GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

O impacto da pandemia SARS-CoV-2 (COVID-19) na formação em gastroenterologia

Abstract: Introduction: The SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic has brought about a radical change in our working patterns. These changes can affect the training that gastroenterology trainees undergo, especially endoscopy since these are aerosol-generating procedures. The aim of this survey was to assess the effect of the COVID-19 pandemic on gastroenterology training across the European countries. Methodology: A questionnaire was set up whereby the different elements of training were analysed. The questionnaire (online) was distributed among trainees through the National Representatives of the European Board of Gastroenterology and Hepatology. Results: In total, 86 trainees (females: 55%; mean age: 32.5 years [SD ±4.57 years]; mean training duration of 2.68 years [SD ±1.63]) from 22 different countries were recruited. From the cohort, 10.5% were considered as vulnerable for acquiring COVID-19. During their job, 4.7% acquired the infection and 26.7% were placed in quarantine. Most trainees noted that their various aspects of gastroenterology training were moderately or severely affected during the initial height of the pandemic: clinical gastroenterology training (67.4%), outpatients (75.5%), didactic teaching (88.3%), multidisciplinary team meetings (65.2%) and endoscopy training (75.6%). Later, when the number of COVID-19-related infections decreased across Europe, the above modalities returned to normal for <50% of the trainees. Conclusion: This European-wide survey has demonstrated that gastroenterology training has been severely impacted during both the initial height of the pandemic and afterwards. Furthermore, the psychological impact on trainees, in terms of training quality, duration and exposure to COVID-19, is unknown. A re-assessment of each centre training programme should be done as to ensure that a high standard of training is still being delivered.

Resumo: Introdução: A pandemia SARS-CoV-2 (COVID-19) trouxe uma mudança radical nas nossas rotinas de trabalho. Estas mudanças afetaram a formação dos internos de gastroenterologia, em particular nas técnicas endoscópicas, uma vez que se tratam de procedimentos geradores de aerossóis. O objetivo desta pesquisa foi avaliar o efeito da pandemia COVID-19 na formação gastrenterológica em todos os países europeus. Metodologia: Foi elaborado um questionário onde foram analisados dos diferentes componentes da formação. O questionário (online) foi distribuído entre os internos de gastrenterologia através dos Representantes Nacionais do European Board de Gastroenterologia e Hepatologia. Resultados: No total, obtivemos respostas de 86 internos (mulheres: 55%; idade média: 32,5 anos (DP ±4,57 anos); duração média de internato complementar de 2,68 anos (DP ±1,63), provenientes de 22 países, dos quais 10,5% foram considerados de risco para adquirir COVID-19. Durante a sua prática clínica, 4,7% contraíram a infeção e 26,7% foram colocados em quarentena. A maioria dos internos respondeu que vários aspetos da sua formação gastrenterológica foram mo derada ou gravemente afetados durante a altura inicial da pandemia: formação gastrenterológica clínica (67,4%), consulta externa (75,5%), formação teórica (88,3%), reuniões multidisciplinares (65,2%) e ensino em endoscopia (75,6%). Mais tarde, quando o número de infeções relacionadas com COVID-19 diminuiu em toda a Europa, as ati vidades acima descritas voltaram à normalidade para menos de 50% dos internos. Conclusão: Esta pesquisa em toda a Europa demonstrou que a formação dos internos em gastrenterologia foi gravemente afetada durante a fase inicial da pandemia e nos meses seguintes. Além disso, o impacto psicológico nos internos, em termos de qualidade de treino, duração e exposição ao COVID-19, é desconhecido. Deve ser realizada uma reavaliação dos programas de formação de cada centro a fim de garantir a manutenção de um elevado padrão de ensino.

COVID-19 nos Serviços de Gastroenterologia: o impacto da 1ª vaga

Abstract: Introduction: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a global pandemic that has severely affected health care systems around the world. During the emergency state declared in Portugal in the months of March and April 2020, there was a severe reduction in medical activity in order to reduce the pressure on health systems. This study aimed to assess the impact of COVID-19 in gastroenterology departments across Portugal and the strategies developed to overcome this challenge. Methods: This was a cross-sectional study based on an online survey. A detailed questionnaire concerning different aspects of gastroenterology department activity was sent via e-mail to the heads of gastroenterology departments of Portuguese District Hospitals (Núcleo de Gastroenterologia dos Hospitais Distritais). Two periods were assessed, i.e., the emergency state and the recovery period between May and September. The responses were collected between September and October 2020. Results: A total of 21 hospitals were enrolled (80.8% response rate). Twenty-eight percent of the responders reported healthcare professionals from their unit infected with COVID-19. At least 1 member (mostly fellows) of the department was deployed to another workplace in 66.7% of the hospitals. During the emergency state, 47.6% of the hospitals only performed urgent/emergent endoscopic procedures. In 38.5% of the hospitals the need to ration personal protective equipment led to the suspension of endoscopic training. Regarding the recovery period, nonurgent procedures were restarted in almost all of the centers. The same was reported for the colorectal cancer screening program. Remarkably, 81% of the responders confirmed that they had postponed procedures at patients’ request for “fear of getting infected.” Remote consultation was maintained in 81% of the hospitals. Globally, the fellows had resumed their training. Discussion/Conclusion: This study provides a snapshot of the impact and consequences of the first wave of the COVID-19 pandemic across Portuguese hospitals. It is important to understand how the gastroenterology world dealt with the first impact of COVID-19 and what strategies were implemented in order to better prepare for what might follow.

Resumo: Introdução: A doença por coronavirus 19 (COVID-19) é uma pandemia global que afetou gravemente os serviços de saúde em todo o mundo. Durante o estado de emergência declarado em Portugal nos meses de Março e Abril de 2020, verificou-se uma redução importante na atividade médica. Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto da COVID-19 nos Serviços de Gastroenterologia portugueses e as estratégias implementadas para fazer face a este desafio. Métodos: Tratou-se de um estudo transversal baseado num inquérito online. Um questionário pormenorizado acerca de diferentes aspetos da atividade dum Serviço de Gastroenterologia foi enviado por email para os Diretores de Serviço de Gastroenterologia dos Hospitais Distritais. Foram avaliados dois períodos: o estado de emergência e o período de recuperação entre maio e setembro. Foram registadas as respostas entre setembro e outubro 2020. Resultados: Responderam 21 Hospitais (taxa de resposta: 80,8%). Vinte e oito porcento dos inquiridos tiveram profissionais da sua unidade infectados com COVID-19. Pelo menos um elemento foi mobilizado para outro local de trabalho em 66,7% dos hospitais, maioritariamente internos de formação específica de Gastroenterologia. Durante o estado de emergência, 47,6% dos Hospitais só realizaram endoscopias urgentes/emergentes. Em 38,5%, a necessidade de racionamento de equipamento de proteção individual levou à suspensão do treino em endoscopia. Relativamente ao período de recuperação, os procedimentos não urgentes foram retomados na maioria dos centros. O mesmo se verificou para o programa de rastreio do cancro colorectal. Salienta-se que 81% dos inquiridos confirmaram que adiaram exames a pedido dos doentes por “medo de ficarem infetados”. Mantiveram-se consultas não-presenciais em 81% dos Hospitais. De modo geral, as atividades de formação dos internos foram progressivamente retomadas. Discussão/Conclusão: Este estudo oferece o retrato do impacto e consequências da primeira vaga da pandemia nos Hospitais portugueses. É importante compreender como os Serviços de Gastrenterologia nacionais lidaram com o primeiro impacto da COVID-19 e que estratégias foram implementadas de forma a melhor preparar o que se segue.

O Retrato Atual Da Hemorragia Digestiva Alta NãoHipertensiva Num Centro Terciário Português

Abstract: Introduction: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) is an important healthcare problem whose epidemiology and outcomes have been changing throughout the years. The main goal of this study was to characterize the current demographics, etiologies, and risk factors of NVUGIB. Methods: Analysis of clinical, endoscopic, and outcome data from patients who were admitted for NVUGIB between January 2016 and January 2019 in an emergency department of a tertiary hospital center. Results: A total of 522 patients were included, with a median age of 71 years, mainly men, with multiple comorbidities. Most patients were directly admitted, while the others were transferred from other hospitals. Peptic ulcer disease was the most common cause of NVUGIB and it was followed by tumor bleeding. Esophagogastroduodenoscopy was performed within <12 h after hospital admission in 51.9%. In-hospital rebleeding occurred in 6.9% and overall mortality was 4.2%. Transferred patients had superior Glasgow-Blatchford score (GBS), required more blood transfusion, endoscopic and surgical interventions, and presented higher rebleeding rate, with similar mortality. Complete Rockall score (CRS) and GBS were predictors of endoscopic therapy. Surgery need was only related to CRS. Patients who rebled had superior pre-endoscopic Rockall score (RS), CRS, and GBS. Mortality was increased in patients with higher RS and CRS. Discussion/Conclusion: Ageing and increasing comorbidities have not been related to worse outcomes in NVUGIB. These findings seem to be the consequence of the correct use of both diagnostic and therapeutic tools in an organized and widely accessible healthcare system.

Resumo: Introdução: Hemorragia digestiva alta não-hipertensiva (HDANH) é um problema de saúde cuja epidemiologia e prognóstico têm-se alterado ao longo dos anos. O principal objetivo deste trabalho foi analisar a caracterização demográfica, etiologias e fatores de risco para HDANH. Métodos: Análise de dados clínicos, endoscópicos e prognóstico de doentes admitidos por HDANH entre janeiro/2016 e janeiro/2019 no serviço de urgência de um hospital terciário. Resultados: Foram incluídos 522 doentes, idade mediana de 71 anos, maioritariamente homens, com múltiplas comorbilidades. A maioria foi admitida diretamente, os restantes foram transferidos de outros hospitais. A doença-ulcerosa-péptica foi a causa mais frequente de HDANH, seguida pela etiologia neoplásica. Esofagogastroduodenoscopia foi realizada em menos de 12horas após admissão em 51.9%. Recidiva hemorrágica ocorreu em 6.9% e a taxa global de mortalidade foi 4.2%. Os doentes transferidos registaram um score Glasgow-Blatchford (GBS) superior, necessitaram mais frequentemente de transfusões, terapêutica endoscópica e cirúrgica, e apresentaram taxas superiores de recidiva hemorrágica, mas com mortalidade semelhante. O score Completo-Rockall (CRS) e o GBS foram preditores de terapêutica endoscópica. A necessidade de cirurgia esteve associada ao CRS. Os doentes com recidiva hemorrágica tiverem superiores score Rockall pre-endoscópico (RS), CRS e GBS. Mortalidade superior esteve associada a RS e CRS mais elevados. Discussão/Conclusão: O envelhecimento e o aumento das comorbilidades não se associaram a piores outcomes na HDANH. Estes achados parecem ser consequência do uso adequado de ferramentas diagnósticas e terapêuticas num sistema de saúde organizado e amplamente acessível.

Existirá um limite de idade ideal para identificação de metaplasia intestinal na mucosa gástrica em populações Ocidentais?

Abstract: Introduction: Since screening programs for gastric cancer are not applicable in Western countries, identification and follow-up of gastric precancerous lesions, such as extensive intestinal metaplasia (IM), are worthwhile to increase the diagnosis of cancer at an early stage. We investigated whether an optimal age threshold to detect extensive IM in a European country exists. Methods: This was a post hoc analysis of prospectively collected data in a nationwide study involving consecutive patients aged between 50 and 65 years who underwent an upper endoscopy with the standard 5 gastric biopsies. The presence of extensive (antral and gastric body) IM on gastric mucosa was considered. Results: Data found that the prevalence of extensive IM was distinctly higher in patients aged 60-65 years, with a 2.28-fold increased probability compared to younger patients. None of the other considered factors (sex, BMI, smoking habit, first-degree family history, and symptoms) emerged as an independent predictor of extensive IM in the stomach. Conclusion: When deciding for an occasional gastric cancer screening in Western populations, the choice of an age range of 60-65 years might be appropriate, allowing detection of a distinctly high prevalence of extensive IM deserving scheduled follow-up.

Resumo: Introdução: Como os programas de rastreio de cancro gástrico não se aplicam em populações Ocidentais, a identificação e vigilância de lesões gástricas pré-mali gnas, como a metaplasia intestinal (MI) extensa, são valiosas ao aumentar o diagnóstico de cancro em estadios precoces. Neste estudo, investigamos se existe um limite de idade ideal para detetar metaplasia intestinal num país Europeu. Métodos: Fizemos uma análise post-hoc de dados reunidos prospectivamente de um estudo de base nacional que incluiu doentes consecutivos com idade entre 50 e 65 anos que fizeram endoscopia digestiva alta com colheita protocolada de 5 biopsias gástricas. A presença de MI extensa (antro e corpo) foi avaliada. Resultados: A prevalência de MI extensa foi significativamente superior nos doentes com 60-65 anos, com uma probabilidade 2.28 vezes aumentada quando comparado com doentes mais jovens. Nenhum dos outros potenciais fatores (sexo, indice massa corporal, hábitos tabágicos, história familiar 1º grau de cancro gástrico e sintomas) se revelou como um fator predictor independente de MI extensa gástrica. Conclusão: Na decisão de rastreio ocasional de cancro gástrico em populações Ocidentais a escolha do intervalo de idade de 60-65 anos pode ser apropriada, permitindo a deteção de uma prevalência significativamente alta de MI extensa, justificando vigilância programada.

Painel Multi-gene em Gastrenterologia: estamos prontos para os resultados?

Abstract: Genetic testing aims to identify patients at risk for inherited cancer susceptibility. In the last decade, there was a significant increase in the request of broader panels of genes as multi-gene panel testing became widely available. However, physicians may be faced with genetic findings for which there is lack of management evidence, despite some progress in understanding their clinical relevance. In this short review, we discuss the advantages and the drawbacks related to multi-gene panel testing in the setting of a Gastrointestinal Familial Cancer Risk clinic. We also summarize the available recommendations on management of pathogenic variant carriers.

Resumo: O estudo genético tem como objetivo identificar indivíduos em risco de cancro hereditário. Na última década, verificou-se um aumento significativo do número de genes analisados devido ao surgimento de painéis de sequenciação multi-gene. Neste sentido, os médicos podem ser confrontados com resultados genéticos para os quais não há orientações de manejo ou seguimento, apesar de progressos na compreensão da relevância clínica dessas variantes genéticas. Nesta revisão de literatura, discutimos as vantagens e desvantagens dos testes de sequenciação multi-gene e apresentamos um resumo das recomendações disponíveis relativas à orientação dos portadores de variantes genéticas patogénicas.

Hepatotoxicidade induzida pelo Vedolizumab

Abstract: Drug-induced liver injury is an important cause of acute liver injury. Immunomodulatory therapies, such as vedolizumab (VDZ), are being increasingly used for the treatment of several diseases, most importantly inflammatory bowel disease. Several studies have demonstrated the safety of this substance. To date, only one post-marketing study has reported a case of hepatotoxicity attributable to VDZ. The authors present the case of a 41-year-old woman followed at the gastroenterology outpatient clinic for ulcerative colitis (UC) and autoimmune hepatitis (AIH). This patient was being treated with low-dose glucocorticoids for AIH (prednisolone 10 mg), with adequate disease control. Additionally, she was being treated with oral salicylates (mesalamine 3 g/day) and oral budesonide (9 mg/day) for her UC. For uncontrolled UC, she was started on VDZ. Two weeks after the first infusion of VDZ, the patient developed a clinical and analytical phenotype compatible with acute hepatitis. Diagnostic workup for causes of hepatocellular liver injury retrieved no results. A liver biopsy corroborated the diagnosis of toxic hepatitis overlapping chronic liver disease. VDZ was withdrawn and the patient experienced complete recovery of liver tests over the following weeks. In this case report, we present the first post-marketing case of hepatocellular liver injury in probable relation to VDZ.

Resumo: A hepatotoxicidade induzida por fármacos é uma causa importante de lesão hepática aguda. As terapêuticas imunomoduladoras, como o vedolizumab (VDZ), são cada vez mais utilizadas para o tratamento de diversas patologias, particularmente a doença inflamatória do intestino. Vários estudos comprovaram o perfil de segurança favorável do VDZ. Até à data, apenas foi relatado um caso de hepatotoxicidade atribuída ao VDZ em estudos de farmacovigilância pós comercialização. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 41 anos, seguida em Gastrenterologia por colite ulcerosa (CU) e hepatite autoimune (HAI). A doença hepática desta doente encontrava-se eficazmente controlada com corticoterapia em baixa dose (prednisolona 10 mg). Concomitantemente, a terapêutica dirigida à CU incluía salicilatos (messalazina 3 g/dia) e budesonido (9 mg/dia) orais. Por apresentar CU não controlada com o esquema referido, iniciou VDZ. Duas semanas após a primeira infusão de VDZ, a doente desenvolve manifestações clínicas e analíticas compatíveis com quadro de hepatite. Do estudo etiológico realizado, nenhuma causa foi identificada como responsável pela lesão hepatocelular. Foi realizada uma biópsia hepática que corroborou o diagnóstico de hepatite tóxica a sobrepor-se a características de doença hepática crónica. A terapêutica com VDZ foi interrompida e a doente apresentou recuperação de valores normais do perfil hepático durante as semanas que se sucederam. Com este trabalho, os autores expõem o primeiro caso pós-comercialização de lesão hepatocelular em provável relação com VDZ.

Perfuração rectal por balloon spacer: uma causa rara de perfuração com resolução endoscópica

Abstract: Prostate cancer is the second most frequent cancer in men worldwide. Dose escalation is currently the standard of care for the treatment of prostate cancer with radiation therapy. However, the rectum tends to be the dose-limiting structure when treating prostate cancer, given its proximity. The injection of biodegradable spacers between the prostate and the rectum may optimize radiotherapy treatment delivery for patients with localized disease. Nevertheless, although the overall complication rate of spacers is marginal, the benefits of spacer technologies need to be evaluated against the complication risks such as rectum perforation/necrosis. We report a case of a 59-year-old man with a diagnosis of prostate adenocarcinoma for whom hormonal treatment followed by intensity modulated radiation therapy (IMRT) was proposed. A biodegradable and expandable balloon (BioProtect®) was injected into the perirectal space without detectable immediate complications. One month later, the patient presented with a 3-day persistent rectal bleeding. The investigation confirmed a rectal perforation by the balloon spacer system.

Resumo: O cancro da próstata é atualmente, em todo o mundo, o segundo cancro mais frequente no homem. As recomendações atuais indicam o uso doses de radiação progressivamente maiores ao longo do processo de radioterapia no tratamento do cancro da próstata. Contudo, a proximidade anatómica do reto é um fator limitante na dose de radiação usada ao longo do tratamento. A colocação de espaçadores biodegradáveis entre a próstata e o reto pode otimizar o tratamento de radioterapia em doentes com doença localizada. No entanto, embora a taxa de complicações dos espaçadores seja reduzida, o benefício desta técnica precisa de ser contrabalançada com o risco de complicações, como perfuração/necrose do reto. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 59 anos com diagnóstico de adenocarcinoma da próstata para o qual foi proposto tratamento hormonal seguido de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). Um balão biodegradável e expansível (BioProtect®) foi injetado no espaço peri-retal sem complicações imediatas detetáveis. Após um mês, o paciente apresentou hematoquézias persistentes durante três dias. A investigação confirmou tratar-se de uma perfuração retal pelo balloon spacer.

Síndrome hiperemética dos Canabinóides: um caso clínico de uma patologia subdiagnosticada

Abstract: Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS) is characterized by episodic bursts of nausea, vomiting and abdominal pain, affecting chronic cannabis users. The clinical picture mimics an acute abdomen, usually leading to multiple assessments in the emergency department. Several complementary diagnostic examinations are performed with non-specific results, making differential diagnosis puzzling. We present a case of a 42-year-old man, who has been admitted multiple times to the emergency department in the last 3 months for abdominal pain, nausea and vomiting, without triggering factors and improving only with hot water baths. He was evaluated by different specialties, the various complementary diagnostic tests performed showed no significant results, and no definitive diagnosis was obtained. Treatment resulted only in a partial and transient resolution of symptoms. A more detailed medical history revealed cannabis use for more than 5 years, with a recent increase in the amount consumed. After psychoeducation, explaining the risks associated with consumption and its relationship with the clinical symptoms, which resulted in complete suspension of cannabis, there have been no new symptomatic episodes since then. We present an illustrative case of a poorly reported clinical entity despite having a probable significant prevalence, raising awareness in order that clinicians identify and properly manage these cases.

Resumo: A Síndrome Hiperemética dos Canabinóides cursa com crises episódicas de náuseas, vómitos e dor abdominal que acometem consumidores crónicos de cannabis. O quadro clínico mimetiza o de um abdómen agudo, condicionando habitualmente múltiplas avaliações no Serviço de Urgência (SU) que levam à realização de vários exames complementares de diagnóstico (ECD), cujos resultados tendem a ser inespecíficos, dificultando o diagnóstico diferencial. Apresentamos o caso de um homem de 42 anos de idade, sem antecedentes psiquiátricos conhecidos, que nos últimos 3 meses foi admitido por múltiplas vezes no SU Hospitalar por dor abdominal, náuseas e vómitos aliviados com banhos de água quente. Vários exames auxiliares de diagnóstico e avaliação por diferentes especialidades foram realizados, sem que se obtivesse um diagnóstico definitivo. A terapêutica sintomática instituída resultou apenas numa resolução parcial e transitória dos sintomas. Uma história clínica mais detalhada revelou um consumo de cannabis há mais de 5 anos, com incremento recente da quantidade consumida. Após psicoeducação ao doente, explicando os riscos do consumo de canabinóides e a sua relação com a sintomatologia apresentada resultou na suspensão completa no consumo de cannabis, não se tendo verificado novos episódios sintomáticos desde então. Este é um caso ilustrativo de uma entidade clínica recente, cuja prevalência está a aumentar, tendo em conta o aumento do consumo de cannabis. A adequada identificação desta patologia é fundamental para um tratamento adequado e eficaz, evitando o uso desnecessário de métodos complementares de diagnóstico e medicação.

Necrosectomia retroperitoneal endoscópica para uma necrose pancreática infectada com a utilização de uma prótese metálica auto-expansível

Abstract: Infected walled-off pancreatic necrosis (WOPN) is a severe complication of acute pancreatitis. Surgery in these critically ill patients can be associated with increased morbidity and mortality. Hence, minimally invasive therapies have emerged as an alternative to surgery. Herein, we report a case of severe acute pancreatitis with WOPN which was treated percutaneously with a flexible endoscope through an esophageal self-expanding metal stent using a total retroperitoneal approach. Percutaneous direct endoscopic necrosectomy (p-DEN) using the retroperitoneal route improved the patient’s parameters dramatically with resolution of sepsis without the need for surgery. p-DEN using a flexible endoscope passed through a large bore metal stent shows promise in selected patients with WOPN and can be used in patients who are not ideal candidates for transmural or surgical drainage.

Resumo: A necrose pancreática infectada walled-off (WOPN) é uma complicação grave da pancreatite aguda (PA). A cirurgia nestes doentes críticos pode associar-se a um aumento da morbimortalidade. Assim, técnicas minimamente invasivas surgiram como alternativa à cirurgia. Reportamos um caso de PA grave com WOPN que foi tratada de forma percutânea com um endoscópio flexível através de uma prótese metálica auto-expansível usando uma abordagem totalmente retroperitoneal. A necrosectomia retroperitoneal endoscópica direta (p-DEN) usando a via retroperitoneal melhorou os parâmetros do doente significativamente com resolução da sépsis sem necessidade de cirurgia. p-DEN usando um endoscópico flexível que passa através uma prótese metálica de grande diâmetro parece ser uma técnica promissora em alguns doentes com WOPN, podendo ser utilizada em doentes que não são candidatos ideais para uma drenagem transmural ou cirúrgica.

Laceração retal: uma causa rara de hemorragia digestiva

Metaplasia epidermóide no esófago distal de forma mamilar

Necrose organizada pancreática infetada: abordagem terapêutica por ecoendoscopia

Pneumatose cística intestinal: uma causa rara de hemorragia gastrointestinal

Uma causa rara de colestase relacionada com doença hepática poliquística