Portuguese Journal of Public Health

The Role of Schools of Public Health in the COVID-19 Pandemic

Dinâmicas de transmissão da COVID-19: uma abordagem no espaço e no tempo

Abstract Background: At the end of January 2021, Portugal had over 700,000 confirmed COVID-19 cases. The burden of COVID-19 varies between and within countries due to differences in contextual and individual factors, transmission rates, and clinical and public health interventions. Objectives: To identify high-risk areas, between April and October, on a weekly basis and at the municipality level, and to assess the temporal evolution of COVID-19, considering municipalities classified by incidence levels. Methods: This is an ecological study following a 3-step approach, i.e., (1) calculation of the relative risk (RR) of the number of new confirmed COVID-19 cases, weekly, per municipality, using a spatial scan analysis; (2) classification of the municipalities according to the European Centre for Disease Control incidence categorization on November 19; and (3) characterization of RR temporal evolution by incidence groups. Results: Between April and October, the mean RR was 0.53, with a SD of 1.44, varying between 0 and 46.4. Globally, the north and Lisbon and Tagus Valley (LVT) area were the regions with the highest number of municipalities with a RR above 3.2. In April and beginning of May, most of the municipalities with an RR above 3.2 were from the north, while between May and August most municipalities with an RR above 3.2 were from LVT area. Comparing the incidence in November and retrospectively analyzing the RR showed the huge variation, with municipalities with an RR of 0 at a certain time classified as extremely high in November. Conclusions: Our results showed considerable variation in RR over time and space, with no consistent “better” or “worst” municipality. In addition to the several factors that influence COVID-19 transmission dynamics, there were some outbreaks over time and throughout the country and this may contribute to explaining the observed variation. Over time, on a weekly basis, it is important to identify critical areas allowing tailored and timely interventions in order to control outbreaks in early stages.

Resumo Introdução: No final de Janeiro de 2021, Portugal tinha mais de 700 mil casos de COVID-19 notificados. O peso da COVID-19 varia entre países e a nível nacional devido a diferentes fatores individuais e contextuais, taxas de transmissão e diferentes intervenções clínicas e de saúde pública. Objetivos: Identificar áreas de maior risco, semanalmente, ao nível dos municípios, entre Abril e Outubro, e a sua variação ao longo do tempo, considerando a classificação, por níveis de incidência, dos municípios. Métodos: Estudo ecológico com uma abordagem em 3 fases: (1) Cálculo do risco relativo (RR) do número de novos casos de COVID-19 notificados semanalmente, por município, utilizando metodologia de análise espacial; (2) Classificação dos municípios de acordo com a categorização de incidência do Centro Europeu para o Controlo de Doenças (ECDC) a 19 de Novembro; (3) Caracterização da evolução temporal do RR por grupos de incidência. Resultados: Entre Abril e Outubro, a média dos RR foi 0.53 com um desvio padrão de 1.44, variando entre 0 e 46.4. Globalmente, o Norte e a área de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) foram as regiões com um maior número de municípios com RR acima de 3.2. Em Abril e no início de Maio, a maioria dos municípios com RR acima de 3.2 eram do Norte, enquanto entre Maio e Agosto, a maioria dos municípios com RR acima de 3.2 eram da área de LVT. Comparando a incidência em Novembro e, analisando retrospetivamente, os RR apresentaram uma grande variação, existindo municípios, num determinado momento, com RR de 0, classificados como extremamente elevados, em Novembro. Conclusões: Os riscos relativos apresentaram uma variação considerável ao longo do período de tempo e espaço analisados. Nenhum município apresentou valores consistentemente “melhores” ou “piores.” Adicionalmente aos vários fatores que influenciam a dinâmica de transmissão da COVID-19, a existência de vários surtos que foram ocorrendo ao longo de todo o território nacional, pode também ajudar a explicar a variação observada. A identificação semanal de áreas críticas é importante, pois possibilita a implementação de intervenções atempadas permitindo um controlo controlar os surtos em fases iniciais.

Internamentos hospitalares durante a primeira vaga de COVID-19 em Portugal

Abstract The objective of this study was to analyze the impact of the pandemic on inpatient hospital admissions during the first wave in Portugal. Data from hospital admissions in mainland Portugal from 2008 to 2017 were used to forecast inpatient hospital admissions for March to May 2020. The observed number of hospitalizations and their characteristics were compared to forecasted values. Variations were compared by hospital and region. Statistical analysis was used to investigate whether patterns of variations existed according to hospital characteristics. There were 119,315 fewer hospitalizations than expected during March to May 2020 in Portugal, which represented a 57% reduction. Non-COVID-19 hospitalizations had a higher mean length of stay and proportion of inpatient deaths than forecasted values. Differences between observed and forecasted values varied greatly among regions and hospitals. These variations were not associated with COVID-19 hospital admissions, region, forecasted number of hospitalizations, type of hospital, or occupation rate. The impact on inpatient hospital admissions for each hospital was not consistent or proportional to the expected use across Portugal, as indicated by variations between forecasted and observed values. The appropriate planning of future responses may contribute to improving the necessary balance between the level of hospital admissions for usual health needs of the population and the response to COVID-19 patients.

Resumo O objetivo deste estudo foi analisar o impacto da pandemia na produção de internamento hospitalar durante a primeira vaga em Portugal. Os dados dos internamentos hospitalares em Portugal Continental de 2008 a 2017 foram utilizados para a previsão da produção hospitalar de internamentos de março a maio de 2020. O número de internamentos observado e as suas características foram comparados com os valores previstos. As variações foram comparadas por hospital e região. A análise estatística foi utilizada para aferir se existiam padrões de variação de acordo com as características de cada hospital. Houve menos 119.315 internamentos do que o previsto durante o período de março a maio de 2020 em Portugal, o que representou uma redução de 57%. Observou-se que os internamentos não-COVID-19 registaram um tempo médio de estadia e uma proporção de mortes em doentes internados maiores do que os valores previstos. As diferenças entre os valores observados e previstos variaram de forma significativa entre as regiões e hospitais. Essas variações não foram associadas a internamentos hospitalares por COVID-19, região, número previsto de internamentos, tipo de hospital ou taxa de ocupação. O impacto na produção de internamento de cada hospital não foi consistente ou proporcional à utilização esperada em Portugal, conforme indicado pelas variações entre os valores previstos e observados. O planeamento adequado de respostas futuras pode contribuir para melhorar o equilíbrio necessário entre o nível de produção hospitalar para as necessidades usuais de saúde da população e a resposta aos pacientes com COVID-19.

COMPRIME - Conhecer mais para intervir melhor: análise preliminar de fatores determinantes da transmissão da COVID-19 em Portugal, a nível municipal, em diferentes momentos da 1a onda epidémica.

Abstract Background: The role of demographic and socio-economic determinants of COVID-19 transmission is still unclear and is expected to vary in different contexts and epidemic periods. Exploring such determinants may generate a hypothesis about transmission and aid the definition of prevention strategies. Objectives: To identify municipality-level demographic and socio-economic determinants of COVID-19 in Portugal. Methods: We assessed determinants of COVID-19 daily cases at 4 moments of the first COVID-19 epidemic wave in Portugal, related with lockdown and post-lockdown measures. We selected 60 potential determinants from 5 dimensions: population and settlement, disease, economy, social context, and mobility. We conducted a multiple linear regression (MLR) stepwise analysis (p < 0.05) and an artificial neural network (ANN) analysis with the variables to identify predictors of the number of daily cases. Results: For MLR, some of the identified variables were: resident population and population density, exports, overnight stays in touristic facilities, the location quotient of employment in accommodation, catering and similar activities, education, restaurants and lodging, some industries and building construction, the share of the population working outside the municipality, the net migration rate, income, and renting. In ANN, some of the identified variables were: population density and resident population, urbanization, students in higher education, income, exports, social housing buildings, production services employment, and the share of the population working outside the municipality of residence. Conclusions: Several factors were identified as possible determinants of COVID-19 transmission at the municipality level. Despite limitations to the study, we believe that this information should be considered to promote communication and prevention approaches. Further research should be conducted.

Resumo Contexto: O papel dos determinantes demográficos e socioeconómicos na transmissão do vírus SARS Cov2 ainda não é claro e acredita-se que varie em diferentes contextos e períodos da pandemia. A análise desses determinantes pode ajudar a gerar hipóteses sobre a transmissão e apoiar na definição de estratégias de prevenção. Objetivos: Identificar os determinantes demográficos e socioeconómicos que podem estar associados a maior transmissibilidade da COVID-19 ao nível do município em Portugal. Métodos: Pretende-se avaliar quais os determinantes que mais influenciam o número de casos diários de COVID-19 em 4 momentos entre março e junho (corresponde à primeira vaga da pandemia) em Portugal. Foram selecionados 60 indicadores de 5 dimensões: populacional, prevalência de doenças, economia, contexto social e mobilidade. Realizamos análises de regressão linear múltipla (RLM) (p < 0,05) e análise de rede neural artificial (RNA) para identificar preditores do número de casos diários. Resultados: Para RML, algumas das variáveis identificadas foram: população residente e densidade populacional, exportações, dormidas em instalações turísticas, educação, restauração e alojamento, algumas indústrias e construção civil, proporção da população que trabalha fora do município, taxa de migração, entre outros. Na RNA, algumas das variáveis identificadas foram: densidade populacional e população residente, urbanização, alunos do ensino superior, exportações, edifícios de habitação social, emprego nos serviços de produção e parcela da população que trabalha fora do município de residência. Conclusões: Vários fatores foram identificados como possíveis determinantes da transmissibilidade da COVID-19 ao nível municipal. Apesar das limitações do estudo, acreditamos que estes resultados podem contribuir para apoiar tomadas de decisão e abordagens de comunicação e prevenção.

COVID-19 Impacto em profissionais de saúde de um hospital: desenvolvimento de um programa de gestão do risco em saúde ocupacional.

Abstract As with the SARS-CoV-1 outbreak in 2003-2004 and the MERS outbreak in 2012, there were early reports of frequent transmission to healthcare workers (HCW) in the SARS-CoV-2 pandemic. Our hospital center identified its first COVID-19 confirmed case on March 9, 2020, in a 6-day hospitalized patient. The first confirmed COVID-19 case in a HCW happened 3 days later, in a nurse with a probable epidemiological link related to the first confirmed patient. Our study’s first objective is to describe and characterize the impact of the first 3 months of the SARS-CoV-2 pandemic on the Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN). Our second objective is to report the performance of the CHULN Occupational Health Department (OHD) and the impact of the pandemic on CHULN HCW and its adaptation across national, regional, and institutional epidemiological evolution. Over the first 3 months, 2,152 HCW were screened (which represent 29.8% of the total HCW population), grouped in 100 separate identifiable clusters, each one ranging from 2 to 98 HCW. The most prevalent profession screened were nurses (n = 800; 37.2%) followed by doctors (n = 634; 29.5%). The main source of potential infection and cluster generating screening procedures was co-worker related (n = 1,216; 56.5%). A patient source or a combined patient co-worker source was only accountable for 559 (26%) and 43 (2%) of cases, respectively. Our preliminary results demonstrate a lower infection rate among HCW than the ones commonly found in the literature. The main source of infection seemed to be co-worker related rather than patient related. New preventive strategies would have to be implemented in order to control SARS-CoV-2 spread.

Resumo À semelhança dos surtos de SARS-CoV-1, em 2003-2004 e de MERS, em 2012, a pandemia de SARS-CoV-2 apresentou, desde o seu início, relatos de transmissão frequente da doença a profissionais de saúde (PS). O nosso Centro Hospitalar identificou o seu primeiro caso confirmado de COVID-19 a 9 de março de 2020, num paciente hospitalizado há 6 dias. O primeiro caso de COVID-19 confirmado num PS ocorreu 3 dias depois, numa enfermeira com vínculo epidemiológico provavelmente relacionado com o primeiro paciente confirmado. O primeiro objetivo do nosso estudo é descrever e caracterizar o impacto dos primeiros 3 meses da pandemia de SARS-CoV-2 no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN). O nosso segundo objetivo é relatar o desempenho do Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) do CHULN em relação ao impacto da pandemia no CHULN HCW e sua adaptação ao longo da evolução epidemiológica nacional, regional e institucional. Durante os primeiros três meses, foram ra streados 2.152 PS (o que representa 29,8% da população total de PS), agrupados em cem clusters distintos, cada um dos quais variando entre 2 e 98 PS. A profissão rastreada mais prevalente foi a de enfermeiro (n = 800; 37,2%) seguido do médico (n = 634; 29,5%). A principal fonte de infecção identificada (simultaneamente, geradora de procedimentos de triagem de clusters) esteve relacionada com outros colegas de trabalho (n = 1.216; 56,5%). Uma fonte originada num paciente ou uma fonte combinada de paciente e colega de trabalho foram responsáveeis por apenas 559 (26%) e 43 (2%) dos casos, respectivamente. Os nossos resultados preliminares demonstram uma taxa de infecção mais baixa entre os profissionais de saúde do que as comumente encontradas na literatura. A principal fonte de infecção parecia estar relacionada com colegas de trabalho e não com o paciente. Novas estratégias preventivas deverão que ser implementadas para controlar a propagação do SARS-CoV-2 em contexto profissional.

Violência doméstica em tempos de pandemia COVID-19 em Portugal.

Abstract The measures implemented to combat the COVID-19 pandemic led populations to confinement at home, with increased risk of domestic violence due to extended shared time between victims and offenders. Evidence on domestic violence in times of pandemic is lacking. This study examines the occurrence of domestic violence, associated factors and help seeking during the COVID-19 pandemic. An online survey was conducted in Portugal between April and October 2020 by NOVA National School of Public Health. The survey was disseminated through partner networks, media, and institutions working within the scope of violence. Data were collected on the experience of domestic violence, and help seeking during the pandemic. In a total of 1,062 respondents, 146 (13.7%) reported having suffered domestic violence during the pandemic, including psychological (13.0%, n = 138), sexual (1.0%, n = 11), and physical (0.9%, n = 10) abuse. Overall, the lower the age, the more the reported domestic violence. Also, a higher proportion of participants who perceived difficulties to make ends meet during the pandemic reported domestic violence. Differences between women and men and across educational levels on reported domestic violence were not statistically significant. Bivariate logistic analyses showed that, among women, reported domestic violence was more likely among those with up to secondary education compared to higher education. Most of the victims did not seek help (62.3%), the main reasons being considering it unnecessary, that help would not change anything, and feeling embarrassed about what had happened. Only 4.3% of the victims sought police help. The most common reasons for not coming forward to form a complaint were considering the abuse was not severe and believing the police would not do anything. Our findings indicate that domestic violence during the COVID-19 pandemic was experienced by both sexes and across different age groups. There is a need for investing in specific support systems for victims of domestic violence to be applied to pandemic contexts, especially targeting those in more vulnerable situations and potentially underserved.

Resumo As medidas implementadas para combater a pandemia COVID-19 levaram as populações ao confinamento em casa, com maior risco de violência doméstica devido ao prolongamento do tempo partilhado entre vítimas e agressores. A evidência sobre a violência doméstica em tempos de pandemia é limitada. Este estudo examina a ocorrência de violência doméstica, fatores associados e procura de ajuda durante a pandemia COVID-19. Um inquérito online foi realizado em Portugal em abril-outubro de 2020 pela Escola Nacional de Saúde Pública-NOVA. O inquérito foi divulgado em redes de parceiros, meios de comunicação e instituições que atuam no âmbito da violência. Foram recolhidos dados sobre a experiência de violência doméstica e procura de ajuda durante a pandemia. De um total de 1062 respondentes, 146 (13,7%) relataram ter sofrido violência doméstica durante a pandemia, incluindo psicológica (13,0%, n = 138), sexual (1,0%, n = 11) e física (0,9%, n = 10) No geral, quanto menor a idade, maior o reporte de violência doméstica. Também uma maior proporção de participantes que reportaram dificuldades financeiras durante a pandemia relatou violência doméstica. As diferenças entre mulheres e homens e entre os níveis educacionais no reporte de violência doméstica não foram estatisticamente significativas. Análises logísticas bivariadas mostraram que, nas mulheres, a violência doméstica foi mais reportada entre as que tinham até ensino secundário em comparação com ensino superior. A maioria das vítimas não procurou ajuda (62,3%), sendo os principais motivos considerá-la desnecessária, que a ajuda não mudaria nada e sentir-se constrangida com o ocorrido. Apenas 4,3% das vítimas procuraram ajuda policial. Os motivos mais comuns para não apresentar queixa foram considerar que o abuso não era grave e acreditar que a polícia não faria nada. Os resultados indicam que a violência doméstica durante a pandemia COVID-19 é transversal a ambos os sexos e a diferentes grupos etários. É necessário investir em sistemas de apoio específicos para vítimas de violência doméstica aplicados a contextos de pandemia, especialmente direcionados para grupos em situações mais vulneráveis e potencialmente desprotegidos.

Barómetro COVID-19: Opinião Social - o que pensam os portugueses em tempos de COVID-19?

Abstract The COVID-19 pandemic brought new challenges to the global community, reinforcing the role of public health in society. The main measures to combat it had (and still have) a huge impact on the daily lives of citizens. This investigation aimed to identify and monitor the population’s perceptions about how it faced this period and the impact on health, well-being, and daily life. In this study, we describe the main trends observed throughout the COVID-19 pandemic in terms of mental health status, confidence in the capacity of the health services to respond to the pandemic, and the use of health services by participants. The online survey collected responses from 171,947 individuals ≥16 years of age in Portugal, over a period of 15 weeks that started on 21 March 2020. Participants could fill the questionnaire once or weekly, which enabled us to analyse trends and variations in responses. Overall, 81% of the respondents reported having felt agitated, anxious, or sad during the COVID-19 pandemic; 19% did not experience these feelings. During the confinement period, the proportion of participants feeling agitated, anxious, or sad every day/almost every day ranged between 20 and 30%, but since the deconfinement this proportion decreased. Around 30% reported having more difficulty getting to sleep or to sleep all night; 28.4% felt more agitated; 25.5% felt sadder, discouraged, or cried more easily; and 24.7% felt unable to do everything they had to do, women more frequently than men. Overall, 65.8% of the participants reported feeling confident or very confident in the health services’ capacity to respond to the challenges associated with the pandemic, and this confidence increased over time. Concerning the people who needed a consultation, 35.6% had one in person and 20.8% had one remotely, but almost 44% did not have one due to cancellation by the service (27.2%) or their own decision not to go (16.3%). At this unusual time in which we find ourselves and based on our findings, it is essential to continue monitoring how the population is facing the different phases of the pandemic until it officially ends. Analysing the effects of the pandemic from the point of view of citizens allows for anticipating critical trends and can contribute to preventative action.

Resumo A COVID-19 trouxe novos desafios à comunidade global, reforçando o papel da Saúde Pública na sociedade. As principais medidas para a combater tiveram (e ainda têm) um enorme impacto no quotidiano dos cidadãos. O “Barómetro COVID-19: Opinião Social - o que pensam os portugueses no tempo da COVID-19?,” teve como objetivo identificar e acompanhar as percepções da população sobre como enfrentaram este período e o seu impacto na sua saúde, bem-estar e vida diária. Neste estudo descrevemos as principais tendências observadas durante a pandemia em termos de saúde mental, confiança na capacidade de resposta dos serviços de saúde e utilização dos serviços de saúde. O inquérito online recolheu respostas de 171’947 indivíduos com ≥16 anos em Portugal, durante 15 semanas consecutivas, iniciado a 21 de março de 2020. Os participantes puderam preencher o questionário uma vez ou semanalmente, o que permitiu analisar tendências e variações nas respostas. No geral, 81% dos entrevistados relataram ter-se sentido agitado, ansioso ou triste durante a pandemia de Covid-19; 19% nunca experienciaram estes sentimentos. Durante o confinamento, a proporção de participantes que relatou estes sentimentos de agitação, ansiedade ou tristeza todos os dias / quase todos os dias variou entre 20-30%, mas desde o desconfinamento esta proporção diminuiu. Quanto a outros efeitos, 29,8% relataram ter mais dificuldade para dormir ou dormir a noite toda, 28,4% se sentiram mais irritantes, 25,5% se sentiram mais tristes, desanimados ou choraram com mais facilidade e 24,7% se sentiram incapazes de fazer tudo o que tinha que fazer, com maior frequência mulheres homens. Globalmente, no que se refere à confiança na capacidade de resposta dos serviços de saúde à COVID-19, 65,8% dos participantes relataram estar confiantes ou muito confiantes, e em termos de tendências a confiança aumentou ao longo do tempo. Em relação às pessoas que necessitaram de consulta, 35,6% realizaram-na presencialmente e 20,8% remotamente, mas quase 44% não a realizaram porque o seviço cancelou (27,2%) ou por decisão própria de não comparecer (16,3%). Num período atípico como o que vivemos, e com base em nossos resultados, é fundamental continuar a monitorizar como a população está a enfrentar as diferentes fases da pandemia, até que seja declarado o seu fim. Além da análise dos efeitos da pandemia, sob o ponto de vista dos cidadãos, também podemos antecipar tendências críticas e agir preventivamente.

Excesso de mortalidade não-COVID-19: sete meses após o primeiro óbito.

Abstract Background: On March 16, 2020, the first death from COVID-19 was recorded in Portugal. Since then, there has been a reorganization of health services, changing the normal approach for the different cases of public health. Excess deaths recorded without a COVID-19 diagnosis are called excess mortality without COVID-19 (EM non-COVID-19). This study aims to estimate the EM non-COVID in the 7-month period after the first registered Covid-19 death. Methods: The following 2 methods were used to estimate the excess mortality in this period: the daily historical average of reported deaths and an adapted auto regressive integrated moving average (ARIMA) model, considering the previous 5 years of records until October 16. For this model, after March 16, data was replaced with the daily historical average deaths from the previous 5 years, simulating the closest scenario possible as there was no pandemic. Only deaths from natural causes were selected for these estimations. For EM non-COVID-19 estimation, we subtracted the COVID-19 deaths from the overall excess mortality. Results: Between March 16, 2020, and October 16, 2020, there was an excess of 6,330 deaths from natural causes, i.e., nearly 12% more than expected. Both methods estimated an EM non-COVID-19 of around 66-67% in this period, with a greater relevance in mid-July and mid-September. Conclusions: Excess mortality was present almost every day during the study period. EM non-COVID-19 seemed to vary over time, showing some inadequacy of healthcare services in management of other patients free of COVID-19 in Portugal during periods with a greater patient volume. It is necessary to take care and monitor COVID-19 cases but also non-COVID-19 cases.

Resumo Introdução: Em 16 de março de 2020 foi registado em Portugal o primeiro óbito por COVID-19. Desde então, houve uma reorganização dos serviços de saúde, resultando numa alteração do funcionamento dos serviços de saúde pública. O excesso de óbitos registados sem COVID-19 é denominado de Excesso de Mortalidade não-COVID-19 (EM não-COVID-19). O objetivo deste estudo é estimar a EM não-COVID-19 nos primeiros 7 meses após o primeiro óbito por COVID-19 em Portugal. Métodos: Dois métodos foram utilizados para estimar a Mortalidade Excessiva neste período: A média histórica diária de óbitos notificados e um modelo Autorregressivo Integrado de Média Móvel (ARIMA) adaptado, considerando os 5 anos anteriores de registos até 16 de outubro. Para este modelo, a partir de 16 de março, os dados foram substituídos pela média histórica diária de mortes dos 5 anos anteriores, simulando um cenário mais aproximado possível caso não existisse pandemia. Apenas mortes devido a causas naturais foram selecionadas. Para a estimativa do EM não-COVID-19, subtraímos as mortes por COVID-19 à mortalidade geral em excesso. Resultados: Entre 16 de março de 2020 e 16 de outubro de 2020, houve um excedente de 6 330 mortes por causas naturais, cerca de 12% a mais do que o esperado. Ambos os métodos estimaram um EM não-COVID-19 em torno de 66-67% neste período, com maior relevância em meados de julho e meados de setembro. Conclusões: O excesso de mortalidade esteve presente quase todos os dias no período de estudo. O EM-não COVID-19 pareceu ter alguma variação ao longo do tempo, evidenciando que momentos com maior volume se possam dever a alguma inadequação dos serviços de saúde na gestão de outros doentes sem COVID-19 em Portugal. É necessário continuar a cuidar e a monitorar os casos COVID-19, mas também os outros casos não COVID-19.