Gazeta Médica

Simulação Clínica: Formação e Inovação na Promoção da Qualidade e Segurança do Doente

Osteomielites num Serviço de Pediatria Geral

Abstract Introduction: Pediatric acute osteomyelitis (AO) is a serious condition and a challenging diagnosis. It mainly affects previously healthy individuals and Staphylococcus aureus is the leading causative agent. The objective of this study was to characterize all pediatric AO cases admitted to a second-level hospital during a six-year period. Methods: Retrospective single-center study, including all children under 18 years-old with a primary diagnosis of AO. Descriptive statistics analysis was performed. Results: Ten cases were identified, 60% males. The median age was 6.7 years. Previous trauma was referred by five. Affected locations were foot (n=3), tibia (n=3), femur (n=2), sacrum (n=1) and hand (n=1). All presented with local pain and limping or inability to walk (except one case with hand involvement). Four patients had fever and inflammatory signs, namely erythema and edema, were reported by four. At admission, nine had elevated inflammatory markers and six out of eight had normal radiographs. Magnetic resonance imaging confirmed the diagnosis in seven. Blood cultures were positive for Staphylococcus aureus (n=3) and Streptococcus pyogenes (n=1). Salmonella enteritidis was isolated from pus (n=1) and there was one presumed Kingella kingae AO defined as a positive polymerase chain reaction test from an oropharyngeal swab. The average duration of parenteral and oral antibiotherapy was 14.7 days 3.9 weeks, respectively. The antibiotic of choice was flucloxacillin. Two patients developed local complications. Discussion: An unspecific and subacute clinical and radiological presentation together with low positive blood culture rates difficults timely diagnosis and management. An early empirical parenteral antibiotherapy is mandatory, followed by an oral regimen for at least four weeks.

Resumo Introdução: A osteomielite aguda (OA) é uma patologia grave e desafiante. Ocorre sobretudo em indivíduos saudáveis e o Staphylococcus aureus é o principal agente. O objetivo deste estudo foi caracterizar os casos de OA pediátricos admitidos num hospital nível-dois durante um período de 6 anos. Métodos: Estudo retrospetivo incluindo todas as crianças com idade inferior a 18 anos com OA como diagnóstico primário. Foi realizada análise estatística descritiva. Resultados: Dez casos foram identificados, 60% rapazes. Média de idades de 6,7 anos. A história de trauma anterior foi referida por cinco. Os locais afetados foram o pé (n=3), tíbia (n=3), fémur (n=2), sacro (n=1) e mão (n=1). Todos se apresentaram com dor local e alteração da marcha (recusa ou claudicação), exceto um com afeção da mão. Quatro doentes tinham febre e a presença de sinais inflamatórios, como eritema ou edema, foi reportada em quatro doentes. À admissão, nove tinham elevação de parâmetros inflamatórios e seis em 8 tinham radiografia sem alterações. A ressonância magnética permitiu o diagnóstico em sete. Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus (n=3) e Streptococcus pyogenes (n=1). Salmonella enteritidis foi isolada no pus (n=1) e diagnóstico presuntivo de AO por Kingella kingae, identificada por reação de polimerase em cadeia numa amostra da orofaringe. Antibioticoterapia empírica parentérica foi cumprida em média por 14,7 dias e oral por 3,9 semanas. O antibiótico de escolha foi a flucloxacilina. Dois pacientes desenvolveram complicações locais. Discussão: A apresentação clínica e radiológica subaguda e inespecífica associada à baixa taxa de hemoculturas positivas dificultam o diagnóstico e tratamento. O início precoce de antibioticoterapia empírica parentérica é mandatório, seguido de tratamento por via oral pelo menos 4 semanas.

Impacto da Demonstração Repetida na Técnica Inalatória: Um Estudo Intervencional Prospetivo

Abstract Introduction: Asthma continues to be the most frequent chronic condition in the pediatric population. Its control is affected by the misuse of inhaled medication. Inhaler technique demonstration to patients or caregivers seems to reduce error rate. This prospective interventional study was designed to prove that repeated demonstration of the inhaler technique to patients and caregivers improves patients` compliance and reduces error rate. Methods: One hundred patients were asked to demonstrate inhaler technique in sequential visits (51 patients demonstrated three times and 19 twice), filling a form by the responsible doctor, with “yes” or “no” registry according to several varies related to inhaler technique, mouth wash and spacer care. Results: Thirty patients were excluded from final analysis because they had only one observation. Mean age of 2.8 years (±1.9 years), 63% boys. During the study, 43 patients reduced error rate, 11 maintained the error and 16 had a correct technique since the beginning. Over successive assessments, the number of errors decreased substantially in inhaler technique (p-value 0.019), mouthwash (p-value 0.000) and spacer care (p-value 0.038). The only factors that reduced error rate were previous technique demonstration (p-value 0.003) and preceding inhaler-user (p-value 0.038). Conclusion: Correct inhaler technique demonstration has immediate positive impact on error reduction, which is amplified when successive demonstrations are performed by physicians.

Resumo Introdução: A asma continua a ser a doença crónica mais frequente na população pediátrica. O seu controlo é condicionado negativamente pela utilização incorreta dos dispositivos para terapêutica inalatória. A demonstração da técnica de utilização correta a pais ou cuidadores parece estar associada a uma redução da taxa de erro. Este estudo intervencional prospetivo pretendeu confirmar a hipótese de que a demonstração repetida da técnica inalatória a pais e cuidadores tem impacto positivo na adesão dos doentes, reduzindo a taxa de erro. Métodos: Cem participantes expuseram a sua técnica inalatória em consultas sequenciais (51 em 3 consultas; e 19 em 2 consultas) com preenchimento de formulário pelo médico assistente com registo “sim” ou “não” em diferentes passos relacionados com a técnica inalatória, lavagem da boca e cuidados com a câmara. Resultados: Trinta doentes foram excluídos, pois só tinham uma observação. Idade média de 2,8 anos (±1,9 anos), 63% rapazes. Ao longo do estudo, 43 participantes reduziram a taxa de erro, 11 mantiveram o erro e 16 apresentaram uma técnica correta desde o início. Verificou-se uma redução substancial da taxa de erro da técnica inalatória (p-value 0,019), bem como da lavagem da boca (p-value 0,000) e da câmara expansora (p-value 0,038). Os únicos fatores associados à redução da taxa de erro foram a demonstração prévia da técnica (p-value 0,003) e o uso prévio do dispositivo inalatório (p-value 0,038). Conclusão: A demonstração da técnica inalatória correta por um médico teve um impacto positivo imediato na redução do erro, que foi amplificado pela realização de demonstrações sequenciais.

Abordagem do Delirium na Comunidade

Resumo Introdução: O delirium é uma das complicações neuropsiquiátricas mais frequentes em Cuidados Paliativos. Constitui uma disfunção neurológica grave, não existindo diretrizes bem estabelecidas para a sua gestão na comunidade. O objetivo deste trabalho consiste na revisão da evidência existente sobre a abordagem do delirium na comunidade, em particular em Portugal. Métodos: Revisão da literatura utilizando os termos MeSH delirium, palliative care, domiciliary care, general practitioners, general physicians, primary care, Portugal e end of life. Resultados e Conclusão: O delirium é, habitualmente, multifatorial, tendo um impacto importante nos serviços de saúde, profissionais, cuidadores e, sobretudo, nos doentes. A evidência científica para o seu tratamento é escassa e aplica-se, sobretudo, aos cuidados hospitalares. A estruturação de cuidados de qualidade no âmbito da prevenção, identificação atempada e gestão precoce do delirium, no contexto dos Cuidados Paliativos na comunidade, deve incluir o doente, a sua família e o ambiente onde se insere.

Abstract Introduction: Delirium is one of the most frequent neuropsychiatric complications in the Palliative Care setting. Despite being a severe neurological dysfunction, there are few studies describing its management in the community. Our objective was to review the existing evidence supporting best approaches to delirium in the community setting, considering the Portuguese context. Methods: Literature review using the following MeSH terms: “delirium”, “palliative care”, “domiciliary care”, “general practitioners”, “general physicians”, “primary care”, “Portugal” and “end of life”. Results and Conclusion: Delirium is usually multifactorial, impacting healthcare professionals, caregivers and, above all, patients. There is insufficient evidence concerning treatment of the condition, and available literature mostly concerns the hospital setting. In the Palliative Care setting, it is important that the patient, the family, and the environment are considered in order to assure early diagnosis and management of delirium by the family doctor.

Abordagem da Omalgia nos Cuidados de Saúde Primários: Revisão da Literatura

Resumo A omalgia é a terceira queixa musculoesquelética mais frequente nos cuidados de saúde primários (CSP). Este artigo pretende compreender a omalgia, a sua abordagem diagnóstica e terapêutica nos CSP. Realizou-se uma revisão narrativa. Identificaram-se 73 artigos na pesquisa e incluíram-se na revisão dados de 7 referências bibliográficas. A omalgia é mais frequente no sexo feminino, dos 45 aos 64 anos. Há pior prognóstico se idade avançada, sexo feminino, sintomatologia inicial intensa e associação a cervicalgia. As etiologias mais frequentes são: patologia da coifa dos rotadores, instabilidade e artrose gleno-umeral, capsulite adesiva e patologia da articulação acromioclavicular. Com uma anamnese completa a maioria das situações pode ser diagnosticada e gerida na primeira consulta, sem necessidade de investigação adicional. Quando necessária, a ecografia e a ressonância magnética nuclear são preferíveis. A referenciação a cuidados hospitalares deve ocorrer se queixas refratárias à terapêutica inicial (fármacos analgésicos e anti-inflamatórios e reabilitação física).

Abstract Shoulder pain is the third most frequent musculoskeletal complaint in primary health care (PHC). This article aims to understand shoulder pain, its diagnostic approach and therapy in PHC. A narrative review was carried out. Seventy-three articles were identified in the research and were included in the review data from 7 bibliographic references. Shoulder pain is more frequent in females, between 45 and 64 years old. There is worst prognosis if advanced age, female gender, intense initial symptoms, and association with neck pain. The most frequent etiologies are rotator cuff pathology, glenohumeral instability and arthrosis, adhesive capsulitis, and acromioclavicular joint pathology. With a complete clinical history and physical examination, most situations can be diagnosed and managed in a first visit without further investigation. If necessary, ultrasound and magnetic resonance imaging are preferable. Hospital referral should occur when complaints are refractory to the initial therapeutic approach (analgesic and anti-inflammatory drugs and physical rehabilitation).

Dificuldades no Diagnóstico de Massas Abdomino-Pélvicas Gigantes na Mulher

Abstract Massive abdominopelvic masses usually arise from the female reproductive organs. However, these masses may also arise from the gastrointestinal system, urinary system, adjacent soft tissues, peritoneum, retroperitoneum or be metastatic. Differential diagnosis is very important in these huge masses and imaging techniques are usually the best method of assessing, but in some cases, they cannot provide conclusive results and a definitive diagnosis is only achieved after surgical resection. We present three cases of giant abdominopelvic tumors with different etiologies and outcomes. We intend to highlight the importance of early detection, preoperative evaluation, and subsequent surgical management with a multidisciplinary approach to decrease pre and postoperative complications and to improve the quality of live.

Resumo As massas abdomino-pélvicas gigantes geralmente têm origem nos órgãos reprodutores femininos. No entanto, estas massas também podem surgir do sistema gastrointestinal, sistema urinário, tecidos moles adjacentes, peritoneu, retroperitoneu ou serem metastáticas. O diagnóstico diferencial é muito importante e as técnicas de imagem geralmente são o melhor método para avaliar estas massas, mas nalguns casos, a imagiologia não consegue fornecer resultados conclusivos e o diagnóstico definitivo só se consegue após ressecção cirúrgica. Apresentamos três casos clínicos de tumores abdomino-pélvicos gigantes com diferentes etiologias e com diferentes desfechos. Pretende-se realçar a importância da sua deteção precoce, com adequada avaliação pré-operatória e posterior tratamento cirúrgico. A abordagem multidisciplinar é fundamental para a diminuição dos diagnósticos incorretos ou condutas terapêuticas inadequadas, para diminuir as complicações pré e pós-operatórias e melhorar a qualidade de vida.

Cetoacidose Diabética Precipitada pela COVID-19

Resumo A COVID-19 tem um espectro de apresentação alargado, podendo variar de doença assintomática a grave. Os doentes com comorbilidades, tais como, cardiovasculares e metabólicas, têm um maior risco de desenvolver doença grave ou até mesmo complicações. A COVID-19 poderá precipitar o aparecimento de complicações metabólicas, tais como a cetoacidose diabética. Registaram-se casos de doença ligeira ou até mesmo assintomática associada a estados de cetoacidose, podendo o vírus atuar como fator precipitante de agravamento metabólico mesmo na ausência de sintomas. Torna-se imperativo, deste modo, mais estudos clínicos para compreender a correlação entre a COVID-19 e cetoacidose diabética.

Abstract COVID-19 has a broad spectrum of presentation, ranging from asymptomatic to severe disease. Patients with comorbidities, such as cardiovascular and metabolic, have a higher risk of developing severe disease or even complications. COVID-19 may precipitate the onset of metabolic complications such as diabetic ketoacidosis. There have been reported cases of mild or even asymptomatic disease associated with states of ketoacidosis, and the virus may act as a precipitating factor for metabolic deterioration even in the absence of symptoms. Therefore, further clinical studies are imperative to understand the correlation between COVID-19 and diabetic ketoacidosis.

Massa Anexial na Gravidez: Caso Clínico

Resumo O diagnóstico de massas durante a gravidez é maioritariamente incidental e pouco frequente, mas tem vindo a aumentar, a par com o crescente papel da ecografia na vigilância obstétrica. Geralmente são assintomáticas, benignas, de origem ovárica e podem ter resolução espontânea. Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 36 anos, primigesta, grávida de 7 semanas, que recorreu ao serviço de urgência por dor hipogástrica e hemorragia vaginal, tendo sido feito o diagnóstico ecográfico de uma massa anexial multilocular sólida, com cerca de 30 cm de maior diâmetro. Às 13 semanas de gravidez foi submetida a anexectomia esquerda, por laparotomia, que decorreu sem complicações. A peça cirúrgica pesava 4955 g e o resultado histológico definitivo foi de um cistadenoma seromucinoso do ovário. Os exames imagiológicos permitem perceber características sugestivas de benignidade ou malignidade da massa anexial, importantes no processo de decisão terapêutica. O desfecho obstétrico é geralmente favorável.

Abstract The diagnosis of masses during pregnancy is mainly incidental and infrequent but has been increasing, along with the growing role of ultrasound in obstetric surveillance. Usually the masses are asymptomatic, benign, of ovarian origin and may have spontaneous resolution. We present the case report of a 36-year-old woman, G1P0, 7 weeks pregnant, that went to the Emergency Service due to hypogastric pain and vaginal bleeding. An adnexal complex mass with 30 cm (largest diameter) was diagnosed by ultrasound. At 13 weeks of pregnancy, a left adnexectomy was performed by laparotomy, with no complications. The surgical specimen weighed 4955 g and the final histological report was compatible with an ovarian seromucinous cistadenoma. The imaging exams allow us to understand characteristics that suggest if an adnexal mass is benign or malignant, which is important for the therapeutic decision process. The obstetric outcome is generally favourable.

Uma Emergência Rinológica: Pilha na Fossa Nasal

Resumo Os corpos estranhos nas fossas nasais são causas frequentes de recurso à urgência, sobretudo em idade pediátrica. Na maioria dos casos são inofensivos, podendo permanecer vários dias sem causar lesões. As pilhas sendo uma exceção, representam uma importante ameaça com necessidade de remoção urgente. Descreve-se o caso de uma criança com 4 anos de idade, observada no Serviço de Urgência com suspeita de corpo estranho na fossa nasal. Apresentava obstrução nasal e rinorreia unilateral sanguinolenta, com 5 horas de evolução. A radiografia dos ossos próprios nasais identificou um objeto redondo, radiopaco com sinal de duplo halo. Mediante a suspeita de uma pilha na fossa nasal, procedeu-se à sua imediata remoção sob anestesia geral. Pretendemos alertar para a perigosidade deste tipo de objeto, assim como para a necessidade de uma abordagem diagnóstica e terapêutica céleres, a fim de evitar complicações graves.

Abstract Foreign bodies in the nose are frequent causes of emergency care, especially in pediatric patients. In most cases they are harmless and can remain for several days without causing injury. Button batteries being an exception, pose a major threat and need urgent removal. We describe the case of a 4-year-old child seen in the Emergency Department with a suspected foreign body in the nasal cavity. She presented nasal obstruction and bloody unilateral rhinorrhea, with 5 hours of evolution. Radiography of the nasal bones identified a round, radiopaque object with a double halo sign. Upon suspicion of a button battery in the nose, it was immediately removed under general anesthesia. We intend to alert to the hazards of this type of object, as well as the need for a quick diagnostic and therapeutic approach, in order to avoid serious complications.

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo Induzido por Amlodipina

Resumo O lúpus eritematoso cutâneo subagudo é uma variante de lúpus eritematoso cutâneo que se manifesta por lesões anulares ou psoriasiformes. Pode ser induzido por fármacos e tem, no geral, um bom prognóstico. Dados publicados sugerem que os bloqueadores dos canais de cálcio estão entre os vários medicamentos implicados no seu aparecimento. Homem de 76 anos com antecedentes de doença coronária, urticária crónica e depressão, medicado com amlodipina após cateterismo cardíaco. Três meses depois desenvolveu lesões maculopapulares e placas anulares rosadas, ligeiramente descamativas e pruriginosas, que atingiam predominantemente o tronco e, em menor extensão, os membros. Negava outros sintomas. Foi realizado estudo analítico, biópsia cutânea e exame micológico. A histologia cutânea revelou aspetos compatíveis com lúpus eritematoso subagudo. Os restantes exames foram normais. Observou-se melhoria do quadro após corticoterapia oral e suspensão de amlodipina. Com este caso pretende-se realçar a importância de estar alerta para toxidermias pouco frequentes que podem ser induzidas por fármacos de utilização corrente na prática clínica.

Abstract Subacute cutaneous lupus erythematosus is a subtype of cutaneous lupus erythematosus characterized by annular or psoriasiform lesions. In general, it has a good prognosis. Some drugs may trig this skin disease, as such as the calcium channel blockers. A 76-year-old man with personal history of coronary heart disease, chronic urticaria and depression received amlodipine after cardiac catheterization. Three months later, he presented with a pink pruritic slightly scaly maculopapular skin eruption and annular plaques affecting mainly the trunk and the limbs to a lesser extent. No other symptom was reported. Extensive blood tests, skin biopsy and mycology exam were performed. The histological examination of the skin tissue was compatible with subacute lupus erythematosus. The remaining laboratory study was normal. Remarkable improvement was seen after systemic steroid therapy and withdrawal of amlodipine. This case report emphasizes that is important to be on the lookout for uncommon skin reaction triggered by drugs widely used in clinical practice.

Reação de Jarisch-Herxheimer como Causa Incomum de Dor Abdominal Após o Tratamento de Sífilis: Relato de Caso

Resumo A sífilis é uma infeção sistémica com manifestações variáveis consoante o seu estádio clínico. Conhecida como “a grande imitadora”, a sua abordagem é ainda mais desafiante quando ocorre a reação de Jarisch-Herxheimer (JH). Esta trata-se de uma reação febril aguda autolimitada que pode ocorrer nas 24 horas após tratamento de uma infeção por espiroquetas. Reporta-se o caso de um homem de 33 anos com sífilis secundária que desenvolve uma reação de JH após três horas da administração de benzilpenicilina benzatínica 2,4 milhões de unidades internacionais, apresentando febre, agravamento do exantema inicial, dor abdominal e disfunção hepatocelular, estas últimas manifestações descritas como incomuns. Os autores discutem a fisiopatologia desta reação, as suas manifestações clínicas e recomendações de abordagem à luz da evidência atual.

Abstract Syphilis is a systemic infection with variable manifestations depending on its clinical stage. Known as "the great imitator", its management is even more defying when the Jarisch-Herxheimer reaction occurs, which is a self-limited acute febrile reaction that occurs within 24 hours after treatment for a spirochete infection. The authors describe the case of a 33-year-old man with a secondary syphilis who, three hours after the administration of benzathine benzylpenicillin 2.4 million international units, presents with fever, worsening of the initial cutaneous manifestations, abdominal pain and hepatocellular dysfunction, these last two described as unusual manifestations of this reaction. The authors discuss the pathophysiology of the Jarisch-Herxheimer reaction, its clinical manifestations and management recommendations according to the current evidence.

Linfoma Não-Hodgkin Anaplásico de Células T: Apresentação Mucocutânea

Fisioterapia, Neurologia e Filosofia