GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Imagem Avançada Em Endoscopia Gastrointestinal: Uma Revisão Da Literatura

Abstract Background and Aims: Gastrointestinal (GI) endoscopy has known a great evolution in the last decades. Imaging techniques evolved from imaging with only standard white light endoscopes toward high-definition resolution endoscopes and the use of multiple color enhancement techniques, over to automated endoscopic assessment systems based on artificial intelligence. This narrative literature review aimed to provide a detailed overview on the latest evolutions within the field of advanced GI endoscopy, mainly focusing on the screening, diagnosis, and surveillance of common upper and lower GI pathology. Methods: This review comprises only lit-erature about screening, diagnosis, and surveillance strategies using advanced endoscopic imaging techniques published in (inter)national peer-reviewed journals and written in English. Studies with only adult patients included were selected. A search was performed using MESH terms: dye-based chromo-endoscopy, virtual chromoendoscopy, video enhancement technique, upper GI tract, lower GI tract, Barrett’s esophagus, esophageal squamous cell carcinoma, gastric cancer, colorectal polyps, inflammatory bowel disease, artificial intelligence. This review does not elaborate on the therapeutic application or impact of advanced GI endoscopy. Conclusions: Focusing on current and future applications and evolutions in the field of both upper and lower GI advanced endoscopy, this overview is a practical but detailed projection of the latest developments. Within this review, an active leap toward artificial intelligence and its recent developments in GI endoscopy was made. Additionally, the literature is weighted against the current international guidelines and assessed for its potential positive future impact.

Resumo Introdução/objetivos: A endoscopia digestiva conheceu uma grande evolução nas últimas décadas, tendo as técnicas de imagem evoluído de imagens com luz branca para endoscópios de alta definição com possibilidade de uso de várias técnicas de melhoramento de cores e até sistemas automatizados apoiados em inteligência artificial. Esta revisão narrativa da literatura visa fornecer uma visão detalhada das últimas evoluções no campo da endoscopia avançada, focando principalmente no rastreio, diagnóstico e vigilância. Métodos: Pesquisa da literatura sobre estratégias de rastreio, diagnóstico e vigilância utilizando técnicas avançadas de imagem endoscópica publicadas em revistas internacionais revistas por pares e escritas em inglês. Foram selecionados estudos apenas com doentes adultos e foi realizada pesquisa utilizando termos MESH: cromoendoscopia com corante, cromoendoscopia virtual, técnicas de melhoramento de vídeo, tubo digestivo superior, tubo digestivo inferior, esófago de Barrett, carcinoma de células escamosas, cancro gástrico, pólipos colorretais, doença inflamatória intestinal e inteligência artificial. Conclusões: Esta revisão avaliou de uma forma prática os últimos desenvolvimentos no cam-po da imagem avançada em endoscopia digestiva, avaliando-se também as perspetivas futuras e o potencial impacto da inteligência artificial.

Deiscências anastomóticas após cirurgia para tratamento de cancro gastroesofágico: uma revisão sistemática e meta-análise sobre tratamento endoscópico vs abordagem cirúrgica

Abstract Introduction: With the increase of esophageal and gastric cancer, surgery will be more often performed. Anastomotic leakage (AL) is one of the most feared postoperative complications of gastroesophageal surgery. It can be managed by conservative, endoscopic (such as endoscopic vacuum therapy and stenting), or surgical methods, but optimal treatment remains controversial. The aim of our meta-analysis was to compare (a) endoscopic and surgical interventions and (b) different endoscopic treatments for AL following gastroesophageal cancer surgery. Methods: Systematic review and meta-analysis, with search in three online databases for studies evaluating surgical and endoscopic treatments for AL following gastroesophageal cancer surgery. Results: A total of 32 studies comprising 1,080 patients were included. Compared with surgical intervention, endoscopic treatment presented similar clinical success, hospital length of stay, and intensive care unit length of stay, but lower in-hospital mortality (6.4% [95% CI: 3.8-9.6%] vs. 35.8% [95% CI: 23.9-48.5%]. Endoscopic vacuum therapy was associated with a lower rate of complications (OR 0.348 [95% CI: 0.127-0.954]), shorter ICU length of stay (mean difference −14.77 days [95% CI: −26.57 to −2.98]), and time until AL resolution (17.6 days [95% CI: 14.1-21.2] vs. 39.4 days [95% CI: 27.0-51.8]) when compared with stenting, but there were no significant differences in terms of clinical success, mortality, reinterventions, or hospital length of stay. Conclusions: Endoscopic treatment, in particular endoscopic vacuum therapy, seems safer and more effective when compared with surgery. However, more robust comparative studies are need-ed, especially for clarifying which is the best treatment in specific situations (according to patient and leak characteristics).

Resumo Introdução: Com o aumento da incidência de cancro esofágico e gástrico, a cirurgia será mais frequentemente realizada. As deiscências anastomóticas (DA) são uma das complicações pós-operatórias mais temidas da cirurgia gastroesofágica. Podem ser tratadas com métodos conservadores, endoscópicos (como terapêutica endoscópica por vácuo e colocação de próteses) ou cirúrgicos, mas a melhor abordagem ainda é controversa. O objetivo da nossa meta-análise foi a comparação a) entre intervenções endoscópicas e cirúrgicas e b) entre diferentes tratamentos endoscópicos para a DA após cirurgia oncológica gastroesofágica. Métodos: Revisão sistemática e meta-análise, com pesquisa em 3 bases de dados online de estudos que avaliassem tratamentos cirúrgicos e endoscópicos da DA após cirurgia oncológica gastroesofágica. Resultados: Um total de 32 estudos englobando 1,080 pacientes foram incluídos. Comparativamente à intervenção cirúrgica, o tratamento endoscópico apresentou sucesso clínico, duração do internamento hospitalar e do internamento na unidade de cuidados intensivos semelhantes, mas menor mortalidade intra-hospitalar (6.4% [95% CI: 3.8-9.6%] vs. 35.8% [95% CI: 23.9-48.5%]). A terapêutica endoscópica por vácuo associou-se a menor taxa de complicações (OR 0.348 [95% CI: 0.127-0.954]), menor duração do internamento na UCI (diferença média - 14.77 dias [95% CI: −26.57 to −2.98]) e do tempo até resolução da DA (17.6 dias [95% CI: 14.1-21.2] vs. 39.4 dias [95% CI: 27.0-51.8]) quando comparada com as próteses endoscópicas, mas não houve diferenças significativas em termos de sucesso clínico, mortalidade, reintervenções ou duração do internamento hospitalar. Conclusões: O tratamento endoscópico, em particular a terapêutica endoscópica por vácuo parece ser mais segura e efetiva em comparação com a cirurgia. Porém, estudos comparativos mais robustos são necessários, especialmente para clarificar qual o melhor tratamento em situações específicas (consoante as caraterísticas do paciente e da deiscência).

Cuidados paliativos na doença hepática avançada - necessidades paliativas diferentes ou semelhantes no doente com perspetiva de transplante? Estudo prospetivo a partir de um hospital universitário português e centro de transplantação

Abstract Background and Aims: End-stage liver disease (ESLD) is an important cause of morbidity and mortality, comparable to a large extent to other organ insufficiencies. The need for palliative care (PC) in patients with ESLD is high. In Portugal, in the only identified study, more than 80% of patients hospitalized with ESLD had criteria for PC. No results specified which needs they identified or their transplantation prospect status. Methods: Prospective observational study including 54 ESLD patients who presented to a university hospital and transplantation center, between November 2019 and September 2020. Assessment of their PC needs through the application of NECPAL CCOMS-ICO© and IPOS, considering their transplantation perspective status. Results: Of the 54 patients, 5 (9.3%) were on active waiting list for transplantation and 8 (14.8%) under evaluation. NECPAL CCOMS-ICO© identified 23 patients (n = 42.6%) that would benefit from PC. Assessment of PC needs by clinicians, functional markers and significant comorbidities were the most frequent criteria (47.8%, n = 11). IPOS also revealed a different sort of needs: on average, each patient identified about 9 needs (8.9 ±2.8). Among the symptoms identified, weakness (77.8%), reduced mobility (70.3%), and pain (48.1%) stood out, as well as the psychoemotional symptoms of depression (66.7%) and anxiety (77.8%). There were no significant differences between the subgroups of patients analyzed. Only 4 patients (7.4%) were followed by the PC team. Conclusion: All the ESLD patients included, independently of the group they belonged to, presented with PC needs. No significant differ-ences between the subgroups of patients were identified, confirming that even patients with a transplantation pros-pect have important needs for PC.

Resumo Introdução e objetivos: A doença hepática avançada (DHA) é uma causa importante de morbilidade e mortalidade, comparável em grande medida a outras insuficiências de órgão. A necessidade de cuidados paliativos (CP) em doentes com DHA é elevada. Em Portugal, no único estudo identificado até ao momento, mais de 80% dos doentes hospitalizados com DHA apresentavam critérios para CP. Não foram especificadas que necessidades de CP nem a perspetiva de transplante dos referidos doentes, que com o presente estudo se pretende ajudar a esclarecer. Métodos: Estudo prospectivo observacional incluindo 54 doentes com DHA assistidos num hospital universitário e centro de transplante, entre novembro de 2019 e setembro de 2020. Avaliação das necessidades de CP por meio da aplicação do NECPAL CCOMS-ICO© e IPOS, considerando a sua perspectiva de transplante. Resultados: Dos 54 doentes, cinco (9,3%) estavam em lista de espera ativa para transplante e oito (14,8%) em avaliação. O NECPAL CCOMS-ICO© identificou 23 doentes (n = 42,6%) que beneficiariam de CP. A avaliação das necessidades de CP por médicos, os marcadores funcionais e as comorbidades significativas foram os critérios mais frequentes (47,8%, n = 11). O IPOS também revelou diversas necessidades de CP: em média, cada doente identificou cerca de 9 necessidades (8,9 + -2,8). Entre os sintomas identificados, destacaram-se a fraqueza (77,8%), a mobilidade reduzida (70,3%) e a dor (48,1%), bem como os sintomas psicoemocionais de depressão (66,7%) e ansiedade (77,8%). Não houve diferenças significativas entre os subgrupos de doentes analisados. Apenas 4 doentes (7,4%) foram acompanhados pela equipa intra-hospitalar de CP. Conclusão: Todos os doentes com DHA incluídos, independentemente do grupo a que pertenciam, apresentaram necessidades de CP. Não foram identificadas diferenças significativas entre os subgrupos de doentes, confirmando que mesmo os doentes com perspectiva de transplante têm importantes necessidades de CP.

Tratamento de carcinoma hepatocelular avançado com sorafenib: dez anos de uma experiência unicêntrica

Abstract Introduction: Sorafenib was the first therapy used for sys-temic treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (HCC). Multiple prognosis factors associated with sorafenib therapy have been described. Objectives: The aim of this work was to evaluate survival and time to progression (TTP) on HCC patients treated with sorafenib, and check for predictive factors of sorafenib benefit. Materials and Methods: Retrospectively, data from all HCC patients treated with sorafenib in a Liver Unit from 2008 to 2018 were collected and analyzed. Results: Sixty-eight patients were included; 80.9% were male, the median age was 64.5 years, 57.4% had Child-Pugh A cirrhosis and 77.9% were BCLC stage C. Macro-vascular invasion (MVI) was present in 25% of the patients and 25% of the subjects had other extrahepatic metastasis. The median survival was 10 months (IQR 6.0-14.8) and median TTP was 5 months (IQR 2.0-7.0). Survival and TTP were similar between Child-Pugh A and B patients: 11.0 months (IQR 6.0-18.0) for Child-Pugh A and 9.0 months (IQR 5.0-14.0) for Child-Pugh B (p = 0.336). In univariate analysis, larger lesion size (LS >5 cm), higher alpha-fetoprotein (AFP >50 ng/mL), and no history of locoregional therapy were statistically associated with mortality (HR 2.17, 95% CI 1.24-3.81; HR 3.49, 95% CI 1.90-6.42; HR 0.54, 95% CI 0.32-0.93, respectively), but only LS and AFP were independent predictive factors, as shown in multivariate analysis (LS: HR 2.08, 95% CI 1.10-3.96; AFP: HR 3.13, 95% CI 1.59-6.16). MVI and LS >5 cm were associated with TTP shorter than 5 months in univariate analysis (MVI: HR 2.80, 95% CI 1.47-5.35; LS: HR 2.1, 95% CI 1.08-4.11), but only MVI was an independent predictive factor of TTP shorter than 5 months (HR 3.42, 95% CI 1.72-6.81). Regarding safety data, 76.5% of patients reported at least one side effect (any grade), and 19.1% presented grade III-IV adverse effects leading to treatment discontinuation. Conclusions: We observed no significant difference in survival or TTP in Child-Pugh A or Child-Pugh B patients treated with sorafenib, as compared to more recent real-life studies. Lower primary LS and AFP were associated with a better out-come, and lower AFP was the main predictor of survival. The reality of systemic treatment for advanced HCC has recently changed and continues to evolve, but sorafenib remains a viable therapeutic option.

Resumo Introdução: O sorafenib foi o primeiro fármaco usado em primeira linha na terapêutica sistémica do carcinoma he-patocelular (CHC) em estadio avançado. Têm sido descritos múltiplos factores modificadores de prognóstico associados à sua utilização. Objectivos: Caracterizar um grupo de doentes com CHC que realizaram terapêutica com sorafenib, estudar a sobrevivência e o tempo até progressão (TAP), e avaliar os factores preditores de benefício. Material e Métodos: Estudo retrospectivo com recol-ha e análise dos dados relativos a todos os doentes com CHC tratados com sorafenib numa Unidade de Hepatologia, entre 2008 e 2018. Resultados: Foram incluídos no estudo sessenta e oito doentes; 80.9% do sexo masculino, com mediana de idades de 64.5 anos, 57.4% tinham cirrose em estadio A de Child-Pugh e 77.9% apresentavam CHC em estadio C do Barcelona Clínic Liver Cancer (BCLC). A invasão macrovascular (IMV) estava presente em 25% dos doentes, e também 25% dos doentes tinha metastização extra-hepática (que não a IMV). A mediana de sobrevivência foi de 10 meses (IQR 6.0-14.8) e a mediana de TAP foi de 5 meses (IQR 2.0-7.0). A sobrevivência e o TAP foram similares nos doentes Child-Pugh A e B: 11.0 meses (IQR 6.0-18.0) para Child-Pugh A e 9.0 meses (IQR 5.0-14.0) para Child-Pugh B (p = 0.336). Na análise univariada, o tamanho da lesão >5 cm (TL), alfa-fetoproteína > 50 ng/mL (AFP) e a ausência de terapêuticas locorregionais prévias (TLP) tiveram relação estatisticamente significativa com a mortalidade (TL: HR 2.17, 95% CI 1.24-3.81; AFP: HR 3.49, 95% CI 1.90-6.42; TLP: HR 0.54, 95% CI 0.32-0.93), mas apenas o TL e AFP foram fatores preditores independentes, como mostrou a análise multivariada (TL: HR 2.08, 95% CI 1.10-3.96; AFP: HR 3.13, 95% CI 1.59-6.16). A IMV e o TL >5 cm estiveram associados com o TAP <5 meses na análise univariada (IMV: HR 2.80, 95% CI 1.47-5.35; TL: HR 2.1, 95% CI 1.08-4.11), mas apenas a IMV foi um fator preditor independente de TAP <5 meses (HR 3.42, 95% CI 1.72-6.81). Relativamente aos dados de segurança, 76.5% dos doentes relataram pelo menos um efeito lateral (qualquer grau), e 19.1% apresentaram efeitos adversos de grau III-IV, que levaram à suspensão do fármaco. Conclusões: Não foi observada diferença significativa na sobrevivência ou no tempo até progressão nos doentes Child-Pugh A ou Child-Pugh B tratados com sorafenib, quando comparado com estudos real-life recentes. Menor TL e AFP estiveram associados a melhor outcome e um valor de AFP baixo mostrou-se o principal preditor de sobrevivência. A realidade da terapêutica sistémica para o CHC avançado alterou-se recentemente e continua em mudança, mas o sorafenib permanece uma alternativa terapêutica viável.

Resultados e curva de aprendizagem da disseção endoscópica da submucosa de lesões retais com fibrose severa: experiência de um centro ocidental

Abstract Introduction: Endoscopic submucosal dissection (ESD) of lesions with severe submucosal fibrosis has been associated with worse outcomes, such as lower curative resection rate and higher incidence of adverse events. This study aims to investigate its true impact on rectal ESD performed in the West and to assess predictive factors of severe fibrosis. Methods: We conducted a retrospective study including all rectal ESDs performed at our tertiary center from January 2013 to January 2021. Lesions were grouped as nonsevere fibrosis or severe fibrosis. ESD outcomes, predictors of severe fibrosis, and the learning curve were evaluated. Results: ESD was performed in 195 lesions, 45 with severe fibrosis. Three resections were interrupted (one due to severe fibrosis). The presence of severe fibrosis was related to a significantly lower resection speed (16.93 mm2/min vs. 24.66 mm2/min, p = 0.007), en bloc (86.4% vs. 96.6%, p = 0.019), R0 (61.4% vs. 79.7%, p = 0.013), and curative (54.5% vs. 78.4%, p = 0.003) resection rates and a higher rate of hybrid ESD required to complete resection (13.6% vs. 2.0%, p = 0.005). No significant difference was noted regarding adverse events rate (18.2% vs. 8.1%, p = 0.09). Male sex, ulcerative colitis, pelvic radiotherapy, a lesion on the anastomotic site, previous manipulation, and deep submucosal invasion were independent predictors for severe fibrosis. En bloc resection rate improved during time (60.0% vs. 94.1%, p = 0.018). Conclusions: Severe submucosal fibrosis is an important factor related to noncurative resections and challenging rectal ESD. Factors predicting its severity are extremely important and could allow more experienced endoscopists to be assigned to more difficult cases, allowing safer procedures.

Resumo Introdução: A disseção endoscópica da submucosa (DES) de lesões com fibrose severa tem sido associada a piores resultados, nomeadamente uma menor taxa de ressecção curativa e maior taxa de complicações. Este estudo tem como objetivo investigar o impacto da fibrose severa na DES de lesões do reto realizada no ocidente e avaliar fatores preditivos de fibrose severa. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo incluindo todas as DES de lesões do reto realizadas no nosso centro entre janeiro de 2013 e janeiro de 2021. As lesões foram agrupadas em lesões sem fibrose severa ou com fibrose severa. Foram analisa-dos os resultados da DES, preditores de fibrose severa e a curva de aprendizagem. Resultados: Foi realizada DES em 195 lesões: 45 com fibrose severa. Três resseções foram interrompidas (uma devido a fibrose severa). A presença de fibrose severa associou-se a uma significativa menor velocidade de resseção (16.93 mm2/min vs. 24.66 mm2/min, p = 0.007) e significativas menores taxas de excisão em bloco (86.4% vs. 96.6%, p = 0.019), R0 (61.4% vs. 79.7%, p = 0.013) e curativa (54.5% vs. 78.4%, p = 0.003), bem como uma maior taxa de resseção híbrida necessária para completar a excisão (13.6% vs. 2.0%, p = 0.005). Não se verificou uma diferença estatisticamente significativa em relação aos efeitos adversos nos dois grupos (18.2% vs. 8.1%, p = 0.09). O sexo masculino, a presença de colite ulcerosa, radioterapia pélvica prévia, localização em anastomose, manipulação prévia ou invasão profunda da sub-mucosa foram identificados como fatores preditores de fibrose severa. A taxa de excisão em bloco aumentou ao longo do tempo (60.0% vs. 94.1%, p = 0.018). Conclusão: A fibrose severa é um importante fator relacionado com excisões não curativas e mais complexas. A identificação de fatores proditores da sua gravidade é de extrema importância e pode permitir a alocação de endoscopistas mais experientes para casos mais difíceis, permitindo procedimentos mais seguros.

Análise crítica da aplicabilidade das medidas de desempenho na enteroscopia por cápsula em 2 centros portugueses com diferentes plataformas de cápsula endoscópica

Abstract Introduction: The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) identified the need to benchmark the quality of small bowel capsule endoscopy (SBCE) and produced a set of performance measures (PM). The aim of this study is to critically evaluate the accordance of the PM for SBCE in two Portuguese centers with different SBCE platforms. Methods: The authors conducted a cross-sectional analysis of consecutive SBCE performed in an 18-month period in 2 Portuguese centers that used two different SBCE platforms Mirocam® (IntroMedic, Seoul, South Korea) and PillCam® (Medtronic, Yokneam, Israel). A total of 10 PM (6 key, 4 minor) were evaluated and compared between the 2 centers. Results: A total of 493 SBCE were included. The minimum standard established by ESGE was reached in 3/6 key PM (complete visualization, lesion detection rate, and capsule retention rate), and none of the 4 minor PM. PM compliance significantly differed between the 2 centers: complete small bowel visualization 95.9 and 90% (p = 0.01), diagnostic yield 50.6 and 63% (p = 0.005), adequate small bowel cleansing level according to Brotz scale 69.54 and 84.6% (p ≤ 0.001), patients with high risk of capsule retention offered a patency capsule 4.2 and 73% (p ≤ 0.001), respectively. Conclusion: This study highlights and critically discusses technical and organizational issues that should be considered in defining more realistic PM thresholds, aiming to improve SBCE quality.

Resumo Introdução: A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) identificou a necessidade de avaliar a qualdade da enteroscopia por videocápsula (EVC) e produziu um conjunto de medidas de desempenho (MD). O objetivo deste estudo é avaliar criticamente a concordância das medidas de desempenho de EVC em dois centros portugueses com diferentes plataformas de EVC. Métodos: Análise transversal de EVC consecutivas realizadas em 2 centros portugueses, com diferentes plataformas de EVC Mirocam® (IntroMedic, Seul, Coreia) e PillCam® (Medtronic, Yokneam, Israel), respetivamente. Um total de 10 medidas de desempenho (6 principais, 4 minor) foram avaliadas e comparadas entre os 2 centros. Resultados: Foram incluídas 493 EVC. O standard mínimo estabelecido pela ESGE foi alcançado em 3/6 MD principais (visualização completa, taxa de detecção de lesões e taxa de cápsula retida), e nenhum nas quatro MD minor. O cumprimento das MD diferiu significativamente entre os 2 centros: visualização completa do intestino delgado 95,9 e 90% (p = 0,01), taxa de deteção de lesões 50,6% e 63% (p = 0,005), adequada preparação do intestino delgado de acordo com a escala de Brotz 69,54 e 84,6% (p ≤ 0,001), doentes com alto risco de retenção da cápsula a quem foi oferecida cápsula de patência 4,2 e 73% (p ≤ 0,001), respectivamente. Discussão/Conclusões: Este estudo destaca e discute criticamente questões técnicas e organizacionais que devem ser consideradas na definição de limiares de MD mais realistas, com o objetivo de melhorar a qualidade da EVC.

Um caso raro de secreção ectópica de hormona adrenocorticotrópica por tumor neuroendócrino pancreático apresentando-se com síndroma de Cushing

Abstract Ectopic adrenocorticotropic hormone secretion (EAS) from the pancreatic neuroendocrine tumour (PNET) is rare, aggressive, and challenging to treat. We hereby present a rare case of EAS from PNET presenting with Cushing syndrome diagnosed with endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology. This case highlights the advanced presentation of EAS from PNET with poor clinical correlation of hypercortisolism and the grade of PNET.

Resumo A secreção ectópica de hormona adrenocorticotrópica (SEA) por tumores neuroendócrinos pancreáticos (TNE-P) é rara, agressiva e difícil de tratar. Apresentamos um caso raro de SEA por TNE-P apresentando-se com síndroma de Cushing, diagnosticado através de ecoendoscopia com punção aspirativa com agulha fina. Este caso enfatiza a apresentação avançada dos TNE-P com SEA e a correlação baixa com o grau de hipercortisolismo e o grau do TNE-P.

Hepatoduodenostomia (ducto biliar intrahepático direito) com prótese lumen-apposing

Nem tudo o que ulcera é Crohn

Incisão mucosa directa de fibrose para ESD de resgate de neoplasia em Barrett adjacente a cicatrizes de resseção multibanda