GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Stent-in-Stent for Malign Obstruction: Should We Go Back to a Place Where We Were Happy

Diagnóstico líquido de encefalopatia hepática: já uma realidade?

Próteses Metálicas Cobertas Após Disfunção de Próteses Não-Cobertas Para Paliação de Neoplasias Gastrointestinais Obstrutivas

Background: Self-expanding metal stents (SEMS) have been used for the palliative treatment of malignant gastrointestinal tract obstruction. However, restenosis or incomplete expansion of a first stent is a frequent complication, and the effectiveness of reintervention with placement of a second stent is still controversial. Objective: To evaluate the clinical outcomes of covered SEMS (cSEMS) placement after dysfunction of uncovered SEMS (uSEMS) by the stent-in-stent technique. Patients and Methods: We retrospectively studied a consecutive series of patients receiving palliative treatment for malignant gastrointestinal obstruction with cSEMS placement after uSEMS dysfunction in a tertiary center from January 2013 to August 2018. Technical and clinical success, time of patency, and adverse events were analyzed. Results: Twelve patients were included; their mean age was 60 ± 9 years. Eleven patients had gastric outlet obstruction, and 1 patient had compression of the transverse colon due to gastric neoplasia. In 5 cases, there was absence of early clinical success with uSEMS and stent dysfunction in 7 cases (median patency time: 81 days). There was 100% technical success and 91.7% clinical success after cSEMS placement. There were no adverse events nor need for reintervention. The median patency time after placement of both stents was 163 days (vs. 71 days with the initial stent). Conclusion: cSEMS placement after uSEMS dysfunction is technically feasible and a clinically effective treatment for patients with recurrent malignant gastrointestinal obstruction, with good stent patency in the medium/long term. This approach seems to be safe and without increase in adverse effects.

Introdução: As próteses metálicas autoexpansíveis (PMAE) têm sido utilizadas para a paliação de obstruções malignas do trato gastrointestinal. No entanto, a reestenose ou a expansão incompleta das próteses é uma complicação frequente e a eficácia de uma reintervenção com a colocação de uma segunda prótese é ainda controversa. Objetivo: Avaliar os resultados clínicos da colocação de PMAE cobertas (cPMAE) após disfunção de PMAE não-cobertas (ncPMAE) pela técnica de stent-in-stent. Métodos: Estudo retrospetivo, incluindo uma série consecutiva de doentes que colocaram cPMAE após disfunção ncPMAE para paliação de obstrução gastrointestinal maligna, num centro terciário, de janeiro/2013 a agosto/2018. Foram avaliados o sucesso técnico e clínico, o tempo de patência e os eventos adversos. Resultados: Foram incluídos 12 doentes, com uma idade média de 60 ± 9 anos. Onze doentes apresentavam obstrução do trato de saída gástrico e um doente compressão extrínseca do cólon transverso por neoplasia gástrica. Em 5 doentes verificou-se ausência de sucesso clínico precoce com ncPMAE e, em 7 casos, disfunção da prótese (tempo mediano de patência de 81 dias). Houve 100% de sucesso técnico e 91,7% de sucesso clínico após a colocação do cPMAE. Não se registaram eventos adversos ou necessidade de reintervenção. O tempo médio de patência após a colocação de ambas as próteses foi de 163 dias (vs. 71 com prótese inicial). Conclusão: A colocação de cPMAE após disfunção de ncPMAE é tecnicamente viável e representa um tratamento eficaz em doentes com obstrução gastrointestinal maligna recorrente, com boa patência da prótese a médio/longo prazo. Esta abordagem parece ser segura, sem aumento de eventos adversos.

Papel dos biomarcadores cerebrais S-100-beta e enolase neurónio-específica para a deteção e vigilância da encefalopatia hepática na cirrose antes, durante e após terapêutica com L-rnitina-L-aspartato

Introduction: Hepatic encephalopathy (HE), in the context of liver cirrhosis, seems to result from low-grade cerebral edema of the astrocytes. Serum brain biomarkers S-100-beta und neuron-specific enolase (NSE) are often elevated in brain injury. We hypothesized that neuromarkers S-100-beta and NSE can be used in the diagnosis of HE, compared with standardized diagnostic tools. Material and Methods: A prospective non-randomized intervention study was performed using L-ornithine-L-aspartate (LOLA) for HE treatment. Primary endpoint was the evaluation of neuromarkers S-100-beta and NSE for detection and diagnosis of follow-up of HE. As secondary endpoints, the efficacy of LOLA on the course of HE and the diagnostic role of Portosystemic-Encephalopathy- Syndrome score (PHES) and critical flicker frequency (CFF) were analyzed. For diagnosis of covert (CHE) and overt (OHE) HE, West-Haven criteria (WHC), PHES and CFF were assessed at study entry. LOLA was applied (20 g i.v.) for 6 days. At the end of the study, HE evaluation was repeated. S-100-beta, NSE and ammonia were assessed in each patient before, during and after therapy with LOLA. Results: 30 patients were included. At study entry, CHE was diagnosed in 50% and OHE in 50% of all subjects. A total of 25 participants completed the study. After LOLA therapy, deterioration of HE occurred in < 11%, while most patients showed improvement (e.g. improved CFF in 79%). No significant correlation with HE severity (as diagnosed by WHC, PHES and CFF) could be demonstrated for any biochemical parameter. In addition, there were no significant changes in brain biomarkers during the treatment period. Discussion: While CFF as well as PHES showed good correlation with treatment response, S-100-beta and NSE did not significantly correlate with HE severity compared to proven diagnostic methods, and do not seem reliable biochemical markers for the follow-up under therapy.

Introdução: A encefalopatia hepática (EH) na cirrose é vista como o resultado de edema cerebral de baixo grau dos astrócitos. Biomarcadores cerebrais serológicos S-100-beta e enolase neurónio-específica (NSE) estão frequentemente elevados na lesão cerebral. A nossa hipótese é que os neuromarcadores S-100-beta e NSE podem ser usados no diagnóstico de EH, quando comparados com os meios diagnósticos standard. Material e Métodos: Estudo prospectivo não randomizado foi realizado usando L-ornitina- L-aspartato (LOLA) no tratamento da EH. O endpoint primário foi a avaliação dos neuromarcadores S-100-beta e NSE para a deteção e vigilância da EH. Foram endpoints secundários a eficácia da LOLA no curso da EH e o papel diagnóstico do Portosystemic-Encephalopathy-Syndrome score (PHES) e do critical flicker frequency (CFF). Para o diagnóstico de EH oculta (EHO) ou declarada (EHD) foram avaliados os West-Haven criteria (WHC), PHES e CFF à entrada do estudo. LOLA foi administrada (20 g ev) por 6 dias. No fim do estudo os testes de EH foram repetidos. Os níveis de S-100-beta, NSE e amónia foram avaliados em todos os doentes antes, durante e após a terapêutica com LOLA. Resultados: Foram incluídos 30 doentes no estudo. À entrada EHO foi diagnosticada em 50% e EHD nos restantes 50% dos participantes. Um total de 25 doentes completaram o estudo. Após a terapêutica com LOLA, verificou-se deterioração da EH em < 11%, enquanto a maioria dos doentes melhorou (melhoria CFF em 79%). Não se demonstrou nenhuma correlação significativa com a gravidade da EH (tendo em conta os WHC, PHES e CFF) para nenhum dos parâmetros bioquímicos. Para além disso, não se demonstraram variaões significativa nos biomarcadores cerebrais durante o período de tratamento. Discussão: Apesar do CFF e do PHES apresentarem boa correlação com a resposta terapêutica, a S-100-beta e a NSE não se correlacionaram significativamente com a gravidade da EH quando comparado com os outros métodos diagnósticos standard, não parecendo ser marcadores bioquímicos úteos para a vigilância da resposta terapêutica.

Rentabilidade diagnóstica dos procedimentos endoscópicos em crianças: experiência de um centro Português

Background: Over the last decades, the use of gastrointestinal (GI) endoscopic procedures has been increased in children worldwide, allowing the early diagnosis and therapeutic intervention in multiple GI diseases. Aims and Methods: In order to evaluate the appropriateness and the diagnostic yield of initial GI endoscopic techniques in children in a Portuguese tertiary hospital, we performed a retrospective cohort study during a 12-month period. Results: A total of 308 procedures were performed in 276 patients; the median age was 11 years and 50.4% were males. Esophago-gastro-duodenoscopy (EGD) corresponded to 81.8% of the procedures and ileo-colonoscopy (IC) to the remaining; 11.6% of the patients underwent both EGD and IC. Overall, 51.3% of the exams showed abnormal macroscopic findings, and 69.6% showed histopathological signs of disease, with IC showing significantly more positive results than EGD (p < 0.05). Considering the different indications independently, abnormal serology for celiac disease, suspected ingestion of foreign bodies, suspected inflammatory bowel disease, and food impaction were frequent in our population; and in the majority of the cases, the suspected diagnosis was confirmed: celiac disease, ingestion of foreign bodies, inflammatory bowel disease, and eosinophilic esophagitis, respectively. On the other hand, despite the high frequency of epigastric pain in this population, only nearly one-third of the patients showed abnormal histological findings. The final diagnosis was established in 63% of the patients, and 39.1% initiated the new treatment. Discussion: Our results emphasize the importance of endoscopic procedures, especially IC, in the diagnosis of GI diseases in pediatric patients, as well as the careful choice of the endoscopic techniques in those with less specific symptoms, as chronic abdominal pain. In this particular situation, given the proportion of cases that may be due to functional disease, good characterization of the clinical context is needed, and endoscopy should be reserved for a second- line approach. Conclusion: It is important to monitor and examine the endoscopic techniques as an index of quality criteria for clinical practice.

Introdução: Ao longo das últimas décadas, a utilização dos procedimentos endoscópicos gastrointestinais (GI) nas crianças tem aumentado globalmente, permitindo o diagnóstico precoce e a intervenção terapêutica em múltiplas doenças GI. Objetivos e Métodos: Por forma a avaliar a adequabilidade e a rentabilidade diagnóstica na utilização de técnicas endoscópicas GI iniciais em crianças, realizamos um estudo retrospetivo de coorte durante um período de 12 meses num hospital terciário Português. Resultados: Foram realizados 308 procedimentos em 276 doentes, a idade mediana foi 11 anos e 50.4% eram do sexo masculino. As esófago-gastro-duodenoscopias (EGD) corresponderam a 81.8% dos procedimentos e as ileocolonoscopias (IC) aos restantes; 11.6% dos doentes foram submetidos aos dois exames. No total, 51.3% dos exames mostraram alterações macroscópicas e 69.6% mostraram sinais histopatológicos de doença, com as IC a mostrar significativamente mais resultados positivos que as EGD (p < 0.05). Considerando as diferentes indicações independentemente, a presença de serologias positivas para doença celíaca, a suspeita de ingestão de corpos estranhos, a suspeita de doença inflamatória intestinal e a impactação alimentar foram frequentes na nossa população, e na maioria dos casos a suspeita diagnóstica foi confirmada: doença celíaca, ingestão de corpo estranho, doença inflamatória intestinal e esofagite eosinofílica, respetivamente. Por outro lado, apesar da elevada frequência de doentes com dor epigástrica a motivar o estudo endoscópico, apenas em perto de um terço dos mesmos encontrou-se alterações histológicas. O diagnóstico final foi estabelecido em 63, e 39.1% dos doentes iniciaram novo tratamento. Discussão: Os resultados obtidos enfatizam a importância da utilização de técnicas endoscópicas, particularmente a IC, no diagnóstico de doenças GI nos doentes pediátricos, e da escolha criteriosa das mesmas nos doentes com sintomas menos específicos como dor abdominal crónica. Nesta situação particular, dada a proporção de casos que podem dever-se a doença funcional, uma boa caracterização do contexto clínico é essencial, e a endoscopia deve ser reservada para uma segunda linha de abordagem diagnóstica. Conclusão: A monitorização e a auditoria dos exames endoscópicos são importantes, como um índice de qualidade para a prática clínica.

Ablação Guiada por Ecoendoscopia de Lesões Focais do Pâncreas: Perspectiva do GRUPUGE

Focal pancreatic lesions include a heterogeneous group of solid and cystic lesions, with different natures and variable clinical, imagiological, and pathological characteristics. Several endoscopic ultrasound (EUS)-guided ablative techniques have been tested during the last decade for the treatment of these pancreatic lesions, mostly consisting of the injection of ablative agents and, more recently, radiofrequency ablation. The most encouraging EUS-guided ablation outcomes are being reached in the treatment of some pancreatic cystic neoplasms and small (≤2 cm) pancreatic neuroendocrine tumours (pNETs). Data supporting a potential role of ablative therapies in the treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma is still lacking. In this article, GRUPUGE presents an updated perspective of the potential role of EUS-guided ablation for the treatment of pancreatic cystic neoplasms and pNETs, addressing the selection criteria and technical issues of different techniques and analysing recent data on their safety and efficacy.

As lesões focais do pâncreas integram grupos heterogéneos de lesões sólidas e quísticas, de diferentes naturezas e com características clínicas, imagiológicas e patológicas variáveis. Na última década foram avaliadas diversas técnicas ablativas guiadas por ecoendoscopia para o tratamento destas lesões pancreáticas focais, consistindo maioritariamente na injeção de agentes ablativos e, mais recentemente, na ablação por radiofrequência. Os resultados mais promissores das técnicas ablativas guiadas por ecoendoscopia têm surgido no tratamento de algumas lesões quísticas do pâncreas e pequenos tumores neuroendócrinos pancreáticos (≤2 cm). Ainda existem poucos dados a suportar um potencial papel das terapêuticas ablativas no tratamento do adenocarcinoma ductal do pancreas. No presente artigo o GRUPUGE apresentada umaperspectiva atual do potencial papel da ablação guiada por ecoendoscopia no tratamento de neoplasias quísticas do pâncreas e de tumores neuro-endócrinos pancreáticos, focando aspectos relativos à seleção dos doentes, questões técnicas dos vários procedimentos disponíveis e analisando dados recentes relativos à sua segurança e eficácia.

Cuidados Paliativos nos doentes com Doença Hepática avançada que aguardam transplante hepático: revisão

Introduction: End-stage liver disease (ESLD) is the advanced phase of most liver diseases. The cure is liver transplantation (LT), only available for a minority of patients. This review summarizes the evidence regarding palliative care (PC) in ESLD patients awaiting LT. Methods: Review of the literature available in Medline, Scopus and Web of Knowledge, with keywords ESLD and PC. Results: Fifteen of the 230 articles reviewed met the inclusion criteria. Ten main themes were addressed: symptom burden; perspectives of life-sustaining treatment and comfort for patients, families and health professionals; goals of care discussions; patient and family needs; quality of life; PC and survival; referral to PC, barriers and opportunities; integration of PC; outpatient care and cost-effectiveness analysis. The referral of patients to PC was only evaluated in a few studies, all of which reported low referral rates. Better knowledge of how PC professionals can support other professionals was considered important, and also better ways to integrate PC were considered essential. Conclusion: ESLD patients awaiting LT have a significant need for PC and, despite the insufficient response, were reported to benefit from this type of care. Future research is essential to determine the means to overcome barriers and better integrate PC for ESLD patients awaiting LT.

Introdução: A doença hepática avançada (DHA) corresponde à fase mais avançada das doenças hepáticas. O transplante hepático (TH) é o tratamento curativo, disponível apenas para uma minoria de doentes. Esta revisão sumariza a evidência sobre cuidados paliativos (CP) em doentes com DHA que aguardam TH. Métodos: Revisão da literatura existente na Medline, Scopus e Web of Knowledge. Palavras chave pesquisadas CP e DHA. Resultados: Quinze dos 230 artigos encontrados cumpriram critérios de inclusão. Dez temáticas foram abordadas: carga sintomática; discussão de objectivos de cuidados; perspectivas sobre tratamentos de suporte artificial e conforto; necessidades do doente e família; qualidade de vida; CP e impacto no prognóstico; referenciação para CP, barreiras e oportunidades; integração dos CP; cuidados de ambulatório e análises de custo-benefício. Poucos estudos avaliaram a referenciação para CP, todos com baixas taxas. Mais conhecimento e formação dos profissionais que acompanham doentes com DHA parece ser necessário, bem como, melhor articulação entre os diferentes intervenientes. Conclusão: Doentes com DHA que aguardam TH apresentam importantes necessidades de CP. Apesar da insuficiente resposta a este nível, parecem beneficiar deste tipo de cuidados. Estudos futuros que clarifiquem como ultrapassar as barreiras e a melhor integração dos CP nos doentes que aguardam TH são essenciais.

Carcinoma fibrolamelar: uma abordagem multimodal

Fibrolamellar carcinoma is a rare variant of hepatocellular carcinoma not associated with cirrhosis or viral hepatitis. Serum alpha-fetoprotein levels are usually normal; the histology is of a well-differentiated tumor, and the staging is the same as for hepatocellular carcinoma. We describe the case of a female patient in her 4th decade of life with a diagnosis of fibrolamellar hepatocellular carcinoma with a multimodal approach. The rare incidence of this cancer and its unusual clinical presentation justifies reporting this case and highlights the importance of multidisciplinary teams in the treatment of cancer patients.

O Carcinoma fibrolamelar é uma variante rara de hepatocarcinoma, não associado a cirrose ou hepatites virais. Os níveis séricos de alfafetoproteína são geralmente normais; A histologia é de um tumor bem diferenciado e o estadiamento é o mesmo do hepatocarcinoma. Descrevese o caso clínico de um doente do sexo feminino, na sua 4a década de vida com diagnóstico de Hepatocarcinoma fibrolamelar com abordagem multimodal. A rara incidência desta neoplasia e a sua apresentação clínica incomum justificam a notificação deste caso e destacam a importância de equipas multidisciplinares no tratamento dos doentes oncológicos.

Utilidade do Sistema Endoscópico de Sutura OverStitch para o Tratamento de uma Deiscência Anastomótica: Um Caso Clínico

Anastomotic dehiscence (AD) after colorectal surgery contributes to poor outcomes resulting in multiple postoperative complications. Conventional management would be a repeat laparotomy and tension suturing. But owing to the unhealthy vicinities near the suture lines, there is a significant risk of technical failure which further increases postoperative morbidity and mortality. A 60-year-old male, with a history of hypertension, ischemic heart disease, and previous percutaneous transluminal coronary angioplasty, underwent sigmoid colectomy with colorectal anastomosis for complicated sigmoid diverticulitis. He then developed anastomotic site leak for which an ileostomy was done. Prior to the ileostomy revision, he was referred for colonoscopic evaluation which showed the persistence of a partial AD. We decided to close the defect endoscopically with the Apollo OverStitch device. Initial tissue preparation was done by creating a surgical surface using argon plasma coagulation at the perimeter of the leak site. A double channel therapeutic endoscope with the OverStitch assembly was passed to take full-thickness running sutures across the rent to facilitate full closure. The area examined showed good suture approximation and complete closure. The procedure was successful with no immediate or delayed postprocedural complications. Repeat endoscopic evaluation at about two weeks showed well-approximated edges with intact suture lines, and there was complete resolution of the leak. The patient subsequently underwent revision surgery after a month. The patient is under close follow-up and doing well. The Apollo OverStitch device has certainly opened new avenues in flexible endoscopic surgery which need further exploratory studies to add to existing promising results.

A deiscência anastomótica (DA) após a cirurgia colorretal contribui para piores resultados, resultando em múltiplas complicações pós-operatórias. A terapêutica convencional passa por repetir a laparotomia e uma sutura de tensão. Mas devido às condições locais perto das linhas de sutura há um risco significativo de falência técnica, o que aumenta ainda mais a morbimortalidade destes doentes. Neste caso um homem de 60 anos com história de hipertensão e cardiopatia isquémica com angioplastia coronária percutânea prévia foi submetido a colectomia do sigmóide com anastomose colorretal, devido a uma diverticulite do sigmóide complicada. Verificou-se deiscência da anastomose pelo que uma ileostomia foi realizada. Antes do encerramento da ileostomia o doente realizou colonoscopia que evidenciou persistência parcial da DA. Foi decidido encerramento endoscópico da DA utilizando o sistema de sutura Apollo OverStitch. O tecido foi inicialmente preparado através da criação de uma superfície cirúrgica utilizando coagulação com argon plasma dos bordos da DA. Foi utilizado um endoscópio terapêutico de duplo canal montado já com o sistema de OverStitch de forma a possibilitar suturas continuas transmurais, facilitando o encerramento da fístula. A área intervencionada mostrou uma boa aproximação dos bordos da sutura e um encerramento completo. O procedimento foi um sucesso, sem complicações imediatas ou tardias. A endoscopia de reavaliação duas semanas depois mostrou os bordos bem aproximados com linhas de sutura intactas com resolução completa de DA. A revisão cirúrgica foi efetuada um mês depois e o doente está clinicamente bem. O sistema de sutura Apollo OverStitch abre novas possibilidades na cirurgia endoscópica flexível, sendo necessários mais estudos exploratórios a acrescentar evidência aos promissores resultados já existentes.

Proctite infeciosa por Chlamydia trachomatis: Doenças venéreas em proctologia

Dilatação retrógrada invertida para recuperação de uma “cap perdida” como complicação sinalizadora de uma dilatação esofágica por BougieCap

Gastropatia induzida por yttrium-90: um potencial confundidor

Icterícia obstrutiva associada a quisto pancreático