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A relação entre os fatores psicológicos e desfechos cardiovasculares é multifatorial (Mittleman et al., 2011; Pedersen et al., 2017). Uma meta-análise de estudos populacionais com indivíduos saudáveis mostrou que fatores psicossociais, como depressão, ansiedade, raiva e hostilidade, isolamento social, baixo apoio social, estresse crônico e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) estão associados com 50% mais chance de eventos cardiovasculares, incluindo síndrome coronariana aguda e morte (Pedersen et al., 2017; Rozanski, 2014). Gatilhos físicos, emocionais e extrínsecos foram identificados em 37% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) (Ben-Shoshan et al., 2016; Milicic et al., 2016), sendo o stress e a raiva dois dos mais importantes gatilhos (Nawrot et al., 2011).
O stress é definido como uma reação do organismo que, juntamente com componentes psicológicos, físicos, mentais e hormonais, ocorre quando surge a necessidade de adaptação a um evento estressor, e que será prejudicial se houver exposição prolongada ao evento ou predisposição do indivíduo a determinadas doenças (Rossetti et al., 2008). Estudos demonstraram que as pessoas mais sensíveis às demandas do ambiente (ou seja, mais facilmente colocadas em um estado de estresse) e que não possuíam recursos de autocontrole eram as mais propensas a sentir raiva (Hortensius et al., 2011; Zhan et al., 2017).
A raiva é um estado emocional que varia de intensidade de uma leve irritabilidade até a fúria e é despertada em função do que é percebido como injustiça ou frustração (Spielberger & Biaggio, 2003). A raiva tem sido descrita como uma variável psicológica que pode estar relacionada à produção de stress (Denson et al., 2009; Lupis et al., 2014; Spielberger & Moscoso, 1996) exercendo influência sobre o cortisol e a reatividade imunológica (Denson et al., 2009; Lupis et al., 2014). Também há indicações de que o estresse possa aumentar a probabilidade de comportamento agressivo (Cackowski et al., 2017). Dessa forma, objetivo desse estudo foi verificar a associação entre stress e raiva, correlacionando suas fases com a expressão da raiva em pacientes pós infarto agudo do miocárdio (IAM).
Método
Participantes
Foram incluídos pacientes sequenciais, em idade ativa laboral, atendidos por IAM em hospital de referência em cardiologia, no período de janeiro de 2017 a março de 2018, os quais responderam aos dois instrumentos de avaliação psicológica.
Critérios de inclusão
Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAMCST) submetidos à intervenção coronariana percutânea primária (ICPp), com idade acima de 18 e até 65 anos, que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). De acordo com a V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST, para o diagnóstico de infarto, há a necessidade da detecção com aumento e/ou queda dos níveis de marcadores cardíacos (com pelo menos um valor acima do percentil 99). Em adição, pelo menos um dos cinco critérios deve ser satisfeito para que o diagnóstico de infarto seja confirmado: (1) sintomas de isquemia miocárdica; (2) alterações do segmento ST/onda T ou bloqueio completo de ramo esquerdo novos; (3) desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG; (4) perda de músculo miocárdico viável ou alteração de motilidade segmentar por exame de imagem; (5) identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia (Piegas et al., 2015).
Critérios de exclusão
Pacientes em ventilação mecânica e com dificuldades cognitivas ou mentais para o entendimento dos instrumentos.
Material
Inventário de Sintomas de Stress deLipp (ISSL) (Lipp, 2000).
O Inventário de Sintomas de Stress de Lipp (ISSL), é constituído de 53 itens, sendo 37 itens de natureza somática e 19 psicológicas. Os sintomas muitas vezes se repetem, contudo variam em sua intensidade e gravidade. A aplicação se dá em aproximadamente 10 minutos. Este instrumento divide o stress em 4 fases: alerta, resistência, quase-exaustão e exaustão, e avalia os sintomas físicos e psicológicos nas últimas 24 horas, na última semana e no último mês.
O instrumento é composto por três quadros referentes às fases do estresse. O primeiro quadro, composto de 15 itens refere-se aos sintomas físicos ou psicológicos que a pessoa tenha experimentado nas últimas 24 horas. Esses sintomas correspondem à fase de alerta. O segundo, composto por mais 15, está relacionado aos sintomas experimentados na última semana. Conforme a pontuação obtida neste quadro, a pessoa se enquadra ou na fase de resistência ou na fase de quase-exaustão. E o terceiro quadro, composto de 23 itens, refere-se aos sintomas experimentados no último mês. Alguns dos sintomas que aparecem no quadro 1 voltam a aparecer no quadro 3, mas com intensidade diferente.
A primeira fase do stress é a de alerta. É considerada uma fase positiva do stress na qual o organismo percebe o estressor e responde com algumas reações do sistema nervoso simpático, apresentando sensações características, tais como sudorese excessiva, taquicardia, respiração ofegante e picos de hipertensão (Calais et al., 2003; Malagris & Fiorito, 2006). A segunda fase, denominada de resistência, é quando esse estressor permanece presente por períodos prolongados ou se é de grande dimensão (Calais et al., 2003). É caracterizada por uma tentativa de recuperação da homeostase do organismo após o desequilíbrio sofrido na fase anterior. Nesse momento ocorre um gasto de energia que pode ocasionar cansaço excessivo, problemas de memória e dúvidas quanto a si próprio (Lipp & Malagris, 2001; Malagris & Fiorito, 2006). A fase de quase-exaustão ocorre no momento em que a pessoa não mais consegue adaptar-se ou resistir ao estressor, podendo começar o aparecimento de doenças devido ao enfraquecimento do organismo. Nessa fase a produtividade do indivíduo encontra-se bastante comprometida, mas não tanto quanto na fase de exaustão- quarta fase- quando ele já não consegue produzir, tendo sérias dificuldades de trabalhar e/ou concentrar-se e doenças gástricas, dermatológicas ou cardiovasculares podem se estabelecer de maneira grave (Lipp, 2000, 2004; Lipp & Malagris, 2001).
Inventário de expressão de raiva traço-estado de Spielberer (STAXI) (Spielberger & Biaggio, 1992).
Compõe-se de 8 escalas: Estado, Traço, Temperamento, Reação, Dentro, Fora, Controle e Expressão Geral de raiva. O Estado, composto por dez itens, avalia a emoção de raiva no momento da avaliação e não foi utilizado. O Traço de Raivaé composto também por dez itens e mede a tendência para vivenciar a raiva. É subdividido em duas subescalas de quatro itens, dando origem aTemperamento de raiva e Reação de Raiva, sendo que ambos avaliam a propensão geral para vivenciar, sendo o primeiro, sem provocação específica, e o segundo, quando provocado. ARaiva para Dentroé composta de oito itens que medem a frequência com que os sentimentos de raiva são reprimidos. A Raiva para Fora,também de oito itens, mede com que frequência o indivíduo expressa a raiva em direção aos outros. O Controle da Raiva,composto por oito itens, medem a frequência com que a pessoa tenta controlar sua expressão da raiva. A última escala,Expressão da Raiva, é uma fórmula baseada nas respostas das três escalas, Raiva para Dentro, Raiva para Fora e Controle da Raiva, fornecendo um índice em que a raiva é expressa, não importando a direção (Spielberger & Biaggio, 2003).
Tamanho do estudo
Para detectar uma diferença de 4 pontos nas escalas de raiva, com um poder de 80% e nível de significância de 0,05, e considerando-se uma proporção de 70% dos pacientes estressados, necessitaríamos de 204 participantes (84 sem e 120 com stress) (Moxotó & Malagris, 2015).
Coleta de dados
Os dados foram coletados por investigadores treinados durante as primeiras 48 horas de internação por IAM e armazenados em um banco de dados dedicado.
Métodos estatísticos
O Teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificação da normalidade das variáveis. As variáveis contínuas foram analisadas por meio do teste t para amostras independentes e as categóricas pelo teste qui-quadrado, quando apropriado. Foi realizada a comparação entre os escores das escalas da raiva em cada uma das fases do stress, em relação a todas as outras fases. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para as escalas de raiva e as fases do stress. Os dados foram analisados no pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 24.0. O nível de significância adotado foi um valor de p <0,05.
Resultados
No período de janeiro de 2017 a março de 2018, foram acessados para elegibilidade 516 pacientes com IAMCSST. Destes, foram excluídos 301 devido aos critérios de inclusão e exclusão. Foram excluídos ainda 47 pacientes por outras razões, tais como óbito e perdas, nos casos dos pacientes que tiveram alta antes de serem entrevistados, totalizando 268 pacientes respondentes. Necessitamos excluir 22 formulários os quais apresentavam alguma resposta incompleta ou quando algum paciente não pode finalizar devido ao chamado para realização de exames ou atendimento clínico da equipe. Foram incluídos e analisados, portanto, 246 pacientes, conforme indicado na figura 1 (Fluxograma).
Os pacientes apresentaram entre 30 e 65 anos, com média de idade de 54 ± 8 anos. Eram em sua maioria do sexo masculino (73%), caucasianos (82%), com renda mensal familiar até 5 salários mínimos e 9 ± 4 anos de estudo. Quanto aos fatores de risco, 52% eram hipertensos, 48% eram tabagistas, 25% diabéticos, 26% dislipidêmicos, 26% apresentavam história familiar para doença arterial coronariana (DAC) e 20% deles tinham história de depressão.
Dos 246 pacientes incluídos nesse estudo, 183 (74%) apresentaram sintomas de stress e apenas 63 (26%) não apresentaram. Entre os pacientes com stress, 9% estavam na fase de alerta, 55% na fase de resistência, 13% na fase de quase-exaustão e 23% na fase de exaustão. Houve prevalência de 70,5% de sintomas físicos, 23,5% de psicológicos e 6% mistos.
Associação entre stress e raiva
No quadro 1 observa-se um aumento progressivo nos escores de traço, temperamento, reação, raiva dentro, raiva fora e raiva geral entre os pacientes sem stress e com stress nas fases de alerta, de resistência e de quase-exaustão. Paralelamente, com o aumento desses escores, há progressiva diminuição dos escores de controle da raiva. Na fase de resistência a raiva dentro e a expressão de raiva foram estatisticamente diferentes das demais fases. As principais alterações nas escalas de raiva são observadas na fase de quase-exaustão. Há uma manutenção dos escores nas escalas de reação, dentro, fora, expressão e controle entre as fases de quase-exaustão e exaustão. Apenas traço e temperamento de raiva foram estatisticamente menores.
Quadro 1 Apresentação das médias e dos desvios-padrão das escalas do STAXI entre os pacientes sem stress e com stress, divididos conforme a fase
Nota: P=Teste t de student para amostras independentes
No Quadro 2 observamos que todas as correlações entre as escalas de raiva e as fases do stress foram estatisticamente significativas, sendo a correlação positiva mais forte a do Traço (r=0,42, p<0,001), seguida por Temperamento e após as formas de expressão. A correlação entre Expressão de raiva e fases foi positiva (r=0,31, p<0,001) e entre o Controle da raiva e as fases houve uma correlação inversa (r=-0,22, p=0,001).
Nota: Temp - temperamento; Expres - Expressão, rô de Spearman, ** A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral), * A correlação é significativa no nível 0,05,
Na figura 2, pode-se observar o aumento progressivo dos escores brutos das escalas do STAXI entre pacientes sem stress e aqueles com stress nas fases inicias (alerta/resistência) e posteriores (quase-exaustão e exaustão). Aqueles que se encontram nas fases de alerta e resistência, apresentaram escores levemente maiores nos escores de raiva do que aqueles sem stress, contudo, essas diferenças não foram significativas. Já, aqueles que se encontram nas fases de quase exaustão e exaustão apresentam escores mais elevados em traço (20,79 vs 16,26 p<0,001), temperamento de raiva (8,47 vs 6,44 p<0,001) reação (8,41 vs 6,98 p=0,001) raiva dentro (19,20 vs 17,80 p=0,05), raiva fora (14,06 vs 12,64 p =0,010), expressão geral de raiva (24,33 vs 19,99 p <0,001) e menor controle (24,92 vs 26,49 p =0,023).
Discussão
Este estudo demonstrou uma prevalência de 74% de pacientes com IAMCSST com sintomas de stress. Considerando a fase de resistência como um stress moderado (41%), e as fases finais de quase exaustão (10%) e exaustão (17%) como stress grave, totalizamos 68% dos pacientes pós-IAMCSST em stress moderado/grave. Pacientes com IAM apresentam então, altos níveis de stress. Observou-se um aumento progressivo dos escores brutos das escalas do STAXI entre pacientes sem stress e aqueles com stress nas fases iniciais e posteriores, sendo que os estressados apresentaram maiores escores em todas as subescalas do STAXI. As fases iniciais do stress não alteram a expressão de raiva, contudo, com as circunstâncias duradouras, há um aumento das manifestações de raiva e um menor controle dessa emoção. O stress crônico é capaz de alterar características estáveis ao longo do tempo, como o traço, ou seja, aquela predisposição para sentir a raiva de forma frequente, intensa e duradoura (Azevedo et al., 2010) e o temperamento de raiva (propensão geral de vivenciar e expressar a raiva sem uma provocação específica (Spielberger & Biaggio, 2003).
Um estudo em pacientes com IAMCSST identificou que os pacientes infartados utilizavam significativamente mais a emoção como forma enfrentamento em situações estressantes do que indivíduos saudáveis, embora estes dois grupos estivessem quase igualmente expostos a situações estressantes nos cinco anos anteriores. Os pacientes com IAM eram mais propensos a se auto-acusar em situações estressantes, mais frequentemente subjugados por emoções, mais tensos e petulantes, e muitas vezes inclinados a fugir para a fantasia (Milicic et al., 2016), o que fornece um subsídio importante sobre a dinâmica do uso das emoções em situações de stress nestes pacientes.
Embora tenha sido demonstrado que podemos alterar cognitivamente as respostas emocionais para promover um comportamento mais adaptativo (Ochsner et al., 2012), conforme ressaltado por Raio et al. (2013), em contextos emocionais do mundo real, muitas vezes não se consegue fazê-lo, de modo que o afeto negativo tem sido proposto como um elemento que desempenha um papel fundamental no fracasso em exercer controle auto-regulatório sobre os pensamentos e comportamento (Heatherton & Wagner, 2011; Raio et al., 2013). A regulação emocional refere-se aos processos pelos quais os indivíduos influenciam quais emoções eles têm, quando as têm e como experimentam e expressam essas emoções. Os processos regulatórios da emoção podem ser automáticos ou controlados, conscientes ou inconscientes, e podem ter efeitos em um ou mais pontos no processo gerador de emoção (Gross, 1998).
Em nosso estudo, identificamos que o stress crônico exerce uma influência no aumento da raiva. Esses dados corroboram uma pesquisa realizada com pacientes com Transtorno da Personalidade Boderline, a qual demonstrou um aumento da raiva dependente do stress, e que o stress exerceu um impacto significativo na autoperceção do estado de raiva (Cackowski et al., 2017). Ou seja, quanto mais estressados, mais enraivecidos e menos capazes de se autoperceberem em estado de descontrole. Embora essa pesquisa seja em pacientes com transtorno de personalidade, e há que se ter cuidado ao realizar generalizações para outras populações, esses dados parecem sustentar nossos resultados sobre como o stress influencia a raiva.
Nós identificamos que o stress crônico diminuiu o controle da raiva, aumentou a expressão de raiva dos pacientes e ainda alterou o traço e o temperamento, considerados predominantemente estáveis ao longo do tempo. Estudos fornecem uma possível explicação para esse achado sugerindo que o stress destrói a função da regulação cognitiva (Raio et al., 2013; Zhan et al., 2017). A estratégia de reestruturação cognitiva da emoção exige que alguém pense sobre certas reavaliações cognitivas para reinterpretar o significado de uma situação desagradável (Zhan et al., 2017).
Estudos anteriores relataram o fracasso da regulação cognitiva das emoções desagradáveis sob stress (Chemtob et al., 1997; Heesink et al., 2015; Zhan et al., 2017), como observado em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) com altos níveis de raiva (Chemtob et al., 1997; Heesink et al., 2015). A raiva é comumente considerada como uma emoção negativa que é difícil de regular porque deve ser regulada com particular urgência na vida diária, sendo uma das emoções negativas mais frequentemente experimentadas (Averill, 1983; Zhan et al., 2017).
Uma das razões subjacentes para esta falha pode ser que a regulação cognitiva da emoção depende fortemente da função executiva do córtex pré-frontal (CPF), função essa que pode ser prejudicada por hormônios neuroendócrinos, como catecolaminas (norepinefrina) e cortisol, relacionados ao stress (Raio et al., 2013; Thayer et al., 2012; Zhan et al., 2017). Os efeitos do stress, principalmente em situações agudas, parecem atingir preferencialmente o CPF dorsolateral (Arnsten et al., 2012; Qin et al., 2009) que desempenha um papel fundamental na execução bem-sucedida da regulação cognitiva das emoções (Ochsner et al., 2012; Raio et al., 2013).
Essas descobertas sugerem um paradoxo importante: nas situações estressantes em que poderíamos nos beneficiar mais de formas deliberadas e ativas de controle emocional, os mecanismos necessários para suportar tal regulação cognitiva podem ser prejudicados. Assim, a regulação cognitiva pode ser ineficaz no controle de respostas emocionais precisamente quando tal controle é mais necessário (Raio et al., 2013).
Devido à falha da regulação cognitiva estar associada ao CPF, estratégias de regulação que não dependam dessa área cerebral têm sido propostas (Raio et al., 2013; Zhan et al., 2017). Um recente estudo demonstrou que o stress prejudicou a capacidade de usar a regulação cognitiva para controlar as respostas de raiva provocadas por outras pessoas. Sob condições de stress, a reavaliação cognitiva não aliviou com sucesso os sentimentos de raiva e foi associada a níveis mais elevados de cortisol (em relação à condição de não stress). Estes resultados replicam achados anteriores em relação à falha da regulação cognitiva da emoção sob stress (Raio et al., 2013), sugerindo que a resposta do cortisol impulsionada pela excitação do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal prejudica a função do córtex pré-frontal e dificulta ainda mais a eficiência da regulação cognitiva (Zhan et al., 2017). Em pacientes cardiovasculares, há que se considerar que, além do prejuízo de regulação emocional, estes mecanismos de ativação simpática e aumento do cortisol provocados por stress e/ou raiva, são especialmente deletérios, considerando uma disfunção endotelial já estabelecida (Dimsdale, 2008; Esler & Kaye, 2000; Haukkala et al., 2010; Mostofsky et al., 2014). Futuras pesquisas com novas estratégias de regulação do stress e da raiva ainda são um importante campo a ser explorado neste contexto clínico.
Esse é um estudo transversal, portanto a relação de causa e efeito não pode ser analisada, apenas a associação entre as fases do stress e a influência da progressão destas na emoção da raiva. O questionário ISSL aborda os sintomas de stress conforme o período de tempo pregresso (últimas 24 horas, última semana, e último mês), portanto o viés de informação por parte do entrevistado deve ser considerado. Nossos resultados podem ser generalizados para adultos com infarto agudo do miocárdio em idade ativa laboral.
