GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

How to Brush Your Way into the Bile Duct

Prophylaxis of Post-ERCP Pancreatitis: The Gap between Evidence-Based Guidelines and Clinical Practice

Outcomes of Different Methods for Analysis of Biliary Brush Cytology and of Factors Associated with Positive Diagnosis in an Age-Dependent Retrospective Review

Background and Aims: Brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the most frequently used strategy for obtaining a tissue sample from an indeterminate biliary stricture. A recent study reported that age is a factor associated with positive yields, but further analysis of how age influences the results was lacking. We aimed to evaluate clinical effectiveness of biliary cytology and prognostic factors for a positive outcome, especially age. Methods: This study was a single-center, retrospective, clinical study of 77 consecutive patients who underwent brush cytology during ERCP to obtain a diagnosis of an indeterminate biliary stricture. We compared 2 routine cytology techniques: A (smear); B (centrifugation of the cytological material collected and the cut-off brush + cell block when sufficient amount of material was available). The data were collected aiming to compare the accuracy of the different techniques used and the prognostic factors affecting the outcome, with a particular focus on age. The yield for brush cytology was compared with the gold standard defined as either definitive histology or the long-term clinical course. Results: The overall accuracy of the 2 used methods was 75.3%. Sensitivity was 52.5%, specificity was 100%, positive predictive value was 100%, and negative predictive value was 66.1%. Although not statistically significant, there was a trend toward accuracy for method B compared with method A (80.4 vs. 65.4%; p = 0.153). Multiple logistic regression analysis showed that younger age was the only independent prognostic factor associated with a positive diagnosis (OR 0.95; 95% CI 0.90-0.99; p = 0.039). Receiver operating characteristic curves for age yielded an area under the curve value of 68.2%. On the basis of the Youden index, 69 years was found to be the optimal cutoff for age. Conclusions: In this series, the accuracy of routine biliary brush cytology was not equal for all methods and ages; in particular, younger patients (below 69 years) tended to have a higher probability of a correct diagnosis.

Introdução: a citologia biliar é a técnica mais utilizada durante a CPRE para o diagnóstico de uma estenose indeterminada. Um artigo recente refere a importância da idade como fator preditivo de um resultado positivo, embora sem analisar este dado. Pretendemos avaliar a acuidade da citologia biliar e dos factores associados para a obtenção de um resultado positivo com especial interesse na idade. Métodos: análise retrospectiva de um único centro de 77 doentes consecutivos submetidos, durante CPRE a citologia biliar para esclarecer a etiologia de uma estenose biliar. A análise comparou 2 técnicas de rotina: A esfregaço); B (centrifugação do material colectado e da escova+cell block quando existia material suficiente). Pretendeu-se comparar a acuidade diagnóstica dos 2 diferentes métodos e dos factores de prognóstico associados ao resultado em especial a idade. A acuidade da citologia foi comparada com o gold standard definido como a histologia definitiva ou o curso clínico a longo prazo. Resultados: a acuidade global dos diferentes métodos foi 75.3%. A sensibilidade foi 52.5%, a especificidade foi 100%, VPP foi 100% e o VPN foi 66.1%. Apesar de não ser estatisticamente definitivo existiu maior acuidade do método B, em comparação com o A (80.4 vs. 65.4%; p = 0.153). A análise multivariada por regressão logística mostrou que a menor idade é o único fator de prognóstico independente associado a um resultado positivo (OR: 0.95; 95% CI: 0.90-0.99; p = 0.039). As curvas ROC para a idade apresentaram um valor para a AUC de 68.2%. O índice de Youden, determinou que os 69 anos seriam o cutoff ideal para a idade. Conclusões: nesta população a acuidade de citologia biliar não foi idêntica para todos os métodos e idades; em particular doentes com idade inferior a 69 anos apresentam maior probabilidade de obter um diagnóstico correto.

ERCP in Portugal: A Wide Survey on the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis and Papillary Cannulation Techniques

Background/Aims: Recently the European Society of Gastrointestinal Endoscopy delivered guidelines on the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (PEP) and on the papillary cannulation and sphincterotomy techniques at endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). There are no data concerning current practices in Portugal. The aim of this study was to capture practice patterns of Portuguese pancreaticobiliary endoscopists with special interest in the prevention of PEP and cannulation techniques. Methods: A written survey was distributed to all pancreaticobiliary endoscopists attending the first Portuguese meeting dedicated to ERCP in November 2016. The main outcome measures were: technique used for standard biliary cannulation, use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in PEP, attempting prophylactic pancreatic stenting after using pancreatic guidewire (PGW)-assisted biliary cannulation in patients where biliary cannulation was difficult, and use of precut as the first rescue technique when biliary cannulation was difficult. Results: Completed surveys were collected from 28 of the 32 pancreatobiliary endoscopists attending the meeting (answer rate 87.5%). Biliary cannulation was performed using a guidewire access technique by the majority (77%), usually with a sphincterotome. When cannulation was unsuccessful, precut was the first choice for 70%. NSAIDs were administered routinely for PEP by only 54%; PGW-assisted biliary cannulation was the first choice after failed standard cannulation for a minority of them, and only 27% reported to routinely attempt insertion of a pancreatic stent. Highvolume endoscopists (> 150/year) tended to use NSAIDs and to insert a stent in PGW-assisted cannulation less often than low-volume-endoscopists (50 vs. 83.3%, p < 0.01, and 40 vs. 100%, p < 0.01, respectively). Precut was started without prior formal training by more than half of the endoscopists. Conclusions: There is a pronounced discrepancy between evidence-based guidelines and current clinical practice. This discrepancy is more pronounced in PEP prophylaxis, especially among high-volume endoscopists. Some advanced techniques in ERCP are initiated unsupervised, without any previous formal training. Key Message: There is a significant gap between guidelines and routine clinical practice.

Introdução/objetivos: Recentemente a Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (SEED) publicou recomendações sobre a prevenção de pancreatite pós-CPRE (PPC) e canulação biliar e técnicas de esfincterotomia na CPRE. Não existe informação acerca da prática corrente da CPRE em Portugal, em especial na prevenção da PEP e das técnicas de canulação usadas. Métodos: Questionário escrito distribuído a todos os executantes de CPRE presentes numa reunião nacional. As análises principais pretendidas foram: técnicas usadas para a canulação biliar inicial; uso de AINEs na PPC, tentativa de colocação de próteses pancreáticas após recurso a canulação biliar difícil assistida por fio-guia pancreático; recurso ao précorte e infundibulotomia como técnica de recurso em canulações biliares difíceis. Resultados: Foram recolhidos 28 questionários, num total de 32 especialistas em CPRE autónomos e em actividade presentes na reunião (87.5% de taxa de resposta). A canulação biliar inicial é obtida com recurso a canulação assistida por fio-guia em 77% dos inquiridos, habitualmente usando um esfincterótomo. A técnica de recurso mais utilizada (70%) é o précorte, maioritariamente na forma de infundibulotomia. A utilização rotineira de AINEs é feita apenas por 27% dos inquiridos. A canulação biliar assistida por fio-guia pancreática (FGP) é a primeira opção numa minoria e apenas 27% tentam, rotineiramente, colocar prótese pancreática (PP) após esta manobra. Os endoscopistas com maior volume (> 150/ano) tendem a usar menos frequentemente os AINEs e a inserir uma PP na canulação assistida por FGP (50 vs. 83,3%, p < 0.01 respetivamente). O pré-corte é iniciado sem supervisão e sem treino especial por mais de metade dos endoscopistas. Conclusões: Existe clara discrepância entre as recomendações da SEED e a prática corrente em Portugal. Esta discrepância é mais pronunciada na profilaxia da PPC, especialmente em endoscopistas de maior volume. Algumas técnicas avançadas (précorte) são iniciadas sem supervisão e sem treino prévio. Mensagem chave: Existe clara discrepância entre as recomendações internacionais e a prática clínica diária.

Quality of Reporting in Upper Gastrointestinal Endoscopy: Effect of a Simple Audit Intervention

Background and Aim: In contrast to colonoscopy, there are few studies regarding upper gastrointestinal (UGI) endoscopy reporting its quality and ways of improving it. Quality audits are recommended, but their influence on the abovementioned quality is not well studied. Our aim was to evaluate the quality of UGI endoscopy reports and assess the effect of a simple audit intervention on UGI endoscopy reporting quality. Methods: This was a prospective study in a tertiary referral center, including the evaluation of 1,000 consecutive reports of UGI endoscopies before an audit intervention and 250 after. The reports were analyzed according to performance measures defined by three experienced gastroenterologists. Results: Before the intervention, 51.8% of the incomplete endoscopies did not present any justification for its incompleteness and 88.1% of lesions were correctly described. Overall, 64.1% of the reports were considered as being of high quality. After the audit intervention, follow-up recommendation (53.4 vs. 80.8%, p = 0.001), correct lesion description (88.1 vs. 95.8%, p = 0.001), and correct segment description (92.2 vs. 96.4%, p = 0.020) improved significantly. The rate of unjustified incomplete endoscopies decreased significantly (51.8 vs. 28.9%, p = 0.010). The highquality endoscopy rate improved 13.9% after the intervention (p < 0.001). Both specialists and residents improved with the audit intervention with a similar percentage of improvement in the high-quality endoscopy rate (13.9 vs. 13.4%). Conclusions: A simple audit intervention is a good way to improve the quality of reporting of UGI endoscopy, independently of degree and experience. Some of the performance measure accomplishments may depend on the software used by the endoscopy centers and it should be a priority to optimize it.

Introdução: Em contraste com a colonoscopia, há poucos estudos relativos à qualidade dos relatórios da endoscopia digestiva alta (EDA) e métodos para a sua melhoria. Auditorias de qualidade são recomendadas, mas a sua influência na qualidade da EDA não está suficientemente estudada. O objetivo foi avaliar a qualidade dos relatórios de EDA, bem como do efeito de uma intervenção com auditoria. Métodos: Estudo prospetivo realizado num centro terciário de referência. O estudo incluiu a análise de 1,000 relatórios de EDA consecutivas realizadas antes de uma intervenção e de 250 após. Os relatórios foram analisados de acordo com parâmetros de qualidade definidos por três gastrenterologistas com experiência. Resultados: Antes da intervenção, 51.8% das endoscopias incompletas não continham qualquer justificação para o facto e 88.1% das lesões foram corretamente descritas. No total, 64.1% dos relatórios foram considerados de alta qualidade. Após a intervenção, a recomendação de follow-up (53.4% vs. 80.8%, p = 0.001), descrição correta das lesões (88.1% vs. 95.8%, p = 0.001) e descrição correta de todos os segmentos (92.2% vs. 96.4%, p = 0.020) aumentaram significativamente. A percentagem de endoscopias incompletas não justificadas diminuiu significativamente (51.8% vs. 28.9%, p = 0.010). A percentagem de EDA de alta qualidade aumentou 13.9% após a intervenção (p < 0.001). Tanto especialistas como internos melhoraram com a intervenção, verificando-se um aumento similar na percentagem de EDA de alta qualidade (13.9% vs. 13.4%). Conclusões: Uma intervenção baseada numa auditoria é uma boa forma de melhorar a qualidade da documentação de EDA independentemente do grau ou experiência. O cumprimento de parâmetros de qualidade pode depender do software utilizado e como tal o seu melhoramento deve ser uma prioridade.

Epidemiology of Acute Liver Failure from a Regional Liver Transplant Center in Portugal

Background and Aims: Acute liver failure (ALF) is a rare disease with potentially high mortality rates. We aimed to study the recent epidemiology of ALF in one of the Portuguese liver transplant (LT) regions. Methods: We assessed a retrospective cohort including 34 consecutive patients with ALF admitted to the intensive care unit (ICU) of Curry Cabral Hospital (Lisbon, Portugal) between October 2013 and December 2016. Results: The median age (IQR) was 49 (31-67) years, and 21 (62%) of the cohort were female. Nonparacetamol etiologies were found in 29 patients (85%). On ICU admission, grade 3-4 hepatic encephalopathy developed in 10 patients (29%); invasive mechanical ventilation, vasopressors, and renal replacement therapy were required for 8 (24%), 7 (21%), and 5 (15%) of the patients, respectively; the Kings College criteria (KCC) were fulfilled by 16 patients (47%). Of the 15 (44%) nontransplanted patients, 11 (73%) died during their hospital stay. Of the 19 (56%) transplanted patients, 4 (21%) died during their hospital stay. KCC were not associated with hospital mortality (p = 0.97), but they were significantly associated with LT (p = 0.008). Conclusions: In a Portuguese cohort of patients with ALF, non-paracetamol etiologies were predominant. Hospital mortality was much lower amongst transplanted patients.

Introdução: A falência hepática aguda (ALF) é uma doença rara com potenciais altas taxas de mortalidade. Pretendeu-se estudar a epidemiologia recente da ALF numa das regiões portuguesas de transplante hepático (LT). Materiais e Métodos: Coorte retrospectivo incluindo 34 doentes com ALF consecutivamente admitidos na Unidade de Cuidados Intensivos (ICU) do Hospital Curry Cabral (Lisboa, Portugal) entre Outubro de 2013 e Dezembro de 2016. Resultados: A idade mediana foi 49 (31-67) anos e 21 (62%) doentes eram do sexo feminino. As etiologias não-paracetamol ocorreram em 29 (85%) doentes. Na admissão na ICU, a encefalopatia hepática grau 3-4 desenvolveu-se em 10 (29%) doentes; a ventilação mecânica invasiva, os vasopressores e a técnica de substituição da função renal foram usados em 8 (24%), 7 (21%) e 5 (15%) doentes, respectivamente; os critérios Kings College Hospital (KCC) foram cumpridos por 16 (47%) doentes. Entre os 15 (44%) doentes não transplantados, 11 (73%) morreram durante a estadia hospitalar. Entre os 19 (56%) doentes transplantados, 4 (21%) morreram durante a estadia hospitalar. Os KCC não se associaram com a mortalidade hospitalar (p = 0.97), mas associaram-se significativamente com o LT (p = 0.008). Conclusões: Num coorte de doentes com ALF português, as etiologias nãoparacetamol predominaram. A mortalidade hospitalar foi significativamente menor nos doentes transplantados.

Narrow-Band Imaging: Clinical Application in Gastrointestinal Endoscopy

Narrow-band imaging is an advanced imaging system that applies optic digital methods to enhance endoscopic images and improves visualization of the mucosal surface architecture and microvascular pattern. Narrow-band imaging use has been suggested to be an important adjunctive tool to white-light endoscopy to improve the detection of lesions in the digestive tract. Importantly, it also allows the distinction between benign and malignant lesions, targeting biopsies, prediction of the risk of invasive cancer, delimitation of resection margins, and identification of residual neoplasia in a scar. Thus, in expert hands it is a useful tool that enables the physician to decide on the best treatment (endoscopic or surgical) and management. Current evidence suggests that it should be used routinely for patients at increased risk for digestive neoplastic lesions and could become the standard of care in the near future, at least in referral centers. However, adequate training programs to promote the implementation of narrow-band imaging in daily clinical practice are needed. In this review, we summarize the current scientific evidence on the clinical usefulness of narrow-band imaging in the diagnosis and characterization of digestive tract lesions/cancers and describe the available classification systems.

O sistema de iluminação narrow-band imaging é um sistema de imagem avançada que utiliza ferramentas digitais óticas para realçar imagens endoscópicas e melhorar a observação da superfície e do padrão microvascular da mucosa. O narrow-band imaging tem demonstrado ser um importante adjuvante à endoscopia com luz branca, melhorando a deteção de lesões no tubo digestivo. Também, possibilita a distinção entre lesões benignas e malignas, guia as biópsias para zonas suspeitas, prediz o risco de cancro invasivo, delimita as margens de ressecção e identifica lesões residuais em cicatrizes. Portanto, em mãos experientes, é uma ferramenta útil que permite ao médico decidir o melhor tratamento (endoscópico ou cirúrgico) e orientação. A evidência atual sugere que esta técnica deve ser utilizada por rotina em doentes com risco aumentado para lesões neoplásicas do tubo digestivo e poderá tornar-se o método de escolha num futuro próximo, pelo menos nos centros de referência. Contudo, são necessários programas de treino adequados para promover a utilização do narrow-band imaging na prática clinica diária. Nesta revisão, resumimos a evidência científica disponível acerca da utilidade do narrow-band imaging no diagnóstico e caracterização das lesões do tubo digestivo e descrevem-se os sistemas de classificação disponíveis.

Auxiliary Liver Transplantation as a Transient Treatment for Acute Liver Failure: Two Cases

Introduction: Acute liver failure is an uncommon condition associated with a high mortality. Most patients do not survive without liver transplantation. In the last decades, auxiliary liver transplantation has emerged as a therapeutic option. Clinical Case: The authors present two cases of acute liver failure that required liver transplantation. Given the patients young age and the preserved macroscopic liver pattern evaluated in surgery, auxiliary liver transplantation was executed using different surgical approaches. Afterwards, following confirmed full native liver regeneration, the patients were submitted to auxiliary liver hepatectomy, which was accomplished without complications. Conclusion: Auxiliary liver transplantation can be regarded as an effective temporary treatment for acute liver failure in selected cases, allowing an immunosuppression-free life.

Introdução: A falência hepática aguda é uma entidade clínica pouco comum, mas associada a elevada mortalidade. A maioria dos doentes não sobreviverá sem transplante hepático. Nas últimas décadas, o transplante hepático auxiliar tem sido utilizado como uma opção terapêutica valorizável. Caso clínico: Apresentam-se dois casos de falência hepática aguda tratados com transplante hepático. Tendo em conta a idade jovem dos doentes e a noção de preservação macroscópica do fígado, recorreu- se à opção de transplante hepático auxiliar utilizando técnicas diferentes. Posteriormente, após confirmação de regeneração hepática completa, procedeu-se à hepatectomia do fígado auxiliar. Conclusão: O transplante hepático auxiliar constitui uma terapêutica transitória eficaz em alguns casos de falência hepática aguda, permitindo um futuro isento de imunossupressão.

Pain and Swelling after Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Removal: An Unexpected Evolution

Gastrostomy site metastization is considered an uncommon complication of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement in patients with head and neck tumours, but it is important to consider this possibility when evaluating gastrostomy-related symptoms. The authors present the case of a 40-year-old male with excessive alcohol consumption and active smoking, diagnosed with a stage IV oropharyngeal squamous cell carcinoma. The patient developed a paraneoplastic demyelinating motor polyneuropathy that, associated with tumour mass effect, caused dysphagia with need for nasogastric tube feeding. Treatment with radiotherapy and then chemoradiotherapy was administered and a PEG was placed with the pull method. Cancer remission and resolution of polyneuropathy was achieved, so PEG was removed. Two weeks later, the patient presented with pain and swelling at the gastrostomy site suggesting a local abscess, with improvement after drainage and antibiotic therapy. After 1 month, there was a tumour mass at the gastrostomy site and an oropharyngeal cancer metastasis was diagnosed. The patient underwent surgical excision of abdominal wall metastasis and abdominal disease was controlled. Nevertheless, there was subsequent oropharyngeal neoplasia recurrence and the patient died 6 months later. This case raises the discussion about gastrostomy placement methods that could avoid gastrostomy site metastization, the possible differential diagnosis, and diagnostic workout. Surgical resection may allow metastatic disease control, but by primary disease evolution greatly affects prognosis.

A metastização do local de gastrostomia é considerada uma complicação incomum da colocação de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) em pacientes com tumores da cabeça e pescoço, no entanto é importante considerar essa possibilidade ao avaliar sintomas relacionados com a gastrostomia. Os autores apresentam o caso de um homem de 40 anos com consumo excessivo de álcool e tabagismo ativo, diagnosticado com carcinoma espinocelular orofaríngeo no estádio IV. O paciente desenvolveu uma polineuropatia motora desmielinizante paraneoplásica que, associada ao efeito de massa tumoral, causou disfagia com necessidade de alimentação por sonda nasogástrica. Foi administrado tratamento com radioterapia, seguido de quimioradioterapia e foi colocada PEG com o método de pull. Foi obtida remissão tumoral e resolução da polineuropatia, sendo removida a PEG. Duas semanas depois, o paciente apresentou dor e edema no local da gastrostomia, sugerindo um abscesso local, com melhoria após drenagem e antibioterapia. Um mês depois o local da gastrostomia apresentava uma massa tumoral e foi diagnosticada uma metástase do cancro orofaríngeo. O paciente foi submetido a excisão cirúrgica da metástase da parede abdominal, com controlo da doença abdominal. Contudo, houve recorrência neoplásica orofaríngea subsequente e o paciente faleceu 6 meses depois. Este caso levanta a discussão sobre os métodos de realização de gastrostomia que poderiam evitar a metastização do local de gastrostomia, possíveis diagnósticos diferenciais e marcha diagnóstica. A ressecção cirúrgica pode permitir o controle da doença metastática, no entanto o prognóstico é muito afetado pela evolução da doença primária.

Miliary Tuberculosis in a Crohn’s Disease Patient: The Risk beyond the Screening

Tumor necrosis factor alpha (TNFα) antagonist is recognized as an effective treatment to achieve clinical remission and healing mucosal in patients with moderate to severe active Crohns disease. Considering that it plays a central role in immune-mediated modulation, there are some obvious concerns about its long-term safety. There is evidence that it may increase the risk of opportunistic infections such as tuberculosis, particularly reactivation of previous latent infection. Due to the global high incidence of tuberculosis and its frequent severity in immunocompromised patients, the exclusion of latent infection is currently part of the screening prior to anti-TNFα therapy. Only a few cases of life-threatening disseminated tuberculosis have been reported in immunocompromised patients probably related to widespread use of higher-accuracy screening tests, such as interferon-γ release assays. However, despite negative screening, the risk of active tuberculosis infection remains during treatment. In that instance, tuberculosis infection becomes considerably more difficult to diagnose due to its altered pattern presentation (extrapulmonary and disseminated infection) and is harder to treat because of the high rate of resistance and its associated relevant morbidity and mortality. We report an enigmatic case of a miliary tuberculosis despite negative latent infection screening, using interferon-γ release assays, in a Crohns disease patient undergoing treatment with infliximab and azathioprine, focusing on the screening and diagnostic and therapeutic challenge. This case enhances the awareness of anti-TNFα therapy management and the need for strategies to diagnose and treat tuberculosis in this context.

Os antagonistas do factor de necrose tumoral alfa são reconhecidos como eficazes na obtenção de remissão clínica e cicatrização da mucosa na doença de Crohn ativa moderada a grave. Considerando que estes desempenham um papel central na modulação imunomediada, há alguma preocupação sobre a sua segurança a longo prazo. Assim, existe evidência de que podem aumentar o risco de infeções oportunistas, como a tuberculose, em particular a reativação da infeção latente. Devido à elevada incidência mundial de tuberculose e à sua frequência em doentes imunocomprometidos, a exclusão da infeção latente faz parte do rastreio antes de iniciar anti-TNFα. Apenas alguns casos de tuberculose disseminada grave foram relatados em doentes imunocomprometidos, provavelmente relacionados com o uso generalizado de testes de rastreio de maior acuidade, como os ensaios de libertação de interferão gama. No entanto, apesar do rastreio negativo, o risco de desenvolver infeção ativa por tuberculose permanece durante o tratamento. Nestes casos, a tuberculose torna-se mais difícil de diagnosticar, devido à sua forma de apresentação mais rara (infeção extrapulmonar e disseminada), é mais difícil de tratar, devido à alta taxa de resistência e apresenta maior morbidade e mortalidade associada. Os autores relatam um caso enigmático de tuberculose miliar, apesar do rastreio negativo de infeção latente, através de ensaio de libertação de interferão gama, em doente com Crohn tratado com infliximab e azatioprina, com foco no rastreio, diagnóstico e desafio terapêutico. Este caso levanta a discussão o manejo da terapêutica anti-TNFα e a necessidade de se desenvolverem estratégias para diagnosticar e tratar precocemente a tuberculose neste contexto.

LAMS to the SEMS Rescue

Endoscopic Removal of Two Esophageal Over-The-Scope Clips with Cold Saline Solution Technique

Megaesophagus in a Patient with Achalasia