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Introdução
Em 2019, a organização mundial de saúde considerou o burnout como uma síndrome.1 Esta carateriza‑se por stress crónico no local de trabalho1 e os estudantes de medicina dentária não são exceção.2 Uma das muitas manifestações de stress carateriza‑se pela prática de bruxismo.3‑4
O bruxismo é um hábito parafuncional que pode ser dividido em bruxismo do sono (BS) e Bruxismo de vigília (BV) de acordo com a ocorrência circadiana da atividade.5
A atividade muscular mastigatória rítmica (AMMR) pode ser fásica, tónica ou mista, e não é considerada um distúrbio de movimento ou de sono em indivíduos saudáveis.6 O BV é definido como uma AMMR dos músculos da mastigação durante a vigília que é caracterizada por contato dentário repetitivo ou sustentado e não é um distúrbio do movimento em indivíduos saudáveis.6 O Bruxismo pode estar presente em indivíduos com transtorno de comportamento REM (rapid eye movement) e apneia obstrutiva do sono (AOS).4
Se desta atividade muscular mastigatória intensa resultar dor muscular, dor na articulação temporomandibular, desgaste dentário excessivo e complicações a nível protético, este hábito deve ser considerado como um fator de risco.6
Pode‑se ainda classificar em bruxismo primário/idiopático e secundário/iatrogénico,4 sendo este último induzido por toma de medicação ou comorbilidades médicas.6
O autorrelato (questionários e anamnese) continua a ser a principal ferramenta de diagnóstico de bruxismo.6 Sabe‑se que o desgaste dentário não pode ser indicador de diagnóstico, e que a ausência do mesmo nas faces oclusais dos pré‑molares inferiores e superiores poderá diferenciar um doente não‑bruxómano.7
Independentemente de o desgaste dentário ser devido à atrição ou erosão, as forças dos hábitos parafuncionais em superfícies amolecidas pela desmineralização ácida, acentua este desgaste podendo levar a uma hipersensibilidade dentária e à flexão cervical causando lesões de abfração.3,7,8
Foi criado um sistema de classificação de diagnóstico de bruxómano “possível”, “provável” e “definitivo”.6 O primeiro é atribuído com base no autorrelato.6 O segundo, com base no autorrelato e exame clínico.6 Por último, um bruxómano definitivo é classificado com base no autorrelato, exame clinico e Polissonografia (BS) ou electromiografia (BV).6 Sendo a etiologia do bruxismo multifatorial, deve‑se identificar e intervir precocemente de forma a controlar as consequências.4
O presente estudo avalia sinais e sintomas descritos na literatura como potenciais desencadeadores ou resultantes de bruxismo, e a prevalência dos mesmos em alunos do 5.º ano do curso Mestrado Integrado em Medicina Dentária (MIMD) do Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS) - CESPU.
Os objectivos deste trabalho são avaliar se a idade, o género, a toma de antidepressivos, as dificuldades em dormir à noite, a sensibilidade dentária, a ansiedade, a depressão e o stress são fatores associados ao bruxismo, assim como se o bruxismo está associado a sinais e sintomas isolados das disfunções temporomandibulares (DTM), às lesões de abfração e ao desgaste dentário nos alunos do 5.º ano MIMD do IUCS‑CESPU.
Material e métodos
O presente estudo foi desenvolvido entre dezembro de 2019 até março de 2020. A realização desta investigação foi aprovada pela Comissão de ética do IUCS e todos os participantes assinaram o consentimento informado.
No total, 211 alunos foram convidados a preencher um questionário inquirindo a idade, género, medicação, dificuldade em adormecer e sensibilidade dentária. Avaliou‑se os sinais e sintomas isolados DTM e ansiedade, depressão e stress através de inquéritos validados. A observação clínica incluiu a recolha de dados sobre a presença de lesões de abfração e desgaste dentário. Para a avaliação de sinais e sintomas isolados de DTM, recorreu‑se ao Questionário anamnésico de Fonseca.9
Este questionário é simples, rápido e não necessita de treino do operador.9 Fornece dados sobre a presença de sinais e sintomas que normalmente estão associados a DTM, como dores, restrições de movimento, sons articulares e stress mas não permite o diagnóstico destas patologias.9,10
O valor do Índice anamnésico é obtido pela soma das pontuações de 10 perguntas (Tabela 1), os dados obtidos são restritos à classificação da severidade de sinais e sintomas normalmente associados à DTM. Cada afirmação é respondida com “sim”, “não” ou “às vezes”, o que corresponde a uma pontuação de 10, 0 ou 5, respetivamente.9
Relativamente à Avaliação de ansiedade, depressão e stress foi utilizado o questionário de DASS‑21, versão reduzida do questionário original DASS‑42 desenvolvido por Lovibond and Lovibond em 1995.11 O questionário EADS‑21 validado para português EADS‑21 (escala de ansiedade, depressão e stress) permite avaliar, o nível de ansiedade, depressão e stress percebido, através de vinte e uma afirmações, agrupadas em três subescalas, com sete afirmações cada.12 A resposta é do tipo Likert, de quatro pontos de acordo com a severidade e frequência dos sintomas experimentados nos últimos 7 dias - (0 - “não se aplicou nada a mim”, 1 - “aplicou‑se a mim algumas vezes”, 2 - “aplicou‑se a mim muitas vezes”, e 3 - “aplicou‑se a mim a maior parte das vezes”). A cotação de cada subescala é indicada pelo dobro da soma dos resultados das 7 afirmações, correspondendo à severidade da mesma (Tabela 2).12
Tabela 2 Pontuação para classificação da severidade de Ansiedade, Depressão e Stress no questionário EADS‑21 segundo Lovibund S, Lovibund P.
Foram registadas as lesões de abfração e o desgaste dentário através do Índice de desgaste dentário de Smith e Knight (IDD de Smith e Knight) (Tabela 3).13 O exame foi efectuado com espelho clínico num equipamento dentário.
V - face vestibular; L - face lingual; O - face oclusal; I - face incisal; C - face cervical
A caraterização da amostra foi realizada tendo por base o Consenso Internacional na avaliação do bruxismo, realizado por Lobezzo et al.6 em 2018, o diagnóstico de classificação neste estudo foi:
- Bruxómano provável (BP): inspeção clínica positiva (com desgaste oclusal nos pré‑molares).7
- Não bruxómano (NB): inspeção clínica negativa (ausência de desgaste oclusal nos pré‑molares).7
A amostra é constituída por 189 indivíduos, com idades compreendidas entre os 21 e os 55 anos (média =28,24; DP=8,27), sendo que 111 são do género feminino e 78 do género masculino. Verificou‑se que dos 189 participantes, 108 (57,1%) são BP e 81 (42,9%) são NB.
Para o tratamento estatístico dos dados recorreu‑se ao Software Estatístico Statistical Package for Social Sciences [SPSS], versão 26.0 do Windows 2007, criando uma base onde foram introduzidos e analisados todos os dados recolhidos, bem como ao Microsoft Excel versão 97‑ 2003. Utilizou‑se a Estatística
Descritiva para caracterizar a amostra de acordo com as questões abordadas na parte inicial do questionário (frequências, médias, desvio padrão e percentagens). As variáveis categóricas são apresentadas sob a forma de proporções e foram comparadas utilizando‑se o teste de Qui‑quadrado ou exato de Fisher, quando apropriado. Para avaliar a normalidade da amostra recorremos ao teste de Shapiro‑Wilk, onde verificámos que os grupos em estudo (BP e NB) não seguem uma distribuição normal, pelo que utilizámos o teste não paramétrico de Mann‑Whitney.
O nível de significância estatística estabelecido para todas as análises foi de 5% (p<0,05).
Resultados
Através do teste de independência do qui‑quadrado e do teste de Fisher, verificou‑se a existência de uma associação estatisticamente significativa entre o desenvolvimento de bruxismo e a idade [χ2(1)=20,811; p<0,01], desenvolvimento de bruxismo e lesões de abfração [χ2(1)=3,975; p=0,046] e desenvolvimento de bruxismo e desgaste incisal/oclusal igual ou superior a 1 [χ2(1)=86,335; p<0,01]. Foi também calculado o risco relativo para as variáveis associadas a bruxismo (Tabela 4). Para avaliar diferenças entre BP e NB, utilizámos o teste de Mann‑Whitney.
Tabela 4 Risco relativo dos fatores associados a bruxismo nos alunos participantes do 5.º ano do curso MIMD do IUCS‑CESPU.
Nota 1: ns:p>0,05
Nota 2: Não foi possível aplicar o teste de independência do qui‑quadrado no domínio “IDD de Smith e Knight: Desgaste vestibular igual ou superior a 1” pois não houve nenhum aluno cuja face vestibular dentária correspondesse a 1 ou superior do IDD de Smith e Knight.
Verificou‑se que a pontuação sinais e sintomas isolados DTM assim como da ansiedade, depressão e stress entre BP e NB, não apresentam diferenças estatisticamente
significativas. Relativamente ao desgaste incisal/oclusal, o grupo de bruxómanos apresenta valores superiores (média=126,25) comparativamente com o grupo de NB (média=53,33), sendo estas diferenças estatisticamente significativas (U=998,5; p<0,001) (Tabela 5).
Tabela 5 Comparação de BP e NB relativamente ao Questionário amnésico de Fonseca, à EADS‑ 21 e ao IDD de Smith e Knight nos alunos participantes do 5.º ano do curso MIMD do IUCS‑CESPU (Teste de Mann‑Whtiney).
ns:p>0,05
As médias das pontuações do Questionário amnésico de Fonseca, da EADS‑21 e do IDD de Smith e Knight encontram‑se nas Tabelas 6, 7 e 8, respetivamente.
Tabela 6 Média das pontuações do Questionário Anamnésico de Fonseca em BP e NB nos alunos participantes do 5.º ano do curso MIMD do IUCS‑CESPU.
Tabela 7 Médias da pontuação de ansiedade, depressão e stress em BP e NB nos alunos participantes do 5.º ano do curso MIMD do IUCS-CESPU.
Discussão
Estudos revelam que os alunos universitários sofrem de mais distúrbios psicológicos do que a população em geral.14 Nos estudantes de medicina dentária, este cenário é exacerbado devido à grande componente prática e à pressão em obter bom aproveitamento.15 A gestão destes fatores eleva os níveis de stress levando muitas vezes a situações de burnout.2
O quinto e último ano do curso MIMD, concede maior independência clínica, mas também mais responsabilidade. São vários os estudos que relacionam distúrbios psicológicos com bruxismo.4,16,17Neste estudo pretendeu‑se avaliar, para além destes, quais outros fatores estariam associados ao bruxismo descritos na literatura, nomeadamente a toma de antidepressivos,17dificuldades em dormir,18 sensibilidade dentária,3 presença de sinais e sintomas isolados de DTM,19 estados emocionais de ansiedade, depressão e stress,4,16,17lesões de abfração,20 e desgaste dentário.7 57,1% dos indivíduos apresentavam desgaste dos pré‑molares, foram considerados BP. Estes valores são superiores aos encontrados por Soares LG et al., em 2017.21 Contudo, a comparação de estudos sobre prevalência de bruxómanos e NB torna‑se difícil devido aos diferentes conceitos de diagnóstico desta patologia.21
Verificou‑ se associação entre a idade e bruxismo provável, o risco relativo do seu desenvolvimento em idade superior a 28 anos foi 1,77. Tanto crianças como adultos podem ser diagnosticados com esta parafunção,4,21 a prevalência de BS entre os 18 e 29 anos é de 13% e em adultos de 9%.22 Neste estudo a prevalência de BP dos 21 aos 28 anos foi de 30,7% e dos 29 aos 55 anos foi de 26,5%.
Num estudo realizado em 2014,21 concluiu‑se que o desenvolvimento de bruxismo tinha sido independente do género assim como se verificou nesta amostra.
Não se pôde associar a toma de antidepressivos aos BP, só 4 estudantes se encontravam medicados com antidepressivos. No entanto, estes alunos possuíam sinais e sintomas isolados de DTM, stress e a média de desgaste incisal/oclusal foi de 1,22 ± 0,29, superior à dos BP.
A toma de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina nomeadamente a fluoxetina, sertralina e venlafaxina induzem trismos, dores mandibulares e o ranger dentário.(17) Estes sintomas verificam‑se3‑4 semanas após início da toma da medicação e cessam no mesmo período ou com adição de buspirona.17,23
No que respeita à relação entre bruxismo e patologias do sono, encontrámos na literatura um estudo em que os autores concluíram que distúrbios respiratórios do sono como a AOS, foram descritos como fatores de risco para BS.18 Outros autores sugerem que o bruxismo pode ser um fator protetor nos distúrbios do sono, nomeadamente na AOS pois há indivíduos que, com o avanço da mandíbula restauram a permeabilidade das vias aéreas.24 Nestas situações, o bruxismo deve ser considerado um fator de proteção.6 Nesta amostra, o bruxismo provável e as dificuldades em adormecer foram independentes.
A sensibilidade dentária foi independente do diagnóstico de bruxismo provável e não houve associação entre o desgaste cervical e vestibular com o bruxismo provável, exceto o desgaste incisal/oclusal. Calculando o fator de risco relativo, obteve‑se que, no grupo BP, a probabilidade de desenvolver desgaste incisal/oclusal igual ou superior a 1 (perda das caraterísticas de esmalte e/ou exposição de dentina e/ou polpa) foi 8,89 vezes superior à probabilidade de desenvolver o mesmo tipo de desgaste sendo não bruxómano.
A média de desgaste dentário incisal/oclusal foi superior no grupo dos BP. Contudo, como não se enquadra na pontuação 2 incisal/oclusal da tabela Knight and Smith tooth wear index, não houve exposição dentinária que provocasse hipersensibilidade dentária estatisticamente significativa. Um estudo sugere que o desgaste dentário pode ser considerado fator causal para a ocorrência da mesma.25
Como esta amostra possui alunos entre os 21 e os 55 anos de idade, há que ponderar o desgaste dentário fisiológico e não apenas o provocado por bruxismo.26
Não foi encontrada associação entre BP e sinais e sintomas isolados de DTM (Tabela 4) assim como no estudo realizado por Raphael KG et al.27 No entanto a média da pontuação do Questionário amnésico de Fonseca foi superior nos NB. Num artigo recente, afirma‑se que a somatização tem mais peso como preditor do diagnóstico de dor miofascial que o BS.28
Não houve associação entre os três fatores psicológicos e o grupo de BP dado que as médias das pontuações destes fatores em ambos grupos não foram estatisticamente significativas.
Contrariamente, há artigos que defendem que o stress e a ansiedade estão relacionados com o bruxismo e que a minimização dos mesmos leva à diminuição de sinais e sintomas desta parafunção.29,30 O facto de estes artigos estudarem só o bruxismo de vigília, mais relacionado com factores psicológicos que o bruxismo do sono, pode explicar esta disparidade.
Foi encontrada associação entre BP e o desenvolvimento de lesões de abfração. A probabilidade de desenvolvimento de lesões de abfração, sendo bruxómano foi 1,57 vezes superior à probabilidade de desenvolver lesões de abfração em não bruxómanos.
A ocorrência de lesões de abfração está relacionada com o autorrelato de bruxismo.31 Considerando que a duração e magnitude das forças durante o bruxismo são muito maiores do que aquelas durante as atividades funcionais, é mais provável que as lesões de abfração resultem desta parafunção e não da função.32
Nem todos os dentes com lesões de abfração possuem desgaste dentário como é típico de bruxismo, nem vice‑versa.8 A carga oclusal, erosão e abrasão agem de forma sinérgica, contribuindo para o aparecimento destas lesões.33
Conclusões
Dentro das limitações deste estudo verificou‑se que nos alunos finalistas do ano letivo 2019/2020 do curso MIMD do IUCS‑CESPU a prevalência de BP foi de 57,1%. Os fatores associados ao Bruxismo foram idade superior a 28 anos, lesões de abfração e desgaste incisal/oclusal igual ou superior a 1. Quanto ao desgaste dentário cervical e vestibular e à presença de sensibilidade dentária não se verificou associação estatisticamente significativa com o bruxismo. O bruxismo foi considerado como fator de risco das lesões de abfração e de desgaste incisal/oclusal igual ou superior a 1. Ter idade superior a 28 anos também foi considerado fator de risco de bruxismo. Não se verificou associação entre o bruxismo e o género, bem como com a presença de sinais e sintomas isolados de DTM, as dificuldades em dormir à noite, e a ansiedade, depressão e stress.
