INTRODUÇÃO

O câncer está entre as quatro principais causas de morte prematuras no mundo, configurando um desafio para a saúde pública mundial. Em 2018, foram 18 milhões de casos novos de câncer e 9,6 milhões de óbitos. No sexo feminino o tumor maligno de mama ocupa o primeiro lugar, correspondendo a 24,2% dos casos novos (^{Instituto Nacional de Câncer [INCA], 2018}). No Brasil, durante o triênio 2020-2022, espera-se 62.280 casos novos por ano, devendo ocupar a primeira posição quanto à frequência em todas as regiões brasileiras (^{INCA, 2020}).

No intuito de modificar esse cenário, o controle do câncer de mama tem sido prioridade dos serviços de saúde, o qual, através das ações de rastreamento, diagnóstico precoce e, consequentemente, ações terapêuticas mais eficazes, torna-se possível diminuir a mortalidade e morbidade relacionada ao tratamento (^{INCA, 2018}).

Mas a morbidade após o tratamento é causada por efeitos deletérios da terapia oncológica. Por exemplo, nas mastectomias, em que é muito comum à ocorrência de limitações no ombro, dor articular e fraqueza nos membros superiores (^{Do et al., 2015}). Nas terapias adjuvantes (radioterapia, quimioterapia e terapia hormonal), pode haver fadiga, náusea, diarreia, cefaleia, ansiedade e depressão (^{Castro Filha et al., 2016}). De modo geral, os tratamentos causam uma redução da capacidade física, associada com fadiga, dor, ansiedade e depressão, e dependem da gravidade da doença e do tipo de tratamento (^{Buffart et al., 2014}).

Sobreviventes do câncer de mama, mesmo após 5 anos do tratamento cirúrgico, relatam diminuição da funcionalidade do ombro e que, muitas vezes, está associada à limitação de amplitude de movimento (10-55%), dor articular (22-38%), e dificuldade para levantar o membro superior (42-56%) (^{Chrischilles et al., 2019}; ^{Shamley et al., 2012}). Considerada uma das mais problemáticas complicações, a incapacidade crônica da extremidade superior é caracterizada por sintomas limitantes e persistentes no braço, associados à restrição de movimento articular do ombro e dor no membro. Essas sintomatologias estão presentes em 30 - 50% dessas sobreviventes de câncer de mama e estão relacionadas não apenas ao tratamento cirúrgico, mas também à realização das terapias adjuvantes. Sendo assim refletem negativamente nas atividades de vida diária, atividades laborais e na qualidade de vida (^{Chrischilles et al., 2019}).

Além das disfunções do membro superior homolateral, as sobreviventes do câncer de mama apresentam uma diminuição no nível de atividade física em toda a trajetória do câncer, com níveis decrescentes entre o primeiro e segundo ano do diagnóstico, aumento após o término do tratamento, mas nem sempre retorna aos níveis de pré-diagnóstico (^{Blair et al., 2016}). Os níveis baixos de atividade física nessas mulheres estão relacionados à presença de fadiga após terapia adjuvante, com sintomas psicossomáticos (depressão e ansiedade) e baixos índices de qualidade de vida (^{Penttinen et al., 2011}). Entretanto, ainda é pouco conhecido se a limitação da capacidade funcional do ombro interfere no nível de atividade física em mulheres que trataram câncer de mama.

O objetivo deste estudo foi identificar a relação entre a capacidade funcional do ombro homolateral à mastectomia e o nível de atividade física de mulheres tratadas e sobreviventes de câncer de mama.

MÉTODO

Foi realizado um estudo observacional transversal com mulheres sobreviventes do câncer de mama assistidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) na Clínica OncoHematos, localizada na Fundação de Beneficiência Hospital de Cirurgia, no município de Aracaju-SE. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFS com parecer de número 2.898.511. Todas as participantes foram esclarecidas sobre o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e assinaram-no, respeitando a resolução n° 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

RESULTADOS

Na tabela 1 estão expostas as características sociodemográficas, antropométricas, ocupacionais, nível de atividade física, clínicas cirúrgicas e funcionais das 84 mulheres incluídas no estudo.

A mediana da idade foi de 55 anos, a média do IMC foi de 27,20 kg/m², a maioria casada ou em uma relação estável, de cor negra e, em sua maioria, com apenas o ensino fundamental e com renda de até 2 salários mínimos. Na tabela 2, estão os valores descritivos entre o IPAQ e os domínios do SPADI total (SPADI dor e SPADI incapacidade). Na tabela 3, estão descritas a relação entre o tempo de cirurgia e as variáveis IPAQ, dor e limitação de amplitude de movimento em mulheres com menos e mais de 5 anos de tratamento cirúrgico.

As figuras 1, 2 e 3, apresentam, respectivamente, o resultado da regressão logística que estimou a probabilidade associada entre o IPAQ e as escalas SPADI total, e seus domínios SPADI dor e SPADI incapacidade.

Figura 1. Resultado da probabilidade associada entre o IPAQ e o SPADI total. 

Figura 2. Resultado da probabilidade associada entre o IPAQ e o SPADI dor. 

Figura 3. Resultado da probabilidade associada entre o IPAQ e o SPADI incapacidade. 

DISCUSSÃO

O propósito deste estudo foi verificar a relação entre o IPAQ e a capacidade funcional do ombro homolateral em mulheres que trataram o câncer de mama. Ao encontrarmos uma razão de chance entre o SPADI total e SPADI dor com o questionário IPAQ, passamos a acreditar que a limitação funcional do ombro poder ser considerada uma barreira para o nível de atividade física destas pacientes.

No presente resultado, a cada unidade acrescida da escala SPADI total, aumenta em 7% (p = 0,0000005) a chance de ser pouco ativo e em extrapolando 10 pontos, pode-se dobrar a chance de ser menos ativo. Já no domínio dor, a cada unidade acrescida do SPADI dor aumenta em 4% (p = 0,0002341) a chance de ser pouco ativo. Enquanto que, no domínio incapacidade, não foi observada significância estatística (p = 0,0517259), indicando a maior influenciam do domínio dor sobre o resultado final do SPADI total.

Identificou-se que apenas 31% das mulheres se apresentavam entre ativas ou muito ativas, enquanto 69% foram classificadas como poucas ativas ou sedentárias, apesar de 57.1% das mulheres serem ativas profissionalmente. Segundo ^{Schmidt et al. (2013}), o nível de atividade física normalmente reduz bruscamente durante a terapêutica oncológica e espera-se que se recupere aos níveis pré-diagnóstico após o término da terapia oncológica. Embora o diagnóstico do câncer represente motivação para um estilo de vida mais saudável para algumas pacientes, boa parte delas não conseguem alcançar mais os níveis de atividade após o diagnostico de câncer. Isso colabora com os resultados do nosso estudo, onde, mesmo após 5 anos da terapia oncológica, o sedentarismo ainda permanece frequente.

Mundialmente, 27% das mulheres não atingem os níveis de atividade física recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entre as sobreviventes de câncer, as queixas sobre barreiras para a atividade física chegam a 59.9% e, na população em geral, 40,7%. Entre os fatores barreira das sobreviventes do câncer de mama, estão os físicos, como náuseas, dor e fadiga e os fatores psicológicos, como ansiedade e depressão (^{Gomes et al., 2020}). ^{Lavallée et al. (2019}) reforçam que o medo de causar danos irreversíveis no corpo e o lado debilitante também devem ser considerados como barreiras para a atividade física.

Pode-se verificar que mesmo após alguns anos do tratamento cirúrgico, não foi possível observar a existência de uma melhora expressiva no nível de atividade física, na sensação de dor e na diminuição da limitação da ADM dessas mulheres, conforme mostra a tabela 3. Considerando como uma barreira para a atividade física, a debilidade do membro homolateral ao tratamento oncológico, no nosso grupo, se apresentava com presença de dor em 94% das pacientes e limitação para o movimento do braço em 90,5%, mesmo passados mais de 5 anos do término do tratamento.

A dor e a disfunção articular do membro superior podem variar numa faixa de 12% a 51% e estima-se que entre 25% e 60% das sobreviventes de câncer experimentam dor persistente pós-cirúrgica, associada à baixa qualidade de vida e disfunção motora (^{Giacalone et al., 2019}).

Sabe-se que, para o movimento do membro superior acontecer, é necessária a participação sincrônica de movimentos glenoumerais e escapulotoracicos. O simples ato de elevação do braço exige que a escápula gire para cima, incline posteriormente e gire externamente, demandando uma artrocinematica do ombro em multi eixos (tridimensional). Nota-se uma redução global da ADM do ombro homolateral a mastectomia, com maior frequência para abdução e flexão, que correspondem a movimentos de maior funcionalidade articular do membro superior (^{Blomqvist et al., 2004}; ^{Oyama et al., 2010}). Em contrapartida no nosso estudo, apenas a limitação dos movimentos de adução e extensão que apresentaram influência sobre o nível de atividade física.

Diferenças significativas na cinemática escapular em sobreviventes de câncer de mama, estão associados com dor, fraqueza e redução da atividade dos romboides, trapézio e serrátil anterior, (^{Shamley et al., 2009}; ^{Shamley et al., 2007}). Em avaliação eletromiográfica, os músculos trapézio superior e rombóides foram os que apresentaram maior perda de atividade e que mais contribuíram significativamente com o aumento na pontuação do SPADI em sobreviventes de câncer de mama (^{Shamley et al., 2007}). No nosso estudo, a mediana da dinamometria escapular foi 7 Kgf, considerado baixo quando comparados com a referência citado por ^{Trotta et al. (2016}) que variam de 12,5 - 18 Kgf para o sexo feminino.

O questionario SPADI, com seus domínios, de dor e função, demonstra alta capacidade de resposta e suas consistências internas demonstram confiabilidade no teste-reteste, seja no contexto total, seja nas suas duas subescalas para a avaliação da capacidade funcional do ombro (^{Lentz et al., 2009}).

Diante da magnitude da prevalência de dor, de fraqueza muscular, da limitação do movimento do ombro em sobreviventes de câncer de mama e da relação entre esses sintomas e os níveis de atividade física, determinado pelos scores do SPADI, torna-se prudente monitorizar e, principalmente, intervir no controle da dor, no fortalecimento dos músculos trapézio superior e romboides, no estímulo à funcionalidade e incremento nos níveis de atividade física desse grupo de mulheres.

CONCLUSÕES

O questionário SPADI foi capaz de demonstrar que a limitação da capacidade funcional do ombro pode ser considerada uma barreira para a atividade física das sobreviventes de câncer mama e que, provavelmente a sensação de dor, mensurada pelo domínio SPADI dor, assim como a fraqueza muscular e a limitação da ADM, possam ser os responsáveis pelos valores da avaliação do SPADI total e, consequentemente, colaborando com os baixos níveis de atividade física dessas mulheres, juntamente com outras barreiras. Reafirma-se, portanto, a importância do manejo correto desses sintomas, no intuito de direcionar a abordagem, permitindo melhorar os níveis de atividade física e qualidade de vida.