GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Teoria e prática: a necessidade de convergir

Guia Prático para a Terapêutica Antivírica da Hepatite C Crónica

The antiviral treatment of Hepatitis C virus (HCV) infection is changing rapidly. Peginterferon and ribavirin are no longer the standard of care therapy and are being replaced by new drugs with greater efficacy and fewer adverse effects. These new direct-acting antivirals (DAAs), incorporated in interferon-based or all-oral regimens, cure more than 90% of infections, even in patients before considered difficult to treat, such as cirrhotic and non-responders. These agents allow shortening the treatment duration, improving sustained response rates (SVR) and have reduced toxicity. The goal of this review is to discuss the current stage of HCV therapy. We describe the mechanisms of the new drugs, the efficacy of the therapeutic regimens, and the predictors of SVR. Individual approach should be based on the different combinations of drugs, and treatment strategy should take into account the profile of the patient, the efficacy and safety of drugs as well as the reimbursement policy.

A terapêutica antivírica da infecção pelo vírus da Hepatite C (VHC) está em acelerada transformação. A combinação de peginterferão e ribavirina, até aqui a regra do tratamento, está em vias de ser substituída por fármacos mais eficazes e melhor tolerados. Estes novos antivíricos de acção directa (AADs), incorporados em esquemas terapêuticos com ou sem interferão, curam a infecção em mais de 90% dos casos, mesmo em doentes antes considerados como difíceis de tratar, como são os cirróticos e os não responsivos. Os AADs permitem encurtar a duração do tratamento, melhorar a resposta virológica mantida (RVM), e são praticamente isentos de toxicidade. Com esta revisão pretendemos discutir o estado actual da terapêutica da hepatite C, descrevendo o mecanismo de acção dos novos fármacos, a eficácia dos diversos regimes terapêuticos, e os factores predizentes de resposta. A escolha do regime terapêutico dependerá das combinações disponíveis, devendo a estratégia de tratamento ter em conta o perfil clínico do doente, a eficácia e a segurança dos fármacos, bem como da política de reembolso adoptada.

Adequação da diversificação alimentar às recomendações da ESPGHAN numa comunidade europeia multicultural: A etnia tem importância?

Introduction: In 2008, ESPGHAN published a position paper on complementary feeding providing recommendations to health care professionals. Cultural and socio-economic factors might affect the compliance to these orientations. Aim: To estimate the prevalence of inadequacies during complementary feeding (ESPGHAN, 2008) and its association with different ethnic backgrounds. Methods: Cross-sectional survey of a convenience sample of caretakers of children up to 24 months of age in a single community health centre in Greater Lisbon, through a volunteer, self-applied questionnaire. Results: From a sample of children with wide cultural diversity, 161 valid questionnaires were obtained (median childs age 9 months, median mothers age 32 years). The prevalence rate of at least one complementary feeding inadequacy was 46% (95%CI: 38.45-53.66). The commonest inadequacies were: avoiding lumpy solid foods after 10 months of age (66.7%), avoidance or delayed introduction of foods beyond 12 months (35.4%), introduction of gluten beyond 7 months (15.9%) or salt before 12 months (6.7%). For each increase of 1 month in the age of the child, the odds of inadequacies raised 36.7% (OR = 1.37; 95%CI: 1.20-1.56; p < 0.001). The odds for inadequacies in children of African or Brazilian offspring was three times higher that of Portuguese ancestry (OR = 3.31; 95%CI: 0.87-12.61; p = 0.079). The influence of grandparents was related to an increase in the odds of inadequacies (OR = 3.69; 95%CI: 0.96-14.18; p = 0.058). Conclusion: Inadequacies during complementary feeding are frequent and may be influenced by the cultural background.

Introdução: Em 2008 a ESPGHAN publicou recomendações sobre diversificação alimentar para os profissionais de saúde. Fatores socioeconómicos e culturais podem, no entanto, afetar o cumprimento destas orientações. Objectivos: Pretendemos estimar a prevalência de inadequações às orientações publicadas e explorar a associação entre inadequações e as diferentes influências culturais. Métodos: Estudo transversal, baseado num questionário voluntário de autopreenchimento, fornecido a uma amostra de conveniência de pais de crianças até aos 2 anos de idade, que frequentava um Centro de Saúde da Grande Lisboa. Resultados: Obtivemos 161 questionários válidos de uma amostra de crianças com ampla diversidade cultural (idade mediana das crianças 9 meses, idade mediana das mães 32 anos). A taxa de prevalência de pelo menos uma inadequação foi de 46% (IC95%: 38,45-53,66). As inadequações mais frequentes foram: evicção de alimentos grumosos ou menos triturados após os 10 meses de idade (66,7%), evicção ou atraso na introdução de alimentos após os 12 meses (35,4%), introdução de glúten após os 7 meses (15,9%) ou introdução de sal antes dos 12 meses (6,7%). Por cada aumento de um mês na idade da criança o risco de inadequação aumentou 36,7% (OR=1,37; IC95%: 1,20-1,56; p<0,001). Para além disso, o risco de inadequação para descendentes de famílias africanas ou brasileiras foi 3 vezes superior ao dos descendentes de portugueses (OR=3,31; IC95%: 0,87-12,61; p=0,079). A influência dos avós aumentou o risco de inadequações (OR=3,69; IC95%: 0,96-14,18; p=0,058). Conclusões: Neste estudo foi encontrada uma elevada prevalência de inadequações durante a diversificação alimentar e este facto poderá ser influenciado por características culturais.

Portadores inativos de hepatite B: uma população negligenciada?

A significant portion of chronic hepatitis B (HBV) infected patients is in the inactive carrier state, characterized by normal transaminase levels, little viral replication and minimal liver necroinflammatory activity. Diagnosis is made after at least one year of regular monitoring and requires lifelong follow-up to confirm that this state is maintained. Studying the natural history of inactive carriers is currently hindered by the small number of studies on patients correctly diagnosed according to current guidelines. When correctly defined, inactive carrier state carries a very good prognosis in the spectrum of chronic hepatitis B infection, with low rates of reactivation, hepatocellular carcinoma and progression of disease to cirrhosis. In addition, clearance of hepatitis B surface antigen is more common in inactive carriers compared to the general HBV infected population. Reactivation is more likely during the first years of follow-up and during immunosuppressive therapies. Prophylactic antiviral treatment should be initiated as soon as possible in this latter case. Current guidelines do not routinely recommend liver biopsy in inactive carriers. However, some may have significant hepatic fibrosis at diagnosis and cannot therefore be classified as such; others may develop fibrosis during follow-up and consequentially have poorer prognosis. Despite some limitations, transient elastography appears an ideal approach for identifying such patients and for serial monitoring of liver changes in all inactive carriers. Overall, more longitudinal studies on larger cohorts of true inactive carriers would be helpful for establishing with greater certainty the most appropriate management strategy in these patients.

Uma porção significativa dos doentes com infecção crónica pelo vírus da hepatite B (HBV) encontra-se num estado de portador inactivo, caracterizado por níveis normais de transamínases, baixa taxa de replicação vírica e actividade necroinflamatória hepática mínima. O diagnóstico é feito após pelo menos um ano de monitorização periódica e requer vigilância por tempo indeterminado para confirmar que se mantém. O estudo da história natural dos portadores inacitvos é actualmente dificultado pelo número limitado de estudos em doentes correctamente diagnosticados de acordo com as guidelines actuais. Quando corretamente definido, o estado de portador inativo associa-se a um excelente prognóstico dentro do espectro da infecção crónica por HBV, com baixas taxas de reactivação, carcinoma hepatocelular e progressão para cirrose. Além disso, a perda do antigénio de superfície da hepatite B é mais frequente em portadores inativos do que na generalidade da população infetada pelo VHB. A reativação é mais provável durante os primeiros anos de seguimento e após terapêuticas imunossupressoras: deve ser instituída profilaxia antivírica neste segundo caso. As guidelines actuais não recomendam biópsia hepática por rotina em portadores inativos; no entanto, alguns deles podem ter fibrose hepática importante na altura do diagnóstico, não podendo ser classificados como tal; outros podem vir a desenvolvê-la, tendo consequentemente pior prognóstico. Apesar de algumas limitações, a elastografia hepática transitória afigura-se como um método ideal para identificar estes doentes e para a monitorização seriada de alterações hepáticas em todos os portadores inativos. Novos estudos longitudinais em verdadeiros portadores inativos são necessários para estabelecer com maior certeza a melhor estratégia nestes doentes.

Défice congénito de sacarase-isomaltase: relato de um caso

Background: Congenital sucrase-isomaltase deficiency (CSID) is an autosomal recessive disease characterized by absent sucrase activity with variable decrease in isomaltase activity. The prevalence of CSID in Portuguese population is unknown and there are few reported cases. Case report: We report the case of a six-month-old male infant admitted for chronic profuse diarrhea and failure to thrive that began after food diversification. The investigation showed that he had CSID. The therapeutic option was the addition of bakers yeast to the diet which was followed by complete resolution of symptoms and excellent weight recovery. Discussion: This case highlights the relevance of clinical observation and awareness in a condition where diagnosis is essentially clinical. The available therapeutic options are addressed with pragmatic use of bakers yeast.

Introdução: O défice congénito de sacarase-isomaltase é uma doença autossómica recessiva caraterizada pela ausência da atividade da sacarase e diminuição variável da atividade da isomaltase. A prevalência desta patologia na população portuguesa é desconhecida e há poucos casos divulgados. Relato de caso: Lactente masculino de 6 meses, internado para estudo de diarreia crónica profusa coincidente com o início da diversificação alimentar e associada a má evolução ponderal. A investigação mostrou tratar-se de uma deficiência congénita de sacarase-isomaltase. A medida terapêutica escolhida foi a adição de fermento de padeiro na dieta, com resolução da sintomatologia e excelente recuperação ponderal. Discussão: Discute-se a importância de uma elevada suspeição clínica numa patologia cujo diagnóstico é essencialmente clínico e também as opções terapêuticas disponíveis, com ênfase no uso do fermento de padeiro.

Pseudo-obstrução intestinal crónica: uma manifestação de neuropatia entérica inflamatória

Background Chronic intestinal pseudo-obstruction (CIPO) is characterised by inadequate digestive tract motility and can lead to severely disordered motility. CIPO manifests as recurrent episodes of intestinal sub-occlusion without an anatomical obstruction. We present the case of a 41-year-old female, with severe chronic constipation and several episodes of intestinal sub-occlusion. Investigation revealed colonic inertia and marked distension of the small bowel and colon with no evidence of stenosis or obstructive lesions, compatible with CIPO. After several treatments were tried (domperidone, erythromycin, cisapride, octreotide, total enteral nutrition), with partial or no response, further work-up was done trying to identify an etiology. Gastrointestinal manometry showed neuropathic type abnormalities, transmural biopsy of the jejunum revealed degenerative enteric neuropathy and anti-HU antineuronal antibody screen was positive, suggesting an autoimmune type neuropathy with diffuse involvement of the digestive tract. Corticosteroids showed partial improvement of short duration and azathioprine was also tried but discontinued due to intolerance. Marked dietary intolerance and malnutrition lead to total parenteral nutrition (TPN) at home since October 2011. Since then, symptoms and nutritional status improved, with rare episodes of pseudo-obstruction, not requiring hospitalisation.

Pseudo-obstrução intestinal crónica (POIC) caracteriza-se por motilidade inadequada do tubo digestivo, frequentemente com dismotilidade severa. Manifesta-se por episódios recorrentes de suboclusão intestinal, sem obstrução anatómica. Apresentamos o caso de uma mulher de 41 anos, com obstipação crónica severa e episódios de suboclusão intestinal. A investigação inicial revelou inércia cólica e distensão marcada do intestino delgado e cólon, sem lesões obstrutivas, compatível com POIC. Após diversas terapêuticas (domperidona, eritromicina, cisapride, octreótido, nutrição entérica total),com eficácia parcial ou nula, progrediu-se na investigação tentando esclarecer a etiologia. A manometria gastrointestinal revelou alterações neuropáticas e uma biopsia transmural jejunal demonstrou alterações degenerativas entéricas. Estes achados, associados á presença de anticorpos antineuronais anti-HU, sugeriam uma neuropatia entérica autoimune atingindo difusamente o tubo digestivo. Com corticoterapia obteve-se melhoria parcial e de curta duração e azatioprina foi tentada mas com intolerância a obrigar á sua descontinuação. Devido ao desenvolvimento de intolerância alimentar marcada, associada a desnutrição, a doente está sob nutrição parentérica total domiciliária desde 10/2011, com melhoria significativa dos sintomas e estado nutricional, raros episódios de pseudo-obstrução, sem necessidade de internamentos.

Hiperplasia nodular focal múltipla: desafio diagnóstico

Parasitose intestinal: causa rara de hemorragia digestiva