Introdução

No final de 2019 um novo coronavírus foi identificado como a causa de um grupo de casos de pneumonia em Wuhan, uma cidade na província de Hubei, na China. De rápida transmissão, este vírus provocou uma epidemia em toda a China, seguida por um número crescente de casos noutros países do mundo. Esta doença, designada COVID-19, foi declarada pela Organização Mundial da Saúde como pandemia internacional no dia 11 de março de 2020.¹

Neste contexto, várias medidas foram adotadas para conter a expansão da doença. Entre elas, surgiu a necessidade da reestruturação dos cuidados de saúde primários (CSP) para assegurar a abordagem e acompanhamento clínico dos doentes com suspeita e confirmação de COVID-19. Foram criadas as Áreas Dedicadas aos Doentes Respiratórios nos Cuidados de Saúde Primários (ADR-Comunidade) para observação de utentes com sintomatologia respiratória e a plataforma Trace COVID-19 para o acompanhamento diário dos casos. ² Foram reestruturados os horários, passando estes a um esquema de turnos para otimização da gestão do espaço físico e minimização de risco de contágio. Também foram aplicadas outras medidas como programação de consultas médicas no mínimo de 30 em 30 minutos e a articulação/contacto com os utentes por via telefónica e/ou correio eletrónico. ³

Todos os factos apontados levaram à acumulação das habituais funções dos profissionais de saúde com as novas funções necessárias em cada uma das unidades funcionais de cada Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) e Unidades Locais de Saúde (ULS), a maior parte das vezes sem contratação adicional de profissionais.

Vários artigos mostraram que níveis elevados de stress laboral durante um período prolongado, que excedam a capacidade de o indivíduo o gerir e superar, predispõem a uma situação designada por síndroma de Burnout (SB). Esta caracteriza-se por três dimensões independentes: exaustão emocional (EE), despersonalização (DP) e redução da realização profissional (RP). ^4-6

A EE é a característica central da SB, sendo a manifestação mais óbvia e notificada desta síndroma, necessária ao diagnóstico, mas que falha em representar a real relação do profissional com o seu trabalho. A DP resulta de uma tentativa de distanciamento entre o profissional e os utentes, ao ativamente ignorar as qualidades que os tornam únicos. Por outro lado, a EE e a DP produzem uma sensação de não efetividade que, juntamente com a redução de eficácia condicionada pela falta de recursos, conduz à baixa RP. ⁴

Têm sido identificados vários fatores predisponentes como, por exemplo, um ambiente laboral inadequado, expectativas altruístas exageradas, turnos de trabalho longos, falta de suporte por parte da chefia, trabalhar sozinho e estar no início da carreira. ^7-8

A pandemia COVID-19 tem representado um esforço acrescido aos CSP, já previamente sobrecarregados, tendo um grande impacto não só na qualidade dos serviços de saúde prestados, mas também na realização profissional e no estado de saúde dos médicos, enfermeiros e secretários clínicos. ⁹

À data da realização do presente estudo, em abril de 2021, havia aproximadamente 600 novos casos diários e 550 internados, dos quais 130 em unidades de cuidados intensivos. Estes números mantiveram-se relativamente estáveis durante a colheita de dados (junho de 2021). Este período foi precedido por um pico de número de casos, correspondente à terceira vaga em janeiro de 2021. ¹⁰ Na presente data não existiam estudos que avaliavam a SB nos profissionais dos cuidados de saúde primários no contexto de pandemia.

Os objetivos do presente estudo foram caracterizar as dificuldades dos diversos profissionais (médicos especialistas, médicos internos, enfermeiros e secretários clínicos) dos centros de saúde, avaliar a prevalência da SB nos diferentes profissionais dos CSP e correlacionar com variáveis sociodemográficas e profissionais, em contexto de pandemia COVID-19.

Métodos

A presente investigação realizou-se em moldes de estudo transversal aos profissionais dos CSP de Portugal Continental e Regiões Autónomas, que decorreu entre 13 de abril e 28 de junho de 2021. O conjunto de profissionais inclui enfermeiros, médicos especialistas e médicos internos em medicina geral e familiar (MGF) e secretários clínicos.

O estudo consistiu na partilha, por via redes digitais e sociais (amostragem em bola de neve), de um questionário online Google Forms® de resposta anónima, constituído por itens relativos a dados demográficos e profissionais. No questionário também foi incluído o Maslach Burnout Inventory - Human Services Survey (MBI-HSS), validado para português europeu, constituído por 22 questões cotadas de zero a seis, das quais nove, cinco e oito questões são referentes respetivamente a EE, DP e RP (consistência interna considerada satisfatória segundo o coeficiente Alfa de Cronbach para as diversas dimensões: exaustão emocional = 0,90, despersonalização = 0,73 e baixa realização profissional = 0,64). ¹¹ O preenchimento de todos os itens do MBI-HSS era obrigatório.

O questionário partilhado continha as informações e objetivos relativos ao estudo e a sua resposta era voluntária, garantindo assim o consentimento informado da participação no estudo. O protocolo do estudo foi aprovado pela comissão de ética da ULS Matosinhos.

As respostas obtidas foram exportadas para um ficheiro informático da Microsoft Office Excel® 2013 e convertidos para o IBM® Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)® Statistics, v. 27 (2020), onde foi realizada a análise estatística.

Foram excluídos, através da resposta aberta relativa ao ACeS ou equivalente, os participantes que emitiram uma resposta inválida ou que a deixassem em branco. Na análise estatística foram ocultadas as variáveis que permitissem a identificação de participantes (endereço eletrónico e ACeS/ULS) para garantir a confidencialidade e anonimato das respostas.

Para a operacionalização de variáveis e análise estatística foi realizada a soma das pontuações obtidas no MBI-HSS para cada dimensão e que, de acordo com pontos de corte utilizados pelo estudo europeu de Soler e colaboradores (2008) ¹² e os estudos portugueses de Reis (2019) ¹³ e Mata e colaboradores (2016), ¹⁴ foram transformadas em variáveis categóricas.

A EE foi classificada como «baixa», «intermédia» e «alta» se a pontuação foi inferior ou igual a 13, entre 14 e 26 e maior ou igual a 27, respetivamente. A DP foi classificada como «baixa», «intermédia» e «alta» se a pontuação foi inferior ou igual a 5, entre 6 e 9 e maior ou igual a 10, respetivamente. A RP foi classificada como «baixa», «intermédia» e «alta» se a pontuação foi inferior ou igual a 33, entre 34 e 39 e maior ou igual a 40, respetivamente. As dimensões EE e DP foram novamente recodificadas em «alta» e «não alta», assim como a dimensão RP foi recodificada em «baixa» e «não baixa». Os participantes que reuniram EE alta, DP alta e RP baixa foram classificados como tendo SB. ^4,12-14

Para descrever as características dos profissionais foram utilizadas tabelas de frequência, medianas e intervalos interquartis (IQ). Foi calculada a frequência dos vários níveis de cada dimensão, assim como a prevalência da SB e respetivos intervalos de confiança para os profissionais no seu todo e para cada cargo profissional.

Para explorar eventuais associações foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson para as variáveis categóricas e o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas e ordinais para comparação entre os grupos que apresentam e não apresentam EE alta, DP alta, RP baixa e SB. Para fins de significância estatística foi definido um valor p<0,05.

Resultados

O estudo contou com a submissão de 1.588 respostas, das quais 1.434 válidas. As restantes 154 respostas foram excluídas por ausência de resposta relativa ao ACeS ou equivalente. Segundo dados de abril de 2021 do Bilhete de Identidade dos Cuidados de Saúde Primários (BI-CSP), em Portugal Continental, de acordo com página de dados de cada ACeS, existiam 6.579 médicos especialistas de MGF, 2.451 médicos internos de MGF, 9.091 enfermeiros e 6.351 secretários clínicos, perfazendo um total de 24.472 profissionais. ¹⁵ Assumindo os números anteriores, a taxa de resposta global dos profissionais foi aproximadamente de 5,83%. Como apenas sete profissionais das Regiões Autónomas participaram no estudo, os mesmos não foram considerados para o cálculo de taxa de resposta. Para cada profissão as taxas de resposta foram de 8,88%, 6,94%, 4,42% e 4,24%, respetivamente, para médicos especialistas de MGF, médicos internos de MGF, enfermeiros e secretários clínicos.

Na Tabela 1 são apresentadas as características da amostra. É de notar que a maioria dos participantes foram do sexo feminino que trabalhavam em unidades funcionais com mais de 10 mil utentes inscritos da Administração Regional de Saúde (ARS) Norte, ARS Centro e ARS Lisboa e Vale do Tejo (LVT). Em termos de profissão, os médicos especialistas foram os que mais participaram no estudo. Relativamente a condições de trabalho: quase todos os profissionais não tinham na unidade atendedor automático de chamadas; a maioria trabalhou durante fins-de-semana ou feriados e fez horas extraordinárias, assim como estiveram destacados para o ADR-Comunidade e para o pólo de vacinação; aproximadamente um terço não foi pago por horas extraordinárias ou incómodas; cerca de metade dos profissionais foram vítimas de agressão verbal ou física durante a pandemia; a maioria dos profissionais discordou que tivessem os recursos humanos necessários para realizar as novas tarefas relacionadas com a pandemia; contudo, aproximadamente metade discordou que tivessem os materiais necessários. Segundo a mediana das pontuações obtidas para cada dimensão poder-se-á classificar a amostra como tendo globalmente EE alta, DP intermédia e RP intermédia.

Globalmente, a prevalência da SB na amostra foi de 20,4% com intervalo de confiança a 95% (IC95%) de [18,3%;22,5%]. Os médicos especialistas foram o grupo profissional mais afetado com uma prevalência de SB de 24,0% (IC95% [20,5%;27,4%]). O segundo grupo mais afetado foi o dos enfermeiros com 20,6% (IC95% [16,6%; 24,6%]). Os secretários clínicos e os médicos internos tiveram uma prevalência de 17,5% (IC95% [12,9%; 22,0%]) e 12,6% (IC95% [7,7%; 17,6%]), respetivamente.

A EE nos profissionais teve a seguinte distribuição entre as categorias alta, intermédia e baixa, respetivamente: 69,0% (IC95% [66,6%; 71,4%]), 21,7% (IC95% [19,6%; 23,8%]) e 9,3% (IC95% [7,8%; 10,8%]). A DP no mesmo grupo teve a seguinte distribuição entre as categorias alta, intermédia e baixa, respetivamente: 46,1% (IC95% [43,5%; 48,7%]), 20,3% (IC95% [18,2%; 22,4%]) e 33,6% (IC95% [31,2%; 36,1%]). A RP, por sua vez, teve a seguinte distribuição entre as categorias baixa, intermédia e alta, respetivamente: 36,8% (IC95% [34,4%; 39,2%]), 35,4% (IC95% [32,9%; 37,8%]) e 27,9% (IC95% [25,6%; 30,2%]). A interação entre as diversas dimensões encontra-se representada nas Figuras 1, 2, 3, 4 e 5, respetivamente, em relação a todos os profissionais, aos enfermeiros, aos médicos internos, aos médicos especialistas e aos secretários clínicos.

A análise estatística com o teste X ² realizada para cada uma das dimensões e a SB está representada na Tabela 2.

No presente estudo constatou-se que os profissionais com 5 a 10 anos de serviço desde o início da carreira apresentavam frequências significativamente maiores de EE alta, comparativamente aos restantes grupos (p=0,041). Os participantes do sexo masculino foram significativamente mais afetados na dimensão de DP (p<0,001). A ARS LVT foi a região que teve significativamente uma maior frequência de EE alta (p=0,009). É de notar que na análise estatística da região, as regiões autónomas foram excluídas devido ao tamanho amostral reduzido. As unidades funcionais com mais utentes inscritos revelaram maiores prevalências significativas de EE alta (p=0,004) e DP alta (p=0,042).

Os profissionais que foram vítimas de agressão verbal ou física durante a pandemia foram significativamente mais afetados em todas as dimensões (EE alta: p<0,001; DP alta: p<0,001; RP baixa: p<0,001) e por SB (p<0,001).

Os profissionais que trabalharam aos fins-de-semana ou feriados, que realizaram horas extraordinárias ou que não foram pagos por horas extraordinárias/incómodas tiveram frequências significativamente maiores de EE alta (respetivamente, p=0,001, p=0,001 e p=0,014). Encontrou-se também uma associação estatisticamente significativa entre a DP alta e os profissionais que trabalharam aos fins-de-semana ou feriados (p=0,031), assim como com o não pagamento das horas extraordinárias ou incómodas (p=0,049).

Os grupos de participantes com EE alta, DP alta, RP baixa e SB realizaram uma mediana de horas extraordinárias respetivamente de 7,5 (IQ [5,0;10,0]), 7,0 (IQ [5,0; 10,0]), 7,5 (IQ [5,0; 11,0]) e 7,5 (IQ [5,0; 10,0]), ao passo que os grupos sem EE alta, DP alta, RP baixa e SB realizaram uma mediana de horas de 5,0 (IQ [2,5; 10,0]), 6,0 (IQ [3,0; 10,0]), 6,0 (IQ [4,0; 10,0]) e 6,0 (IQ [4,0; 10,0]). O grupo de participantes com EE alta e o grupo com DP alta realizaram significativamente mais horas extraordinárias devido à época de vacinação contra a COVID-19, comparativamente aos grupos sem EE alta (p<0,001) e DP alta (p<0,001), segundo o teste de Mann-Whitney.

Os indivíduos que estiveram destacados para o ADR-Comunidade ou para o pólo de vacinação demonstraram ser significativamente mais afetados por EE alta (respetivamente, p=0,002 e p=0,03), DP alta (respetivamente, p<0,001 e p=0,028) e SB (respetivamente, p=0,011 e p=0,032).

De acordo com a Figura 6, os grupos de indivíduos com EE alta, DP alta, RP baixa e SB discordaram significativamente mais de que dispunham dos recursos humanos ou materiais necessários para realizar as novas tarefas relacionadas com a pandemia COVID-19, comparativamente à sua respetiva contraparte, segundo o teste de Mann-Whitney (para os recursos humanos, todas as associações com p<0,001; para os materiais, respetivamente, p<0,001, p<0,001, p=0,013 e p=0,006).

Discussão

A maioria dos estudos recentes avalia o SB apenas em médicos, sendo poucos os que avaliam as várias classes profissionais dos CSP - médicos especialistas, médicos internos, enfermeiros e secretários clínicos. No presente estudo foi superada esta lacuna ao ser avaliada a prevalência desta síndroma nas várias classes supracitadas. Grande parte dos estudos que avaliam todas estas classes, quer a nível nacional quer a nível internacional, não são passíveis de comparação, uma vez que utilizam diferentes escalas para avaliação da SB ou diferentes definições de SB. Apenas foram encontrados dois estudos com populações e metodologias semelhantes, um espanhol¹⁶ e um português na região do ACeS Pinhal Litoral. ¹⁴ Observou-se uma prevalência de SB 3,6 vezes superior à encontrada no outro estudo português¹⁴ e 4,5 vezes superior à constatada no estudo espanhol. ¹⁶ Nestes três estudos foi utilizada a mesma definição de SB e a mesma escala para a sua avaliação. O resumo comparativo dos seus resultados está patente na Tabela 3.

No presente estudo, apesar do significativo número absoluto de respostas, a proporção de respostas obtidas foi baixa (5,83%). O método de recrutamento por via online, por ser mais impessoal, poderá ter sido um dos fatores que contribuiu para este valor, à semelhança de estudos com metodologia sobreponível. Em relação à prevalência de SB devem ser considerados possíveis fatores confundidores. Por um lado, os profissionais dos CSP com SB, por estarem mais sensibilizados para este tema, serão mais propensos a responder ao questionário, levando a uma sobrestimação da prevalência. Por outro lado, estes mesmos profissionais poderão ter menos tempo e disponibilidade para o preenchimento do questionário, subestimando a prevalência. ¹³

No que se refere a fatores associados à SB e respetivas dimensões verificou-se que os profissionais com cinco a dez anos de serviço, desde o início da carreira, apresentavam significativamente maior prevalência de EE alta. Vários estudos incluem a variável “anos de serviço”; contudo, a relação entre esta variável e a prevalência de SB nem sempre é concordante. Um estudo português de 2016 verificou que o tempo de atividade profissional (> 20 anos) tinha efeito de risco para o desenvolvimento de DP alta; por outro lado, um estudo português de 2019 demonstra uma relação estatisticamente significativa e negativa entre o tempo na função (> 20 anos) e SB. ^13-14 Estes últimos resultados, bem como os do presente estudo, podem ser justificados pelo facto dos profissionais com menor experiência não terem ainda desenvolvido estratégias de coping para lidar com o stress ocupacional, estando assim mais vulneráveis. ⁹

No que se refere ao sexo como fator associado à SB constatou-se que os profissionais de saúde do sexo masculino tinham frequências de DP alta significativamente maiores que as mulheres, também observado noutros estudos. ^12,16 Esta diferença de género poderia ser relacionada, segundo Maslach, com o facto dos homens terem frequentemente, perante os problemas do dia-a-dia profissional, a atitude que ela designa como “cínica”: uma postura mais distanciada, envolvendo-se menos e “deixando correr”. Isso explicaria a sua mais elevada DP. ⁴

A ARS LVT apresentou altos níveis de EE com valores estatisticamente significativos quando comparados com as outras regiões do país, nomeadamente com a zona Centro e Norte.

De acordo com os dados do BI-CSP em abril de 2021, ¹⁵ a ARS Centro tem um total de 1.804.547 utentes inscritos em centros de saúde, seguida pela ARS Norte com 3.762.809 utentes inscritos e pela ARS LVT com 3.793.961 utentes inscritos. Quando considerado o número de profissionais a trabalhar nos CSP da ARS Norte, Centro e LVT, constata-se que a região de LVT é a que tem menos profissionais por cada 1.000 utentes inscritos num centro de saúde (0,57 médicos especialistas/1.000; 0,22 médicos internos/1.000; 0,74 enfermeiros/1.000; 0,53 secretários clínicos/1.000) e que a ARS Centro é a que se encontra menos desfalcada em termos de recursos humanos (0,69 médicos especialistas/1.000; 0,26 médicos internos/1.000; 0,95 enfermeiros/1.000; 0,65 secretários clínicos/1.000). No que respeita às unidades ponderadas, a ARS LVT tem 4.975.366, a ARN Norte tem 4.872.606 e a ARS Centro totaliza 2.440.534 unidades ponderadas.

Assim, a região de LVT é a zona do país com menos profissionais por cada utente inscrito num centro de saúde e com mais unidades ponderadas, seguida pela região Norte e, finalmente, pela zona Centro.

Estes dados estão de acordo com os resultados do presente estudo e podem explicar em parte os níveis de EE encontrados nas diferentes ARS, já que a pandemia veio agravar e evidenciar as habituais lacunas existentes nas unidades.

Em acréscimo ao aumento de horas de trabalho que foi imposto aos profissionais dos CSP e consequente diminuição da sua disponibilidade para o trabalho, foi também necessário gerir as ausências dos profissionais por motivos de saúde. Como expectável, perante uma pandemia, os profissionais dos CSP também foram sujeitos a infeção por SARS-COV-2, a isolamento profilático perante contactos com casos positivos e a assistência a familiares. Estas ausências contribuíram para a dificuldade de gestão dos utentes, uma vez que foi necessário proceder à sua redistribuição pelos restantes, principalmente em unidades que já se encontravam carenciadas de profissionais. Os pontos supracitados poderão explicar a associação entre as unidades com mais utentes inscritos e a EE e DP altas.

A violência no local de trabalho é um risco ocupacional que afeta profissionais de CSP em todo o mundo e tem consequências negativas na saúde mental e o bem-estar. Podem ocorrer vários tipos de violência neste contexto, nomeadamente agressões físicas, verbais e o testemunho de violência a terceiros. Tem sido associada com a redução da satisfação no trabalho, quebra na eficiência e no desempenho, baixa qualidade de vida, aumento do stress, distúrbios do sono, desgaste ocupacional e até morte. ^18,17-22

De acordo com os resultados deste estudo, os profissionais vítimas de agressão foram afetados em todas as dimensões, corroborando assim o estudo de Gan e colaboradores, de 2019, que também encontrou uma relação estatisticamente significativa entre a exposição a violência no local de trabalho e a SB e as dimensões de EE e DP. ¹⁸

Os profissionais de saúde da linha da frente foram submetidos a uma enorme pressão devido ao alto risco de infeção, potencial escassez de recursos, excesso de trabalho com consequente aumento do número de horas laborais e diminuição do tempo para cada tarefa. ²³ Estas condições de trabalho, agravadas pela potencial discriminação e falta de contacto com redes de apoio, tornam este grupo suscetível a reações emocionais complexas e problemas de saúde mental, como stress, ansiedade, sintomas depressivos, insónia, raiva e medo, podendo associar-se a SB. ²⁴

Estes factos podem explicar as associações encontradas entre as dimensões EE e DP altas e as variáveis «trabalho durante fins-de-semana/feriados», «realização de horas extraordinárias», «destacamento para ADR-Comunidade» e «destacamento para pólo de vacinação», assim como a associação entre a SB e as variáveis «destacamento para ADR-Comunidade» e «destacamento para pólo de vacinação».

Entre os vários fatores que se considera contribuírem para a satisfação no trabalho estão os sistemas de recompensa.

Estes sistemas têm dois componentes principais: as recompensas financeiras e as não financeiras. As recompensas financeiras incluem pagamentos na forma de vencimento ou bónus, enquanto as recompensas não financeiras se relacionam com as respostas às necessidades pessoais de reconhecimento, realização, responsabilidade e crescimento pessoal. A gestão de recompensas também se preocupa com o desenvolvimento de culturas organizacionais, sustentando os valores essenciais e aumentando a motivação e comprometimento dos colaboradores. ²⁴

Deste modo, compreende-se que estes profissionais, cujo trabalho extraordinário não foi remunerado, apresentassem maiores frequências de EE e DP altas.

O presente estudo, identificando um problema de elevada prevalência no contexto da atual pandemia COVID-19, distingue-se de outros por tentar caracterizar a população a nível nacional, abrangendo as várias categorias profissionais dos CSP e não apenas um setor particular. Foi utilizado um questionário específico validado para o português europeu, que permite quantificar de forma objetiva o SB, enfermeiros e secretários clínicos. Tendo em conta a baixa taxa de resposta e o método de amostragem em bola de neve, os resultados impõem alguma reserva à sua generalização; contudo, apontam para uma prevalência global de SB bem superior no período de estudo à encontrada anteriormente à pandemia de COVID-19. O facto anterior reforça a necessidade de aplicar medidas que minimizem o impacto de fatores associados à SB, nomeadamente medidas de proteção contra agressão física ou verbal e melhor integração de profissionais destacados para outras estruturas além da melhoria das condições globais de trabalho.

Conclusão

Na situação gerada pela pandemia COVID-19, a maioria dos profissionais dos CSP trabalhou durante fins-de-semana ou feriados e horas extraordinárias, assim como estiveram destacados para ADR-Comunidade e pólo de vacinação. Um terço dos profissionais não foi pago por horas extraordinárias ou incómodas. Metade foi vítima de agressão verbal ou física durante a pandemia. A maioria dos profissionais discordou que tivessem os recursos humanos necessários, mas apenas metade discordou que tivessem os materiais necessários.

No presente estudo verificou-se uma prevalência de síndroma de Burnout de 20,4% nos profissionais de CSP, superior à encontrada em estudos levados a efeito antes da situação de pandemia. Globalmente estes profissionais apresentavam exaustão emocional alta, despersonalização em grau intermédio e realização profissional também intermédia.

Foram encontradas associações entre a síndroma de Burnout e as suas dimensões com idade de serviço, sexo, região, o número de inscritos nas unidades funcionais, agressão física ou verbal, trabalho durante os fins-de-semana ou feriados, horas extraordinárias e respetivo não pagamento, assim como destacamento para ADR-Comunidade e pólo de vacinação. Estes dados documentam o significativo impacto que a pandemia COVID-19 teve nos profissionais de cuidados de saúde primários.

Agradecimentos

Agradece-se ao Professor Doutor Tiago Taveira-Gomes pelo apoio e revisão do protocolo do estudo. Agradece-se a todos os profissionais dos cuidados de saúde primários pela participação no estudo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter quaisquer conflitos de interesse.

Contributo dos autores

Conceptualização (formulação e desenvolvimento de metas e objetivos de investigação), ACA, AIS, CR, DR, MDG, MR e RRL; metodologia, ACA, AIS, CR, DR, MDG, MR e RRL; software (implementação do código de computador e algoritmos de suporte e teste de componentes de código existentes), CR; investigação e análise formal (condução do processo de pesquisa e investigação, realizando a colheita, análise e síntese de dados), ACA, AIS, CR, DR, MDG, MR e RRL; redação do draft original, ACA, AIS, CR, DR, MDG, MR e RRL; redação, revisão e validação do texto final, ACA, AIS, CR, DR, MDG, MR e RRL; supervisão e administração do projeto, CR.