Introdução

No contexto atual brasileiro, o cuidado com as mulheres durante o parto continua a ser um desafio, tanto em termos de qualidade dos cuidados, como do uso exacerbado de tecnologias e medicamentos na gestão do parto. Em momentos de maior pressão, como durante a pandemia por SARS-CoV-2, os cuidados tornam-se mais complexos.

Tendo em conta, por isso, a responsabilidade da equipa de profissionais de saúde e, em especial da área obstétrica, procurou-se investigar a perceção de grávidas com COVID-19 sobre as boas práticas de parto nas vias de parto adequadas para o nascimento dos seus filhos durante a pandemia. A relevância da investigação deve-se ao imperativo de demonstrar a importância dos profissionais em passar a orientação necessária sobre as boas práticas de parto e a sua implementação no cenário de pandemia.

Assim, o objetivo foi compreender a perceção das grávidas com a COVID-19 sobre a aplicabilidade das boas práticas de cuidado para o parto e o nascimento.

Enquadramento

O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) criado pelo Ministério da Saúde brasileiro através da ^{Portaria/GM n.º 569}, de 01/06/2000, baseia-se na análise de necessidades específicas de cuidados à gestante, ao recém-nascido (RN) e à puérpera, determinando à gestante o livre direito de escolher a modalidade de parto, que deve ser respeitada, especialmente, quando é devidamente orientada e acompanhada durante todo o processo de gravidez e parto.

De acordo com a política do PHPN, a Organização Mundial da Saúde desenvolveu uma classificação de práticas comuns na condução do parto normal, orientando os profissionais de saúde para as condutas que devem ser realizadas no processo de parto, sendo denominada de Boas Práticas de Atenção ao Parto e ao Nascimento (^{Lopes & Aguiar, 2020}).

Assim, para reforçar a importância da conduta humanizada no Brasil, o Ministério da Saúde publicou a ^{Portaria n.º 353}, de 14 de fevereiro de 2017, que aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, apontando orientações aos profissionais de saúde e mulheres em relação às práticas mais comuns no parto e na assistência à natalidade.

Salienta-se que as Boas Práticas de Atenção ao Parto e ao Nascimento, na compreensão dos profissionais de saúde, estão relacionadas com tecnologias leves de cuidados em saúde, ou seja, com orientações pré-natais bem conduzidas, ao acolhimento e à livre escolha das mulheres não só nas diferentes fases, mas, sobretudo, na inclusão da família e/ou do companheiro no processo de parto (^{Pereira et al., 2018}).

No entanto, algumas situações nestas práticas durante a pandemia COVID-19 foram descritas na literatura como: o impedimento do companheiro no acompanhamento do parto (^{Davis-Floyd et al., 2020}), separação materna e infantil (^{Davis-Floyd et al., 2020}; ^{Ferraiolo, et al., 2020}; ^{Lyra et al., 2020}), cesariana sem indicação obstétrica (^{Davis-Floyd et al., 2020}; ^{Ferraiolo, et al., 2020}; ^{Juan et al., 2020}; ^{Lyra et al., 2020}), indução imediata do parto (^{Grimminck, et al., 2020}), resultante da insegurança e medo da aplicação empírica de novos procedimentos de cuidados, ainda desconhecidos pelos serviços de saúde, sobre meios de transmissibilidade (vertical, placentária ou pela amamentação).

Assim, dadas as incertezas ainda presentes na assistência obstétrica, é inevitável a ampliação de estudos científicos que possam legitimar e sensibilizar os profissionais de saúde para a efetividade de implementação da Política de Saúde preconizada pela OMS.

Questão de investigação

Qual a perceção das grávidas com COVID-19 sobre a aplicabilidade das boas práticas do parto e do nascimento durante a pandemia?

Metodologia

Trata-se de um estudo exploratório, retrospetivo e descritivo, com abordagem mista, realizado no Serviço de Obstetrícia de um hospital público brasileiro. A amostra consistiu em 23 ex-gestantes com COVID-19 que tiveram os seus filhos durante a pandemia, com faixa etária a partir de 18 anos e selecionadas por amostragem aleatória. As participantes realizaram os procedimentos de cuidados obstétricos e foram admitidas e internadas naquele hospital de março a junho de 2020, coincidindo com a primeira onda do pico de casos de COVID-19 e taxas de infeções por Coronavírus.

A recolha de dados foi realizada através de entrevistas semiestruturadas, em julho de 2020, com as seguintes perguntas: O que você sabe sobre os sintomas e prevenção da COVID-19? Como você se sentiu em relação ao seu parto e à pandemia do Coronavírus? Os profissionais de saúde respeitaram-te e proporcionaram um parto humanizado? Qual a sua opinião sobre o parto humanizado e COVID-19? Quando você falou estar gripado, notou alguma diferença quanto às ações ou atitudes dos profissionais de saúde? Em algum momento você achou que seus direitos não foram respeitados? Você sabe dizer se esse vírus traz algum problema para a sua gravidez? E para o seu bebé?

Nota-se que, durante o período de recolha ainda existiam incertezas sobre as formas de transmissão, tratamento e criação de protocolos, assumindo, por razões de segurança, uma ação de investigação por entrevista através de chamadas telefónicas, que ocorreram num local tranquilo e reservado pelo pesquisador, garantindo a privacidade e confidencialidade das gravações efetuadas. A gravação da chamada telefónica foi usada para categorizar e analisar as declarações, sendo de acesso exclusivo ao pesquisador responsável e apagado após análise dos dados.

Para análise de dados, foi utilizado o software livre interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (IRAMUTEQ), utilizando a Classificação Hierárquica Descendente (CHD) para medir os dados do dendograma, em função das classes geradas, considerando as palavras com x² > 3,84 (p < 0,05). Posteriormente, foi gerada uma nuvem de palavras, que unifica as palavras e organiza graficamente em função da sua frequência na análise textual.

Este estudo respeitou a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e é subsidiado pelo parecer consubstanciado do n° 4.128.374 do Comitê de Ética da Universidade de Fortaleza.

Resultados

Classificação Hierárquica Descendente

O corpus geral consistia em 23 textos, separados em 286 Segmentos de Texto (ST), com aproveitamento de 249 STs (87,06%). Emergiram 5648 ocorrências (palavras, formas ou vocábulos), sendo 1007 palavras distintas e 502 com uma única ocorrência. O conteúdo analisado foi categorizado em cinco classes: Classe 1 - COVID-19 no contexto da saúde do RN, com 56 ST (22,49%); Classe 2 - Parto humanizado e COVID-1”, com 51 ST (20,48%); Classe 3 - A incerteza dos riscos maternos e fetais, com 39 ST (15,66%); Classe 4 - Experiência do parto na pandemia por COVID-19, com 67 ST (26,91%) e a Classe 5 - Conhecimento sobre sintomas e prevenção contra COVID-19, com 36 ST (14,46%; Figura 1).

Figura 1: Dendrograma da Classificação Hierárquica Descendente 

Para melhor ilustrar as palavras do corpus textual nas suas classes, foi organizado um diagrama de classes com exemplos de palavras de cada classe, avaliadas por teste qui-quadrado (X²). Nele surgem as evocações que apresentam vocabulário semelhante entre si e vocabulário diferente das outras classes. Assim, a Figura 2 apresenta, operacionalizada e exemplificada, cada uma destas classes encontradas através da análise de Classificação Hierárquica Descendente.

Figura 2: Diagrama de Classes 

Refere-se à classe 1 à perceção de mulheres grávidas com COVID-19 no contexto da saúde e nascimento do RN. Compreende 22,49% (f = 56 ST) do corpus total analisado.

Entre as declarações recolhidas sobre os possíveis problemas causados ao bebé e outras experiências percebidas, destacam-se as seguintes:

“Só sei que graças a Deus minha filha nasceu bem e estamos juntas agora em casa, não sei dizer quais são os problemas” (E4).

“Graças a Deus meu bebé não teve nada . . . Bem graças a Deus e muito feliz né por poder estar com a minha filha e graças a Deus com saúde (E9)”

“Nasceu cansadinho e com pouco peso e com sopro no coração, mas não sei se foi por causa do Covid . . . Me sentindo bem porque graças a Deus estou com meu neném” (E11).

“Estou bem graças a Deus, estou em casa com o meu filho e esposo curtindo cada momento e sempre agradecendo a Deus por ter vencido o Covid” (E14).

A classe 2 aborda as opiniões das mulheres grávidas relacionadas com o parto humanizado durante a pandemia de COVID-19. Compreende 20,48% (f = 51 ST) do corpus total analisado. Composto por palavras e radicais no intervalo entre x² = 3,98 (Bolsa) e x² = 73,49 (Humanizado).

Entre as declarações recolhidas encontravam-se:

“Minha opinião sobre o parto humanizado é que as mulheres que puderem ter normal façam assim porque é mais saudável pros dois, pra mãe e pro bebé, mas com o COVID-19 esse vírus é muito perigoso não escolhe pessoas pois qualquer um pode ser contaminado” (E5),

“Parto humanizado: Eu acho excelente, até porque é algo natural, o bebé vai nascer na sua hora e ainda tem a recuperação da mãe que é rápida” (E8).

“O parto humanizado parece ser legal, mas prefiro o parto normal por ser mais de costume e sobre a Covid quero que passe logo pois está tirando muitas vidas” (E12).

“No pré-natal falaram de parto humanizado, mas nunca participei dos grupos de gestante, com essa pandemia não teve mais” (E18).

No que diz respeito à classe 3, trata-se das incertezas sobre a gravidade e a transmissão do vírus entre a mãe e o bebé. Compreende 15,66% (f = 39 ST) do corpus total analisado. Composto por palavras e radicais no intervalo entre x² = 5,98 (Depender) e x² = 43,34 (Mãe).

Entre as declarações recolhidas encontravam-se:

“Impossível porque o vírus mata o bebé e a mãe muito rápido . . . por causa que onde eu moro não tinha ala pra ficar os Covid” (E15)

“Se fosse eu não queria não! . . . Por causa que a minha gravidez era de alto risco e minha bebé foi prematura e aqui no Maracanaú não tinha estrutura pra receber ela” (E1).

“Dependendo da gravidade dessa doença desse vírus, eu acho que o bebé também porque uma gravidez é gerando o bebé né, então tudo passa para ele né, ela sendo muito grave né” (E16).

A classe 4 lida com as experiências e os sentimentos vividos pelas inquiridas sobre o seu parto e hospitalização na unidade hospitalar, sobre a obtenção dos seus direitos e o parto como desejavam mesmo que durante a pandemia por COVID-19. Compreende 26,91% (f = 67 ST) do corpus total analisado. Consistindo em palavras e radicais no intervalo entre x² = 4,78 (Mostrar) e x² = 34,25 (Sozinho).

As declarações das grávidas entrevistadas apontam para várias experiências negativas durante a experiência parturiente:

“Me senti horrível, pois fiquei sozinha enquanto estava internada. Quando cheguei em casa as pessoas nem olhavam pra mim e isso é muito chato” (E1).

“Sim, não me deixaram pegar meu filho, só me mostraram e eu fiquei sozinha na sala e só me deixaram pegar na criança com dois dias depois. Muito chato isso” (E2).

“Sim, pois só me mostraram a minha filha sem chegar perto de mim e eu fiquei sozinha na sala, não pude ter nem meu marido por perto” (E5).

“Claro que sim, fiquei sozinha na sala de parto e só fui ver minha bebé quando recebi alta, passei 16 dias sem nem poder ver” (E20).

“Me senti sem autonomia, não pude escolher nada, meu grande sonho era ter parto normal e humanizado, tanto que pesquisei muito na internet sobre isso sabe. (E21)

Na Classe 5, foi investigado o conhecimento das gestantes sobre os sintomas e as formas de prevenção do COVID-19. Compreende 14,46% (f = 36 ST) do corpus total analisado. Composto por palavras e radicais no intervalo entre x² = 4,15 (Água) e x² = 128,01 (Máscara).

No que diz respeito à doença do novo coronavírus, percebeu-se que todas as inquiridas conheciam os sintomas e as formas de prevenção; facto explicado pela procura de informação em ambiente social e mediático. Entre as declarações recolhidas encontram-se:

“É febre, dor de cabeça, dor, falta de ar. Prevenir é não sair de casa, usar máscara e álcool em gel direto” (E10).

“Os sintomas são congestão nasal tosse febre alta e falta de ar, e pra prevenir e ficar se higienizando com álcool e lavando as mãos e fazendo o uso de máscara evitando aglomerações” (E9).

“Sintoma é febre, dor de garganta, nariz entupido, tosse, falta de ar. Prevenir é usar máscara e álcool” (E18).

“E tosse seca falta de ar febre nariz entupindo pra prevenção e máscara e uso de álcool em gel sempre” (E12).

Em seguida, analisou-se a nuvem de palavras obtida através dos discursos completos dos participantes, na qual se verifica que as palavras mais evocadas foram: “Parto” (f = 75); “Filho” (f = 42); “Bebé” (f = 42); “COVID” (f = 39); “Casa” (f = 34); “Falta” (f = 30); “Sentir” (f = 27); “Ar” (f = 26); “Sintoma” (f = 26); “Máscara” (f = 23); “Humanizado” (f = 23); “Dor” (f = 22); “Mãe” (f = 19) e “Medo” (f = 18; Figura 3).

Figura 3: Nuvem de Palavras 

Discussão

O Programa Nacional de Humanização do Parto, através de fundações científicas, sistematiza e promove recomendações sobre boas práticas que podem ser implementadas nas maternidades brasileiras, na procura de garantir os direitos das mulheres durante os procedimentos de parto (^{Estrela et al., 2020}).

A atenção humanizada ao parto refere-se à necessidade de um novo olhar sobre os cuidados destas mulheres, estabelecido pela escuta atenta e pela ligação sensível entre mãe e filho. Acima de tudo, para que os cuidados de gravidez e parto sejam conduzidos como um processo fisiológico através da ação humanizada de enfermeiros obstétricos e equipa de cuidados qualificados (^{Possati et al., 2017}).

Os benefícios do parto humanizado têm sido amplamente discutidos pela comunidade científica, e a prática é preferida por mulheres grávidas entrevistadas neste estudo. A principal razão para esta escolha deve-se ao facto de a mulher grávida ser a protagonista do nascimento do seu próprio filho. Esta função ocorre quando os profissionais de saúde informam todos os aspetos positivos e riscos cirúrgicos existentes e estão disponíveis para responder a todas as dúvidas possíveis (^{Barros et al., 2015}).

Salienta-se que era notório que algumas mulheres desconheciam o conceito de parto humanizado, evidenciado, por exemplo, nas divergências conceptuais entre o parto normal e a cesariana, sugerindo que não existe orientação adequada as grávidas pelo profissional de saúde sobre o parto humanizado independente do percurso, algo que deve ser explicado por ser um direito desta mãe e ressoa na sua dignidade.

Entre as inúmeras ações básicas no tratamento humanizado, destaca-se a promoção do contacto imediato entre mãe e filho, promovendo o necessário encontro efetivo entre o binómio e estimulando a amamentação (^{Cruz & Dos Santos, 2021}). No entanto, o distanciamento imposto à mãe pode ter repercussões na qualidade nutricional do recém-nascido, nas fases maturacionais de crescimento e desenvolvimento, bem como influenciar o aumento da mortalidade neonatal e infantil (^{Pinheiro et al., 2022}).

De acordo com os relatos das grávidas, houve casos de partos prematuros em grávidas com COVID-19, os quais os RN apresentaram síndrome da angústia respiratória devido a possível transmissão do vírus e a imaturidade dos pulmões. Ressalta-se que, a vigilância epidemiológica no Brasil observa o aumento no número de partos prematuro e cesarianas em mulheres grávidas infetadas com COVID-19 e tem alertado para casos de mortes maternas devido a complicações cardiopulmonares ou falência múltipla dos órgãos (^{Trapani Júnior et al., 2020}).

Neste contexto, alguns autores pontuaram que as mulheres grávidas infetadas pelo COVID-19 em estado grave, quando associadas a uma comorbilidade, são mais propensas a partos de cesariana de emergência ou parto prematuro, aumentando significativamente o risco de morte materna e neonatal (^{Li et al, 2020}; ^{Boaventura et al., 2021}).

Entre os receios mais comuns destas grávidas avaliadas estão as incertezas que existem durante o período gestacional e no momento do parto, bem como a possibilidade de transmissão vertical do vírus. Nesta trajetória, Hoffmann et al. (²⁰²⁰) comentam que os estudos ainda são inconclusivos, e que há alguns autores que defendem a possibilidade de transmissão entre o binómio e outros que afirmam a impossibilidade de quebrar a barreira placentária.

Além das palavras "parto", "criança", "COVID", pode-se evidenciar na Nuvem de Palavras o "sentir", a "falta", a "dor" e o "medo", corroborando com os achados da Classificação Hierárquica Descendente que destacam a necessidade de maior humanização no cuidado, o desconhecimento das gestantes e as incertezas dos riscos maternos e fetais.

Observou-se que as entrevistadas fielmente falavam sobre o medo de alguma complicação com a sua gravidez e o risco de alguma gravidade acontecer com o seu bebé. Além disso, muitas relataram que não tinham autonomia para escolher o seu parto, submetendo-as a partos de cesariana e a separação do binómio mãe e filho.

Infelizmente, algumas maternidades e hospitais têm retirado um direito importante e salutar da mãe, isolando-a do companheiro no momento do parto e pós-parto. Um direito garantido no Brasil pela Lei n.º 11.108/2005, conhecida como Lei do Acompanhante e que foi desrespeitada no cenário pandémico (^{Li et al., 2020})

Embora se compreenda a existência de incertezas e inseguranças neste período de investigação face à pandemia, nota-se uma grave violação aos direitos destas mulheres que já se encontram isoladas e vulneráveis, seja biologicamente ou emocionalmente, um agravamento ainda potencializado pela impossibilidade de estar perto do seu bebé e sem a autorização de um companheiro.

Portanto, para promover a saúde materna e reduzir a morbimortalidade neonatal, é imprescindível mapear as ações assistenciais, educativas e/ou gerenciais desenvolvidas pelos enfermeiros e as suas equipas durante e após a pandemia de COVID-19 (^{Góes et al., 2020}).

Nota-se a relevância da implementação das estratégias de educação em saúde durante o pré-natal das gestantes com o intuito de informar as gestantes sobre a fisiologia das vias de partos, incluindo os seus benefícios e as possíveis complicações. Esclarecer sobre o parto humanizado e sobre os seus direitos.

Conclusão

Os estudos científicos sobre a COVID-19 em mulheres grávidas ainda são escassos e inconclusivos, no entanto, as poucas evidências existentes indicam que as gestantes têm um risco maior de agravamento da doença e predisposição para complicações na gravidez, estando associadas a um aumento dos partos de cesariana e partos prematuros quando comparadas com as grávidas não infetadas.

Nesta trajetória, considera-se perante estas incertezas, que o parto humanizado foi negligenciado devido ao medo e dúvidas que ainda se sobrepõem às formas de transmissão ao recém-nascido. Acima de tudo, percebeu-se que o direito das grávidas a terem autonomia do seu parto, o direito do companheiro, o contacto pele-a-pele e a amamentação estava a ser impedido pelas instituições, o que provoca um importante declínio na condição emocional dessas mulheres.

Assim, a implementação das boas práticas de cuidados de parto e nascimento para as mulheres grávidas com COVID-19 tornou-se um objetivo mais difícil de alcançar, porque além dos velhos desafios sobre a forma como os profissionais de saúde ajudam os seus pacientes, com a pandemia, a não aplicabilidade das práticas humanizadas tornou-se mais notória, causando trauma psicológico e afetando a saúde e o bem-estar da mãe e do bebé.

Ficou evidenciado que muitas mulheres não tinham conhecimento desta política de boas práticas, porque desconheciam as ações que os profissionais deveriam ou não fazer. Sugere-se implementar estratégias de educação para a saúde, por parte dos profissionais de saúde, sobre as políticas nacionais que institucionalizam ações de humanização no pré-natal e no nascimento, permitindo assim, às gestantes considerar os seus direitos e reivindicar as boas práticas de assistência ao parto e nascimento.