GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

How Is Endoscopic Submucosal Dissection for Gastrointestinal Lesions Being Implemented?: Results from an International Survey

Background and Study Aim: Superficial gastrointestinal (GI) neoplasms can be treated with endoscopic mucosal resec-tion (EMR) and/or endoscopic submucosal dissection (ESD). These techniques are widely used in Eastern countries; how-ever, its use in the West is limited. The aim of this study was to evaluate the current implementation of ESD in Western countries. Methods: Western endoscopists (n = 279) who published papers related to EMR/ESD between 2005 and 2017 were asked to complete an online survey from Decem-ber 2017 to February 2018. Results: A total of 58 endosco-pists (21%) completed the survey. Thirty performed ESD in the esophagus (52%), 45 in the stomach (78%), 36 in the co lorectum (62%), and 6 in the duodenum (10%). The median total number of lesions ever treated per endoscopist was 190, with a median number per endoscopist in 2016 of 41 (7 [IQR 1-21], 6 [IQR 4-16], and 28 [5-63] in the esophagus, in the stomach, and in the colon and rectum, respectively). En bloc resection rates were 97% in the esophagus, 95% in the stomach, and 84% in the colorectum. Complete resection (R0) was achieved in 88, 91, and 81%, respectively. Curative rates were 69, 70, and 67%, respectively. Major complica-tions (perforation or delayed bleeding) occurred more often in colorectal ESD (12 vs. 6% in the esophagus and 7% in the stomach). In the upper GI tract, the majority of resected le-sions were intramucosal adenocarcinoma (59% in the esoph-agus; 47% in the stomach), while in the colorectum the ma-jority were adenomas (59%). Conclusion: ESD seems to be performed by a large number of centers and endoscopists. Our results suggest that ESD is being successfully imple-mented in Western countries, achieving a good rate of effi-cacy and safety according to European guidelines.

Introdução e objetivos: As lesões superficiais gastrointestinais podem ser tratadas por musectomia (EMR) e/ou disseção endoscópica da submucosa (ESD). Estas técnicas são usadas frequentemente nos países asiáticos, mas a experiência é mais limitada nos países ocidentais. O objetivo deste estudo foi avaliar a implementação atual da ESD nos países ocidentais. Métodos: Gastroenterologistas ocidentais (n = 279) com artigos publicados entre 2005 e 2017 relacionados com EMR/ESD foram solicitados a preencher um questionário online, no período de Dezembro 2017 até Fevereiro 2018. Resultados: Um total de 58 gastroenterologistas (21%) completou o inquérito. Trinta realizaram ESD esofágica (52%); 45 gástrica (78%); 36 coloretal (62%); e 6 duodenal (10%). A mediana do número total de lesões ressecadas por endoscopista foi 190, sendo que, em 2016, a mediana de lesões tratadas por cada gastroenterologista foi 41 (7 [IQR 1-21] no esófago, 6 [IQR 4-16] no estômago e 28 [5-63] no cólon e reto). A taxa de ressecção em bloco foi de 97% nas lesões esofágicas; 95% nas lesões gástricas e 84% nas lesões coloretais, com uma proporção de casos R0 de 88, 91 e 81%, respetivamente. A taxa de casos curados foi de 69, 70 e 67%, respetivamente. A taxa de complicações graves (perfuração e hemorragia tardia) foi maior na ESD coloretal (12% dos casos vs. 6% no esófago e 7% no estômago). A maioria das lesões esofagogástricas eram adenocarcinomas intramucosos (59% no esófago; 47% no estômago), enquanto as lesões coloretais eram maioritariamente adenomas (59%). Conclusões: Este estudo mostra uma disseminação da ESD na europa por um maior número de centros e gastrenterologistas. Os nossos resultados sugerem uma utilização e eficácia global de acordo com as recomendações europeias.

Enteroscopy in the Elderly: Review of Procedural Aspects, Indications, Yield, and Safety

Background: As human longevity continues to increase, age-related diseases are more common, which leads to a higher use of gastroenterology services. Endoscopic procedures are generally considered to be of higher risk in the elderly with multiple comorbidities. However, some endoscopic techniques have already been proved to be well tolerated in the elderly. Summary: Enteroscopy enables the nonsurgical diagnosis and therapeutic management of a wide variety of small bowel diseases. Although it has been shown to be safe and effective, with high diagnostic yield and therapeutic success rate in the general population, its safety and efficacy in the elderly is largely unknown, and there are still some concerns about its use in these patients. Key Messages: This review will focus on enteroscopy in elderly people, taking into account patient and procedure characteristics, indications, findings, yield, and complication rate.

Introdução: Á medida que a longevidade humana continua a aumentar, as patologias relacionadas com a idade tornam-se mais prevalentes, o que conduz a um maior uso dos serviços da gastrenterologia. Os procedimentos endoscópicos geralmente acarretam maior risco nos idosos com múltiplas comorbilidades, porém algumas técnicas endoscópicas já foram consideradas bem toleradas nestes pacientes. Sumário: A enteroscopia permite o diagnóstico e terapêutica de uma ampla variedade de doenças do intestino delgado. Apesar de ter sido demonstrada a sua eficácia e segurança na população geral, com elevada rentabilidade diagnóstica e terapêutica, a sua eficácia e segurança nos idosos é desconhecida, e ainda permanecem dúvidas em relação ao uso deste exame nestes indivíduos. Mensagens-chave: O objetivo desta revisão é avaliar o uso da enteroscopia nos idosos, tendo em conta as características dos doentes e do procedimento, as indicações, os resultados, a rentabilidade e as complicações.

A Rare Pancreatic Tail Metastasis from Squamous Cell Lung Carcinoma Diagnosed by EUS-FNB and a Small Review of the Literature

Differential diagnosis of pancreatic lesions is really challenging, especially when the patient is diagnosed with primary cancer at another site. In this case report, we managed to histologically confirm pancreatic metastasis from squamous cell lung carcinoma, which is a very rare entity, using endoscopic ultrasound fine needle biopsy.

O diagnóstico diferencial de lesões pancreáticas é desafiante, especialmente quando o doente é diagnosticado com cancro primário noutro local. Neste caso clínico foi possível confirmar histologicamente o diagnóstico de metástase pancreática de carcinoma de células escamosas do pulmão, que se trata de uma entidade muito rara, através de punção com agulha fina ecoguiada por ecoendoscopia.

Duodenal Crohn’s Disease Complicated by Pancreatitis and Common Bile Duct Obstruction

Introduction: Crohns disease (CD) is characterized by segmental and transmural involvement of any portion of the gastrointestinal tract from the mouth to the anus. Duodenal CD is a rare clinical entity, with the majority of the patients being symptomless - its diagnosis requires a high level of clinical suspicion. Case Presentation: We present the case of a 29-year-old male patient with a 2-month history of weight loss, epigastric pain and postprandial vomiting. He underwent upper endoscopy, which revealed a circumferential duodenal ulcer causing non-transposable luminal stenosis and was medicated with proton pump inhibitors. While awaiting gastroenterology consultation, he presented at the emergency department for sudden onset of abdominal pain with dorsal irradiation, nausea and vomiting. Laboratory tests showed anaemia and increased liver enzymes, amylase and lipase. Abdominal computed tomography showed ectasia of the common bile duct (CBD) and intrahepatic biliary tract and a small amount of gas in the main pancreatic duct associated with duodenal thickening. The case was interpreted as probable CD complicated by pancreatitis and obstruction of the CBD, and he was hospitalized under antibiotic therapy and hydrocortisone with improvement of the condition. After discharge, he underwent colonoscopy that revealed several ulcers in the ileum and magnetic resonance imaging that showed distension of the stomach with reduction of the calibre of the transition from the duodenal bulb to the second portion of the duodenum in a 10- to 15-mm extension, as well as associated dilatation of the intrahepatic bile ducts and CBD and diffuse and regular ectasia of the main pancreatic duct. Combination therapy with azathioprine and infliximab was initiated; the patient presented clinical response at 12 weeks and endoscopic/imaging remission at 9 months. Discussion/Conclusion: Hepatobiliary and pancreatic manifestations are common in CD patients involving multiple mechanisms. In this case report, we present a patient with duodenal CD complicated with pancreatitis and CBD obstruction due to distortion phenomena by duodenal stenosis, a condition that is rarely described.

Introdução: A Doença de Crohn (DC) é caracterizada pelo envolvimento segmentar e transmural de qualquer porção do trato gastrointestinal desde a boca até ao ânus. A DC duodenal é uma entidade clínica rara, sendo que a maioria dos doentes são assintomáticos - o seu diagnóstico requer um alto grau de suspeição clínica. Apresentação do caso: Doente do sexo masculino com 29 anos, apresentou quadro com 2 meses de evolução de perda de peso, dor epigástrica e vómitos pós-prandiais. Realizou endoscopia digestiva alta, que revelou úlcera duodenal circunferencial causando estenose luminal não transponível, tendo sido medicado com inibidor da bomba de protões. Enquanto aguardava pela consulta de Gastroenterologia, recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal com irradiação dorsal com início súbito, náuseas e vómitos. Os exames laboratoriais revelaram anemia, aumento dos testes hepáticos e aumento da lípase e amílase. A tomografia computadorizada abdominal mostrou ectasia da via biliar principal (VBP) e dos ductos biliares intra-hepáticos e pequena quantidade de gás no ducto pancreático principal associado a marcado espessamento duodenal. Interpretado como provável DC complicada por pancreatite e obstrução da VBP, foi internado sob antibioterapia e hidrocortisona com melhoria clínica. Após a alta, realizou colonoscopia que revelou várias úlceras no íleo terminal e ressonância magnética que mostrou marcada distensão do estômago com redução do calibre da transição do bulbo duodenal para a segunda porção do duodeno em 10-15 mm extensão; associadamente, dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e da VBP e ectasia difusa e regular do ducto pancreático principal. O doente iniciou terapêutica combinada com azatioprina e infliximab apresentando resposta clínica às 12 semanas e remissão endoscópica/ imagiológica aos 9 meses. Discussão/Conclusão: Manifestações hepatobiliares e pancreáticas são comuns em doentes com DC tendo por base múltiplos mecanismos. Neste caso, mostramos um doente com DC duodenal complicada com pancreatite e obstrução da VBP por distorção causada por estenose duodenal, condição raramente descrita.

Hepatic Adenomatosis: A Challenging Liver Disease

Hepatic adenomatosis is defined as the presence of 10 or more adenomas in an otherwise normal liver. Half of the cases are clinically silent and detected incidentally in imaging exams. A 42-year-old woman with previous history of arterial hypertension and mixed dyslipidemia had multiple liver nodules incidentally identified in an abdominal computed tomography scan. She was asymptomatic and her physical examination was unremarkable but laboratory analysis revealed increased alkaline phosphatase and mildly persistent elevated systemic inflammatory markers. A subsequent hepatic magnetic resonance imaging (MRI) suggested the diagnosis of hepatic adenomatosis and the liver biopsy confirmed the presence of inflammatory adenomas. The patient stopped oral contraception and, at 6 months of follow-up, laboratory inflammatory markers had normalized. She is now under biannual follow-up with MRI and alpha-fetoprotein dosing. This case provides an example of the complex management of this disease in terms of diagnosis, treatment, and follow-up.

A adenomatose hepática define-se pela presença de 10 ou mais adenomas num fígado normal. Cerca de metade dos casos são silenciosos e de identificação incidental em exames de imagem. Uma mulher de 42 anos, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial e dislipidémia mista, realizou uma tomografia computorizada abdominal, com identificação incidental de múltiplos nódulos hepáticos. Apresentava-se assintomática e sem alterações ao exame objetivo mas as análises laboratoriais revelaram fosfatase alcalina elevada e aumento ligeiro mas persistente dos parâmetros inflamatórios sistémicos. A ressonância magnética hepática (RMH) subsequente sugeriu o diagnóstico de adenomatose hepática e a biópsia de nódulo confirmou a presença de adenoma do tipo inflamatório. Foi suspensa a toma de contraceptivo oral e, aos 6 meses de follow-up, observou-se normalização dos parâmetros inflamatórios. Actualmente encontra-se sob vigilância semestral com RMH e doseamento de alfa-fetoproteína. Este caso representa a complexidade inerente à abordagem do diagnóstico, tratamento e follow-up da adenomatose hepática.

In the Beginning ...: It was Already the End

Sometimes, the presentation of some diseases can be fulminating. The authors present the case of a 51-year- old male brought to the emergency department visibly drunk and complaining of abdominal pain. Immediately, the diagnosis of hemorrhagic shock due to an accentuated drop of the hemoglobin level was made. After stabilization, he underwent a computed tomography of the abdomen, revealing a hepatocellular carcinoma with rupture of the Glisson capsule and massive intraperitoneal hemorrhage. With this case, the authors want to bring attention to a rare first presentation of hepatocellular carcinoma with a catastrophic result.

Por vezes a apresentação de algumas patologias pode ser fulminante. Os autores apresentam o caso de um doente de 51 anos que foi trazido ao Serviço de Urgência em etilismo agudo com dor abdominal mas rapidamente foi constatado choque com queda acentuada da hemoglobina confirmando-se choque hemorrágico. Após estabilização realizou Tomografia Computadorizada abdominal constatando-se carcinoma hepatocelular com rotura da cápsula de gleason e hemorragia intra-peritoneal maciça. Com este caso os autores pretendem chamar a atenção para uma apresentação inicial rara de carcinoma hepatocelular mas cujo resultado é catastrófico.

Late Colon Involvement by Lobular Carcinoma of the Breast: A Diagnosis to Keep in Mind!

Peroral Endoscopic Myotomy for Achalasia Combined with Submucosal Marsupialization of an Epiphrenic Diverticulum

A Case of Gastric Ischemia: Management and Prognosis

An Unusual Cause of Cholangitis

Intussusception Caused by a Colonic Solitary Fibrous Tumor

Xanthogranulomatous Osteomyelitis and Crohn’s Disease: A Possible Association?

Polypoid Gastric Heterotopia of Colon

Massive Hematemesis: An Uncommon Presentation of an Unusual Diagnosis

Endoscopic Submucosal Dissection: Experience in Portugal