GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Nutrição nas Doenças Pancreáticas: Um Roteiro para o Gastrenterologista

Abstract While common pancreatic diseases, such as acute pancreatitis (AP), chronic pancreatitis (CP), and pancreatic cancer (PC), may greatly impact the normal pancreatic physiology and contribute to malnutrition, the adequate nutritional approach when those conditions are present signiﬁcantly inﬂuences patients’ prognosis. In patients with AP, the goals of nutritional care are to prevent malnutrition, correct a negative nitrogen balance, reduce inﬂammation, and improve outcomes such as local and systemic complications and mortality. Malnutrition in patients with CP is common but often a late manifestation of the disease, leading to decreased functional capacity and quality of life and increased risk of developing signiﬁcant osteopathy, postoperative complications, hospitalization, and mortality. Cancer-related malnutrition is common in patients with PC, and it is now well recognized that early nutritional support can favorably impact survival, not only by increasing tolerance and response to disease treatments but also by improving quality of life and decreasing postoperative complications. The aim of this review was to emphasize the role of nutrition and to propose a systematic nutritional approach in patients with AP, CP, and PC.

Resumo Se por um lado, doenças pancreáticas comuns, tais como pancreatite aguda (PA), pancreatite crónica (PC) e cancro pancreático (CP), podem ter um grande impacto na normal ﬁsiologia pancreática e contribuir para desnutrição, por outro lado, uma abordagem nutricional adequada nos doentes com essas patologias pode inﬂuenciar signiﬁcativamente o seu prognóstico. Em doentes com PA, os objetivos do suporte nutricional são a prevenção da desnutrição, a correção de um balanço negativo de nitrogénio, a redução da inﬂamação, e a evicção de outcomes desfavoráveis, como desenvolvimento de complicações locais ou sistémicas ou morte. A desnutrição é comum em doentes com PC, sendo frequentemente umamanifestaçãotardiadadoença, da qual resulta uma diminuição da capacidade funcional e da qualidade de vida, bem como um aumento signiﬁcativo do risco de doença óssea, complicações pós-operatórias, hospitalizações e morte. A desnutrição associada ao CP é também habitual e é atualmente reconhecido que um suporte nutricional precoce pode inﬂuenciar favoravelmente a sobrevida, não só por aumentar a tolerância e resposta aos tratamentos, mas também por melhorar a qualidade de vida e diminuir as complicações pós-operatórias. O objetivo da presente revisão é salientar o papel da nutrição e propor uma abordagem nutricional sistematizada nos doentes com PA, PC e CP.

O crescente panorama do carcinoma hepatocelular associado ao fígado gordo não alcoólico e o seu impacto no rastreio

Abstract Liver cancer is globally the third leading cause of death from cancer. Hepatocellular carcinoma (HCC) develops in patients with underlying liver disease. The fraction of HCC attributed to nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) shows an accelerated increase in the last decades, being already responsible for 15% of all HCC cases. Similar to other causes of liver cirrhosis, patients with NAFLD-associated cirrhosis should be enrolled in HCC-screening programs, yet these patients are underscreened, and currently are less than half likely to be proposed for HCC screening as compared to patients with HCV-associated cirrhosis. NAFLD-associated HCC has the peculiarity of occurring in precirrhotic phases in 20-50%of the cases. Currently, HCC screening in precirrhotic NAFLD patients is not routinely recommended, since the risk of developing HCC is very low. However, because NAFLD affects one-third of the worldwide population, noncirrhotic NAFLD already accounts for 6% of HCC cases. As such, it is pressing to develop stratiﬁcation tools, in order to personalize the individual risk of HCC development in a patient with NAFLD, allowing precision HCC-screening programs. This review summarizes the epidemiology of NAFLD-associated HCC with a critical analysis of current HCC-screening recommendations.

Resumo O cancro do fígado é, globalmente, a terceira causa de morte por cancro. O carcinoma hepatocelular (CHC) desenvolve-se em doentes com doença hepática crónica subjacente. A fracção de CHC atribuível ao fígado gordo não alcoólico (FGNA) tem vindo a aumentar com uma aceleração no seu crescimento nas últimas décadas, sendo atualmente responsável por 15% dos casos de CHC. À semelhança do que ocorre com outras causas de cirrose hepática, os doentes com cirrose associada a FGNA devem ser inseridos em programas de rastreio de CHC. Contudo, esses doentes são sub-rastreados, já que a probabilidade de serem incluídos em programas de rastreio de CHC é menos de metade comparando com doentes com cirrose associada a hepatite C crónica. O CHC associado ao FGNA tem a particularidade de ocorrer em fases pré-cirróticas em 20 a 50% dos casos. O rastreio de CHC em doentes com FGNA em fase pré-cirrótica não está recomendado por rotina, uma vez que, ainda assim, o risco destes doentes desenvolverem CHC é muito baixo. No entanto, uma vez que um terço da população mundial tem FGNA, o FGNA em não cirróticos corresponde a 6%de todos os casos de CHC. Assim sendo, é urgente o desenvolvimento de métodos de estratiﬁcação, por forma a personalizar o risco individual de desenvolvimento de CHC em doentes com FGNA, permitindo maior precisão nos programas de rastreio de CHC. Esta revisão sumariza a epidemiologia de CHC associado ao FGNA, com uma análise crítica das atuais recomendações de rastreio de CHC.

As infusões de ferro polimaltose ultra-rápidas são seguras na anemia ferropénica

Abstract Introduction: Iron deficiency is a common condition, especially among patients with kidney and heart failure and inflammatory bowel disease. Intravenous iron is the preferred method of treatment in these patients, but it usually requires prolonged iron polymaltose infusions or multiple administrations of alternative preparations. The aim of the study was to confirm the safety and patient acceptance of ultrarapid iron polymaltose infusions as an alternative to slower treatments and ferric carboxymaltose. Method: An open-label, phase 4 safety study was conducted at a tertiary hospital, with consenting participants diagnosed with iron deficiency and requiring iron polymaltose up to 1,500 mg receiving the infusion over 15 min. The acute adverse event (AE) rates and their severities were compared to historical controls of 1- and 4-h iron polymaltose infusions from a retrospective study of 648 patients from the same study site. Delayed AEs as well as participant infusion acceptability were also studied. Results: Three hundred participants over a 2-year period received ultrarapid infusions of iron polymaltose with an acute AE rate of 18.7% and severe AE rate of 1.0%. The total and mild infusion AE rates were higher compared to those of slower infusions (p < 0.001), but comparable for moderate and severe AEs. Delayed reactions occurred in 12.5% of participants, with over 95% of them preferring repeat ultrarapid infusions if required again. Conclusion: Iron polymaltose can be safely infused at ultrarapid rates when compared to slower infusions, with similar safety to ferric carboxymaltose, of-fering greater convenience for patients and reduced health-care costs.

Resumo Introdução: A deficiência de ferro é uma condição comum, especialmente nos doentes com insuficiência renal e cardíaca e doença inflamatória intestinal. O ferro intravenoso é o método de tratamento preferido nestes doentes, mas normalmente requer infusões prolongadas ferro-polimaltose ou múltiplas administrações de preparações alternativas. O objectivo deste estudo foi confirmar a segurança e a aceitação das infusões de ferro polimaltose ultrarápidas como alternativa às infusões mais lentas e à carboximaltose férrica. Métodos: Estudo de segurança aberto, fase 4, num hospital terciário, incluindo doentes com ferropenia com necessidades de ferro-polimaltose até 1500 mg, que receberam a infusão durante 15 minutos. As taxas de eventos adversos (AE) agudos e as suas gravidades foram comparadas com controlos históricos de infusões de ferro-polimaltose de uma e quatro horas de duração, a partir de um estudo retrospectivo de 648 pacientes do mesmo centro. Foram também avaliados os EA diferidos, bem como a aceitabilidade da infusão dos participantes. Resultados: Trezentos participantes receberam infusões ultrarápidas de ferro-polimaltose durante um período de 2 anos, com uma taxa de EA agudos de 18,7%, e uma taxa de EA graves de 1,0%. As taxas globais de AE e de AE ligeiros foram superiores às da infusão lenta (p < 0,001), mas comparável para os AEs moderados e graves. Reações tardias ocorreram em 12,5% dos participantes. Mais de 95% deles manifestaram preferência por repetir as infusões ultrarápidas, se necessidade subsequente de terapêutica. Conclusão: A infusão ultra-rápida de ferro-polimaltose é segura quando comparada com infusões mais lentas, com segurança também semelhante à carboximaltose férrica, oferecendo maior comodidade e menores custos de saúde.

Disseção endoscópica da submucosa em resseções maiores que 10 cm: outcomes de um centro português

Abstract Background: Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a minimally invasive technique for en bloc resection of superficial neoplastic lesions, independent of their size. However, for giant gastrointestinal superficial neoplasia, the risk of invasive cancer is higher, and ESD is typically challenging. Despite the increasing literature on giant resections, data on their efficacy and safety are still lacking. Objective: The aim of this study was to describe ESD outcomes from a Portu-guese center, compare them with other international studies, and analyze the possible risk factors influencing outcomes. Methods: We conducted a retrospective single-center review using a prospectively collected database, including patients with rectal ESD resections larger than 10 cm, between January 2016 and December 2021. Clinical, procedural, and pathological data were collected and analyzed. Revision of the literature for comparison with international results was done through PubMed. Data were analyzed and statistical analysis performed, using Microsoft Excel and SPSS, to identify significant risk factors. Results: The study included 15 rectal resections, with a mean diameter of 140.9 mm (range 105-270), corresponding to lesions of 125.9 mm (87-238). The overall en bloc resection rate was 100% (n = 15). According to ESGE criteria, procedure was considered curative in 53.3% (n = 8), non-curative with high risk in 13.3% (n = 2), and local-risk recurrence in 33.3% (n = 5). Adverse events occurred in 26.7% (n = 4): 1 minor perforation and 3 stenosis, most endoscopically managed. For non-curative resections with local-risk recurrence, surveillance without adjuvant therapy was performed in all cases. For high-risk non-curative resections, surgery was performed in 1 patient and adjuvant chemoradiation therapy in another. Follow-up (mean 16 months) demonstrated a recurrence rate of 0%. Statistical analysis revealed resection size ≥20 cm as a risk factor for perforation (p value 0.067), and involvement of ≥90% of the circumference and procedural time ≥4 h as risk factors for stenosis (p value 0.029 and 0.009, respectively). Conclusions: Although challenging, ESD for giant lesions seems effective and safe, with a still relevant rate of complications, which were mostly endoscopically treated. Rigorous characterization of lesions is crucial to predict and avoid complications or the need for therapy escalation.

Resumo Background: A disseção endoscópica da submucosa (DES) é uma técnica minimamente invasiva para resseção em bloco de tumores superficiais, independentemente do seu tamanho. No entanto, nas neoplasias superficiais gastrointestinais gigantes, o risco de cancro invasivo está aumentado e a DES é tipicamente desafiante. Apesar do incremento da literatura acerca de resseções gigantes, dados da sua eficácia e segurança são ainda escassos. Objetivo: Descrição de outcomes de DES de um centro português e comparação com estudos internacionais. Análise de eventuais fatores de risco influenciando os outcomes. Métodos: Revisão retrospetiva de um centro, usando a sua base de dados prospectivamente colhida, incluindo pacientes com resseções rectais por DES maiores que 10 cm, entre janeiro 2016 e dezembro 2021. Dados clínicos, endoscópicos e patológicos foram colhidos e analisados. A literatura foi revista através do PubMed, para comparação com resultados internacionais. A análise dos resultados e estatística foi realizada, utilizando o Microsoft Excel e SPSS, para a identificação de fatores de risco com impacto significativo nos outcomes. Resultados: O estudo incluiu um total de 15 resseções retais, com uma média de diâmetros de 140,9 mm (intervalo 105-270), correspondendo a lesões 125,9 mm (intervalo 87-238). A taxa de resseção em bloco foi de 100% (n = 15). Segundo os critérios da ESGE, o procedimento foi curativo em 53,3% (n = 8), não curativo com alto risco em 13,3% (n = 2) e com risco de recorrência local em 33,3% (n = 5). Eventos adversos ocorreram em 26,7% (n = 4): 1 microperfuração e 3 estenoses, a maioria geridas endoscopicamente. Os 5 casos não curativos com risco de recorrência local ficaram apenas sob vigilância. Nas ressecções não curativas de alto risco, um paciente foi submetido a cirurgia e outro a quimioradioterapia adjuvante. O follow-up (média de 16 meses) demonstrou uma taxa de recorrência de 0%. A análise estatística demonstrou o tamanho da ressecção ≥20 cm como fator de risco significativo para perfuração (p value 0.067); e envolvimento de ≥ 90% da circunferência do lúmen e tempo de procedimento ≥4h como fatores de risco significativos para estenose (p value 0.029 e 0.009, respetivamente). Conclusão: Apesar de desafiante, a DES para lesões gigantes parece eficaz e segura, com uma taxa de complicações importante, possíveis de tratamento endoscópico. A caracterização rigorosa destas lesões é crucial para predizer e evitar complicações ou a necessidade de escalada terapêutica.

A dissecção endoscópica da submucosa é um tratamento seguro e eficaz para lesões da junção ano-rectal: a experiência de dois centros europeus de referência

Abstract Introduction: Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a well-established resection technique for colorectal superficial tumors, but its role in the treatment of anorectal junction (ARJ) lesions still remains to be determined. With this study, we aimed to evaluate the feasibility, safety, and efficacy of ESD for the resection of ARJ lesions, in comparison to more proximal rectal lesions. Methods: We performed a retrospective analysis of prospectively collected data concerning all consecutive rectal ESD procedures performed in two European centers, from 2015 to 2021. Results: A total of two hundred and fifty-two rectal lesions were included. Sixty (24%) were ARJ lesions, and the remaining 192 (76%) were located proximally. Technical success was achieved in 248 procedures (98%), and its rate was similar in both locations (p = 0.246). Most of the lesions presented high-grade dysplasia/Tis adenocarcinoma (54%); 36 (15%) had submucosal adenocarcinoma, including 20 superficial (sm1) and 16 deeply invasive (>SM1) T1 cancers. We found no differences between ARJ and rectal lesions in regard to en bloc resection rate (100% vs. 96%, p = 0.204), R0 resection rate (76% vs. 75%, p = 0.531), curative resection rate (70% vs. 70%, p = 0.920), procedures’ median duration (120 min vs. 90 min, p = 0.072), ESD velocity (14 vs. 12 mm2/min, p = 0.415), histopathology result (p = 0.053), and the need for surgery due to a non-curative ESD (5% vs. 3%, p = 0.739). Also, there was no statistically significant difference that concerns delayed bleeding (7% vs. 8%, p = 0.709), perforation (0% vs. 5%, p = 0.075), or the need for readmission (2% vs. 2%, p = 0.939). Nevertheless, anorectal stenosis (5% vs. 0%, p = 0.003) and anorectal pain (9% vs. 1%, p = 0.002) were significantly more frequent in ARJ lesions. Conclusion: ESD is a safe and efficient resection technique for the treatment of rectal lesions located in the ARJ.

Resumo Introdução: A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é uma técnica endoscópica com demonstrada eficácia nas lesões neoplásicas superficiais colorectais. No entanto, a evidência da sua eficácia nas lesões localizadas na junção ano-rectal é escassa. O nosso objectivo foi avaliar a segurança e eficácia da ESD nas lesões da junção ano-rectal (menos de 2 cm da linha pectínea), em comparação com as lesões mais proximais do recto. Métodos: Análise retrospectiva de registos colhidos prospectivamente de dois centros europeus de referência, entre 2015 e 2021. Resultados: Foram incluídas 252 lesões. Sessenta (24%) localizavam-se na junção ano-rectal, e as restantes 192 noutro local do recto. O sucesso técnico foi de 98% (n = 248) e foi semelhante nas 2 localizações (p = 0.246). A maioria das lesões eram displasias de alto grau/Tis (54%); 36 (15%) tinham adenocarcinoma submucoso, tendo 20 invasão submucosa superficial (sm1) e 16 invasão profunda (>SM1). Não foram encontradas diferenças entre as duas localizações relativamente às taxas de ressecção em bloco (100% vs. 96%, p = 0.204), R0 (76% vs. 75%, p = 0.531), ou curativa (70% vs. 70%, p = 0.920), duração da ESD (mediana 120 min vs. 90 min, p = 0.072), velocidade da ESD (14 vs. 12 mm2/min, p = 0.415) ou resultado histológico (p = 0.053), assim como na necessidade de cirurgia por ESD não curativa (5% vs. 3%, p = 0.739). Além disso, as taxas de hemorragia tardia (7% vs. 8%, p = 0.709), perfuração (0% vs. 5%, p = 0.075) e necessidade de internamento por complicações (2% vs. 2%, p = 0.939) não revelaram diferenças estatisticamente significativas. A estenose ano-rectal (5% vs. 0%, p = 0.003) e a dor ano-rectal (9% vs. 1%, p = 0.002) foram mais frequentes nas lesões da junção ano-rectal. Conclusão: A ESD é uma técnica segura e eficaz no tratamento das lesões do recto localizadas na junção ano-rectal.

Eficácia e segurança da combinação de estricturoplastia, dilatação com balão e injeção de corticóides no tratamento de estenoses esofágicas benignas refractárias (com vídeo)

Abstract Background and Aims: Benign esophageal strictures often present with dysphagia and can significantly impair a patient’s quality of life, especially when refractory to standard endoscopic techniques. When repeat dilations fail to achieve an adequate luminal diameter or resolve dysphagia, further therapy with needle-knife or steroid injections is needed. However, patients can still clinically fail. To manage such strictures, we employed a novel combination of all three techniques. Methods: Single-center case series of adult patients with benign strictures that were refractory to conventional endoscopic therapy and removable self-expanding metal stenting. Primary clinical success was defined as complete resolution in dysphagia. Secondary outcomes included periodic dilation index (frequency of dilations over the follow-up time), esophageal diameter changes, technical success, and complications. Results: Four patients (median age 49.7 years old, interquartile range [IQR] 30-59) underwent endoscopic therapy for complex, benign strictures using our triple therapy technique. Etiologies of the strictures included peptic strictures (n = 3) and an anastomotic stricture (n = 1). There was 100% technical success rate with no associated adverse events. There was a 50% clinical success rate, with 1 additional patient having partial improvement in dysphagia. The median diameter of the esophagus before and after triple therapy was 3.2 mm (IQR 3.5-5.5) and 12.8 mm (IQR 11.7-14.2), respectively. The periodic dilation index was 6.3 before and 1.5 after triple therapy. The median length of follow-up was 362.5 days. Conclusion: Triple combination therapy may be useful in benign strictures that are refractory to stan-dard techniques. Larger studies are needed to validate these findings.

Resumo Introdução e objectivos: As estenoses esofágicas benignas apresentam-se frequentemente com disfagia e podem prejudicar significativamente a qualidade de vida, especialmente quando refractárias às técnicas de dilatação endoscópicas padrão. Quando as dilatações não conseguem isoladamente atingir um diâmetro luminal adequado ou resolver a disfagia, são necessárias terapêuticas adicionais (incisão com faca ou injecções de esteróides), embora a taxa de falha clínica não seja desprezível. Para abordagem destas estenoses refratárias utilizámos uma nova combinação das três técnicas. Métodos: Série de casos incluindo doentes adultos com estenoses benignas refractárias à dilatação convencional e à colocação de prótese metálica auto-expansível removível. O endpoint primário foi definido como resolução completa da disfagia. Os endpoints secundários incluíram o índice de dilatação periódica (frequência de dilatações ao longo do tempo de seguimento), alterações do diâmetro esofágico, sucesso técnico e complicações. Resultados: Quatro doentes (idade média 49.7 anos, intervalo interquartil [IQR] 30-59) foram submetidos a terapia endoscópica para estenoses benignas complexas utilizando a técnica de terapêutica tripla. As etiologias das estenoses incluíam estenoses pépticas (n = 3) e estenose anastomótica (n = 1). A taxa de sucesso técnico foi de 100%, sem eventos adversos associados. A taxa de sucesso clínico foi 50%, com um doente adicional apresentando melhoria parcial da disfagia. O diâmetro médio do esófago antes e depois da terapêutica tripla foi de 3,2 mm (IQR 3.5-5.5) e 12.8 mm (IQR 11.7-14.2), respetivamente. O índice de dilatação periódica foi de 6.3 antes e 1.5 após a terapêutica tripla. A duração média do seguimento foi de 362.5 dias. Conclusão: A terapêutica tripla de combinação pode ser útil em estenoses benignas refractários às técnicas conven-cionais embora sejam necessários estudos adicionais de validação da técnica.

Sarcoma embrionário do fígado no adulto - desafios no diagnóstico de uma entidade rara

Abstract Introduction: Embryonal sarcoma of the liver (ESL) is a rare neoplasm of the liver occurring mainly in paediatric ages. Making the correct diagnosis can be challenging as the laboratory and radiological findings that are often nonspecific, and the tumour immunophenotype is poorly defined and even somewhat variable. Case Presentation: A large epigastric mass was detected in a computerized tomography scan of a 43-year-old woman presenting with abdominal pain and bloating. The mass was biopsied and submitted to histo-pathological study. Microscopically the tumour had sarcomatoid features and showed multinucleated cells with periodic acid-Schiff (PAS)-positive globules. Immunostaining revealed positivity for vimentin, CD10, glypican-3, and α1-antitrypsin and negativity for keratins, muscle, adipocytic, and melanocytic differentiation markers. The patient was then submitted to a left hepatectomy with similar histological findings. Discussion: ESL in adults is a rarity and its diagnosis requires the exclusion of other entities. While some microscopic features are very common, they remain nonspecific. The main feature is the presence of multinucleated cells with PAS-positive hyaline globules. While ancillary testing is key, the immunophenotype also lacks specificity and ESL may have variable staining for glypican-3 and epithelial or muscle differentiation markers. Although it has been described for more than 3 decades, the prognosis and optimal treatment are still not well defined, but surgery has yielded favourable results.

Resumo Introdução: O sarcoma embrionário do fígado (SEF) é uma neoplasia rara do fígado que ocorre principalmente em idades pediátricas. Fazer o diagnóstico correto pode ser um desafio, uma vez que os achados laboratoriais e radiológicos são muitas vezes inespecíficos e o imunofenótipo desta entidade é mal definido e algo variável. Apresentação do caso: Foi detetada em tomografia computorizada (CT) abdominal uma massa epigástrica volumosa numa mulher de 43 anos apresentando dor abdom-inal e distensão abdominal. A massa foi biopsada e submetida a estudo histopatológico. Microscopicamente, o tumor tinha características sarcomatoides e apresentava células multinucleadas com glóbulos hialinos com positividade para ácido periódico Schiff (APS). O estudo imunohistoquímico revelou positividade para vimentina, CD10, glipicano-3 e α1-antitripsina e negatividade para queratinas e marcadores de diferenciação muscular, adipocítica e melanocítica. Discussão/Conclusão: O SEF no adulto é uma raridade e o seu diagnóstico requer a ex-clusão de outras entidades. Embora algumas características microscópicas sejam muito comuns, estas permane-cem inespecíficas. A principal característica é a presença de células multinucleadas com glóbulos hialinos positivos para APS. Ainda que o estudo imunohistoquímico seja fundamental, o imunofenótipo também carece de especificidade e o SEF pode ter marcação variável para glipicano-3 e marcadores de diferenciação epitelial ou muscular. Apesar de ter sido descrito há mais de três décadas, o prognóstico e o tratamento ideal ainda não estão bem definidos, mas a cirurgia tem apresentado resultados favoráveis.

Hidradenita Supurativa Refractária - um diagnóstico a considerar

Abstract Hidradenitis suppurativa is a chronic inflammatory disease associated with multiple comorbidities, and its association with lymphoma has recently been a topic of debate. However, it is still controversial whether this risk can be attributed to the disease itself or whether it has any relationship with immunosuppressive treatment. Here, we describe the case of a patient with severe perianal hidradenitis suppurativa treated with methotrexate and infliximab, whose exacerbation with persistence of severe symptoms refractory to adequate treatment led to the diagnosis of diffuse large non-Hodgkin B-cell lymphoma. It was decided to perform a colostomy to improve perianal sepsis, and immunochemotherapy was proposed.

Resumo A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória crónica associada a múltiplas comorbilidades e a sua associação com doenças linfoproliferativas tem sido, recentemente, um tema de debate. No entanto, é controverso se esse risco pode ser atribuído à própria doença ou se tem relação com o tratamento imunossupressor. Descrevemos o caso de um doente com hidradenite supurativa perianal grave tratada com metotrexato e infliximab, cuja exacerbação com persistência de sintomas graves refratários ao tratamento adequado levou ao diagnóstico de linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. Optou-se pela realização de colostomia para melhoria da sépsis perianal e início de imunoquimioterapia.

Pancreatite e colangite aguda secundárias a parasitose biliar

Disseção endoscópica da submucosa de uma lesão gástrica usando um novo dispositivo de tração ajustável: A-TRACT 4

Nódulos hepáticos múltiplos associados a cirurgia de Fontan

Gastrite cística profunda manifestada como lesão subepitelial ulcerada