Gazeta Médica

The Challenge of Home Hospitalization

13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Patients with COPD: A Quality Improvement Project

Resumo Introdução: Os cuidados de saúde primários são fundamentais na gestão da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). A vacina antipneumocócica conjugada 13-valente (VPC13) está recomendada pela redução da bacteriemia e doença invasiva pneumocócica. O nosso objetivo foi avaliar e melhorar a prescrição, adesão e cobertura com a VPC13 nos utentes com DPOC de uma Unidade de Saúde Familiar (USF). Definiu-se como critério de qualidade o aumento da taxa de cobertura com VPC13 para 25% (adesão à prescrição de 100%). Métodos: Realizou-se um estudo longitudinal prospetivo para caracterização da prescrição, adesão e cobertura da VPC13 nos utentes da USF Lethes com DPOC (dados até 30/06/2017). Desenvolveu-se um projeto de melhoria da qualidade que contemplou apresentação dos resultados, formação em serviço, seguida de discussão em grupo e definição de estratégias corretoras. Foi atualizado o folheto relativo à DPOC e distribuído aos utentes. Após a intervenção replicou-se a avaliação, considerando registos até 31/12/2018. Resultados e discussão: O projeto incluiu 126 utentes. Inicialmente a VPC13 tinha sido prescrita a 24 utentes (19%), dos quais 21 (16,7%) efetuaram a vacinação (adesão de 87,5%). Após a intervenção, a VPC13 foi prescrita a mais 14 utentes, com adesão de 100%. Obteve-se um aumento absoluto da taxa de cobertura vacinal de 16,7% para 27,8% (correspondendo a um aumento percentual relativo de 66,7%). Conclusão: Dada a importância da VPC13, a intervenção focou-se na melhoria da prescrição com resultados significativos e impacto na cobertura vacinal. Os resultados obtidos são uma base para investigação futura quanto aos determinantes da prescrição relacionados com o médico e utente.

Abstract Introduction: Primary health care are essential in the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 13-valent conjugated pneumococcal vaccine (CPV13) is recommended in order to reduce bacteremia and invasive pneumococcal disease. The aim of this work is to evaluate and improve CPV13 prescription, compliance and coverage in patients with COPD at a Family Health Unit (FHU). The quality criterion was defined as increasing the coverage rate with PCV13 to 25% and compliance to the prescription of 100%. Methods: We conducted a prospective longitudinal study to characterize the prescription, compliance and coverage of CPV13 in patients with COPD at FHU Lethes (considered data until 30/06/2017). A quality improvement project was developed. It included presentation of results to FHU professionals, followed by discussion and definition of corrective strategies. The COPD leaflet was updated and distributed to patients. After the intervention, the evaluation was replicated, considering records until 31/12/2018. Results and discussion: The project included 126 patients. Initially, CPV13 had been prescribed to 24 users (19%) and 21 (16.7%) had been vaccinated (87.5% compliance). After the intervention, CPV13 was prescribed to 14 patients, with 100% compliance. We verified an increase of absolute coverage with PCV13 from 16.7% to 27.8% (corresponding to na increase in relative percentage of 66.7%). Conclusion: Given the importance of CPV13, the intervention focused on improving prescription with significant results and impact on vaccination coverage. The results obtained are a basis for future research regarding the determinants in CPV13 prescription not only related to the doctors but also the patient.

Acetylsalicylic Acid in the Prevention of Colorectal Cancer: An Evidence-Based Review

Resumo Introdução: O carcinoma colorretal é uma das principais causas de morbimortalidade por cancro no nosso país. Tem surgido evidência de que o ácido acetilsalicílico tem uma ação quimiopreventiva do carcinoma colorretal. Assim, este estudo tem como objetivo rever a evidência sobre o efeito do ácido acetilsalicílico na incidência e mortalidade do carcinoma colorretal. Métodos: Pesquisa de revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos aleatorizados, estudos de coorte e normas de orientação clínica publicados entre 01/06/2010 a 01/06/2020, em base de dados de medicina baseada na evidência, com os termos MeSH “Aspirin” “Primary prevention” e “Colorectal neoplasms”. Para estratificar o nível de evidência dos estudos e a atribuição da força de recomendação, foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American Family Physician. Resultados: Selecionaram-se cinco de 57 artigos: uma meta-análise, duas revisões sistemáticas, um estudo de coorte e uma norma de orientação clínica. De uma forma geral, os estudos mostraram que o uso diário de no mínimo 75 mg de ácido acetilsalicílico durante cinco ou mais anos reduzia a incidência e a mortalidade de carcinoma colorretal. Contudo, deve ser usado com cautela pois associa-se a um aumento do risco hemorrágico. Conclusão: O uso de ácido acetilsalicílico poderá ser efetivo na redução da incidência e mortalidade de carcinoma colorretal em adultos com risco médio para carcinoma colorretal, atribuindo-se uma força de recomendação B (SORT B). Futuros estudos são necessários para determinar a dose e duração mínima do uso de ácido acetilsalicílico que confira um benefício oncológico acompanhada de um risco hemorrágico mínimo.

Abstract Introduction: The colorectal cancer is one of the main causes of cancer morbimortality in our country. There has been evidence that acetylsalicylic acid has a chemopreventive effect on colorectal cancer. The aim of this study is to review the evidence of acetylsalicylic acid effect on the incidence and mortality of colorectal cancer. Methods: A research of systematic reviews, meta-analyzes, randomized clinical trials, cohort studies and clinical guidelines published between 01/06/2010 and 01/06/2020 was done in evidence-based medicine database, with the MeSH terms “Aspirin” “Primary prevention” and “Colorectal neoplasms”. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of the American Family Physician was used to stratify the studies levels and define their recommendation strength. Results: It were selected five of 57 articles: a meta-analysis, two systematic reviews, a cohort study, and a clinical guideline. In general, studies have shown that daily doses of 75 mg or more of acetylsalicylic acid for five years or more reduced the colorectal cancer incidence and mortality. However, acetylsalicylic acid should be used with caution due to its increased bleeding risk. Conclusion: The use of acetylsalicylic acid may be effective in reducing colorectal cancer incidence and mortality in adults with medium risk for colorectal cancer with their recommendation strength B (SORT B). Further studies are necessary in order to define the lowest dose and duration of acetylsalicylic acid use that provides an oncological benefit with a lowest bleeding risk.

Cognitive Dysfunction in Depression: The Sad Forgetfulness

Resumo Introdução: Aproximadamente 30% a 40% dos idosos com depressão apresentam sintomas cognitivos reversíveis, vulgarmente denominada de pseudodemência, que corresponde à condição tratável mais vezes confundida com demência. O nosso objetivo foi rever a evidência existente sobre a disfunção cognitiva na depressão e as principais diferenças no diagnóstico, abordagem e prognóstico, comparativamente à demência. Metodologia: Revisão da literatura usando os seguintes termos MeSH: “Depressive Disorder”, “Cognitive Dysfunction” e “Dementia”. Resultados e conclusão: Diversas situações podem cursar com défices cognitivos, sendo essencial colher uma história clínica completa e avaliar o estado funcional basal do doente. O exame neurológico deve ser sempre realizado, assim como excluídas as principais causas orgânicas de défice cognitivo. O papel do médico de família é importante na orientação do doente com queixas mnésicas e sintomatologia depressiva, podendo implicar, em alguns casos, uma abordagem multidisciplinar entre a Medicina Geral e Familiar, a Psiquiatria e a Neurologia.

Abstract Introduction: About 30% to 40% of elderly people with depression have a reversible cognitive impairment, commonly referred to as pseudodementia, the treatable condition most often confused with dementia. Our objective was to review the existing evidence on cognitive dysfunction in depression and the main differences in diagnosis, approach, and prognosis, in comparison with dementia. Methods: Literature review using the following MeSH terms: “Depressive Disorder”, “Cognitive Dysfunction” and “Dementia”. Results and conclusion: Many situations may present as a cognitive deficit, warranting a complete clinical history and assessment of the independent living skills of the patient. Neurological examination should always be performed, as well as the exclusion of the main organic causes of cognitive impairment. The role of the family doctor is important in the guidance of a patient with memory complaints and depressive symptoms. In some cases, this may imply a multidisciplinary approach between Family Medicine, Psychiatry and Neurology.

Pediatric Marfan Syndrome: A Rare Diagnosis in Primary Health Care

Resumo A síndrome de Marfan é uma das doenças hereditárias mais comuns do tecido conjuntivo, maioritariamente de transmissão autossómica dominante. Apresenta uma grande diversidade de manifestações clínicas, sendo clássico o envolvimento musculoesquelético, ocular e cardiovascular, embora seja também frequente o atingimento do pulmão, pele e sistema nervoso central. Descreve-se o caso de uma criança de 7 anos, do sexo masculino, que apresenta várias alterações ao exame objetivo que, juntamente com os achados dos exames complementares de diagnóstico, permitiram o diagnóstico desta síndrome. Trata-se de uma síndrome de Marfan, provavelmente esporádica, dada a ausência de história familiar, o que torna o caso ainda mais raro. O diagnóstico precoce da síndrome de Marfan é fulcral, permitindo diminuir o risco de complicações futuras, nomeadamente cardiovasculares, como a disseção ou rotura da aorta.

Abstract Marfan syndrome is one of the most common hereditary diseases of connective tissue, mostly of dominant autosomal transmission. There is a broad range of clinical manifestations, but the involvement of musculoskeletal, ocular and cardiovascular systems is classical, although the lung, skin and central nervous system are also frequently affected. This case is about a 7-year-old boy who presents several alterations in physical examination that, associated with the results of complementary diagnostic tests, led to the diagnosis of this syndrome. It is a Marfan syndrome, probably sporadic, given the absence of family history, which makes the case even rarer. An early diagnosis of Marfan syndrome is crucial to reduce the risk of future complications, including cardiovascular, such as dissection or rupture of the aorta.

Rhinolithiasis: Two Clinical Cases and Review of the Literature

Resumo A rinolitíase é uma patologia rara e pouco descrita na literatura. Um rinólito é uma massa calcificada das fossas nasais. Pode ser um achado acidental num doente assintomático ou ser causa de rinossinusite crónica e de destruição das fossas nasais e dos seios perinasais. É um diagnóstico a ter em conta nos casos de obstrução nasal e rinorreia unilaterais, sendo a endoscopia nasal e a tomografia computorizada fundamentais para o diagnóstico. O tratamento implica a sua remoção cirúrgica, podendo ser realizado sob anestesia local ou geral, geralmente por via endoscópica. Os autores apresentam dois casos clínicos que ilustram ambos os espectros desta condição e fazem uma revisão bibliográfica sobre o tema.

Abstract Rhinolithiasis is a rare condition and seldom referred in literature. Rinolith is a calcified mass in the nasal cavity. It can be na incidental finding in an asymptomatic patient or a cause of chronic rhinosinusitis with nasal cavity and paranasal sinuses destruction. It is a differential diagnosis in patients suffering from persistent rhinorrhea and nasal obstruction, most commonly unilateral. Nasal endoscopy and computed tomography are essential tools for the diagnosis. The treatment consists of surgical removal, which can be done under local or general anesthesia, by endoscopic or external approach. The authors present two clinical cases that illustrate different kinds of this pathology and make a literature review of it.

Mild Encephalitis/Encephalopathy with Reversible Splenial Lesion: Rare Benign Entity with Less Benign Differentials

Resumo A encefalopatia/encefalite ligeira com lesão reversível do corpo caloso é uma entidade clínico-radiológica benigna rara, caracterizada por sintomas neurológicos inespecíficos associados a achados imagiológicos, em ressonância magnética, de lesão do corpo caloso. De etiopatogénese desconhecida, têm sido sugeridos vários desencadeadores (infeções, alterações metabólicas, fármacos, entre outros). Apresenta-se o caso de um homem de 44 anos, previamente saudável, admitido na urgência com quadro súbito de cefaleias, ataxia, mioclonias da face e disartria, em contexto de síndrome gripal. Após diagnóstico presuntivo de encefalite vírica iniciou aciclovir empiricamente, suspenso após ressonância magnética revelando lesões no corpo caloso. O doente evoluiu favoravelmente sem terapêutica dirigida, com resolução clínica em menos de uma semana e controlo imagiológico, aos dois meses, normal. Esta entidade, que exige diagnóstico diferencial entre condições benignas e outras, de pior prognóstico, é habitualmente diagnosticada por exclusão, não exige terapêutica dirigida e apresenta, quase universalmente, um desfecho favorável.

Abstract Mild encephalitis/encephalopathy with reversible splenial lesion is a rare benign clinical-radiological entity, characterized by nonspecific neurological symptoms associated with imagiological findings of corpus callosum lesion in magnetic resonance. Of unknown etiopathogenesis, several triggers have been suggested (infections, metabolic disturbances, drugs, among others). We present the case of a healthy 44-year-old man, admitted at the emergency department with sudden-onset headache, ataxia, facial myoclonus and dysarthria, in a context of flu-like syndrome. After presumptive diagnosis of viral encephalitis, he empirically initiated intravenous acyclovir which was suspended after magnetic resonance imaging disclosed corpus callosum lesions. The patient’s condition favourably evolved without specific therapy, with clinical resolution in less than a week and a normal magnetic resonance at two months. This entity, which requires differential diagnosis between benign conditions and others with worse prognosis, is usually diagnosed by exclusion, does not require targeted therapy and has an almost universally good outcome.

Ramsay Hunt Syndrome: A Rare Case of Otalgia

Resumo A síndrome de Ramsay Hunt é uma causa incomum de otalgia, caracterizada por uma tríade de otalgia, paralisia facial periférica ipsilateral e rash vesicular no ouvido externo ou orofaringe, causada pela reativação do vírus Varicella-Zoster. Descreve-se o caso de um homem de 21 anos que recorre aos Cuidados de Saúde Primários por otalgia como “picadas” à direita, com uma semana de evolução, diagnosticado com otite externa e medicado com antibioterapia tópica. Posteriormente desenvolve paralisia facial periférica direita, mantendo a otalgia e é diagnosticado com síndrome de Ramsay Hunt. Esta síndrome é uma condição médica emergente e potencialmente grave, que requer uma abordagem e tratamento precoces. O seu diagnóstico é clínico e o seu tratamento inclui fármacos antivíricos e corticosteroides. Este é muitas vezes protelado, estando associado a pior prognóstico e a possíveis complicações, como a nevralgia pós-herpética, úlceras da córnea de exposição e sequelas neurológicas.

Abstract Ramsay Hunt syndrome is an uncommon cause of otalgia and is described as a triad of otalgia, ipsilateral peripheral facial paralysis and vesicular rash in the external ear or oropharynx, caused by the reactivation of the Varicella-Zoster Virus. We report the case of a 21-year-old man who attended a consultation with his family doctor with a one-week history of right sided otalgia, being diagnosed with otitis externa and treated with topical antibiotics. Two days later, he developed right peripheral facial paralysis, and was diagnosed with Ramsay Hunt Syndrome. This syndrome is an emerging and potentially serious medical condition that requires an early approach and treatment. Its diagnosis is clinical and its treatment includes antiviral drugs and corticosteroids. The treatment is often postponed, associated with a worse prognosis and possible complications, such as post-herpetic neuralgia, corneal exposure ulcers and neurological sequelae.

Intestinal Duplication: A Rare Cause of Occlusion in Adults

Resumo A duplicação do tubo digestivo é uma patologia rara, geralmente diagnosticada em idade jovem. O diagnóstico tardio pode associar-se a complicações como a oclusão intestinal, a hemorragia digestiva ou a perfuração de víscera oca. Apresentamos o caso de uma doente de 60 anos de idade que recorreu ao serviço de urgência por quadro de dor abdominal e obstipação. Na tomografia computorizada abdominopélvica apresentava volumoso fecaloma do cólon sigmoideu que condicionava oclusão intestinal, pelo que foi submetida a cirurgia urgente. No intraoperatório verificou-se presença de duplicação incompleta do cólon esquerdo, que terminava em fundo cego ao nível do reto médio. Esta duplicação levou à formação de um volumoso fecaloma no lúmen duplicado, condicionando oclusão por compressão do cólon funcionante. Foi realizada uma ressecção tipo Hartmann, com colostomia em cano de espingarda, com o lúmen duplicado proximalmente. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo sido submetida a cirurgia de restabelecimento da continuidade intestinal ao fim de 6 meses.

Abstract Duplication of the digestive tract is a rare condition, usually diagnosed at a young age. Late diagnosis can be associated with complications such as bowel obstruction, hemorrhage, or perforation. We present the case of a 60-year-old patient admitted to the emergency department due to abdominal pain and constipation. In the computed tomography scan, she presented a large fecaloma of the sigmoid colon causing large bowel obstruction. Intraoperatively there was an incomplete duplication of the left colon, which ended in a cul-de-sac at the mid-rectum. This duplication led to the formation of a large fecaloma in the duplicated colon that compressed and obstructed the functioning lumen. Hartmann’s operation with a double barrel colostomy was performed. The postoperative period was uneventful; bowel continuity was restored 6 months later.

Granulomatosis with Polyangiitis: A Case Report

Resumo A granulomatose com poliangeíte é uma vasculite sistémica rara e idiopática caracterizada pelo atingimento dos pequenos e médios vasos. A doença atinge, preferencialmente, a vias aéreas superior e inferior e os rins, levando à formação de granulomas e necrose destes órgãos. As manifestações clínicas e o envolvimento orgânico são muito variáveis. O diagnóstico e tratamento são fundamentais e o atraso no diagnóstico pode ser fatal. Os autores apresentam o caso de um doente de sexo masculino, com uma apresentação atípica da doença, onde se documentou envolvimento do trato respiratório e cerebral, mas com uma evolução favorável após diagnóstico e tratamento adequado. Neste trabalho pretendemos fazer uma revisão da doença, formas de apresentação, critérios diagnósticos, abordagem terapêutica e prognóstica.

Abstract Granulomatosis with polyangiitis is a rare and idiopathic systemic vasculitis characterized by the reaching of small and médium vessels. The disease affects, preferably, the upper and lower airways and the kidneys, leading to the formation of granulomas and necrosis of these organs. Clinical manifestations and organic involvement are very variable. Diagnosis and treatment are critical and delay in diagnosis can be fatal. The authors present the case of a male patient, with an atypical presentation, where involvement of the respiratory and cerebral tract has been documented, but with a favorable evolution after diagnosis and adequate treatment. In this work we intend to review the disease, forms of presentation, diagnostic criteria, therapeutic approach, and prognostic.

Spondylodiscitis: A Rare Differential Diagnosis of Lumbar Pain

Resumo Espondilodiscite é um processo inflamatório, geralmente infecioso, que acomete os discos intervertebrais e as vértebras associadas. O diagnóstico pode ser bastante difícil, devido à raridade da doença, à sintomatologia insidiosa e inespecífica e à alta prevalência de dor lombar na população geral. Descreve-se o caso clínico de um doente do sexo masculino, 59 anos, com dor abdominal nos quadrantes superiores e também desconforto lombar, acompanhada de mal-estar geral. O seu diagnóstico foi atrasado devido à ausência de achados na tomografia computorizada inicial. Trata-se de um caso que pretende alertar os profissionais de saúde para esta entidade. O diagnóstico é baseado sobretudo num elevado índice de suspeição. O tratamento conservador foi suficiente para a completa recuperação do paciente.

Abstract Spondylodiscitis is an inflammatory process, usually infectious, that accommodates intervertebral discs and associated vertebrae. The diagnosis can be quite difficult, due to the rarity of the disease, the insidious and nonspecific symptoms, and the high prevalence of low back pain in the general population. We present a case of a 59-year-old male with abdominal and low back pain, accompanied by poor general condition. Its diagnosis was delayed due to the lack of findings on the initial computed tomography. It is a case that alerts health professionals to this entity. The diagnosis is based mainly on a high index of suspicion. Conservative treatment was sufficient for a complete recovery of the patient.

Acute Cholestatic Hepatitis Caused by Amoxicilin/Clavunate

Resumo A amoxicilina/ácido clavulânico é um antibiótico muito usado na prática clínica para diversas infeções. Está associada a uma pequena percentagem de casos de lesão hepática secundária a fármacos, sendo a hepatite e colestase complicações raras. Os autores apresentam o caso clínico de doente, de 65 anos, género masculino, admitido no serviço de urgência por dor abdominal, colúria, acolia fecal, prurido generalizado e anorexia com 4 dias de evolução. Nos 21 dias prévios, fez curso de 7 dias de antibioterapia com amoxicilina/ácido clavulânico por amigdalite, negando uso de outros fármacos. Dos exames complementares efetuados, destaca-se hiperbilirrubinémia direta, elevação das transaminases, fosfatase alcalina e gama-GT. As serologias víricas, bacterianas e de auto-imunidade foram negativas. Realizou biópsia hepática que mostrou inflamação hepatocelular, colestase e lesão dos ductos biliares. Conclui-se tratar-se de hepatite colestática secundária a amoxicilina/ácido clavulânico. Foi submetido a terapêutica de suporte, com colestiramina e ácido ursodesoxicólico para controlo de prurido, não realizando nenhum tratamento específico.

Abstract A 65-year-old man was admitted to the emergency room, with a history of abdominal pain, choluria, fecal acholia, generalized pruritus and anorexia for four days. He indicated that it had been approximately 21 days since he had used amoxicillin/calvulanate for 7 days for tonsillitis and denied using any other medications. Laboratory data showed direct hyperbilirubinemia and elevated liver enzymes. Diagnostic investigation began with serological tests for virus, bacteria and auto-immunity which were negative. A liver biopsy was performed, and the pathology showed hepatocellular inflammation, cholestasis, and bile duct damage. Conclusion: The patient was diagnosed with cholestatic hepatitis associated with amoxicillin/clavulanate. He did not receive any specific treatment, only cholestyramine and ursodeoxycholic acid for pruritus.

Use of COVID-19 as an Illegitimate Excuse, or as a Scape-Goat