GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Endoscopic Resection of Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors: Safe and Effective

Pharmacological Treatment of Functional Dyspepsia: An Old Story Revisited or a New Story to Be Told? A Clinical Review

Abstract Dyspepsia incorporates a set of symptoms originating from the gastroduodenal region, frequently encountered in the adult population in the Western world. Most patients with symptoms compatible with dyspepsia eventually end up, in the absence of a potential organic cause, being diagnosed with functional dyspepsia. Many have been the new insights in the pathophysiology behind functional dyspeptic symptoms, namely, hypersensitivity to acid, duodenal eosinophilia, and altered gastric emptying, among others. Since these discoveries, new therapies have been proposed. Even so, an established mechanism for functional dyspepsia is not yet a reality, which makes its treatment a clinical challenge. In this paper, we review some of the possible approaches to treat-ment, both well established and some new therapeutic targets. Recommendations about dose and time of use are also made.

Resumo A dispepsia engloba um conjunto de sintomas provenientes do trato gastroduodenal, frequentes na população adulta ocidental. A maioria dos doentes com sintomas compatíveis com dispepsia, acaba eventualmente, na ausência de causa orgânica, por ser diagnosticado com dispepsia funcional. Novos conhecimentos sobre a fisiopatologia responsável pelos sintomas de dispepsia têm sido adquiridos, nomeadamente a hipersensibilidade ao ácido, eosinofilia duodenal e as alterações do esvaziamento gástrico, entre outros. Estas novas descobertas vieram proporcionar novos possíveis alvos terapêuticos. Ainda assim, um mecanismo exato ainda não é conhecido, o que torna o tratamento da dispepsia funcional tantas vezes um desafio clínico. Neste trabalho, algumas abordagens das possíveis terapêuticas são revisitadas, tanto aquelas que já são uma prática usual, bem como novos alvos terapêuticos. Recomendações sobre dose e duração do tratamento são também elaboradas.

Endoscopic Resection of Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors: Long-Term Outcomes and Comparison of Endoscopic Techniques

Abstract Introduction: Gastrointestinal neuroendocrine tumors (GI-NETs) are being more frequently diagnosed and treated by endoscopic resection (ER) techniques. However, comparison studies of the different ER techniques or long-term out-comes are rarely reported. Methods: This was a single-center retrospective study analyzing short and long-term outcomes after ER of gastric, duodenum, and rectal GI-NETs. Comparison between standard EMR (sEMR), EMR with a cap (EMRc), and endoscopic submucosal dissection (ESD) was made. Results: Fifty-three patients with GI-NET (25 gastric, 15 duodenal, and 13 rectal; sEMR = 21; EMRc = 19; ESD = 13) were included in the analysis. Median tumor size was 11 mm (range 4-20), significantly larger in the ESD and EMRc groups compared to the sEMR group (p < 0.05). Complete ER was possible in all cases with 68% histological complete resection (no difference between the groups). Complication rate was significantly higher in the EMRc group (EMRc 32%, ESD 8%, and EMRs 0%, p = 0.01). Local recurrence occurred in only one patient, and systemic recurrence in 6%, with size ≥ 12 mm being a risk factor for systemic recurrence (p = 0.05). Specific disease-free survival after ER was 98%. Conclusion: ER is a safe and highly effective treatment particularly for less than 12 mm luminal GI-NETs. EMRc is associated with a high complication rate and should be avoided. sEMR is an easy and safe technique that is associated with long-term curability, and it is probably the best therapeutic option for most luminal GI-NETs. ESD appears to be the best option for lesions that cannot be resected en bloc with sEMR. Multicenter, prospective randomized trials should confirm these results.

Resumo Introdução: Os tumores neuroendócrinos gastrointestinais (GI-NET) são frequentemente diagnosticados e tratados por técnicas de resseção endoscópica (ER). Contudo, estudos comparativos das diferentes técnicas de ER ou resultados a longo prazo são raramente descritos. Métodos: Estudo unicêntrico retrospectivo que analisa resultados a curto e longo prazo após ER de NETs gástricos, duodenais e retais. Realizou-se uma análise comparativa entre as técnicas de mucosectomia convencional (sEMR), mucosectomia com cap (EMRc) e disseção endoscópica da submucosa (ESD) Resultados: Foram incluídos 53 doentes com GI-NET (25 gástricos, 15 duodenais e 13 rectais; sEMR=21; EMRc=19; ESD=13). A mediana do tamanho da lesão foi 11 mm (âmbito 4-20), sendo significativamente maiores nos grupos ESD e EMRc quando comparado com sEMR (p < 0.05). A ER completa foi possível em todos os casos com taxa de resseção histológica completa de 68% (sem diferença entre os grupos). A taxa de complicações foi significativamente superior no grupo EMRc (EMRc 32%, ESD 8% e EMRs 0%, p = 0.01). Recorrência local apenas ocorreu em 1 doente e recorrência sistémica em 6%, com o tamanho da lesão > 12mm a ser um factor de risco para recorrência sistémica (p = 0.05). Sobrevida específica de doença após ER de 98%. Conclusão: ER é se-gura e altamente eficaz para o tratamento de GI-NETs principalmente com tamanho inferior a 12 mm. EMRc está associada a uma taxa de complicações elevada e deve ser evitada. sEMR é uma técnica segura e eficaz que se associa a curabilidade a longo prazo, sendo provavelmente a melhor opção terapêutica para a maioria dos GI-NETs luminais. ESD parece ser a melhor opção para as lesões que não podem ser removidas em bloco pela técnica de sEMR. Estudos randomizados, prospectivos e multicêntricos devem confirmar estes resultados.

Cap-Assisted Endoscopic Mucosal Resection for Rectal Neuroendocrine Tumors: An Effective Option

Abstract Introduction: The incidence of rectal neuroendocrine tumors (r-NETs) is increasing, and most small r-NETs can be treated endoscopically. The optimal endoscopic approach is still debatable. Conventional endoscopic mucosal resection (EMR) leads to frequent incomplete resection. Endoscopic submucosal dissection (ESD) allows higher complete resection rates but is also associated with higher complication rates. According to some studies, capassisted EMR (EMR-C) is an effective and safe alternative for endoscopic resection of r-NETs. Aims: This study aimed to evaluate the efficacy and safety of EMR-C for r-NETs ≤10 mm without muscularis propria invasion or lymphovascular infiltration. Methods: Single-center prospective study including consecutive patients with r-NETs ≤10 mm without muscularis propria invasion or lymphovascular invasion confirmed by endoscopic ultrasound (EUS), submitted to EMR-C between January 2017 and September 2021. Demographic, endoscopic, histopathologic, and follow-up data were retrieved from medical records. Results: A total of 13 patients (male: 54%; n = 7) with a median age of 64 (interquartile range: 54-76) years were included. Most lesions were located at the lower rectum (69.2%, n = 9), and median lesion size was 6 (interquartile range: 4.5-7.5) mm. On EUS evaluation, 69.2% (n = 9) of tumors were limited to muscularis mucosa. EUS accuracy for the depth of invasion was 84.6%. We found a strong correlation between size measurements by histology and EUS (r = 0.83, p < 0.01). Overall, 15.4% (n = 2) were recurrent r-NETs and had been pretreated by conventional EMR. Resection was histologically complete in 92% (n = 12) of cases. Histologic analysis revealed grade 1 tumor in 76.9% (n = 10) of cases. Ki-67 index was inferior to 3% in 84.6% (n = 11) of cases. The median procedure time was 5 (interquartile range: 4-8) min. Only 1 case of intraprocedural bleeding was reported and was successfully controlled endoscopically. Follow-up was available in 92% (n = 12) of cases with a median follow-up of 6 (interquartile range: 12-24) months with no evidence of residual or recurrent lesion on endoscopic or EUS evaluation. Conclusion: EMR-C is fast, safe, and effective for resection of small r-NETs without high-risk features. EUS accurately assesses risk factors. Prospective comparative trials are needed to define the best endoscopic approach.

Resumo Introdução: Os tumores neuroendócrinos do reto (r-NETs) apresentam incidência crescente. A maioria dos tumores de pequenas dimensões pode ser excisada endoscopicamente, no entanto, a abordagem ótima é controversa. A mucosectomia convencional associa-se, frequentemente, a resseção endoscópica incompleta. A disseção endoscópica submucosa (ESD) permite elevadas taxas de resseção completa, mas é tecnicamente complexa e associa-se a maior número de complicações. Alguns estudos sugerem a mucosectomia assistida por cap (EMR-C) como uma alternativa eficaz e segura. Objetivo: Este estudo pretendeu avaliar a eficácia e segurança da mucosectomia com cap na resseção de r-NETs com dimensões ≤10 mm, sem invasão da muscularis própria nem infiltração linfovascular. Material e Métodos: Estudo prospetivo unicêntrico incluindo consecutivamente r-NETs com ≤10 mm, sem invasão da muscularis própria ou linfovascular confirmada em ultrassonografia endoscópica (EUS), submetidos a mucosectomia assistida cap entre janeiro de 2017 e setembro de 2021. Colheita de dados demográficos, clínicos e histopatológicos através de registos médicos eletrónicos. Resultados: Incluídos 13 doentes (género masculino: 54%; n = 7) com idade mediana de 64 (intervalo interquartil [IIQ]: 54-76) anos. A maioria das lesões localizava-se no reto inferior (69.2%; n = 9) e apresentava tamanho mediano de 6 (IIQ: 4.5-7.5) mm. Na avaliação por EUS, 69.2% (n = 9) encontravam-se limitados à muscularis mucosa. A acuidade da EUS na avaliação do envolvimento das camadas da parede retal foi de 84.6% e o tamanho avaliado por EUS correlacionou-se fortemente com o medido na histologia (r = 0.83, p < 0.01). Dois casos (15.4%) corresponderam a recorrências de mucosectomias convencionais prévias. A resseção foi macroscópica e histologicamente completa em 92% (n = 12) dos casos. A análise histológica revelou 76.9% (n = 10) tumores de grau 1. O índice Ki-67 foi inferior a 3% em 84.6% (n = 11) dos casos. O tempo mediano de procedimento foi 5 (IIQ: 4-8) minutos. Verificou-se apenas um caso de hemorragia intraprocedimento resolvida endoscopicamente. O seguimento de 92% dos casos (n = 12) com mediana de 6 (IIQ:12-24) meses não revelou lesão residual ou recorrên-cia em avaliações endoscópica e ultrassonográfica. Discussão/Conclusão: A EMR-C é uma técnica endoscópica segura, rápida e efetiva para a resseção de r-TNEs pequenos sem fatores de alto risco. A EUS apresenta elevada acuidade na avaliação dos fatores de risco. Estudos comparativos prospetivos são necessários para estabelecimento da abordagem endoscópica mais profícua.

Endoscopic Submucosal Dissection for Subepithelial Tumor Treatment in the Upper Digestive Tract: A Western, Multicenter Study

Abstract Background/Aims: Endoscopic submucosal dissection (ESD) has been proposed for removal of gastrointestinal sub-epithelial tumors (GI-SETs), but data are still scanty. This study aimed to report a case series from a western country. Patients and Methods: Data of patients with upper GI-SETs suitable for ESD removal observed in 4 centers were retro-spectively reviewed. Before endoscopic procedure, the lesion was characterized by endosonographic evaluation, histology, and CT scan. The en bloc resection and the R0 resection rates were calculated, as well as incidence of complications, and the 1-year follow-up was reported. Results: Data of 84 patients with esophageal (N = 13), gastric (N = 61), and duodenal (N = 10) GI-SETs were collected. The mean diameter of lesions was 26 mm (range: 12-110 mm). There were 17 gastrointestinal stromal tumors, 12 neuroendocrine tumors, 35 leiomyomas, 18 lipomas, and 2 hamartomas. En bloc and R0 resection were achieved in 83 (98.8%) and in 80 (95.2%) patients, respectively. Overall, a complication occurred in 11 (13.1%) patients, including bleeding (N = 7) and perforation (N = 4). Endoscopic approach was successful in all bleedings, but 1 patient who required radiological embolization, and in 2 perforations, while surgery was performed in the other patients. Overall, a surgical approach was eventually needed in 5 (5.9%), including 3 in whom R0 resection failed and 2 with perforation. Conclusions: Our study found that ESD may be an effective and safe alternative to surgical intervention for both benign and localized malignant GI-SETs.

Resumo Introdução/objetivos: A dissecção endoscópica da sub-mucosa (ESD) tem sido proposta para a exérese de tumores subepiteliais gastrointestinais (GI-SETs), embora a literatura seja escassa. Este estudo teve como objetivo reportar uma série de casos de um país ocidental. Métodos: Coorte retrospectiva incluindo doentes com SETs do tubo digestivo superior submetidos a ESD em 4 centros (1 ano de follow-up). Antes do procedimento, a lesão foi caracterizada por ecoendoscopia, histologia e tomografia com-putadorizada. Foram avaliadas as taxas de ressecção em bloco e R0, bem como a incidência de complicações. Resultados: Incluídos 84 doentes com GI-SETs esofágicos (N = 13), gástricos (N = 61) e duodenais (N = 10). O diâmetro médio das lesões foi de 26 mm (intervalo 12-110 mm) - 17 tumores do estroma gastrointestinal, 12 tumores neuro-endócrinos, 35 leiomiomas, 18 lipomas e 2 hamartomas. A resseção foi em bloco e R0 em 83 (98.8%) e em 80 (95.2%) doentes, respectivamente. Globalmente, ocorreram complicações em 11 (13.1%) doentes, incluindo hemorragia (N = 7) e perfuração (N = 4). A terapêutica endoscópica foi eficaz em todas as hemorragias exceto em 1 doente que necessitou de embolização radiológica e em 2 perfurações (submetidas a cirurgia). No geral, a abordagem cirúrgica foi necessária em 5 (5.9%) - 3 doentes com resseção R1 e 2 com perfuração. Conclusões: A ESD pode ser uma alternativa eficaz e segura à intervenção cirúrgica para GI-SETs benignos e malignos localizados.

Impact of COVID-19 in Pediatric Patients and Young Adults with Inflammatory Bowel Disease

Abstract Introduction: Acute COVID-19 in pediatric and young adult patients tends to be milder in severity compared to adult infection. Recent studies seem to show that inflammatory bowel disease (IBD) patients are at no greater risk than the general population. We aim to describe our experience in the follow-up of pediatric and young adult patients with IBD followed in our center and determine possible risk factors of said population for severe COVID-19. Methods: We per-formed a retrospective study of all patients aged under 25 years followed for IBD at the Unit of Pediatric Gastroenterology in a tertiary center between December 2019 and April 2021 evaluating the incidence of COVID-19 and characterization of positive cases. Results: Of the 268 participants, 24 had COVID-19: the mean age was 19 years old and gender had an equal distribution; 75% (n = 18) had Crohn’s disease, whereas only 25% (n = 6) had ulcerative colitis. Most patients were in clinical remission (n = 21). The majority of patients were under treatment with a tumor necrosis factor (TNF) an tagonist (58%, n = 14), mainly infliximab, and most had no comorbidities other than IBD (83%). Regarding COVID-19, 17% of the patients were asymptomatic while the rest had only mild symptoms. There were no reported gastrointestinal complaints, no complications nor hospitalizations. Most patients did not require interruption of their IBD treatment. Conclusions: Our data suggest that pediatric and young adult IBD patients have a low risk for complications and hospitalization, regardless of IBD treatment. We believe that this experience is encouraging and allows for safe counseling regarding treatment options and school attendance in pediatric and young adult IBD patients.

Resumo Introdução: Na população pediátrica e de jovens adultos a gravidade da COVID-19 tende a ser moderada quando comparada com os doentes adultos. Os estudos mais recentes sugerem que os doentes com doença inflamatória intestinal (DII) não têm risco acrescido em relação à população geral. O objetivo do presente estudo é a descrição da nossa experiência no follow-up de crianças e jovens adultos com DII a COVID-19 e determinar a existência de possíveis fatores de risco para doença grave na referida população. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo de todos os doentes com idade inferior a 25 anos, seguidos na Unidade de Gastrenterologia Pediátrico de um centro terciário por DII, com avaliação da incidência de COVID-19 entre dezembro de 2019 e abril de 2021, e caracterização dos casos postivos. Resultados: Entre os 268 participantes, 24 tiveram COVID-19. A idade média foi de 19 anos com uma distribuição por género equiparável. Destes, 75% (n = 18) tinham doença de Crohn, enquanto 25% (6) tinham colite ulcerosa. A maior parte dos doentes apresentavam-se em remissão clínica (n = 21) e, à data da doença COVID-19. A sua maioria, os doentes encontravam-se sob tratamento com antagonistas do fator de necrose tumoral (58%, n = 14), predominantemente o infliximab, e a generalidade dos doentes (83%) não apresentava outras comorbilidades além da DII. Relativamente à COVID-19, 17% eram assintomáticos enquanto os restantes apresentavam apenas sintomas ligeiros. Não houve relato de queixas gastrointestinais, complicações ou necessidade de hospitalização. Na maioria dos casos, não houve necessidade de interromper o tratamento da DII. Conclusão: Os nossos dados sugerem que doentes pediátricos e jovens adultos com DII apresentam um risco baixo de complicações ou hospitalização associados à COVID-19, independentemente do tratamento em curso para a DII. Este estudo apresenta resultados encorajadores e contribui para o aconselhamento adequado e fundamentado aos doentes e respetivos cuidadores, no que diz respeito às opções terapêuticas e frequência escolar dos doentes pediátricos e jovens adultos com DII.

Long-Term Intestinal Failure and Home Parenteral Support: A Single Center Experience

Abstract Introduction: Home parenteral nutrition (HPN) and/or home parenteral hydration (HPH) are the gold-standard treatment for patients with long-term intestinal failure (IF). The authors aimed to assess the impact of HPN/HPH on nutritional status and survival of long-term IF patients, as well as HPN/HPH-related complications. Methods: This was a retrospective study including IF patients under HPN/HPH followed in a single large tertiary Portuguese hospital. The data collected included demographics, underlying conditions, anatomical characteristics, type and duration of parenteral support, IF functional, pathophysiological, and clinical classifications, body mass index (BMI) at the beginning and end of follow-up, complications/hospitalizations, current patient status (deceased, alive with HPN/HPH, and alive without HPN/HPH), and cause of death. Survival after HPN/HPH beginning, until death or August 2021, was recorded in months. Results: Overall 13 patients were included (53.9% female, mean age 63.46 years), and 84.6% of patients presented type III IF and 15.4% type II. Short bowel syndrome caused 76.9% of IF. Nine patients received HPN and 4 HPH. Eight patients (61.5%) were underweight at the beginning of HPN/HPH. At the end of follow-up, 4 patients were alive without HPN/HPH, 4 maintained HPN/HPH, and 5 died. All patients improved their BMI (mean initial BMI 18.9 vs. 23.5 at the end, p < 0.001). Eight patients (61.5%) were hospitalized due to catheter-related complications, mainly infectious (mean hospitalization epi-sodes 2.25, mean hospital stay of 24.5 days). No deaths were related to HPN/HPH. Conclusion: HPN/HPH significantly im-proved IF patients’ BMI. HPN/HPH-related hospitalizations were common, however causing no deaths, reinforcing that HPN/HPH is an adequate and safe therapy for long-term IF patients.

Resumo Introdução: A nutrição parentérica domiciliária (NPD) e/ou a hidratação parentérica domiciliária (HPD) constituem o tratamento gold-standard para doentes com falência intestinal (FI) crónica. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da NPD/HPD no status nutricional e sobrevivência dos doentes com FI crónica, bem como as complicações relacionadas à NPD/HPD. Métodos: Estudo retrospetivo, incluindo doentes com FI sob NPD/HPD, seguidos num hospital terciário em Portugal. Informação recolhida para cada doente: dados demográficos, patologia de base, características anatómicas, tipo e duração do su-porte parentérico, classificação funcional, fisiopatológica e clínica da FI, índice de massa corporal (IMC) no início e final do seguimento, complicações/hospitalizações, estado atual do doente (falecido, vivo sob NPD/HPD e vivo sem NPD/HPD) e causa de morte. A sobrevida após início da NPD/HPD foi calculada em meses, até à data da morte ou agosto de 2021. Resultados: Incluídos 13 doentes (53.9% do sexo feminino, idade média 63.46 anos), 84.6% com FI tipo III e 15.4% com FI tipo II. A síndrome do intestino curto foi causa de 76.9% das FI. Nove doentes foram tratados com NPD e 4 com HPD. Oito doentes (61.5%) apresentavam IMC baixo no início da NPD/HPD. No final do seguimento, 4 doentes estavam vivos sem NPD/HPD, 4 mantinham NPD/HPD e 5 faleceram. Todos os doentes melhoraram significativamente o seu IMC (IMC médio no início do seguimento 18.9kg/m2 vs 23.5kg/m2 no final, p<0.001). Oito doentes (61.5%) tiveram de ser hospitalizados devido a complicações relacionadas com o cateter, sobretudo de causa infeciosa (número médio de hospitalizações por doente 2.25, duração média de internamento 24.5 dias). Não houve mortes relacionadas com a NPD/HPD. Conclusão: A NPD/HPD melhorou significativamente o IMC dos doentes com FI. As hospitalizações relacionadas com a NPD/HPD foram comuns, contudo não causaram mortes, reforçando o facto que a NPD/HPD é uma terapêutica segura e adequada para doentes com FI crónica.

Validation and Application of Predictive Models for Inadequate Bowel Preparation in Colonoscopies in a Tertiary Hospital Population

Abstract Background: Bowel preparation is a major quality criterion for colonoscopies. Models developed to identify patients with inadequate preparation have not been validated in external cohorts. We aim to validate these models and determine their applicability. Methods: Colonoscopies between April and November 2019 were retrospectively included. Boston Bowel Preparation Scale 2 per segment was considered adequate. Insufficient data, incomplete colonoscopies, and total colectomies were excluded. Two models were tested: model 1 (tricyclic antidepressants, opioids, diabetes, constipation, abdominal surgery, previous inadequate preparation, inpatient status, and American Society of Anesthesiol-ogy [ASA] score 3); model 2 (comorbidities, tricyclic antidepressants, constipation, and abdominal surgery). Results: We included 514 patients (63% males; age 61.7 ± 15.6 years), 441 with adequate preparation. The main indications were inflammatory bowel disease (26.1%) and endoscopic treatment (24.9%). Previous surgery (36.2%) and ASA score ≥3 (23.7%) were the most common comorbidities. An ASA score 3 was the only identified predictor for inadequate preparation in this study (p < 0.001, OR 3.28). The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of model 1 were 60.3, 64.2, 21.8, and 90.7%, respectively. Model 2 had a sensitivity, specificity, PPV, and NPV of 57.5, 67.4, 22.6, and 90.5%, respectively. The AUC for the ROC curves was 0.62 for model 1, 0.62 for model 2, and 0.65 for the ASA score. Conclusions: Although both models accurately predict adequate bowel preparation, they are still unreliable in predicting inadequate preparation and, as such, new models, or further optimization of current ones, are needed. Utilizing the ASA score might be an appro-priate approximation of the risk for inadequate bowel preparation in tertiary hospital populations.

Resumo Introdução: A preparação intestinal é um dos principais critérios de qualidade na colonoscopia. Modelos desenvolvidos para identificar doentes com preparação inadequada nunca foram validados em coortes externas. Pretendemos validar esses modelos e determinar sua aplicabilidade clínica. Métodos: Colonoscopias entre abril-novembro/2019 foram incluídas retrospectivamente. A Escala de Preparação Intestinal de Boston 2 por segmento foi considerada adequada. Dados insuficientes, colonoscopias incompletas e colectomias totais foram excluídos. Dois modelos foram testados: modelo 1 (antidepressivos tricíclicos, opióides, diabetes, obstipação, cirurgia abdominal, preparação prévia inadequada, internamento e American Society of Anesthesiology [ASA] 3); modelo 2 (comorbilidades, antidepressivos tricíclicos, obstipação e cirurgia abdominal). Resultados: Foram incluídos 514 doentes (63% homens; idade 61.7 ± 15.6), 441 com preparação adequada. As principais indicações foram doença inflamatória intestinal (26.1%) e tratamento endoscópico (24.9%). Cirurgias anteriores (36.2%) e ASA ≥3 (23.7%) foram as comorbilidades mais comuns. Um score ASA ≥3 foi o único fator de risco identificado para preparação inadequada (p < 0.001, OR 3.28). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) do modelo 1 foi de 60.3, 64.2, 21.8 e 90.7%. O modelo 2 apresentou sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 57.5, 67.4, 22.6 e 90.55%. A AUC para a curva ROC foi de 0.62 para o modelo 1, 0.62 para o modelo 2 e 0.65 para o score ASA. Conclusões: Embora ambos os modelos sejam eficazes a prever preparação intestinal adequada, não se verifica o mesmo para a preparação inadequada e como tal, novos modelos ou otimização dos atuais são ainda necessários. Utilizar o score ASA pode ser uma aproximação adequada do risco de preparação intestinal inadequada em populações de hospitais terciários.

Small Bowel Adenocarcinoma in a Patient with Crohn’s Disease: The Role of Balloon-Assisted Enteroscopy

Abstract Introduction: Small bowel adenocarcinoma is a rare but well-known complication of Crohn’s disease. Diagnosis can be challenging, as clinical presentation may mimic an exacerbation of Crohn’s disease and imaging findings may be indistinguishable from benign strictures. The result is that the majority of cases are diagnosed at the time of operation or postoperatively at an advanced stage. Case Presentation: A 48-year-old male with a previous 20-year history of ileal stenosing Crohn’s disease presented with iron deficiency anemia. The patient reported melena approximately 1 month earlier but was currently asymptomatic. There were no other laboratory abnormalities. Anemia was refractory to intravenous iron replacement. The patient underwent computerized tomography enterography, which revealed multiple ileal strictures with features suggesting underlying inflammation and an area of sacculation with circumferential thickening of adjacent bowel loops. Therefore, the patient underwent retrograde balloon-assisted small bowel enteroscopy, where an area of irregular mucosa and ulceration was found at the region of ileoileal anastomosis. Biopsies were performed and histopathological examination revealed tubular adenocarcinoma infiltrating the muscularis mucosae. The patient underwent right hemicolectomy plus segmental enterectomy of the anastomotic region where the neoplasia was located. After 2 months, he is asymptomatic and there is no evidence of recurrence. Discussion: This case demonstrates that small bowel adenocarcinoma may have a subtle clinical presentation and that computed tomography enterography may not be accurate enough to distinguish benign from malignant strictures. Clinicians must, therefore, maintain a high index of suspicion for this complication in patients with long-standing small bowel Crohn’s disease. In this setting, balloon-assisted enteroscopy may be a useful tool when there is raised concern for malignancy, and it is expected that its more widespread use could contribute to an earlier diagnosis of this severe complication.

Resumo Introdução: O adenocarcinoma do intestino delgado é uma complicação rara mas bem estabelecida da doença de Crohn. O seu diagnóstico pode ser desafiante, na medida em que a apresentação clínica pode mimetizar uma agudização da doença de Crohn e os achados ima-giológicos podem ser indistinguíveis de estenoses benignas. Em consequência, a maioria dos casos são diagnosticados durante ou após a cirurgia em estadio avançado. Descrição do caso: Um homem de 48 anos com antecedentes de doença de Crohn ileal estenosante, com 20 anos de evolução, apresentou-se com anemia ferropénica. O doente referia melenas aproximadamente um mês antes, mas encontrava-se atualmente assintomático. Não apresentava outras alterações laboratoriais de relevo. A anemia era refratária a suplementação com ferro endovenoso. Foi submetido a enterografia por tomografia computorizada, que revelou múltiplas estenoses ileais com caraterísticas sugestivas de atividade inflamatória e uma área de saculação com espessamento circunferencial das ansas de intestino delgado adjacentes. Assim, foi submetido a enteroscopia assistida por balão, onde se identificou uma área de mucosa irregular e ulceração na região da anastomose ileo-ileal. Biópsias desta área revelaram a presença de adenocarcinoma tubular com infiltração até à muscularis mucosae. O doente foi submetido a hemicolectomia direita com enterectomia segmentar da região da anastomose onde a neoplasia se encontrava localizada. Ao fim de 2 meses, o doente encontra-se assintomático e sem evidência de recorrência. Discussão: Este caso demonstra que o adenocarcinoma do intestino delga-do pode ter uma apresentação clínica subtil e que a enterografia por tomografia computorizada pode não ter precisão suficiente para distinguir estenoses benignas de neoplasias malignas. Os clínicos devem, portanto, manter um elevado índice de suspeição diagnóstica para esta complicação em doentes com doença de Crohn ileal de longa duração. Neste contexto, a enteroscopia assistida por balão pode ser uma ferramenta útil em casos de suspeita de neoplasia maligna, esperando-se que possa contribuir para um diagnóstico mais precoce desta complicação severa.

Transvenous Obliteration Procedure in the Management of Parastomal Variceal Bleeding: A Case Report

Abstract Introduction: Parastomal variceal bleeding (PVB) is a recognized complication of ostomized patients in the presence of portal hypertension. However, since there are few reported cases, a therapeutic algorithm has not yet been established. Case Presentation: A 63-year-old man, who had undergone a definitive colostomy, recurrently presented to the emergency department hemorrhage of bright red blood from his colostomy bag, initially assumed to be caused by stoma trauma. Accordingly, temporary success on local approaches such as direct compression, silver nitrate application and suture ligation was achieved. However, bleeding recurred, requiring transfusion of red blood cell concentrate and hospitalization. The patient’s evaluation showed chronic liver disease with massive collateral circulation, particularly at the colostomy site. After a PVB with associated hypovolemic shock, the patient was submitted to a balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) procedure which stopped the bleeding successfully. The patient was subsequently proposed for a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) conjugated with percutaneous transhepatic obliteration (PTO). After an initial refusal by the patient, a new episode of self-limited PVB resulted in execution of the procedure. Four months later, in a routine consultation, the patient presented with grade II hepatic encephalopathy, successfully treated with medical therapy. After a 9-month follow-up, he remained clinically well and without further episodes of PVB or other adverse effects. Discussion: This report highlights the importance of a high index of suspicion when dealing with significant stomal hemorrhage. Portal hypertension as an etiology of this entity may compel to a specific approach to prevent recurrence of bleeding, including conjugation of endovascular procedures. The authors present a case of PVB, initially submitted to a variety of treatment options including BRTO, which was successfully addressed with conjugated treatment of TIPS and PTO.

Resumo Introdução: A hemorragia de varizes periestomais é uma complicação conhecida de doentes ostomizados com hipertensão portal. Contudo, devido ao pequeno número de casos descritos, ainda não foi estabelecido um algoritmo terapêutico. Apresentação do caso: Homem, 63 anos, com antecedentes de colostomia definitiva, recorre ao Serviço de Urgência recorrentemente por sangue vivo no saco de colostomia. Inicialmente, presumindo-se trauma do estoma, foi submetido a tratamentos locais, como compressão, aplicação de nitrato de prata e sutura, com sucesso temporário. Contudo, houve recorrência da hemorragia, com necessidade de suporte transfusional e hospitalização. A avaliação do doente evidenciou doença hepática crónica com circulação colateral exuberante, predominantemente junto da colostomia. Devido a hemorragia com choque hipovolémico, foi submetido a obliteração transvenosa retrógrada ocluída por balão (BRTO). Posteriormente, foi proposto para shunt portossistémico transjugular intra-hepático (TIPS) conjugado com obliteração transhepática percutânea (PTO). Após recusa inicial do doente, ocorreu novo episódio de hemorragia auto-limitado, tendo o doente concordado em realizar o procedimento. Quatro meses depois, em consulta, apresentava sinais de encefalopatia hepática grau II, tendo sido controlada eficazmente com tratamento médico. Após nove meses de seguimento, mantém-se sem novos episódios de hemorragia ou efeitos adversos dos procedimentos. Discussão: É necessário um alto índice de suspeição clínica ao abordar a hemorragia significativa do estoma. A hipertensão portal como etiologia exige uma abordagem específica para prevenir a recorrência da hemorragia, incluindo a conjugação de procedimentos endovasculares. Os autores apresentam o caso de um doente com hemorragia de varizes periestomais submetido inicialmente a vários tratamentos, incluindo BRTO e que foi tratado com sucesso com TIPS e PTO.

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