GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Safe and Valuable Endoscopy in the COVID Era

Training Program in Gastroenterology: How Can It Survive the Pandemic?

The Impact of SARS-CoV-2 on Inflammatory Bowel Disease

Hepatology in the COVID Era: Another C Virus, again Challenging the Liver

Dieulafoy Lesion: Predictive Factors of Early Relapse and Long-Term Follow-Up

Introduction: The Dieulafoy lesion (DL) is a rare cause of gastrointestinal bleeding. Advances in the endoscopy field have allowed an increased rate of detection and therapeutic efficacy. However, doubts remain about the most effective hemostatic approach, the affecting variables of therapeutic failure, and early relapse, as well as in the long-term followup. Aims: To assess the efficacy of endoscopic treatment of DL and to identify possible risk factors for early relapse and long-term results. Methods: All patients with DL admitted to a tertiary hospital between 01/01/2007 and 12/31/2018 were evaluated. The form of presentation, associated pathologies, chronic medication, therapeutic approach, and eventual relapse were determined. A telephone interview was conducted for all patients to find out the long-term results. Results: We identified 73 patients with DL, 45 (61.6%) males, with a mean age of 74 ± 15 years. Thirty-nine patients presented the DL in the stomach, 15 in the duodenum, 2 in the small bowel, 3 in the colon, and 11 in the rectum. The median number of endoscopic examinations required for diagnosis was 2. Median Rockall was 4 (range 2-7). After endoscopic treatment, in 95% of the cases, no active bleeding was evident. Only 2 patients required interventional radiology procedures and 1 needed surgery. Fourteen patients (19%) had a rebleeding, 12 during hospitalization and 2 after a median time of 51 months (range 1-117). There was no difference between the groups with and without early relapse in relation to age, gender, hemoglobin values at presentation, presence of shock, associated pathologies, and anticoagulation. Antiplatelet agents intake had a statistically significant relationship with early relapse (p = 0.003). Conclusion: Endoscopic therapy is safe and effective in DL. Patients under antiplatelet therapy are more likely to have an early relapse. The long-term prognosis is excellent, even in patients only treated with endoscopic methods.

Introdução: A lesão de Dieulafoy (LD) é uma causa pouco frequente de hemorragia digestiva. Os avanços na endoscopia permitiram um aumento na taxa de deteção e na eficácia terapêutica, contudo, permanecem dúvidas na abordagem hemostática mais eficaz, nas causas de falência terapêutica e de recidiva precoce, assim como no follow up a longo prazo. Objectivos: Avaliar a eficácia do tratamento endoscópico para a LD, identificar eventuais factores de risco para a recidiva precoce e os resultados a longo prazo. Métodos: Avaliaram-se todos os pacientes com LD, admitidos num hospital terciário, entre 01/01/2007 e 31/12/2018. Determinou-se a forma de apresentação, patologias associadas, medicação habitual, abordagem terapêutica e eventual recidiva. Uma entrevista telefónica foi realizada a todos os doentes para averiguar os resultados a longo prazo. Resultados: Identificaram- se 73 doentes com LD, 45 (61.6%) do sexo masculino, idade média no diagnóstico 74 ± 15 anos. Trinta e nove apresentavam a LD no estômago, 15 no duodeno, dois no delgado, três no cólon e 11 no recto. Foram necessarios um número mediano de 2 exames endoscópicos para diagnóstico. O Rockall médio, na hemorragia digestiva alta, foi de 4 (range 2-7). Em 95% dos casos não se verificou hemorragia activa após tratamento endoscópico. Apenas dois doentes necessitaram de radiologia de intervenção e um de cirurgia. 14 doentes (19%) apresentaram recidiva, 12 durante o internamento e dois num periodo de follow up mediano de 51 meses (range 1-117). Não houve diferença entre os grupos com e sem recidiva precoce em relação à idade, género, valores de hemoglobina à apresentação, presença de choque, patologias associadas e anticoagulação. A toma de antiagregantes teve uma relação estatisticamente significativa com a recidiva precoce (p = 0.003). Conclusão: A terapêutica endoscópica é segura e eficaz na LD. Pacientes antiagregados têm maior propabilidade de recidiva precoce. O prognóstico a longo prazo é excelente, mesmo nos pacientes apenas tratados por métodos endoscópicos.

Portuguese Consensus on Diagnosis, Treatment, and Management of Anemia in Pediatric Inflammatory Bowel Disease

Anemia is a common extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease (IBD), both in pediatric and in adult patients. Iron deficiency is the main cause of anemia in patients with IBD. Anemia is a clinically relevant comorbidity, with impact on patients quality of life and it should be timely diagnosed and adequately treated. Currently, an active treatment approach is the recommended strategy, with evidence showing efficacy and safety of intravenous iron formulations. However, evidence in pediatric age remains scarce and no clinical recommendations exist for the diagnosis and treatment of this particular age group. The present document represents the first national consensus on the management of anemia in pediatric IBD and is therefore particularly relevant. The authors anticipate that the proposed recommendations will be useful in daily clinical practice for diagnosing and managing iron deficiency and iron-deficiency anemia in the pediatric population with IBD.

A anemia é uma manifestação extra-digestiva frequente associada à doença inflamatória intestinal, tanto na população pediátrica como adulta, sendo a anemia por défice de ferro a sua forma mais frequente. Constitui uma comorbilidade clinicamente relevante, com repercussão na qualidade de vida. Deve ser atempadamente diagnosticada e adequadamente tratada. A estratégia terapêutica atualmente aceite preconiza uma atitude interventiva. Neste contexto, a evidência científica atual tem demonstrado a eficácia e segurança da utilização das formulações de ferro endovenoso. Contudo, em idade pediátrica a evidência ainda é insuficiente, não existindo orientações de abordagem diagnóstica ou terapêutica especificamente dirigidas a este grupo etário. Este é o primeiro consenso nacional sobre a abordagem da anemia na doença inflamatória intestinal pediátrica, revestindo-se por isso de particular relevância. Pretende-se que este documento tenha utilidade e aplicabilidade na prática clínica na avaliação e seguimento do défice de ferro e anemia por défice de ferro em doentes pediátricos com doença inflamatória intestinal.

Irritable Bowel Syndrome: News from na Old Disorder

Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional gastrointestinal (GI) disorder, which can affect all members of a society, regardless of age, sex, race or socioeconomic status. Because of its high prevalence and chronic nature, it represents a significant economic burden. In fact, these patients have a relevant impairment of their quality of life, which limits their work productivity and daily social activities, especially when it is associated with other disorders, such as anxiety and depression. The diagnosis of IBS relies on symptom-based diagnostic criteria with normal results on a limited number of complementary tests that rule out other possible diagnoses. The aetiology of this condition is incompletely established. However, evidence suggests that it is a multifactorial disorder with several different mechanisms that have been implicated as responsible for the symptoms. Since the treatment strategy is usually based on predominant symptoms and their severity, it is important to recognise the underlying mechanisms in order to successfully relief the visceral pain and altered bowel habits. The aim of this non-systematic review of the literature was to explore the pathophysiology and treatment options of IBS, highlighting the most recent evidence, from the new Rome IV criteria to the new drug armamentarium.

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio gastrointestinal funcional, que pode afetar todos os membros da sociedade, independentemente da idade, sexo, raça ou estrato socioeconómico. Devido à sua elevada prevalência e natureza crónica, representa um encargo económico significativo. De facto, estes doentes apresentam uma alteração relevante da sua qualidade de vida, o que limita a sua produtividade laboral e atividades de vida diárias, sobretudo quando está associada a outros distúrbios, tais como ansiedade e depressão. O diagnóstico da síndrome do intestino irritável depende de critérios diagnósticos baseados em sintomas, com resultados normais num número limitado de testes complementares que exluem outros diagnósticos possíveis. A etiologia desta doença não está completamente estabelecida. No entanto, a evidência sugere que se trata de um distúrbio multifatorial com vários mecanismos diferentes que têm sido implicados como responsáveis pelos sintomas. Visto que a estratégia terapêutica é geralmente baseada nos sintomas predominantes e sua gravidade, é importante reconhecer os mecanismos subjacentes para aliviar com sucesso a dor visceral e a alteração dos hábitos intestinais. O objetivo desta revisão literária não sistemática consistiu em explorar a fisiopatologia e opções terapêuticas disponíveis para a síndrome do intestino irritável, realçando a evidência mais recente, desde os novos critérios Roma IV até ao novo arsenal farmacológico.

A Case of Brucellosis with Possible Ileal Involvement

Introduction: Brucellosis is a zoonotic disease that can involve different organs and tissues. Fever, fatigue, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, cytopenia, and arthritis are the usual modes of presentation. Gastrointestinal manifestations of human brucellosis are common but documented ileal involvement is extremely rare. Case Description: A 68-year-old female presented with a history of 10 days of intense temporal migraine, photophobia, and phonophobia with partial response to paracetamol. The patient referred night sweats, anorexia, and colicky abdominal pain after her meals for the past 4 months followed by diarrhea. She denied nausea, vomiting, hypersensitivity of the scalp, blurry vision, melena, or rectal bleeding. She denied travelling or contact with animals. Physical examination revealed fever (38.3 ° C) and splenomegaly. Laboratory workup revealed Hb 7.8 g/dL, leukopenia (3.47 × 109/L), C-reactive protein 5.94 mg/dL, and erythrocyte sedimentation rate 23 mm/h. Abdominal ultrasound showed hepatic steatosis and mild homogeneous splenomegaly. Chest radiography was normal. Lumbar puncture; transcranial, carotid, and temporal arteries Doppler, and head computed tomography (CT) did not show any significant changes. Abdominal CT showed diffuse thickening of the ileum and some mildly swollen locoregional lymph nodes. Fecal calprotectin was not elevated. Blood cultures and serologies were positive for Brucella (positive Rose-Bengal test, ELISA IgM-positive, IgG-negative anti-brucella antibody serology and positive Huddleson reaction - titer 1: 320). The patient was started on rifampicin 600 mg/ day and doxycycline 100 mg q. 12 h for 10 weeks with good clinical and analytical response. Upper and lower gastrointestinal endoscopy were normal, although the last was done already under antibiotic treatment. Discussion: Although gastrointestinal manifestations of brucellosis are quite common, ileitis is thought to be extremely rare. In countries where brucellosis is endemic, doctors must consider this diagnosis when faced with patients with systemic symptoms and diarrhea or abdominal pain. Early recognition of brucellosis and institution of appropriate therapy usually leads to a good recovery without complications.

Introdução: A brucelose é uma zoonose que pode envolver diferentes órgãos e tecidos. A apresentação habitual consiste em febre, cansaço, linfadenopatias, hepatoesplenomegalia, citopenias ou artrite. As manifestações gastrointestinais de brucelose humana são comuns, mas a documentação do envolvimento ileal é extremamente rara. Descrição do caso: Doente de 68 anos, sexo feminino, apresentou-se com quadro com dez dias de evolução de cefaleia temporal intensa, fotofobia e sonofobia, com resposta parcial a terapêutica com paracetamol. A doente referia sudorese noturna, anorexia e dor abdominal tipo cólica após as refeições durante os últimos quatro meses seguida de diarreia. Negava náuseas, vómitos, hipersensibilidade do escalpe, visão turva, melenas ou retorragia. Negava viagens ou contacto com animais. Ao exame objetivo destacava-se febre (38,3 ° C) e esplenomegalia. Os estudos laboratoriais revelaram Hb 7,8 g/dL, leucopenia (3,47 × 109/L), proteína C-reativa 5,94 mg/dL, velocidade de sedimentação 23 mm/h. A ecografia abdominal mostrou ligeiro aumento do fígado (estatose) e esplenomegalia ligeira e homogénea. Radiografia de tórax normal. Punção lombar; Doppler transcraniano, carotídeo e das artérias temporais e tomografia computorizada (CT) craniana sem alterações significativas. A CT abdominal mostrou espessamento difuso do íleon e algumas pequenas adenopatias locorregionais. As hemoculturas e serologias foram positivas para Brucela (Rosa Bengala positivo, serologia anti-Brucela ELISA IgM-positivo, IgG-negativo; reação de Huddleson positiva - título 1: 320). Foi iniciada terapêutica com rifampicina 600 mg/dia e doxiciclina 100 mg de 12 em 12 h durante 10 semanas com boa resposta clínica e laboratorial. Endoscopia digestiva alta e baixa sem alterações, apesar de a última ter sido realizada já sob terapêutica antibiótica. Discussão: Embora as manifestações gastrointestinais de brucelose sejam comuns, pensa-se que a ileíte seja extremamente rara. Em países onde a brucelose é endémica, os médicos devem considerar esta hipótese diagnóstica quando na presença de sintomas sistémicos e diarreia ou dor abdominal. O reconhecimento precoce da brucelose e a instituição de terapêutica adequada levam geralmente a uma boa recuperação sem complicações.

Autoimmune Pancreatitis in na Adolescent: A Diagnostic Challenge

Autoimmune pancreatitis (AIP) is a distinct subtype of pancreatitis, rare in the pediatric population. Its pathophysiology is poorly understood. A pancreatic focal mass is frequently the clinical presentation, which imposes the differential diagnosis with a pancreatic tumor. This distinction is essential because the treatment of pancreatic tumors is surgical in contrast to the treatment of AIP, which is pharmacological. We describe a case of a 16-year-old girl with AIP who presented with obstructive jaundice, weight loss, fatigue, and a pancreatic mass. This case emphasizes the importance of considering this diagnosis to correctly treat and prevent an abusive pancreatic resection.

A pancreatite autoimmune (PAI) é um subtipo distinto de pancreatite, raro na população pediátrica, e com fisiopatologia ainda pouco conhecida. A apresentação clínica com massa pancreática é frequente, o que impõe o diagnóstico diferencial com neoplasia pancreática. A distinção entre estas duas entidades é fundamental uma vez que o tratamento dos tumores pancreáticos é cirúrgico, ao contrário da terapêutica farmacológica da PAI. Descrevemos o caso de uma adolescente de 16 anos diagnosticada com PAI, cujas manifestações clínicas foram icterícia obstrutiva, perda de peso, fadiga e massa pancreática. Realçamos a importância da suspeição e reconhecimento deste diagnóstico, para uma adequada intervenção terapêutica, que pode obstar a uma abusiva resseção pancreática.

Gastrointestinal Tuberculosis Mimicking Crohn’s Disease

We present the case of a 24-year-old woman with complaints of abdominal pain, bloody diarrhea, and weight loss for 3 months. An outpatient colonoscopy revealed scattered ulcers, suggestive of Crohns disease (CD). Histopathology also favored the diagnosis of CD. However, after admission to our hospital for further investigation, a chest radiograph revealed pulmonary cavitations. A computed tomography scan suggested the diagnosis of active pulmonary tuberculosis (TB). Therefore, a bronchofibroscopy, a total colonoscopy with ileoscopy, and an upper endoscopy were performed. Not only were acid-fast bacilli present in both bronchoalveolar lavage fluid and gastric juice, but also in colonic biopsies. A complete resolution of gastrointestinal symptoms was achieved 2 weeks after starting anti-TB drugs.

Apresentamos o caso de uma mulher de 24 anos com queixas de dor abdominal, diarreia sanguinolenta e perda ponderal com 3 meses de evolução. Uma colonoscopia de ambulatório revelou, de forma descontínua, úlceras sugestivas de doença de Crohn (DC). Também a histologia era sugestiva de DC. Contudo, após admissão no nosso hospital, uma radiografia de tórax evidenciou cavitações pulmonares. A tomografia computorizada sugeriu o diagnóstico de tuberculose (TB) pulmonar ativa. Por esse motivo, foram realizadas broncofibroscopia, endoscopia digestiva alta e colonoscopia total com ileoscopia. A pesquisa de bacilos ácido-álcool resistentes foi positiva não só no lavado broncoalveolar e no suco gástrico, mas também nas biópsias do cólon. Verificou-se uma resolução completa das queixas gastrointestinais 2 semanas após iniciar antibacilares.

Whipple’s Disease: A Rare Cause of Malabsorption Syndrome

Introduction: Whipples disease is a rare, chronic, systemic disease caused by the actinomycete Tropheryma whipplei. Clinical manifestations vary widely depending on the affected system, the most common being the digestive tract. Case Presentation: The authors report the case of a 52-year-old man with malabsorption syndrome, diarrhea, marked weight loss, melanoderma, and visual and proprioception disorders. Periodic acid-Schiff staining of a proximal small bowel biopsy and peripheral-blood PCR identification of T. whipplei confirmed the disease. The patient was initially treated with intravenous ceftriaxone, followed by oral trimethoprim/sulfamethoxazole with significant clinical improvement. Conclusions: This case is reported due to its rarity and the diagnostic challenge it presents. Although uncommon, Whipples disease should be considered as a differential diagnosis of malabsorption syndrome due to its systemic impact and possible treatment with targeted antibiotic therapy.

Introdução: A doença de Whipple é uma doença rara, crónica, sistémica, causada pelo actinomicete Tropheryma whipplei. As manifestações clínicas variam de acordo com o órgão envolvido, sendo a sua apresentação típica predominantemente associada ao sistema digestivo. Caso clínico: Os autores descrevem um caso de um homem de 52 anos com síndrome de má absorção, diarreia, perda de peso marcada, melanodermia, bem como alterações visuais e a nível da propriocepção. A coloração com PAS na biopsia de intestino delgado proximal e a identificação por PCR no sangue periférico confirmou a doença. Iniciou antibioterapia com ceftriaxone EV, seguida de trimetropim/sulfametoxazol oral com recuperação clínica significativa. Conclusão: Este caso é descrito pela sua raridade e pelo desafio diagnóstico. Apesar de incomum deve ser considerada como diagnóstico diferencial do síndrome de má absorção atendendo ao seu impacto sistémico e ao possível tratamento com antibioterapia dirigida.

Duodenal Neuroendocrine Tumour Resection with a New Duodenal Full-Thickness Resection Device

Gastric Myeloid Sarcoma

Colonic Mantle Cell Lymphoma with Multiple Lymphomatous Polyposis