Portuguese Journal of Public Health

Evidence-based public health and the novel coronavirus disease (COVID-19) pandemic: a balance between science and art?

Explicar a diferença de género nos tempos de espera para cirurgia programada no Serviço Nacional de Saúde Português

Abstract Objective: This paper evaluates the gender gap in waiting times for scheduled surgery, using information on 2.6 million surgical episodes in Portuguese National Health Service hospitals covering the period from 2011 to 2015. Methodology: We estimated the gross gender gap, i.e., the differential between the waiting times of men and women, and then add several explanatory variables that can account for this difference to estimate an adjusted gender gap. The variables are added in a way that permits the most flexible parametric specification. Next, we used Gelbach’s decomposition to understand the contribution of each variable to the difference between the gross and the adjusted gender gaps. Results: The gross gender gap of 10% is reduced to a 3% adjusted gender gap after accounting for observable explanatory factors. Gelbach’s decomposition shows that patient priority and hospital-fixed effects are the variables that contribute the most to the explained component of the gap. The analysis suggests that men tend to be ranked with more severe priorities, and that there are hospital specificities that cause men to have shorter waiting times. Conclusions: Overall, we identified a gender bias against women in surgery waiting times, but the size of the bias is smaller than was previously suggested in the literature.

Resumo Objetivo: Este trabalho avalia a diferença de género nos tempos de espera para cirurgias programadas, usando cerca de 2.6 milhões de observações sobre os episódios cirúrgicos que ocorreram nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde Português entre 2011 e 2015. Metodologia: Estimamos o diferencial bruto entre géneros nos tempos de espera, e depois adicionamos variáveis de controlo que expliquem a diferença para estimar um diferencial ajustado. As variáveis são adicionadas de maneira a permitir uma especificação paramétrica mais flexível. Em seguida, usamos a decomposição de Gelbach para entender a contribuição de cada variável para a divergência entre os diferenciais de género bruto e ajustado. Resultados: O diferencial bruto de 10% entre géneros é reduzido para um diferencial ajustado de 3% depois de considerado o efeito das variáveis explicativas observadas. A decomposição e Gelbach mostra que a prioridade do paciente e os efeitos fixos hospitalares são as variáveis que mais contribuem para a componente explicada da diferença. A análise sugere que os homens tendem a ser classificados com prioridades mais severas e que existem especificidades hospitalares que fazem com que os homens tenham tempos de espera mais curtos. Conclusões: No geral, os nossos resultados identificam um viés de género contra as mulheres, mas a dimensão do viés é menor do que sugerido pela literatura anterior.

Desigualdades socioeconómicas no consumo alimentar: um estudo transversal em adultos portugueses

Abstract Background: Food is a major determinant of chronic noncommunicable diseases. Because of this, social inequalities in food consumption will likely produce social inequalities in disease and life expectancy. Objectives: This study analyses the social inequalities in food consumption in Portugal and whether they differ between men and women and between younger and older people. Methods: Following a cross-sectional observational study, we analyzed data from 11,085 individuals aged 25-64 years who participated in the 2014 National Health Interview Survey (NHIS). Logistic regression models were used to measure the association between socioeconomic conditions, i.e., education and income, and food consumption. The analysis was then stratified by sex and age. Results: A positive gradient for income and education was observed in the consumption of fish, cakes, natural juices, and dairy products. The consumption of legumes and soft drinks was inversely related to income and education. A socioeconomic gradient for fruits and vegetables was observed only among women and older people. Worse-off people consumed less soup, and underprivileged women consumed fewer fast-food products. Conclusion: The food consumption patterns of Portuguese adults are related to their socioeconomic condition, with few variations across demographic categories.

Resumo Introdução: A alimentação desempenha um importante papel na prevenção de doenças crónicas não transmissíveis. Desta maneira, desigualdades sociais em consumo alimentar poderão contribuir para desigualdades sociais na doença e esperança de vida. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo analisar a existência de desigualdades sociais no consumo alimentar em Portugal, e se as mesmas diferem entre homens e mulheres, e entre pessoas mais jovens e mais velhas. Metodologia: Seguindo um desenho de estudo observacional transversal, foram analisados dados de 11.085 indivíduos, com idades compreendidas entre os 25 e os 64 anos, participantes do Inquérito Nacional de Saúde 2014. Foram aplicados modelos de regressão logística para medir a associação entre as variáveis socioeconómicas, nomeadamente educação e rendimento, e o consumo alimentar. A análise foi estratificada por sexo e idade. Resultados: Um gradiente positivo foi observado, em função da educação e do rendimento, no consumo de peixe, bolos, chocolate e sobremesas, sumos naturais e produtos lácteos. Pelo contrário, observámos um gradiente inverso no de leguminosas e refrigerantes. O gradiente socioeconómico observado no consumo de frutas e legumes apenas foi observado nas mulheres e pessoas mais velhas. Os menos privilegiados consomem menos sopa, e as mulheres menos privilegiadas menos fast food. Conclusão: Os padrões de consumo alimentar dos adultos portugueses relacionam-se com a condição socioeconómica, com poucas variações entre grupos demográficos.

Identificação dos principais fatores preditivos do tempo de internamento nos cuidados continuados em Portugal.

Abstract In this paper, we aim to identify the main predictors at admission and estimate patients’ length of care (LOC), within the framework of the Portuguese National Network for Long-Term Integrated Care, considering two care settings: (1) home and community-based services (HCBS) and (2) nursing home (NH) units comprising Short, Medium, or Long Stay Care. This study relied on a database of 20,984 Portuguese individuals who were admitted to the official long-term care (LTC) system and discharged during 2015. A generalised linear model (GLM) with gamma distribution was adjusted to HCBS and NH populations. Two sets of explanatory variables were used to model the random variable, LOC, namely, patient characteristics (age, gender, family/neighbour support, dependency levels at admission for locomotion, cognitive status, and activities of daily living [ADL]) and external factors (referral entity, number of beds/treatment places per 1,000 inhabitants ≥65 years of age), maturity and occupancy rate of the institution, and care setting. The features found to most influence the reduction of LOC are: male gender, having family/neighbour support, being referred by hospitals to NH (or by primary care to HCBS), and being admitted to units with a lower occupancy rate and with fewer months in operation. Regarding the dependency levels, as the number of ADL considered “dependent” increases, LOC also increases. As for the cognitive status, despite the opposite trend, it was only statistically significant for NH. Furthermore, two additional models were applied by including “death,” although this feature is not observable upon admission. By creating a model that allows for an estimate of the expected LOC for a new individual entering the Portuguese LTC system, policy-makers are able to estimate future costs and optimise resources.

Resumo Neste artigo, pretendemos identificar os principais preditores na admissão e estimar a duração de cuidados dos doentes (LOC) na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, considerando duas tipologias de cuidados: Cuidados Domiciliários (HCBS) e três Tipologias de Internamento (NH), nomeadamente Cuidados de Curta, Média e Longa duração. Este estudo assenta numa base de dados de 20.984 indivíduos com admissão e alta durante o ano de 2015, na Rede Nacional de Cuidados Continuados. Um modelo linear generalizado (GLM) com distribuição Gama foi ajustado para as populações HCBS e NH. Dois conjuntos de variáveis explicativas foram utilizados para modelar a variável aleatória LOC, nomeadamente, características do doente (idade, género, apoio familiar / vizinhos, níveis de dependência na admissão para locomoção, cognitivo e atividades da vida diária) e fatores externos (entidade referenciadora, número de camas / locais de tratamento por 1.000 habitantes com 65 ou mais anos), maturidade e taxa de ocupação da instituição, assim como a tipologia de cuidados. As características que mais influenciam a redução da LOC são o género masculino, ter apoio familiar / vizinhos, ser encaminhado por hospitais das NH (pelos cuidados primários nas HCBS), receber cuidados em unidades com menor taxa de ocupação e com menos meses de funcionamento. Em relação aos níveis de dependência, à medida que aumenta o número de atividades diárias consideradas “dependentes,” aumenta igualmente a LOC. Quanto ao estado cognitivo, apesar da tendência oposta, apenas se verificou estatisticamente significativo nas NH. Além do mais, dois modelos adicionais foram realizados incluindo a “morte,” embora esse recurso não seja observável na admissão. Ao criar um modelo que permite estimar a LOC esperada para um novo indivíduo que entra no sistema LTC português, os decisores políticos serão capazes de estimar os custos futuros e otimizar recursos.

HTA reshaping: rethinking the health technology assessment framework in Portugal

Abstract Introduction: Health technology assessment (HTA) aims to provide decision makers with relevant data to make informed choices. Recent changes in the Portuguese HTA framework have altered substantially the assessment methodology with regard to economic evaluation, with potential impacts on access and process efficiency. The HTA Reshaping Project had as its main objective informing the debate on HTA in Portugal, thereby identifying improvement opportunities and solutions to the HTA framework that address future challenges. Methods: The project comprised several phases, i.e., (1) mapping and evaluation of different HTA frameworks across Europe, identifying best practices and key variables to consider in future frameworks; (2) conduction of in-depth interviews with relevant stakeholders (n = 11); and (3) development of 2 workshops - one with young professionals (n = 12) and another with relevant HTA stakeholders (n = 19) - to consolidate and further explore vital elements of HTA, aimed at brainstorming ideas and developing solutions to improve some of the most critical points, with a view to addressing future challenges. Results: The comparison of HTA frameworks showed that their purpose and sophistication vary across European countries. For example, the need for economic evidence is not unanimous, and reimbursement agreements vary considerably. Among the stakeholders interviewed there was a high level of agreement on priorities that should be addressed, e.g., expanding and creating national level registries and assuring patient participation throughout the HTA process. The possibility of using managed entry agreements to enhance patients’ access, applying multi-indication pricing for medicines with different therapeutic values per indication, and improvement of registry/system interoperability gathered a moderate level of agreement. Conclusions: The Portuguese HTA framework might be further adapted to upcoming challenges and should evolve to improve access to innovative therapies. There is still a long path towards the convergence of HTA frameworks in EU member states.

Resumo Introdução: A avaliação de tecnologias da saúde (ATS) visa facultar aos decisores dados relevantes para a tomada de decisão. As recentes mudanças no quadro português de ATS alteraram substancialmente a metodologia de avaliação económica, com potenciais impactos no acesso e na eficiência dos processos. O Projecto HTA Reshaping teve como principal objetivo informar o debate sobre a ATS em Portugal, identificando oportunidades de melhoria e soluções para o enquadramento futuro da ATS. Métodos: O projeto compreendeu várias fases: (i) Mapeamento e avaliação de diferentes estruturas de ATS na Europa, identificando boas práticas e variáveis-chave a serem consideradas no futuro quadro de ATS em Portugal; (ii) Realização de entrevistas em profundidade com stakeholders(n = 11); (iii) Desenvolvimento de dois workshops, um com jovens profissionais (n = 12) e outro com stakeholders (n = 19), para consolidar e explorar os elementos fundamentais da ATS, com o objetivo de efetuar um brainstorming de ideias e desenvolver soluções futuras para melhoria dos pontos mais críticos. Resultados: A comparação das estruturas de ATS mostrou que seu propósito e sofisticação variam entre países europeus. A necessidade de evidência económica não é unânime e os acordos de financiamento variam consideravelmente. Entre os stakeholders entrevistados, houve um elevado nível de concordância sobre as prioridades, entre elas a expansão e criação de registros a nível nacional e a garantia de participação dos doentes em todo o processo. A possibilidade de usar Managed Entry Agreements para melhorar o acesso dos doentes, aplicando Multi-Indication Pricing para medicamentos com diferente valor terapêutico por indicação e melhoria dos registros / interoperabilidade de sistemas reuniu um nível moderado de concordância. Conclusões: O quadro português de ATS pode ser adaptado aos desafios futuros e deve evoluir para melhorar o acesso a terapêuticas inovadoras. Ainda há um longo caminho para a convergência das estruturas de ATS nos estados-membros da UE.

Fatores associados com a utilização de pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia na população portuguesa do INSEF

Abstract Introduction: The incidence of colorectal cancer is increasing worldwide. However, the screening uptake is generally low. We analyzed the association between sociodemographic, economic, and access-to-healthcare factors and the use of exams that are the basis for colorectal cancer screening in Portugal. Methods: We conducted a cross-sectional study based on data from the 1st National Health Examination Survey. We used Poisson regression to estimate prevalence ratios and study factors associated with the use of fecal immunochemical tests (FIT) and colonoscopy in a Portuguese population aged 50-74 years (n = 2,489). Results: 45.7% of the individuals reported using FIT in the previous 2 years; 37.3% reported using colonoscopy in the previous 5 years. The use of FIT was associated with age group, health region, and having a family doctor. It was higher in older individuals (47.6% in the age group 70-74 years vs. 38.1% in the age group 50-54 years; adjusted prevalence ratio [aPR] = 1.32; 95% CI 1.05-1.65), and in individuals assigned to a family doctor (47.6 vs. 30.3%; aPR = 1.50; 95% CI 1.14-1.98). Colonoscopy was associated with age group, health region, higher education, economic capacity, and having a family doctor. It was higher in older individuals (45.3% in the age group 70-74 years vs. 25.6% in the age group 50-54 years; aPR = 1.85; 95% CI 1.42-2.40), individuals with a higher economic capacity (40.5 vs. 32.4%; aPR = 1.19; 95% CI 1.01-1.40), and individuals assigned to a family doctor (38.7 vs. 25.6%; aPR = 1.43; 95% CI 1.08-1.91). Discussion/Conclusion: In our analysis, the use of FIT and colonoscopy was influenced by sociodemographic, economic, and access-to-healthcare factors. This is relevant to guide interventions in this area. It is essential to ensure an equitable and uniform implementation of the screening program, with family doctors as an important part of the process.

Resumo Introdução: A incidência de cancro colorretal está a aumentar em todo o Mundo. Porém, a adesão ao rastreio é baixa. Foi analisada a associação entre fatores sociodemográficos, económicos e de acesso aos cuidados de saúde, e o uso dos exames que servem de base ao rastreio do cancro colorretal em Portugal. Métodos: Estudo transversal, com base nos dados do 1º Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico. Foi utilizada regressão de Poisson para estimar razões de prevalência e estudar os fatores associados com o uso de pesquisa de sangue oculto nas fezes (FIT) e colonoscopia na população portuguesa com 50-74 anos (n = 2,489). Resultados: 45.7% dos indivíduos reportaram ter realizado FIT nos 2 anos anteriores. 37,3% reportaram ter realizado colonoscopia nos 5 anos anteriores. O uso de FIT apresentou associação com grupo etário, região de saúde e médico de família. Foi maior nos indivíduos mais velhos (47.6% no grupo etário dos 70-74 anos vs. 38.1% no grupo etário dos 50-54 anos aRP = 1.32 [1.05; 1.65]), e com médico de família atribuído (47.6% vs. 30.3%, aRP = 1.5 [1.14; 1.98]). O uso de colonoscopia apresentou associação com grupo etário, região de saúde, ensino superior, capacidade económica e médico de família. Foi maior nos indivíduos mais velhos (45.3% no grupo etário dos 70-74 anos vs. 25.6% no grupo etário dos 50-54 anos, aRP = 1.85 [1.42; 2.40]), com maior capacidade económica (40.5% vs. 32.4%, aRP = 1.19 [1.01; 1.40]) e com médico de família (38.7% vs. 25.6%, aRP = 1.43 [1.08; 1.91]). Discussão/Conclusão: O uso de FIT e de colonoscopia apresentou associação com fatores sociodemográficos, económicos e de acesso aos cuidados de saúde. Tal associação é relevante para orientar a intervenção nesta área. É essencial garantir uma implementação equitativa e uniforme do rastreio, sendo os médicos de família importantes neste processo.

Quantas pessoas com demência vivem em Portugal? Uma discussão das estimativas nacionais

Abstract Dementia poses major public health challenges, and high-quality epidemiological data are needed for service planning. Published estimates of numbers of people with dementia in Portugal have been based, in most cases, on prevalence rates derived from international studies or expert consensus. As in many other countries, Portuguese community prevalence studies’ results are nongeneralizable to a country level. Moreover, their prevalence estimates differ (not surprisingly, owing to different methodologies, e.g., design, sampling, and diagnostic criteria). Regardless, the Portuguese 10/66 Dementia Research Group (10/66 DRG) population-based survey fulfilled 10 out of 11 Alzheimer’s Disease International quality criteria for prevalence studies. It relied on cross-culturally validated methods, fostering a wide comparability of results. Therefore, we can provide rough estimates of 217,549 community dwellers with dementia in Portugal according to the 10/66 DRG criteria (that would be only 85,162 according to DSM-IV criteria). This refers to people aged 65 years or older who are not institutionalized. Although broadly consistent with international projections, these estimates must be cautiously interpreted. Particularly in the context of scarce funding, which will probably last for years, we need more efficient, evidence-based dementia policies. Concerning further epidemiological studies, high-quality methods are needed but also their comparability potential should be improved at national and international levels. Most of all, fund allocation in Portugal should now privilege routine dementia information systems in both health and social services.

Resumo As demências são um grave problema de saúde pública e os serviços deveriam ser planeados tendo em conta o conhecimento epidemiológico. As estimativas publicadas quanto ao número de pessoas com demência em Portugal têm sido baseadas, maioritariamente, nos resultados internacionais de estudos de prevalência ou consensos de peritos. Os resultados dos estudos de campo portugueses sobre prevalência das demências diferem (o que não é surpreendente, dadas as discrepâncias metodológicas em termos de desenho, amostragem ou critérios diagnósticos). Tal como em muitos outros países, estes resultados não são generalizáveis a nível nacional. Todavia, o estudo populacional realizado em Portugal com a metodologia do ‘10/66 Dementia Research Group’ (10/66 DRG) alcançou um número elevado de critérios de qualidade ADI - Alzheimer’s Disease International para estudos de prevalência (10 em 11). Como se baseou em métodos validados transculturamente, os seus resultados prestam-se a comparações internacionais. Permitem estimar em cerca de 217,549 as pessoas mais velhas com demência, residindo na comunidade, em Portugal (pelo algoritmo de diagnóstico 10/66 DRG), embora apenas 85,162 pelos critérios DSM-IV. Sendo genericamente concordantes com dados internacionais, estas projecções circunscrevem-se a pessoas não institucionalizadas e devem ser interpretadas prudentemente. Sobretudo perante constrangimentos financeiros globais e previsivelmente duradouros, também na área da demência se impõem políticas com base científica e eficientes. Futuros estudos epidemiológicos deveriam assegurar, a par da qualidade metodológica, a comparabilidade de resultados, a nível nacional e internacional. Nos tempos mais próximos, defendemos o foco na melhoria dos sistemas de informação sobre demência em Portugal, ao nível dos serviços de saúde e sociais.