Introdução

Na prática clínica de enfermagem, a crioterapia é frequentemente aplicada no joelho submetido a artroplastia total (AT), principalmente nos três primeiros dias de pós-operatório, com o objetivo de diminuir a dor, controlar o processo inflamatório, reduzir a perda sanguínea, conter o edema e diminuir o metabolismo celular (^{Cameron, 2019}; ^{Ostrowski et al., 2019}; ^{Thacoor & Sandiford, 2019}; ^{Ueyama et al., 2018}). Desta praxis, surge alguma problematização relacionada com a observação dos efeitos terapêuticos da crioterapia neste contexto.

Vários trabalhos de investigação procuraram aferir os efeitos terapêuticos da crioterapia no joelho da pessoa submetida a AT, cujos resultados não foram consensuais (^{Bélanger, 2015}). Contudo, a revisão da literatura realizada por Thacoor e Sandiford (²⁰¹⁹), tendo como objetivo sintetizar evidência sobre os efeitos terapêuticos da crioterapia no joelho da pessoa com AT, revelou que a crioterapia tem demonstrado alguns benefícios terapêuticos.

Assim, avaliar a eficácia da aplicação da crioterapia carece de mais evidência que permita ajudar na decisão dos profissionais de saúde quanto à sua utilização, nomeadamente, i) se as modalidades de crioterapia habitualmente utilizadas são eficientes no arrefecimento dos tecidos para valores terapêuticos, ii) que interfaces, ou dispositivos, colocados entre a modalidade de crioterapia e a pele, são mais eficientes; iii) qual é o tempo de aplicação mais ajustado à localização anatómica, à modalidade de crioterapia e à interface e, iv) se a temperatura superficial cutânea (TempSC) basal do joelho submetido a AT influencia a eficiência térmica das modalidades de crioterapia. Face ao exposto, uma das questões que surge e que motivou o presente estudo é: qual o efeito da interface utilizada na capacidade térmica da modalidade de crioterapia, tendo como finalidade diminuir e manter a temperatura dos tecidos para valores considerados terapêuticos? Tendo em conta este enquadramento, foi definido como objetivo geral para esta investigação: avaliar o efeito da crioterapia, utilizando diferentes interfaces, sobre a TempSC do joelho da pessoa submetida a AT.

Enquadramento

De acordo, com a Agência Americana para Pesquisa e Qualidade em Saúde (²⁰²²), nos Estados Unidos, anualmente, são realizadas mais de 754.000 cirurgias de artroplastia total do joelho. Este procedimento visa substituir as superfícies articulares da articulação do joelho, cuja deterioração é consequente a artrite causada por osteoartrose, artrite reumatoide e artrose pós-traumática (^{American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2020}). A crioterapia consiste na aplicação de frio, sendo definida como o uso de crioagentes de superfície para diminuir a temperatura dos tecidos moles para fins terapêuticos (^{Bélanger, 2015}; ^{Cameron, 2019}; ^{Ostrowski et al., 2019}; ^{Thacoor & Sandiford, 2019}; ^{Ueyama et al., 2018}). Segundo Bélanger (²⁰¹⁵), são considerados valores terapêuticos de aplicação de crioterapia no joelho da pessoa submetida a AT quando se atinge TempSC ≤ 15 °C.

Existe uma diversidade de fatores que influenciam o sistema termodinâmico e o arrefecimento dos tecidos, nomeadamente: i) diferença entre a temperatura corporal e a modalidade de crioterapia (temperaturas iniciais); ii) dimensões da modalidade de crioterapia; iii) superfície corporal em contacto com a modalidade de crioterapia; iv) localização anatómica (tecido adiposo subcutâneo e massa muscular); v) capacidade de armazenamento do calor da modalidade de crioterapia; vi) capacidade térmica da modalidade da crioterapia; vii) entalpia de fusão (calor de fusão); viii) duração da aplicação da crioterapia; ix) tipo de interface; x) variabilidade individual; xi) crioterapia com compressão e xii) temperatura ambiental e atividade física (^{Bélanger, 2015}; ^{Gregório et al., 2014}; ^{Knight, 2000}; ^{Merrick et al., 2003}; ^{Tomchuk et al., 2010}).

A interface utilizada entre a modalidade de crioterapia e a pele do joelho é um dos fatores a considerar. No pós-operatório da AT do joelho são utilizados vários apósitos cirúrgicos (pensos, ligaduras, compressa ou outros) para proteger a ferida operatória do ambiente externo até à remoção do material de sutura. O apósito cirúrgico, bem como o material utilizado sob algumas modalidades de crioterapia para prevenir queimaduras pelo frio (compressa, toalha, pano ou outros), funcionam como resistência à troca de energia térmica entre a pele e a modalidade de crioterapia. A sua composição, espessura e tamanho poderão limitar a eficiência térmica da crioterapia e, por conseguinte, a diminuição (e manutenção) da temperatura do joelho para valores considerados terapêuticos (^{Bélanger, 2015}; ^{Knight, 2000}; ^{Merrick et al., 2003}).

Apesar da crioterapia ser uma intervenção terapêutica frequentemente utilizada pelos profissionais de saúde e, particularmente pelos enfermeiros nos cuidados à pessoa com AT do joelho, os seus resultados terapêuticos não são consensuais, evidenciando a necessidade de mais investigação que fundamente com maior robustez a aplicação da crioterapia (^{Bélanger, 2015}; ^{Cameron, 2019}; ^{Ostrowski et al., 2019}; ^{Thacoor & Sandiford, 2019}).

Hipóteses

H1 - A aplicação da crioterapia com saco de gelo sobre a ligadura tipo Robert Jones (LRJ) diminui a TempSC do joelho submetido a AT, para valores terapêuticos, no pós-operatório; H2 - A aplicação da crioterapia com saco de gelo sobre a malha tubular (MT) diminui a TempSC do joelho submetido a AT, para valores terapêuticos, no pós-operatório; H3 - A aplicação da crioterapia com saco de gelo sobre pano fino tipo fronha (PF) diminui a TempSC do joelho submetido a AT, para valores terapêuticos no pós-operatório; H4 - A aplicação da crioterapia com saco de gelo sobre uma compressa não-tecido 15X20cm desdobrada (CNT) diminui a TempSC do joelho submetido a AT, para valores terapêuticos no pós-operatório.

Metodologia

Reproduziu-se um desenho de investigação baseado no modelo em uso nos cuidados de enfermagem de várias unidades de saúde de Portugal, que envolve a aplicação da crioterapia, com saco de gelo, no pós-operatório, durante três dias, na pessoa submetida a AT do joelho. Optou-se por um estudo de natureza quasi-experimental e fatorial - 1X4X6 (^{Coutinho, 2019}), isto é, uma modalidade de crioterapia versus quatro interfaces versus seis períodos de aplicação da crioterapia no joelho submetido a AT. A amostra foi constituída por 60 pessoas internadas num serviço de ortopedia de um centro hospitalar da região Norte de Portugal. O tipo de amostragem foi de conveniência com distribuição aleatória dos participantes por quatro grupos experimentais (quatro interfaces), 15 em cada grupo. Esta aleatorização consistiu em distribuir os participantes de forma consecutiva pelos quatro grupos experimentais tendo em conta a ordem cronológica de admissão na unidade de cuidados. Foram definidos como critérios de inclusão: i) pessoas com idade ≥18 anos; ii) submetidas a AT primária do joelho, por osteoartrite; iii) capacidade mental conservada; iv) ter um internamento com, pelo menos, 4 dias de pós-operatório. Como critérios de exclusão foram definidos: i) alteração da sensibilidade cutânea do joelho; ii) ferida aberta no joelho (flictenas ou deiscência da ferida operatória); iii) temperatura coclear ≥ 38°C; iv) qualquer condição de saúde que contraindique a aplicação do frio (e.g. doença de Raynaud; crioglobulinemia, flebite, trombose venosa profunda no membro inferior; ^{Cameron, 2019}). Durante o período de recolha de dados não houve perda de participantes. Definiu-se como varáveis independentes: i) modalidade de crioterapia (saco plástico de dimensões 30cmx40cm de 1,2 litros, contendo 1400mg de cubos de gelo e uma área de contacto na superfície cutânea do joelho de aproximadamente 900cm2, com fixação ao joelho através de uma cinta elástica com velcro de 10X100 cm); ii) quatro interfaces: LRJ, MT, PF e CNT; iii) localização anatómica onde foi monitorizada a TempSC (faces lateral e medial do joelho com AT); e iv) tempo de crioterapia (10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos). Definiu-se como variável dependente a TempSC do joelho submetido a AT, após crioterapia. A crioterapia foi aplicada, com os participantes em repouso no leito, sobre o penso cirúrgico e nas áreas adjacentes. Para não expor os participantes a risco acrescido de infeção pela manipulação do penso cirúrgico, a monitorização da TempSC foi realizada nas zonas do joelho não cobertas pelo mesmo, com recurso a um dispositivo de avaliação por condução tipo termopar (termómetro termoelétrico), com uma sonda conectada a um software para registo do seu valor. A recolha de dados foi realizada entre 1 de abril e 31 de dezembro de 2021. A Tabela 1 mostra a distribuição do tempo de crioterapia no pós-operatório (PO) e o período do dia em que foi realizado o tratamento.

Sendo cada grupo experimental constituído por 15 participantes, cada grupo realizou 90 tratamentos (seis aplicações de crioterapia por participante nos primeiros três dias de pós-operatório). A temperatura foi avaliada nas faces medial e lateral do joelho. Valores de TempSC inferior ou igual a 15ºC são considerados terapêuticos; valores entre 16 e 27ºC são considerados subótimos, podendo ser observados alguns efeitos terapêuticos; valores entre 28 e 35ºC são considerados sem efeito terapêutico (^{Bélanger, 2015}). No tratamento de dados, com recurso ao progama IBM SPSS statistics, versão 28.0, foram utilizadas medidas de estatista descritiva e inferencial (teste Wilcoxon e teste Kruskal Wallis), com nível de significância p ≤ 0,05 (^{Marôco, 2018}). O estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética para a Investigação em Ciências da Vida e da Saúde da instituição de ensino superior onde está integrado o trabalho académico (Parecer CEICVS 020/2020), bem como da Comissão de Ética para a Saúde e do Conselho de Administração do centro hospitalar onde foi realizado (Parecer 2021-337- CHPVVC CA). Foram assegurados os princípios éticos constantes na Declaração de Helsínquia, nomeadamente a garantia da proteção da saúde e o consentimento informado dos participantes.

Resultados

Na amostra constituída por 60 participantes, a média de idades é de 70,2 anos (DP = 6,96; min = 49, máx.= 84). A maioria (73,3%; n = 44) são do sexo feminino. Em 55% (n = 33) a cirurgia (AT) foi efetuada ao joelho direito e o IMC medio é de 30,1 (DP = 5,51; min=19,3, máx.= 40,9).

Os resultados serão apresentados tendo em conta a ordem com que as quatro hipóteses do estudo foram definidas. A Tabela 2 mostra os valores médios obtidos de TempSC em cada um dos quatro grupos experimentais (interfaces) para cada tempo de tratamento de crioterapia (10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos) e nas duas localizações anatómicas do joelho sujeitas a tratamento: face lateral (FLatJ) e medial (FMedJ). Para a decisão sobre cada uma das hipóteses definidas - ser verdadeira ou falsa - é importante ter presente que, neste estudo, foi considerado efeito terapêutico da crioterapia, valores médios para cada grupo experimental (interface) de TempSC ≤ 15°C (^{Bélanger, 2015}).

Discussão

No grupo LRJ não foi observado efeito terapêutico em nenhuma das 180 aplicações de crioterapia. Entre a TempSC média observada (34,13°C), após crioterapia, e a TempSC considerada terapêutica, obteve-se um significativo diferencial térmico (19,13°C). Assim, não foi possível observar efeitos terapêuticos nem subótimos quando se utilizou como interface a LRJ. Nos grupos que tiveram como interfaces MT, PF e CNT, a diminuição da TempSC foi evidente em todos os todos os períodos de aplicação da crioterapia. Contudo, estes resultados não significaram a obtenção de valores considerados terapêuticos. O grupo da interface MT obteve TempSC média de 23,90°C, ficando a 8,9°C de atingir os valores terapêuticos. O grupo PF obteve TempSC média, de 22,84°C, ficando a 7,84°C dos valores terapêuticos. Já o grupo CNT obteve TempSC média, de 21,92°C, ficando a 6,92°C dos valores terapêuticos. Estes resultados demonstram que a TempSC média do joelho submetido a AT, após aplicação da crioterapia nos grupos MT, PF e CNT, não atingiu os valores considerados com efeito terapêutico, ficando em valores que Bélanger (²⁰¹⁵) designa subótimos. No padrão subótimo, provavelmente, poderão ser observados alguns efeitos terapêuticos alocados à crioterapia, todavia, sem a robustez, magnitude e intensidade desejada.

O teste Wilcoxon mostra-nos que, com exceção da LRJ, em cada um dos restantes grupos experimentais (MT, PF e CNT), houve diferenças estatisticamente significativas em todos os tempos de aplicação da crioterapia e nas duas localizações anatómicas - faces lateral e medial (p < 0,001). Contudo, sendo de destacar os resultados obtidos nas três interfaces (MT, PF e CNT), estes poderão não ser clinicamente relevantes, na medida em que a diminuição da TempSC, excecionalmente, atingiu efeitos terapêuticos (^{Bélanger, 2015}). Os resultados do teste Kruskal Wallis mostraram diferenças significativas (p < 0,001) na diminuição da TempSC nos seis tempos de aplicação da crioterapia (10, 20, 30, 40, 50 e 60 min.), entre os quatro grupos experimentais, quer na face lateral quer na face medial do joelho (Tabela 3).

Outro aspeto a considerar para a avaliação do impacto terapêutico da crioterapia no joelho submetido a AT, foi o número de casos que obtiveram valores de TempSC terapêuticos. Nos grupos LRJ e MT, nas 180 aplicações de crioterapia realizadas em cada grupo, não foram registados quaisquer valores considerados terapêuticos. No grupo PF, quatro casos que obtiveram TempSC terapêutica e no grupo CNT foram observados seis casos. No grupo PF, os quatro casos observados com TempSC terapêutica, representam apenas 2,2% das 180 aplicações de crioterapia (90 na face lateral e 90 na face medial do joelho). Tendo em conta o objetivo de diminuir a TempSC para valores considerados terapêuticos, esta percentagem poderá ser considerada pouco relevante. No grupo CNT, os seis casos observados com TempSC terapêutica representam 3,3% das 180 aplicações de crioterapia realizadas. Poderemos considerar, também, uma percentagem pouco relevante, tal como no grupo PF.

De acordo com as TempSC médias obtidas nos diferentes tempos de aplicação da crioterapia e a ausência de casos com TempSC com efeito terapêutico, a utilização da LRJ não é recomendável. Nos grupos MT, PF e CNT poderá, pontualmente, ser observado algum efeito terapêutico da crioterapia, com a obtenção de valores subótimos. No entanto, sem a magnitude, robustez e frequência desejada. Ainda assim, os resultados demonstram que o grupo com valores mais próximos dos valores terapêuticos foi o grupo da CNT.

Um dos resultados relevantes deste estudo, foi o facto de se verificar entre as quatro interfaces e nos seis tempos de aplicação da crioterapia, diferenças na diminuição da TempSC, com significado estatístico (p < 0,001), nas duas faces do joelho avaliadas - lateral e medial (Tabela 4). Vários estudos confirmam os efeitos positivos da crioterapia no joelho submetido a AT. No entanto, noutros estudos, esses mesmos efeitos não são observados (^{Aggarwal et al., 2023}; ^{Bélanger, 2015}; ^{Demoulin et al., 2012}; ^{Thacoor & Sandiford, 2019}). Estas diferenças podem estar relacionadas com a obtenção de valores subótimos da TempSC após crioterapia e com o NNT (Number Needed to Treat) aplicado.

No estudo realizado por Demoulin et al. (²⁰¹²), foram observados valores da TempSC terapêuticos (≤ 15°C), após aplicar crioterapia gasosa (“Cryotron TM”) no joelho com AT. No entanto, a crioterapia foi aplicada diretamente na pele, sendo a TempSC obtida de 14 °C, avaliada com um termómetro de infravermelhos. O único elemento do sistema termodinâmico comum ao presente estudo foi o tipo de cirurgia (joelho submetido AT), não sendo possível a comparação dos resultados.

Comparando os resultados deste estudo com outros onde a crioterapia foi aplicada noutras localizações anatómicas - tornozelo, coxa e tríceps sural - constatamos a existência de valores de TempSC considerados terapêuticos (^{Ibrahim et al., 2005}; ^{Kanlayanaphotporn & Janwantanakul, 2005}; ^{Janwantanakul, 2004}; ^{Love et al., 2013}; ^{Merrick et al., 2003}; ^{Ostrowski et al., 2019}; ^{Santos et al., 2015}; ^{Tassignon et al., 2018}). Contudo, há fatores que poderão justificar as diferenças com a presente investigação, concretamente: i) os participantes eram jovens, com média de idades de 31,3 anos; ii) a localização anatómica onde foi aplicada a crioterapia, não foi o joelho. Apenas nos estudos de Ibrahim et al (²⁰⁰⁵) e Tassignon et al (²⁰¹⁸) a crioterapia foi aplicada no joelho, mas sem AT; iii) a crioterapia foi aplicada em pessoas que não se encontravam no pós-operatório recente de AT do joelho.

No grupo PF, as quatro observações de TempSC com valores terapêuticos ocorreram em apenas dois participantes, assim como no grupo CNT as seis observações de TempSC com valores terapêuticos, ocorreram em apenas três participantes. Tendo-se verificado que foram os mesmos participantes a atingirem valores de TempSC considerados terapêuticos em períodos de aplicação de crioterapia diferentes, poderá indicar que, cada indivíduo, tem um perfil térmico próprio de reação à crioterapia. Por outro lado, sendo os valores de TempSC com efeito terapêutico observados em períodos de aplicação da crioterapia mais prolongados (50 e 60 minutos) poderá indicar que com maior tempo de aplicação de crioterapia obter-se-á melhores resultados na diminuição da TempSC. Neste estudo, o sistema termodinâmico composto pelo saco de gelo, as quatro interfaces utilizadas e o tecido tegumentar, não conseguiu produzir uma robustez térmica necessária para diminuir a TempSC do joelho submetido a AT para valores terapêuticos, apesar de se verificarem diferenças entre os grupos experimentais e de se ter observado alguns valores médios de TempSC subótimos (^{Bélanger, 2015}).

Como limitações desta investigação, destacam-se: i) temperatura ambiente. O estudo foi realizado em contexto real (numa unidade de internamento hospitalar), não tendo sido possível o seu controle, podendo influenciar a TempSC basal e após crioterapia; ii) variabilidade individual. Por um lado, a temperatura corporal, mesmo numa condição apirética, pode variar de indivíduo para indivíduo, com possíveis implicações na eficácia da crioterapia sobre a TempSC. Por outro lado, o peso corporal (tecido adiposo e massa muscular), também como fator que pode influenciar a eficácia da crioterapia sobre a TempSC e que também não foi controlado.

Conclusão

Neste estudo, o grupo CNT foi o que apresentou melhores resultados na diminuição da TempSC após crioterapia. A crioterapia é utilizada, com grande frequência, em contextos clínicos, no pós-operatório imediato da AT do joelho e em todo o processo de reabilitação como um meio terapêutico eficaz. No entanto, não há evidência robusta que justifique o uso de uma modalidade de crioterapia sobre as demais. O conhecimento atual é ainda insuficiente para afirmar a sua eficácia na diminuição da TempSC para valores considerados terapêuticos. À luz do conhecimento produzido neste estudo e na falta de outro tipo de modalidade de crioterapia ou enquadramento termodinâmico, recomenda-se que na prática clínica os enfermeiros utilizem como interface, na sua aplicação à pessoa submetida a AT joelho, a compressa não tecido, durante 50 a 60 minutos. A ligadura de Robert Jones, sendo uma das interfaces mais utilizadas na prática clínica, neste estudo, revelou-se a menos eficaz na diminuição da TempSC.

A comparação dos resultados obtidos na presente investigação e os encontrados na literatura, requer uma análise cuidadosa, na medida em que o sistema termodinâmico utilizado para a monitorização da TempSC do joelho submetido a AT pode produzir resultados diferentes. Este estudo contribuiu para a produção de evidência sobre a eficácia da crioterapia como intervenção terapêutica no pós-operatório da pessoa submetida a AT do joelho. No entanto, é necessário a realização de mais estudos que permitam desenvolver dispositivos de crioterapia que garantam a segurança e a eficiência térmica do arrefecimento corporal para valores considerados terapêuticos.