GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Oncologia Digestiva na Era COVID

Abstract: Introduction: Since the rise of the COVID-19 pandemic there has been widespread concern regarding the possible delay in the diagnosis/treatment of cancer patients. We aimed to assess the impact of the COVID-19 pandemic on the diagnosis, treatment, and outcome of patients with digestive cancer. Methods: This was a retrospective study including patients with an inaugural digestive cancer diagnosis discussed for the first time at our center during the weekly digestive oncology reunion (DOR) meeting. The study group was enlisted from March to August 2020, and a control group was sourced from the equivalent period of 2018. Patients with a previous digestive cancer diagnosis/discussion in the DOR were excluded. The following data were collected: demographics, referral origin, tumor staging, first DOR discussion timing, treatment, and outcome. Results: A total of 235 patients were included: 107 in the study group (65.4% male, mean age 71.59 years); 128 in the control group (54.7% male, mean age 68.16 years). The mean number of clinical discussions per week was higher in 2018 (13.65 vs. 10.67, p = 0.040), without a difference in the mean number of patients discussed for the first time (inaugural diagnosis) between groups (p = 0.670). In the 2020 study group, more patients were referred to DOR from the emergency room (ER), fewer from the outpatient clinic/hospital wards (p < 0.001), and more were referred after urgent surgery (p = 0.022). There was no difference in the mean waiting time from diagnosis to first DOR discussion (p = 0.087). Tumor staging in colorectal, gastric, and esophageal cancer was not significantly different between the groups (p = 0897, p = 0.168, and p = 0.717). More patients in the study group presented with stage IV pancreatic cancer (p = 0.043). There was no difference in the time span from DOR until the beginning of neoadjuvant chemotherapy (p = 0.680) or elective surgery (p = 0.198), or from surgery until adjuvant chemotherapy (p = 0.396). Also, there was no difference in 30-day mortality from the first DOR date between the groups (p = 0.742). Conclusion: During the COVID-19 era there was a reduced number of clinical discussions in the DOR, but the number of debated patients with an inaugural digestive cancer diagnosis was similar. In the study group more patients were referred to DOR from the ER, and were referred after urgent surgery, suggesting a delayed demand for clinical attention. Study group patients were not significantly affected by the pandemic regarding timely DOR discussion, beginning of treatment, or 30-day mortality, reflecting the maintenance of the quality of care for digestive cancer patients.

Resumo: Introdução: Desde o início da pandemia por COVID-19, desenvolveu-se a preocupação com o possível atraso no diagnóstico/tratamento dos doentes oncológicos. O nosso objetivo foi avaliar o impacto da pandemia no diagnóstico, tratamento e prognóstico dos doentes com cancro digestivo. Métodos: Estudo retrospetivo, incluindo doentes com diagnóstico inaugural de cancro digestivo, discutidos pela primeira vez na reunião semanal de oncologia digestiva (ROD) do nosso hospital, de Março-Agosto 2020 (grupo de estudo) e do período equivalente de 2018 (grupo controlo). Excluídos doentes com diagnóstico prévio de cancro digestivo/discussão prévia na ROD. Colheram-se: dados demográficos, origem da referenciação, estadio tumoral ao diagnóstico, data da primeira discussão na ROD, tratamento e prognóstico. Resultados: Incluídos 235 doentes, 107 no grupo de estudo (65.4% homens, idade média 71.59), 128 no grupo controlo (54.7% homens, idade média 68.16). Número médio de discussões clínicas semanais na ROD foi superior em 2018 (13.65 vs. 10.67, p = 0.040). Sem diferença estatisticamente significativa no número de doentes discutidos pela primeira vez na ROD (diagnóstico inaugural) entre os grupos (p = 0.670). Mais doentes referenciados à ROD do Serviço de Urgência (SU) em 2020, menos a partir do ambulatório/enfermaria (p < 0.001) e mais doentes referenciados após cirurgia urgente em 2020 (p = 0.022). Sem diferença entre os dois grupos no tempo médio de espera desde diagnóstico até a primeira discussão na ROD (p = 0.087). O estadio tumoral do cancro colorretal, gástrico e esofágico não foi significativamente diferente nos dois grupos (p = 0897, p = 0.168 e p = 0.717). Mais doentes apresentaram cancro pancreático em estadio IV no grupo de estudo (p = 0.043). Sem diferença no tempo desde ROD até início de quimioterapia neoadjuvante (p = 0.680) ou cirurgia eletiva (p = 0.198), nem da cirurgia até quimioterapia adjuvante (p = 0.396). Sem diferença na mortalidade aos 30 dias após primeira discussão na ROD nos dois grupos (p = 0.742). Conclusão: Durante a pandemia, o número de discussões clínicas na ROD foi inferior, mas o número de doentes com diagnóstico inaugural de cancro digestivo foi semelhante. No grupo de estudo, mais doentes foram referenciados à ROD do SU e mais após cirurgia urgente, sugerindo maior demora dos doentes para procurar atenção médica. Em 2020, os doentes não foram significativamente afetados pela pandemia relativamente à discussão atempada na ROD, início de tratamento ou mortalidade aos 30 dias, refletindo a manutenção da qualidade do suporte clínico aos doentes com cancro digestivo.

O rastreio do cancro colorretal em Portugal deve começar aos 45 anos? Análise de custo-utilidade

Abstract: Background and Objective: Colorectal cancer (CRC) is one of the most common cancers in Europe. Recently, new data from the USA and Europe revealed an increase in the incidence of CRC in individuals aged <55 years and a reduction in those aged >65 years. Mortality rate was stable in patients aged <55 years and decreased after the age of 55 years. Based on the USA data, the American Cancer Society (ACS) published a qualified recommendation advocating the start of CRC screening at the age of 45 years. We aimed to evaluate if the changes in the CRC incidence/mortality observed in the USA and the rest of Europe also occur in Portugal, and then perform a cost-utility analysis of CRC screening that starts at 45 years of age. Methods: We evaluated the incidence of CRC by age group using data from the National Cancer Registry, and the mortality rate according to the National Statistics Institute in the periods 1993-2010 and 2003-2016. A cost-utility analysis was performed with a decision tree from a societal perspective comparing biennial fecal immunochemical test (FIT) or a single colonoscopy screening versus nonscreening at the age of 45 years in Portugal. Results: In Portugal, in 1993-2010, there was an increase in CRC incidence of 17% (from 25 to 30/100,000), 35% (from 39 to 54/100,000), and 71% (from 52 to 97/100,000) in patients aged 45-49 years, 50-54 years, and 55-59 years, respectively. The mortality rate of patients aged 45-54 years remained stable between 2003 and 2016 (12/100,000) as a counterpoint to a moderate decrease in those aged 55-64 years (from 38 to 35/100,000) and a sharp reduction in those aged 65-75 years (from 93 to 75/100,000). Screening for CRC at the age of 45 years has no cost utility with the current incidence. FIT screening provided an ICUR of EUR 84,304/quality-adjusted life years (QALY) while colonoscopy provided an ICUR of EUR 3,112,244/QALY. On one-way sensitivity analysis, FIT screening would only have cost utility at the present cost of colonoscopy under sedation (EUR 150) and acceptance rates if the incidence rate rises above 47.5/100,000; colonoscopy at this age would have no cost utility despite changes in costs and/or incidence rates. Conclusion: In Portugal, the incidence of CRC in patients aged 45-55 years has been increasing with a stable mortality rate, in contrast to the decrease in mortality in the age groups covered by the current CRC screening program. However, at present, CRC screening in Portugal at the age of 45 years has no cost utility and will only have this if the incidence rate rises above 47.5/100,000 (vs. the actual incidence of 30/100,000).

Resumo: Introdução e Objetivos: O cancro colorretal (CCR) é uma das neoplasias mais comuns na Europa. Recentemente, temos observado um aumento da incidência de cancro colorretal (CCR) em indivíduos <50 anos (não abrangidos pelos programas de rastreio), tanto na europa como nos Estados Unidos da América (EUA). Simultaneamente, a taxa de mortalidade (TM) permaneceu estável em doentes <55 anos e diminuiu >55 anos. Baseado nestes dados, a American Cancer Society (ACS) publicou uma recomendação qualificada advogando o início do rastreio aos 45 anos. Avaliar se as alterações na incidência/mortalidade de CCR observadas nos EUA/Europa também ocorrem em Portugal e realizar uma análise de custo-utilidade do início do rastreio de CCR aos 45 anos. Métodos: Ava liamos a incidência de CCR por faixa etária usando dados do Registro Oncológico Nacional (1993-2010) e TM de acordo com o Instituto Nacional de Estatística (2003-2016). A análise de custo-utilidade foi realizada com uma árvore de decisão sob uma perspetiva social, comparando o teste imunoquímico fecal bienal (FIT) com a realização de uma colonoscopia total aos 45 anos. Resultados: Em Portugal (1993-2010) observou-se um aumento na incidência de CRC de 17% (25/100.000 vs. 30/100.000), 35% (39/100.000 vs. 54/100.000) e 71% (52/100.000 vs. 97/100.000) em doentes com 45-49 anos, 50-54 anos e 55-59 anos, respetivamente. A TM de indivíduos com 45-54 anos permaneceu estável (12/100.000) ao contrário da diminuição moderada em indivíduos com 55-64 (38/100.000 vs. 35/100.000) e uma acentuada redução em 65-75 (93/100.000 vs. 75/100.000). O rastreio de CCR aos 45 anos não teve custo-utilidade na presente incidência (FIT/colonoscopia total). O rastreio com FIT forneceu um RCEI de € 84.304/QALY, enquanto a colonoscopia forneceu um RCEI de € 3.112.244/QALY. Em análise de sensibilidade unilateral, o rastreio com FIT apresentaria custo-utilidade com o custo atual da colonoscopia sob sedação (€ 150) e taxas de aceitação apenas se a incidência subir acima de 47,5/100.000; o rastreio com colonoscopia nesta idade nunca teria custo-utilidade, apesar das mudanças nos custos e/ou taxas de incidência. Conclusão: Em Portugal, a incidência de CCR em doentes com idades entre 45-55 anos tem aumentado (TM estável). Este cenário é semelhante ao descrito nos EUA/restante europa. No entanto, o início do rastreio do CCR aos 45 anos em Portugal apenas terá custo-utilidade se incidência for >47.5/100.000 (vs. 30/100.000).

Dissecção endoscópica da submucosa em lesões do colon e recto num centro ocidental: análise de resultados e perfil de segurança

Abstract: Introduction: Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a well-established endoscopic technique for the treatment of gastrointestinal lesions. Colorectal ESD outcomes are less reported in the Western literature, and Portuguese data are still very scarce. Our aim was to describe our experience on colorectal ESD regarding its outcomes and safety profile. Methods: We conducted a retrospective evaluation of recorded data on ESDs performed between 2015 and 2020. Only ESDs performed on epithelial neoplastic lesions were selected for further analysis. Results: Of a total of 167 colorectal ESDs, 153 were included. Technical success was achieved in 147 procedures (96%). The lesions were located in the colon (n = 24) and rectum (n = 123). The en bloc resection rate was 92% and 97%, the R0 resection rate was 83% and 82%, and the curative resection rate was 79% and 78% for the colon and the rectum, respectively. The need for a hybrid technique was the only risk factor for piecemeal or R1 resection. We report a perforation rate of 3.4% and a 4.1% rate of delayed bleeding; all the adverse events were manageable endoscopically, without the need of blood transfusions or surgery. Most of the lesions were laterally spreading tumours of the granular mixed type (70%), and 20% of the lesions were malignant (12% submucosal and 8% intramucosal cancer). Conclusion: Our series on colorectal ESD reports a very good efficacy and safety profile. This technique can be applied by endoscopists experienced in ESD.

Resumo: Introdução: A dissecção endoscópica da submucosa é uma técnica com comprovada eficácia para o tratamento das lesões do tracto digestivo. As dissecções endoscópicas da submucosa de lesões do colon ou recto são menos reportadas na literatura ocidental, e dados Portugueses publicados são escassos. O nosso objectivo foi reportar a eficácia e o perfil de segurança da nossa série nestas lesões. Métodos: Avaliação retrospetiva das dissecções realizadas entre 2015 e 2020, relativamente a lesões epiteliais neoplásicas do colon e recto. Resultados: De um total de 167 lesões colo-rectais, foram incluídas 153. O sucesso técnico foi de 96% (n = 147). As lesões estavam localizadas no colon (n = 24) e recto (n = 123). A taxa de ressecção em bloco foi de 92% e 97%, de ressecções R0 de 83% e 82% e de ressecções curativas foi de 79% e 78% no colon e recto respectivamente. A necessidade de realização de técnica híbrida foi o único factor de risco identificado para ressecção em piecemeal ou R1. Obtivemos uma taxa de perfuração de 3.4% e 4.1% de hemorragia tardia; todos os eventos adversos foram tratados endoscopicamente, sem necessidade de transfusões sanguíneas ou cirurgia. A maioria das lesões eram lateral spreading tumours do tipo granular nodular misto (70%), e 20% das lesões eram malignas (12% com invasão submucosa, 8% carcinomas intramucosos). Conclusão: A nossa série de dissecções do colon e recto demonstrou uma muito boa eficácia e excelente perfil de segurança. Este procedimento terapêutico pode ser utilizado por endoscopistas com experiência nesta técnica.

Pólipos gástricos hiperplásicos: uma entidade benigna? Análise da recorrência e malignização num estudo de coorte

Abstract: Introduction: Hyperplastic polyps represent 30-93% of all gastric epithelial polyps. They are generally detected as innocuous incidental findings; however, they have a risk of neoplastic transformation and recurrence. Frequency and risk factors for neoplastic transformation and recurrence are not well established and are fields of ongoing interest. This study aims to evaluate the frequency of and identify the risk factors for recurrence and neoplastic change of gastric hyperplastic polyps (GHP). Methods: A single-centre retrospective cohort study including consecutive patients who underwent endoscopic resection of GHP from January 2009 to June 2020. Demographic, endoscopic, and histopathologic data was retrieved from the electronic medical records. Results: A total of 195 patients were included (56% women; median age 67 [35-87] years). The median size of GHP was 10 (3-50) mm, 62% (n = 120) were sessile, 61% (n = 119) were located in the antrum, and 36% (n = 71) had synchronous lesions. Recurrence rate after endoscopic resection was 23% (n = 26). In multivariate analysis, antrum location was the only risk factor for recurrence (odds ratio [OR] 3.0; 95% confidence interval [CI] 1.1-8.1). Overall, 5.1% (n = 10) GHP showed neoplastic transformation, with low-grade dysplasia in 5, high-grade dysplasia in 4, and adenocarcinoma in 1. In multivariate analysis, a size >25 mm (OR 84; 95% CI 7.4-954) and the presence of intestinal metaplasia (OR 7.6; 95% CI 1.0-55) and dysplasia (OR 86; 95% CI 10-741) in adjacent mucosa were associated with an increased risk of neoplastic transformation. Recurrence was not associated with neoplastic transformation (OR 1.1; 95% CI 0.2-5.9). Discussion: Our results confirmed the risk of recurrence and neoplastic transformation of GHP. Antrum location was a predictor of recurrence. The risk of neoplastic change was increased in large lesions and with intestinal metaplasia and dysplasia in adjacent mucosa. More frequent endoscopic surveillance may be required in these subgroups of GHP.

Resumo: Introdução e objetivos: Os pólipos hiperplásicos constituem 30-93% das lesões gástricas epiteliais benignas. Apresentam-se frequentemente como achados endoscópicos incidentais inócuos, no entanto, apresentam risco de recorrência e transformação neoplásica. A frequência e fatores associados à recorrência e transformação neoplásica não estão bem estabelecidos e são áreas de interesse crescente. Este estudo pretende avaliar a frequência e identificar fatores associados à recorrência e transformação maligna dos pólipos gástricos hiperplásicos (PGH). Métodos: Estudo de coorte retrospectivo unicêntrico incluindo consecutivamente doentes com PGH submetidos a resseção endoscópica entre janeiro de 2009 e junho de 2020. Efetuada análise das características demográficas, endoscópicas e anatomopatológicas através dos registos clínicos eletrónicos. Sumários dos resultados: Incluídos 195 doentes género feminino: 56%, idade mediana: 67 (35-87) anos. Os pólipos apresentavam tamanho mediano de 10 (3-50) mm, 61.5% (n = 120) eram sésseis, 61% (n = 119) apresentavam localização antral e 36% (n = 71) tinham lesões síncronas. A frequência de recorrência foi 23% (n = 26). Na análise multivariada, apenas a localização no antro se associou significativamente a recorrência odds ratio (OR): 3.0; intervalo de confiança (IC) 95%: 1.1-8.1). Em 5.1% (n = 10) dos casos verificou-se transformação neoplásica, correspondendo a 5 casos de displasia de baixo grau, 4 casos de displasia de alto grau e 1 caso de carcinoma. Na análise multivariada, dimensão superior a 25 mm (OR: 84; IC95%: 7.4-954), presença de metaplasia (OR: 7.6; IC95%: 1.0-55) e displasia (OR: 86; IC95%: 10-741) na mucosa adjacente associaram-se a transformação neoplásica. A recorrência não se associou a transformação neoplásica (OR: 1.1; IC95%: 0.2-5.9). Discussão/Conclusão: Estes resultados corroboraram os riscos de recorrência e transformação neoplásica associados aos PGH. A localização antral foi preditor de recorrência. O risco de transformação neoplásica foi superior em lesões maiores e coexistência de metaplasia e displasia na mucosa adjacente. Poderá justificar-se uma estratégia de vigilância mais frequente nestes subgrupos.

Tumores Neuroendócrinos do Trato Gastrointestinal: Revisão e Abordagem Prática Para Gastrenterologistas

Abstract: Neuroendocrine tumors (NETs) are rare tumors derived from the neuroendocrine cell system, and more commonly found in the gastrointestinal (GI) tract. Over the last decades, the incidence of GI-NETs has been steadily increasing, partly due to the expanding indications for endoscopy. Most patients with NETs are asymptomatic, and their NETs are noticed during screening examinations; thus, endoscopists are on the frontline of the diagnosis of GI-NETs. Since GI-NETs are less frequent than other malignancies, the natural history, diagnosis, and management of these tumors may not be fully understood. In this review, we aim to update the endoscopist on key clinical features and management of patients with gastric, duodenal, and rectal NETs.

Resumo: Os tumores neuroendócrinos (TNE) são tumores raros derivados do sistema neuroendócrino e mais frequentemente encontrados no trato gastrointestinal. Nas últimas décadas, a incidência de TNEs gastrointestinais tem vindo a aumentar de forma consistente, em parte devido às crescentes indicações da endoscopia. De facto, a maioria dos doentes com TNEs são assintomáticos e a lesão é identificada durante procedimentos de rastreio. Os endoscopistas estão na linha de frente do diagnóstico destes tumores. Como os TNEs são menos frequentemente encontrados em comparação com outras neoplasias, a história natural, o diagnóstico e a abordagem terapêutica destes tumores podem não ser totalmente compreendidos. Nesta revisão, os autores têm como objetivo atualizar o endoscopista sobre as principais características clínicas e abordagem endoscópica de doentes com TNE gástricos, duodenais e rectais.

A “cauda inata”: uma causa incomum de retorragia num homem

Abstract: Retrorectal cystic hamartomas or tailgut cysts are infrequent congenital lesions presenting as presacral masses originating from the embryonic hindgut. They are commonly diagnosed in middle-aged women. Physicians must have a high index of suspicion to diagnose this rare tumor. We report a case of retrorectal hamartoma in a 70-year-old male presenting as rectal bleeding instead of the usual compressive symptoms. The utility of imaging modalities and the paramount importance of histopathology has been described. The treatment modality is surgical excision to prevent the potential malignant transformation.

Resumo: Hamartomas císticos retrorretais ou “tailgut cysts” são lesões congénitas pouco frequentes que se originam do intestino posterior embrionário e que se apresentam como massas pré-sagradas. São comumente diagnosticados em mulheres de meia-idade. Os médicos devem ter um elevado grau de suspeição para diagnosticar este tumor raro. Relatamos um caso de um hamartoma retrorretal num homem com 70 anos de idade que se apresentou com retorragias e não com os sintomas mais comuns de obstrução. A utilidade dos exames de imagem e a grande importância da histopatologia foi demonstrada neste caso. A modalidade terapêutica adoptada foi a excisão cirúrgica para prevenir uma transformação maligna potencial.

Proctite infeciosa em doente com colite ulcerosa: a importância do diagnóstico diferencial preciso

Abstract: The authors present the case of a 62-year-old male presenting with a relapse of ulcerative colitis. He had unprotected anal intercourse with other men and his medical record was remarkable for HIV infection. He was admitted to the emergency department with bloody diarrhea, tenesmus, urgency, and recent weight loss. Laboratory workup revealed de novo mild anemia and mild elevation of inflammation parameters. Endoscopic evaluation displayed loss of normal vascular pattern, edema, erythema, exudation, and superficial ulceration in the distal rectum. Biopsies showed chronic proctitis with mild to moderate activity. The patient was treated with intravenous glucocorticoids, but symptoms persisted. Extensive microbial study allowed the identification of multiple infectious agents with potential for infectious proctitis: cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, and Blastocystis hominis. This case highlights the importance of careful microbial investigation, supporting a detailed clinical history, in patients presenting with symptoms of inflammatory bowel disease flare, particularly in risk groups such as that with sexual risk.

Resumo: Os autores descrevem o caso de um indivíduo do sexo masculino, com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana, admitido por agudização de colite ulcerosa. O doente descreve prática de sexo anal desprotegido. No serviço de urgência apresentava-se com queixas de diarreia sanguinolenta, tenesmo, falsas vontades e perda recente de peso. Do estudo efetuado, analiticamente apresentava-se com anemia ligeira de novo, e com elevação ligeira dos parâmetros inflamatórios. A retossigmoidoscopia flexível realizada apresentava disrupção do normal padrão vascular, edema, eritema, exsudação e ulceração superficial do reto distal. Foram realizadas biópsias das lesões que demonstraram sinais de proctite crónica com atividade ligeira a moderada. Atendendo à gravidade do quadro, o doente iniciou corticoterapia endovenosa, porém sem resolução dos sintomas. Uma avaliação microbiológica extensa permitiu a identificação de diversos agentes com potencial para causar proctite infeciosa: citomegalovírus, Chlamydia trachomatise Blastocystis hominis. Este caso realça a importância do estudo microbiológico, a suportar uma história clínica detalhada, em doentes que se apresentam com sintomatologia sugestiva de exacerbação de doença inflamatória intestinal.

Carcinoma hepatocelular com metastização auricular: relato de caso

Abstract: Hepatocellular carcinoma is a common malignancy usually associated with cirrhosis. Despite being a highly aggressive tumor with several cases of vascular invasion, metastatic disease to the heart is a rare condition. A 65-year-old male cirrhotic patient was admitted with dyspnea, ascites, and lower extremity edema. A transthoracic echocardiogram showed a large mass in the right atrium. Further imaging studies revealed the presence of hepatocellular carcinoma extending from the liver to the right atrium through the inferior vena cava. The cardiac mass was surgically removed to treat the symptoms of right heart failure, but unfortunately the patient died on the 30th day after surgery due to septic shock.

Resumo: O carcinoma hepatocelular é uma neoplasia comum, maioritariamente associada à cirrose hepática. Apesar de se tratar de uma entidade clínica agressiva com predisposição à invasão vascular, a doença metastática com envolvimento cardíaco é rara. Os autores reportam o caso de um homem de 65 anos com cirrose hepática que recorreu ao serviço de urgência por um quadro clínico de dispneia, ascite e edema periférico. Foi realizado ecocardiograma transtorácico à admissão, que revelou presença de uma massa a nível da aurícula direita. A investigação clínica, laboratorial e imagiológica realizada permitiu o diagnóstico de carcinoma hepatocelular com extensão desde o fígado até à aurícula direita através da veia cava inferior. A massa intracardíaca foi removida cirurgicamente para alívio sintomático, no entanto o doente faleceu no 30º dia de pós-operatório devido a choque séptico.

Repermeabilização esofágica anterógrada por assistência retrógrada: Abrindo novos caminhos

“Underwater ESD” de um adenoma duodenal utilizando o “pocket-creation method”

Síndrome de ball-valve, uma apresentação incomum de GIST

Melanoma anorretal amelanótico

Comentário ao artigo: Terapêutica endoscópica de vólvulo do sigmoide numa população debilitada - qual a relevância?