GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Optimização do diagnóstico e tratamento do cancro gástrico precoce no Ocidente

Abstract Gastric cancer is the third leading cause of cancer-related death. In Western countries, its lower prevalence and the absence of mass screening programmes contribute to late diagnosis and a slower implementation of minimally invasive treatments. A secondary prevention strategy through endoscopic surveillance of patients at high risk of intestinal-type gastric adenocarcinoma or by screening gastric cancer within colorectal screening programmes is cost-effective in intermediate-risk countries, though the identification of these patients remains challenging. Virtual chromoendoscopy with narrow-band imaging improves the accuracy of endoscopic diagnosis, significantly increasing the sensitivity for intestinal metaplasia while preserving specificity. Endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia is feasible, correlates well with histological staging systems and also with gastric neoplasia risk and can be used to stratify risk. Endoscopic submucosal dissection (ESD) in the West achieves efficacy and safety outcomes similar to those reported for Eastern countries, and the long-term disease-specific survival is higher than 95%. A prospective comparative study with gastrectomy confirms its higher safety and its benefits concerning health-related quality of life. However, ESD is associated with a 5% risk of postprocedural bleeding and a 20% risk of non-curative resection. The knowledge of risk factors for adverse events and non-curative resection can improve patient selection. The risk of metachronous lesions after ESD is high (3-5% per year), and endoscopic surveillance is needed. The management of patients with non-curative resection can be optimized using risk scoring systems for lymph node metastasis.

Resumo O cancro gástrico é a terceira causa de morte por cancro. Nos países Ocidentais, a sua menor prevalência e a ausência de programas de rastreio contribuem para o diagnóstico tardio e para uma implementação mais lenta de tratamentos minimamente invasivos. Estratégias de prevenção secundária através da vigilância de indivíduos em maior risco de adenocarcinoma gástrico tipo intestinal ou de rastreio de cancro gástrico (enquadradas em programas de rastreio do cancro colo-retal) é custo-efetiva em países de incidência intermédia, apesar de a identificação destes indivíduos permanecer desafiante. A cromoendoscopia virtual com narrow-band imaging melhora a validade do diagnóstico endoscópico, aumentando significativamente a sensibilidade para metaplasia intestinal preservando a especificidade. O estadiamento endoscópico da metaplasia intestinal é exequível, correlaciona-se com os sistemas de estadiamento histológicos e também com o risco de neoplasia gástrica, podendo ser utilizada para estratificar o risco. A disseção endoscópica da submucosa (DES) no Ocidente tem eficácia e segurança semelhante à reportada nos países Orientais, e a sobrevida específica de doença é superior a 95%. Estudos comparativos com a gastrectomia confirmam a sua maior segurança e benefícios na qualidade de vida. Contudo, a DES associa-se a risco de hemorragia pós-procedimento (5%) e de resseção não curativa (20%). A identificação de fatores de risco para eventos adversos e resseção não curativa podem melhorar a seleção dos doentes para esta técnica. O risco de lesões metácronas após DES é elevado (3-5% ano) e a vigilância endoscópica é necessária. A abordagem dos doentes com resseções não curativas pode ser otimizada através da utilização de classificações de risco para metástases ganglionares.

The Prediction of Inadequate Colon Capsule Cleansing: A Cohort Selection Guided by CC-CLEAR

Abstract Introduction: In order to optimize the rate of adequate cleansing in colon capsule, it may be important to identify risk factors that can predict a suboptimal colon preparation. Aim: To define predictive factors for inadequate bowel preparation in colon capsule, according to CC-CLEAR (Colon Capsule CLEansing Assessment and Report). Methods: Retrospective, single center, cohort study. Patients’ demographics, data, and quality of bowel preparation, according to CC-CLEAR, were collected retrospectively. A univariate analysis tested the association between covariables and the outcome, inadequate cleansing. The statistically significant variables were included in multivariable logistic binary regression, and a receiver operating characteristic curve (ROC) assessment was performed. Results: We included 167 consecutive colon capsules. Sixty-eight percent (n = 114) of patients were female, with a mean age of 64 years. The main indication for colon capsule was previous incomplete colonoscopy, in 158 patients (94.6%). The colon capsules cleansing was graded as good or excellent in 96 patients (57.5%) and as inadequate in 71 (42.5%), according to CC-CLEAR. The variables inadequate previous colon cleansing (OR adjusted 41.72 [95% CI 12.57-138.57], p value < 0.001); chronic laxative (OR adjusted 4.86 [95% CI 1.08-21.79], p value = 0.039); antidepressant (OR adjusted 5.00 [95% CI 1.65-15.16], p value = 0.004), and impaired mobility (OR adjusted 5.54 [95% CI 1.17-26.31], p value = 0.031) were independently associated with the outcome inadequate cleansing, after adjusting for confoundment. The model presented an excellent discriminative power towards the outcome variable (AUC ROC 0.937 [CI 95% 0.899-0.975], p value < 0.001). Conclusion: A previous inadequate colon cleansing, the use of chronic laxative and antidepressant, or impaired mobility are predictors of inadequate colon capsule cleansing, as assessed by the CC-CLEAR. These 4 predictors come together as a model enabling an accurate categorization of the patients at major risk of inadequate bowel preparation for capsule colonoscopy, with an excellent discriminative power and performance, which seems useful for the selection of patients for tailored optimization of the colon cleansing protocol.

Resumo Introdução: Com o intuito de otimizar a taxa de preparações intestinais adequadas em cápsula do cólon, poderá ser importante identificar fatores de risco preditivos de preparações sub-ótimas. Objetivo: Definir fatores preditivos de preparação intestinal inadequada em cápsula do colon, de acordo com a CC-CLEAR (Colon Capsule CLEansing Assessment and Report). Métodos: Estudo de coorte retrospetivo, no qual as variáveis demográficas, clínicas e a qualidade de preparação intestinal, de acordo com a CC-CLEAR, foram colhidas retrospetivamente. Uma análise univariada testou a associação entre as covariáveis e a variável outcome - preparação intestinal inadequada. As variáveis estatisticamente significativas foram incluídas num modelo de regressão logística binária e performance testada com a realização de curva ROC. Resultados: Incluímos 167 cápsulas do colon consecutivas. Sessenta e oito por cento (n = 114) eram do sexo feminino, com idade média de 64 anos. A principal indicação para cápsula do colon foi uma colonoscopia prévia incompleta, em 158 indivíduos (94.6%). As preparações intestinais em cápsula do colon foram classificadas como boas ou excelentes em 96 indivíduos (57.5%) e como inadequadas em 71 (42.5%), de acordo com a CC-CLEAR. As variáveis preparação cólica prévia inadequada [OR ajustado 41.72 (95% CI 12.57-138.57) valor p < 0.001]; uso crónico de laxante [OR ajustado 4.86 (95% CI 1.08-21.79) valor p = 0.039]; antidepressivo [OR ajustado 5.00 (95% CI 1.65-15.16) valor p = 0.004] e défice de mobilidade [OR ajustado 5.54 (95% CI 1.17-26.31) valor p = 0.031] foram independentemente associadas ao outcome, preparação intestinal inadequada, após o ajuste para o confundimento. O modelo apresentou um excelente poder discriminativo em relação ao outcome [AUC ROC 0.937 (CI95% 0.899-0.975) valor p < 0.001]. Conclusão: Umapreparação cólica prévia inadequada, o uso crónico de laxantes e antidepressivos e um défice de mobilidade são preditores de preparação intestinal inadequada em cápsula do cólon, de acordo com a CC-CLEAR. Estas 4 variáveis formam um modelo que permite a categorização, com excelente acuidade, de indivíduos com risco elevado para preparação intestinal ina dequada em cápsula do colon, o que parece ser útil para uma otimização caso a caso do protocolo de preparação intestinal.

Efeito das estatinas na taxa de erradicação de Helicobacter pylori: Revisão sistemática e meta-análise

Abstract Statins have been used as adjuvants to standard treatment in order to increase the eradication ratesof Helicobacter pylori infection. This study aimed to summarize the results of the efficacy of adding statins to standard treatments used for the eradicationof H. pylori infection. We conducted a systematic search using a comprehensive combination of keywords in PubMed/MEDLINE, Web of Science, and Scopus to retrieve relevant studies from 1990 to 2020. The estimate of pooled relative risk (RR), as the effect measure, was calculated using random effects meta-analyses in Stata 14. We finally included 5 studies (all of them were randomized controlled trials). The meta-analysis of all studies showed that the pooled RR (95% confidence interval) was 1.03 (0.64-1.68) in the random effects model, which was not statistically significant. In other words, based on our meta-analysis, the addition of statins as an adjuvant therapy to the standard treatment regimens does not increase the rate of H. pylori eradication. However, further evidence is needed to confirm this result as the number of available studies was small.

Resumo As estatinas têm vindo a ser usadas como adjuvantes à terapêutica convencional para aumentar a taxa de erradicação da infeção por Helicobacter pylori. Este estudo sumariza os resultados da eficácia de adicionar estatinas à terapêutica convencional na erradicação da infeção por Helicobacter pylori. Usando uma combinação compreensiva de palavras-chave, efetuamos uma revisão sistemática da PubMed/MEDLINE, Web of Science e Scopus de forma a encontrar estudos relevantes na área de 1990 a 2020. A estimativa do risco relativo (RR) global, como medida de eficácia, foi calculada usando o random effects meta-analyses no Stata 14. No final incluímos 5 estudos (todos ensaios randomizados e controlados). A meta-análise de todos os estudos mostrou um RR global (Intervalo confiança (IC) 95%) de 1.03 (0.64-1.68) no random effects model, que não foi estatisticamente significativo. Portanto, baseado nesta meta-análise, a adição de estatinas às duas terapêuticas convencionais mais utilizadas não aumenta a taxa de erradicação de Helicobacter pylori. Contudo, mais evidência é necessária para confirmar estes resultados já que o número de estudos disponíveis é pequeno.

Inteligência artificial e endoscopia por cápsula: Deteção automática de conteúdo hemático entérico através de uma rede neural convolucional

Abstract Introduction: Capsule endoscopy has revolutionized the management of patients with obscure gastrointestinal bleeding. Nevertheless, reading capsule endoscopy images is time-consuming and prone to overlooking significant lesions, thus limiting its diagnostic yield. We aimed to create a deep learning algorithm for automatic detection of blood and hematic residues in the enteric lumen in capsule endoscopy exams. Methods: A convolutional neural network was developed based on a total pool of 22,095 capsule endoscopy images (13,510 images containing luminal blood and 8,585 of normal mucosa or other findings). A training dataset comprising 80% of the total pool of images was defined. The performance of the network was compared to a consensus classification provided by 2 specialists in capsule endoscopy. Subsequently, we evaluated the performance of the network using an independent validation dataset (20% of total image pool), calculating its sensitivity, specificity, accuracy, and precision. Results: Our convolutional neural network detected blood and hematic residues in the small bowel lumen with an accuracy and precision of 98.5 and 98.7%, respectively. The sensitivity and specificity were 98.6 and 98.9%, respectively. The analysis of the testing dataset was completed in 24 s (approximately 184 frames/s). Discussion/Conclusion: We have developed an artificial intelligence tool capable of effectively detecting luminal blood. The development of these tools may enhance the diagnostic accuracy of capsule endoscopy when evaluating patients presenting with obscure small bowel bleeding.

Resumo Introdução: A endoscopia por cápsula revolucionou a abordagem a doentes com hemorragia digestiva obscura. No entanto, a leitura de imagens de endoscopia por cápsula é morosa, havendo suscetibilidade para a perda de lesões significativas, limitando desta forma a sua eficácia diagnóstica. Este estudo visou a criação de um algoritmo de deep learning para deteção automática de sangue e resíduos hemáticos no lúmen entérico usando imagens de endoscopia por cápsula. Métodos: Foi desenvolvida uma rede neural convolucional com base num conjunto de 22,095 imagens de endoscopia de cápsula (13,510 imagens contendo sangue e 8,585 mucosa normal ou outros achados). Foi construído um grupo de imagens para treino, compreendendo 80% do total de imagens. O desempenho da rede foi comparado com a classificação consenso de dois especialistas em endoscopia por cápsula. Posteriormente, o desempenho da rede foi avaliado usando os restantes 20% de imagens. Foi calculada a sua sensibilidade, especificidade, exatidão e precisão. Resultados: O algoritmo detetou sangue e resíduos hemáticos no lúmen do intestino delgado com uma exatidão e precisão de 98.5% e 98.7%, respetivamente. A sensibilidade e especificidade foram 98.6% e 98.9%, respetivamente. A análise do conjunto de usado para teste da rede foi concluída em 24 segundos (aproximadamente 184 frames/s). Discussão/Conclusão: Foi desenvolvida uma ferramenta de inteligência artificial capaz de detetar efetivamente o sangue luminal. O desenvolvimento dessas ferramentas pode aumentar a precisão do diagnóstico da endoscopia por cápsula ao avaliar pacientes que apresentam sangramento obscuro do intestino delgado.

Inflammatory Bowel Disease Patients’ Perspectives during COVID-19 Pandemic: Results from a Portuguese Survey

Abstract Introduction: Patients with inflammatory bowel disease (IBD) do not seem to be at increased risk of infection by SARS-CoV-2, but there is a concern whether immunosuppressive therapy may be associated with more severe disease. Several clinical practice recommendations have been published to help guide IBD care during the COVID-19 pandemic. Nonetheless, few studies have addressed patients’ perspectives and fears. We aimed to evaluate Portuguese IBD patients’ perspectives on the clinical management of their disease during the SARS-CoV-2 pandemic as well as the impact on their professional life. Methods: An anonymous electronic survey was created using REDCap and was distributed by the Portuguese Association of Inflammatory Bowel Disease (APDI) between May and August 2020. Patients’ perspectives on immunosuppressive therapy, disease management, interaction with gastroenterology departments, and the impact of the pandemic in their professional life were assessed. Patients’ proposals to improve medical care were also evaluated. Descriptive analysis and logistic regression were performed. Results: A total of 137 participants answered the survey (79.6% females, mean age 41.7 ± 12.1 years). Although having IBD and receiving treatment with immunosuppressors (thiopurines, steroids, or biologics) were considered promotors of anxiety, most patients (85.4%) agreed that disease remission was a priority and only a minority of patients interrupted their treatment during the pandemic. In multivariate analysis, active disease, biologic treatment, and use of corticosteroids in the last 3 months were perceived by the patients as high-risk features for increased risk of SARS-Cov-2 infection and more severe disease. Fifty-nine patients (44%) believed that their follow-up was influenced by the pandemic and only 58.8% felt that they had the opportunity to discuss their therapeutic options with their doctor. Sixty-three patients (46.0%) were working from home during the pandemic, although this decision was related to IBD and immunosuppressive therapy in only 36.5 and 39.7% of the cases, respectively. Areas where care could have been improved during the pandemic were identified by patients, namely enhancement of the communication with IBD professionals, conciliation of telemedicine with face-to-face appointments, and facilitation of the interaction between patients and employers. Conclusion: Most patients agreed that maintaining IBD remission is crucial, and only a minority of the patients stopped their treatment as per their own initiative. IBD status only had a small influence on patients’ professional activity during the COVID-19 outbreak, with most changes being related to the pandemic itself.

Resumo Introdução: Os doentes com doença inflamatória do intestino (DII) não parecem ter um risco aumentado de infeção por SARS-CoV-2, mas existe receio de que a terapêutica imunossupressora possa estar associada a doença mais grave. Durante a pandemia COVID-19 foram publicadas recomendações clínicas para ajudar no seu tratamento, mas poucos estudos avaliaram as perspetivas e receios dos doentes. O presente estudo tem como objetivo avaliar as perspetivas dos doentes portugueses com DII relativamente à gestão da sua doença durante a pandemia e enfatizar a influência da COVID-19 na sua vida laboral. Métodos: Um inquérito anónimo eletrónico foi desenvolvido através do REDCap e divulgado pela Associação Portuguesa da Doença Inflamatória do Intestino (APDI) entre maio e agosto de 2020. Foram analisados dados relativos às perspetivas dos doentes sobre a terapêutica imunossupressora, gestão da doença, interação com os serviços de gastrenterologia e impacto da pandemia na vida laboral. As propostas dos doentes para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde também foram avaliadas. Foi realizada uma análise estatística descritiva e regressão logística para avaliar fatores preditores. Resultados: Um total de 137 doentes responderam ao inquérito (79.6% do sexo feminino, com idade média de 41.7 ± 12.1 anos). Apesar de a DII e imunossupressão serem considerados fatores promotores de ansiedade, a maioria dos doentes (85.4%) concordou que a manutenção da remissão da doença é uma prioridade e apenas seis doentes interromperam a terapêutica durante a pandemia. Na análise multivariada, a presença de doença ativa, terapêutica com biológico e uso de corticoides nos últimos três meses foram considerados pelos doentes fatores preditores para um maior risco de infeção e maior gravidade da doença. Cinquenta e nove doentes (44%) consideraram que o seu seguimento clínico foi influenciado pela pandemia e apenas 58.8% considerou que teve a oportunidade de discutir as opções terapêuticas com o seu médico. Sessenta e três doentes (46%) estiveram em teletrabalho durante a pandemia, apesar de esta decisão ter estado relacionada com a DII e com a imunossupressão em apenas 36.5% e 39.7% dos casos, respetivamente. Foram identificadas áreas onde os cuidados prestados podem ser melhorados, incluindo, melhoria da comunicação com os especialistas de DII, conciliação da telemedicina com a medicina presencial e facilitação da interação entre doentes e empregadores. Conclusão: A maioria dos doentes concordou que a manutenção da remissão clínica é essencial e apenas uma minoria suspendeu a medicação por iniciativa própria. O estado da doença apenas teve uma pequena influência nas alterações laborais dos doentes com DII, tendo a maioria das decisões ocorrido como consequência direta da pandemia.

Achado do intestino delgado inesperado na hemorragia gastrointestinal obscura manifesta em doente com neurofibromatose tipo 1 e Doença de Crohn

Abstract Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most frequent mesenchymal neoplasms affecting the gastrointestinal tract, and the small bowel is the second most frequent location. Approximately 5% of patients with GIST are not sporadic and have a familial autosomal dominant syndrome, such as neurofibromatosis type 1 (NF1). Gastrointestinal bleeding is a common presentation of GIST, and lesions such as submucosal tumors may be detected more readily by capsule endoscopy due to luminal impingement and overlying ulceration. Our report emphasizes the importance of small-bowel investigation in patients with Crohn’s disease and NF1 presenting with recent overt bleeding.

Resumo Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são as neoplasias mesenquimatosas que mais frequentemente afetam o trato gastrointestinal, e o intestino delgado é a segunda localização mais comum. Aproximadamente 5% dos GIST não são esporádicos e estão associados a uma síndrome autossómica dominante familiar, como a neurofibromatose tipo 1 (NF1). A hemorragia gastrointestinal é uma apresentação habitual dos GIST, e as lesões subepiteliais podem ser detectadas através da cápsula endoscópica devido à procidência luminal com ulceração subjacente em alguns casos. O nosso caso clínico enfatiza a importância da investigação do intestino delgado numa doente com doença de Crohn e NF1 que apresentou uma hemorragia gastrointestinal.

Tratamento endoscópico de uma fístula pancreatopleural idiopática

Abstract A 61-year-old man was diagnosed with an exudative pleural effusion with raised amylase and bilirubin levels. The patient had no previous history of acute pancreatitis or trauma and no clinical or radiological signs of chronic pancreatitis. On thoracoabdominal computed tomography, a pancreatic pseudocyst with a pancreaticopleural fistula was identified. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography identified a ductal disruption site in the body of the pancreas. Pancreatic sphincterotomy and stent placement in the duct of Wirsung, combined with medical management, allowed fistula closure, pseudocyst reabsorption, and no relapse of the pleural effusion. The relevance of this case lies not only in its rarity but also as it highlights the importance of a multidisci-plinary approach in such uncommon conditions. Optimal management of this condition is debatable due to the absence of prospective studies comparing medical, endoscopic, and surgical approaches.

Resumo Um homem de 61 anos foi diagnosticado com um derrame pleural exsudativo com níveis elevados de amilase e bilirrubina. O doente não apresentava história prévia de pancreatite aguda, trauma ou sinais e sintomas de pancreatite crónica. Na tomografia computadorizada toracoabdominal, foi identificado um pseudoquisto pancreático com uma fístula pancreatopleural. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica identificou um ponto de disrupção ductal no corpo do pâncreas, pelo que se optou pela realização de esfincterotomia pancreática e colocação de uma prótese plástica no ducto de Wirsung. Esta abordagem, combinada com o tratamento médico, permitiu o encerramento da fístula e resolução do derrame pleural, bem como reabsorção do pseudo-quisto pancreático. A relevância deste caso reside não só na sua raridade, mas também porque destaca a importân-cia de uma abordagem multidisciplinar para otimizar o tratamento. Dada a infrequência desta condição clínica, não existem estudos prospectivos que comparem as abordagens médica, endoscópica e cirúrgica.

Abordagem endoscópica de quistos de duplicação duodenal sintomáticos: a propósito de dois casos clínicos

Abstract Background: Duodenal duplication cysts (DDCs) are rare congenital anomalies typically manifesting during childhood. Clinical manifestations are uncommon in adulthood. DDCs were classically treated surgically, but endoscopic treatment has been increasingly reported. Endoscopic cyst marsupialization establishes a communication between the cyst cavity and the duodenal lumen so that the cystic content can be drained continuously into the duodenum. We herein describe two cases of symptomatic DDCs diagnosed in adulthood and submitted to endoscopic marsupialization using different techniques and devices. Case Summary: Case 1: A 23-year-old female patient was admitted with the diagnosis of acute pancreatitis. Endoscopic ultrasound revealed a 35-mm duodenal subepithelial lesion whose proximal limit was immediately distal to the ampulla of Vater and filled with fluid and calcifications. Using a duodenoscope, deroofing of the lesion was made with a diathermic snare. Pathology confirmed the diagnosis of DDC. Case 2: A 41-year-old female, submitted to laparoscopic cholecystectomy 1 month earlier due to suspected lithiasic acute pancreatitis, was admitted due to suspicion of iatrogenic biliary fistula. An endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed and the bile leak was treated. Immediately distal to the papillary orifice, a 20-mm subepithelial lesion was also detected. A biopsy forceps was used to fenestrate its wall, allowing the exit of mucous fluid and stones, and a sphincterotome was used to expand the incision. No recurrence was documented in both cases. Conclusion: These cases highlight DDC as a potential cause for acute pancreatitis in adults and endoscopy as an easy treatment option.

Resumo Introdução: Os quistos de duplicação duodenais (QDD) são anomalias congénitas raras que tipicamente se manifestam durante a infância. As manifestações clínicas são pouco frequentes em adultos. Os QDD eram classicamente tratados cirurgicamente, mas o tratamento endoscópico tem sido crescentemente reportado. A marsupialização endoscópica do quisto estabelece uma comunicação entre a cavidade do quisto e o lúmen duodenal, permitindo que o conteúdo do quisto drene continuamente para o duodeno. Reportamos 2 casos de QDD diagnosticados em adultos e submetidos a marsupialização endoscópica, utilizando diferentes técnicas e dispositivos. Casos clínicos: Caso 1: Doente do sexo feminino, 23 anos, internada por pancreatite aguda. Por ecoendoscopia documentou-se lesão subepitelial duodenal com 35 mm com limite proximal imediatamente distal à ampola de Vater, preenchida por líquido e calcificações. Usando um duodenoscópio, foi feita marsupialização da lesão com ansa diatérmica. Histologia confirmou o diagnóstico de QDD. Caso 2: Doente do sexo feminino, 41 anos, submetida a colecistectomia laparoscópica 1 mês antes por suspeita de pancreatite aguda litiásica, foi internada por suspeita de fístula biliar iatrogénica. Por CPRE confirmou-se fuga biliar que foi tratada. Imediatamente distal ao orifício papilar, foi também detetada uma lesão subepitelial com 20 mm. Uma pinça de biopsia foi usada para fenestrar a sua parede, permitindo a saída de fluido mucoso e cálculos e um esfincterótomo foi usado para expandir a incisão. Não se registou recorrência em nenhum dos casos. Conclusão: Estes casos destacam os QDD como causa potencial de pancreatite aguda em adultos e a endoscopia como possível opção terapêutica.

Fístula pancreatogástrica com sinal de boca de peixe

Recuperação endoscópica bem sucedida de um fio-guia fraturado retido no ducto pancreático

Linfoma esofágico primário: uma entidade rara

Fuga do canal cístico visualizada pela nova técnica de colangioscopia de operador-único (com vídeo)