GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Próteses Metálicas Auto-Expansíveis Como Ponte para a Cirurgia no Carcinoma Colo-Retal em Oclusão: Um Assunto Ainda em Debate

Papel da Ultrassonografia Endoscópica na Abordagem Diagnóstica das Lesões Subepiteliais Altas

Introduction: The identification of subepithelial lesions is a relatively frequent finding at endoscopy however their natural history is not well known. Our aim was to analyze the role of endoscopic ultrasound (EUS) in the diagnostic approach of subepithelial lesions of the upper gastrointestinal tract. Methods: Retrospective study which included 324 patients undergoing upper radial EUS for evaluation of subepithelial lesions from 2008 to 2014. The EUS features, presumptive diagnosis and management decision were analyzed. Results: 324 patients included, 60% with gastric subepithelial lesions, 28% oesophageal and 12% from the duodenum. Based on EUS features the presumptive diagnosis was: 25% gastrointestinal stromal tumor, 21% lipoma, 19% leiomyoma, 17% pancreatic rest, 7% submucosa cysts, 1% granular cell tumors, 1% carcinoids, 1% mucosa lesions and 8% not defined. After EUS the suggested approach was no follow-up in 45%, follow-up with re-examination with EUS in 35% and additional tissue sampling or endoscopic/surgical resection in 20%. The latter was based on EUS features of risk at the diagnosis (53%), such as size ≥2 cm, hypoechogenicity, heterogeneity, lobulation, calcifications, cystic component and regional adenopathies; impossibility to define a presumptive diagnosis (39%) or EUS features change at follow-up (8%). The combination of multiple features correlated with a higher probability of this recommended strategy (p < 0.001), in 100% when 4 or more features were present. Among the 33 patients who underwent fine needle aspiration, in 66% the result was inconclusive. During follow-up, none of the patients who were managed with surveillance radial EUS presented complications. Conclusion: EUS is the method of choice in the study of subepithelial lesions of the upper gastrointestinal tract, in most cases defining a diagnosis. The need for a definitive diagnosis or therapeutic approaches can be based on ultrasound risk features, presented, in the majority, at presentation. This study shows that EUS is capable of safely and accurately define those subepithelial lesions that can be managed only with surveillance ultrasound while waiting for better results with fine needle aspiration.

Introdução: As lesões subepiteliais (LS) são achados frequentes, particularmente no trato digestivo alto. Incluem um grande número de entidades, algumas com potencial maligno, cuja história natural não é totalmente conhecida e o adequado manejo controverso. O nosso objetivo foi analisar o papel da ultrassonografia endoscópica (EUS) na abordagem diagnóstica das LS do trato digestivo alto. Material: Estudo retrospetivo de doentes consecutivos submetidos a EUS alta para estudo diagnóstico de LS entre 2008-2014. Analisadas as características ultrassonográficas e a orientação definida. Resultados: Incluídos 324 doentes, 60% com LS gástrica, 28% esofágica e 12% duodenal. O diagnóstico segundo as características ultrassonográficas foi: GIST 25%, lipoma 21%, leiomioma 19%, pâncreas ectópico 17%, quisto submucosa 7%, tumor células granulares 1%, carcinoide 1%, lesões da mucosa 1% e em 8% indefinido. A orientação proposta após EUS foi em 35% de vigilância e em 20% intervenção diagnóstica/terapêutica (punção aspirativa agulha fina - PAAF ou ressecção cirúrgica/endoscópica). Esta última por características EUS de agressividade no diagnóstico (53%), diagnóstico indefinido em EUS (39%) ou alterações de tamanho em EUS subsequentes (8%). As características EUS associadas significativamente à decisão de PAAF/ressecção foram: tamanho, hipoecogenicidade, heterogeneidade, bordos irregulares, calcificações, componente quístico e adenopatias. A associação de várias características associou-se a maior percentagem de doentes submetidos a esta abordagem (p < 0,001), em 100% quando 4 ou mais critérios. Nos 33 doentes submetidos a PAAF, em 66% o diagnóstico foi inconclusivo. Em todas as LSE orientadas para vigilância não se verificaram intercorrências neste período. Conclusão: A EUS é o método de eleição no estudo das LS do trato digestivo alto, na maioria definindo um diagnóstico. A abordagem diagnóstica definitiva ou terapêutica, pode ser baseada na associação de características ultrassonográficas de agressividade, apresentadas na maioria logo no diagnóstico inicial. Foi demonstrada segurança nas LSE orientadas para vigilância e a necessidade de aguardar melhores resultados com PAAF.

Próteses Metálicas Auto-Expansíveis no Cancro Colo-Rectal: **Das Guidelines para a Prática Clínica**

Introduction: Colonic self-expandable metal stent placement is widely used for palliation of obstructive colorectal cancer. The European recommendations for stent placement as a bridge to elective surgery in obstructive colorectal cancer were recently reviewed. The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of stent placement in obstructive colorectal cancer and to discuss these recent guidelines. Materials and methods: Demographic characteristics, procedure indications, complications and final outcome in patients with obstructive colorectal cancer who underwent endoscopic stent placement between January 2012 and June 2015 were retrospectively analyzed. Statistical analysis was performed with SPSS V22. Results: Thirty-six patients were included, 20 (56%) women, mean age 70.6 ± 10.9 years. Stent placement as a bridge to elective surgery was performed in 75% (n = 27) of patients and with palliation intent in 25% (n = 9). In 94% (n = 34) of procedures, technical and clinical success was achieved. A total of eleven (11%) complications were observed: 2 migrations and 9 perforations. No procedure related death was recorded. When stents were placed as a bridge to surgery, average time between endoscopic procedure and surgery was 11.7 ± 9.4 days (excluding three patients who underwent neoadjuvant chemotherapy). Six perforations were recorded in this group: one overt and five silent (three during surgery and two after histopathological examination of the resected specimen). Twenty-one patients underwent adjuvant chemotherapy. During the follow-up period of 14.7 ± 10.9 months recurrence was observed in five patients. None of the recurrence occurred in the group of patients with perforation. Conclusions: In this study, stent placement was an effective procedure in obstructive colorectal cancer. It was mainly used as a bridge to elective surgery. However, a significant rate of silent perforation was observed, which may compromise the oncological outcome of these potentially curable patients. Prospective real life studies are warranted for a better definition of actual recommendations.

Introdução: A colocação de próteses metálicas autoexpansíveis é um procedimento endoscópico amplamente realizado como tratamento paliativo do cancro colo-rectal. As recomendações europeias para a colocação de prótese como ponte para a cirurgia na obstrução por cancro colo-rectal foram revistas recentemente. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança da colocação de próteses na obstrução maligna por cancro colo-rectal e discutir as últimas recomendações publicadas. Materiais e métodos: Análise retrospectiva das características demográficas, indicações, complicações e resultados da colocação de próteses metálicas autoexpansíveis em doentes com cancro colo-rectal obstrutivo entre janeiro de 2012 e junho de 2015. A análise estatística foi realizada com SPSS V22. Resultados: Foram incluídos 36 doentes, 20 (56%) do sexo feminino, com idade média de 70.6 ± 10.9 anos. As próteses foram colocadas como ponte para cirurgia em 75% (n = 27) dos casos e com intuito paliativo em 25% (n = 9). Em 94% (n = 34) dos procedimentos obteve-se sucesso técnico e clínico. No total registaram-se 11 (31%) complicações: 2 migrações e 9 perfurações. Não se registou mortalidade associada ao procedimento. Nos casos como ponte para a cirurgia, o tempo médio entre o procedimento endoscópico e a cirurgia foi de 11.7 ± 9.4 dias (excluídos três doentes submetidos a quimioterapia neoadjuvante). Observaram-se seis perfurações neste grupo de doentes: uma perfuração clínica e cinco silenciosas (três intra-operatoriamente e duas após avaliação anatomopatológica da peça operatória). Vinte e um doentes foram submetidos a quimioterapia adjuvante. Após um tempo médio de seguimento de 14.7 ± 10.9 meses, registaram-se cinco casos de recorrência. Nenhum dos casos de recorrência ocorreu no grupo de doentes com perfuração. Conclusões: Nesta amostra, a colocação de prótese revelou-se um procedimento endoscópico eficaz. Na maioria dos doentes foi utilizada como ponte para a cirurgia. No entanto, verificou-se uma taxa significativa de perfuração silenciosa que poderá comprometer o resultado oncológico de doentes tratados com intuito curativo. Estudos prospetivos da prática real podem ser úteis para uma melhor definição das recomendações atuais.

Metástase Ampular de Neoplasia da Mama: Uma Causa Rara de Icterícia Obstrutiva

Breast cancer is the most common tumor in women and the first cause of death for malignancy in the female. Bile ducts are not among the common sites of metastasis from breast cancer. Few cases of obstructive jaundice due to metastatic breast cancer have been described in the literature and they mostly resulted from widespread liver metastases that eventually involved the bile ducts. We report an exceptional case of ampullary metastasis in the absence of liver metastases. Sporadic reports have been published about the involvement of the ampulla by breast cancer metastasis. This case emphasizes the need to consider this diagnosis in women presenting with obstructive jaundice, especially when there is a clinical possibility of breast cancer.

O cancro da mama é o tumor mais comum em mulheres e a principal causa de morte por neoplasia nesta população. A via biliar não é um local comum de metastização desta neoplasia. Poucos casos de icterícia obstrutiva devido a metástases mamárias têm sido descritos na literatura e ocorrem principalmente devido a metástases hepáticas que comprimem a via biliar. Relatamos um caso excepcional de metástase ampular na ausência de metástases hepáticas. Existem apenas relatos esporádicos do envolvimento da ampola por metástase mamárias. Este caso enfatiza a necessidade de considerar este diagnóstico perante um quadro de icterícia obstrutiva, especialmente em doentes com possível neoplasia mamária.

Hepatite Aguda na Síndrome DRESS

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome is a severe, idiosyncratic reaction characterized by diffuse maculopapular rash, facial edema, lymphadenopathy, fever, eosinophilia and/or other leukocyte abnormalities, and involvement of internal organs as liver, kidney, heart and lung. Diagnosing this entity is specifically complicated due to the multiplicity of organs involved. DRESS syndrome must be recognized promptly and the causative drug withdrawn in order to improve patient outcomes. Indeed, it is a potentially life-threatening condition, with a reported mortality between 5 and 20%. We describe a case of a 22-year old woman admitted to our hospital with acute diffuse, pruritic rash associated with crampy abdominal pain, vomiting, diarrhea and fever three weeks after starting sulfasalazine therapy. Initially, laboratory parameters revealed normal white blood cell count and normal liver enzymes, but during hospitalization, eosinophilia developed and liver enzymes, including transaminases and cholestatic parameters, dramatically increased. The diagnostic of DRESS syndrome was made and sulfasalazine was withdrawn and as there were signs of disease severity, systemic corticotherapy was initiated, with gradually improvement of the rash and symptoms resolution. The patient was discharged home after thirty days of hospitalization.

A síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) é uma reação de hipersensibilidade sistémica caracterizada por dermatite exfoliativa e rash maculopapular, linfadenopatia, febre, eosinofilia e envolvimento de órgãos internos, como o fígado e o trato gastrointestinal. O diagnóstico é difícil porque as suas manifestações clínicas mimetizam as encontradas noutras doenças sistémicas graves. Esta síndrome deve ser reconhecida precocemente e o fármaco responsável suspenso com o intuito de melhorar o prognóstico do doente. É, de facto, uma condição potencialmente fatal, com uma mortalidade entre 5 e 20%. Apresentamos o caso clínico de uma doente de 22 anos, que recorreu ao serviço de urgência por um quadro clínico caracterizado por rash pruriginoso associado a dor abdominal tipo cólica, vómitos, diarreia e febre 3 semanas após início de terapêutica com sulfassalazina. Inicialmente, a avaliação laboratorial não revelou alterações, mas durante o internamento, desenvolveu-se eosinofilia e as provas hepáticas, incluindo transaminases e parâmetros de colestase, aumentaram de forma significativa. Foi efetuado o diagnóstico de síndrome de DRESS, a sulfassalazina foi suspensa e iniciou corticoterapia sistémica, dados os sinais de gravidade da doença. Verificou-se melhoria gradual da sintomatologia, tendo tido alta clínica após trinta dias de internamento.

Pancreatite Aguda Medicamentosa e Pseudoaneurismas: Uma Combinação Tenebrosa

Rupture of pseudoaneurysms is rare but can be life-threatening complications of acute or chronic pancreatitis, usually due to enzymatic digestion of vessel walls crossing peripancreatic fluid collections. We report the case of a 40 year-old female, with multisystemic lupus and anticoagulated for prior thrombotic events, admitted for probable cyclosporine-induced acute pancreatitis. Hemodynamic instability occurred due to abdominal hemorrhage from two pseudoaneurysms inside an acute peri-pancreatic collection. Selective angiography successfully embolized the gastroduodenal and pancreatoduodenal arteries. The hemorrhage recurred two weeks later and another successful embolization was performed and the patient remains well to date. The decision to restart anticoagulants and to suspend cyclosporine was challenging and required a multidisciplinary approach. Despite rare, bleeding from a pseudoaneurysm should be considered when facing a patient with pancreatitis and sudden signs of hemodynamic instability.

Os pseudoaneurismas são complicações raras mas graves da pancreatite aguda ou crónica. São causados pela digestão enzimática de artérias que atravessam colecções inflamatórias. Descreve-se o caso de uma doente do sexo feminino, de 40 anos, com lúpus sistémico e anticoagulada por trombose venosa profunda, admitida por pancreatite aguda associada à ciclosporina. Apresentou sinais de hemorragia abdominal causada por dois pseudoaneurismas dentro de uma colecção peri-pancreática. Foi então realizada angiografia com embolização da artéria gastroduodenal e pancreatoduodenal. Houve recidiva duas semanas depois, com necessidade de nova embolização bem-sucedida. A decisão de suspender a ciclosporina e reintroduzir anticoagulantes nesta doente de alto-risco é controversa. Apesar de raros, os pseudoaneurismas devem ser considerados perante um doente com pancreatite e sinais de hemorragia.

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**Enteropatia Sprue-Like Associada com o Olmesartan: Uma Enteropatia Induzida por Fármaco Emergente e Sub-Diagnosticada?**