Incidência/ Prevalência

O Cancro da Bexiga (CB) é o mais frequente (¹) (²) (³) (⁴) ou o segundo mais prevalente entre as neoplasias génito-urinárias e o segundo mais mortal nesse contexto (⁵).

Considerando todas as patologias oncológicas, está estimado que é o 7º (⁶) ou 9º mais prevalente (¹) e, na maioria dos casos, o diagnóstico ocorre na sexta e sétima décadas de vida (⁴).

Em função da divisão por sexos, é duas (⁴) a quatro vezes mais frequente no sexo masculino (⁵) (⁷) (⁸). Estima-se que seja dos mais frequentes nos homens (⁸) (⁹) (¹⁰) e o 9º mais mortal para este sexo (⁸), embora também seja elevada a prevalência no sexo feminino (⁷) (⁸) (⁹) (¹⁰).

Analisando a questão étnica, 80% dos casos ocorrem em caucasianos (⁹), dos quais 92 a 99% são uroteliais e na parede vesical, respetivamente (¹).

Dando exemplos específicos por países, no Irão, o CB é o terceiro mais prevalente no sexo masculino (¹¹), enquanto em Itália atinge 11% dos casos oncológicos da população masculina e 3% da população feminina, ou seja, 45,4 e 8,2 casos por 100.000, respetivamente (¹). Nos EUA, é o sexto mais frequente globalmente (81.400 casos em 2020) (¹²) e no Reino Unido, ainda que a prevalência se tenha alterado, é o sexto cancro mais mortal (⁷). Em Espanha, a incidência aumentou desde 1950, por vezes na ordem dos 50% (²).

Analisando apenas os países desenvolvidos, é o quarto mais comum (²), sendo o quarto e décimo segundo cancro mais frequente nos sexos masculino e feminino, respetivamente (¹³); é consensual que as zonas industrializadas parecem ter valores superiores (¹⁴).

A nível mundial as estatísticas afirmam que se trata do nono cancro mais prevalente (¹⁶) e o oitavo cancro mais mortífero, correspondendo a 3% da patologia oncológica total (³), cuja incidência anual variou, nos últimos anos, entre os 73.510 (⁵) e os 400.000 (¹⁷) casos, cifrando-se a mortalidade anual entre os 14.880 (⁵) e os 150.000 mortos (¹⁷).

Sintetizando, o CB parece ser mais prevalente no sexo masculino (4:1), na etnia caucasiana e, como na maioria das doenças oncológicas, idade mais avançada, bem como tabagistas (50% nos homens e 30% das mulheres) (⁵).

Fatores de Risco

O CB surge da interação entre fatores genéticos e ambientais (¹⁵), nomeadamente ocupacionais (¹²). O sexo masculino está mais exposto por questões profissionais (e considera-se que cerca de 7,1% dos casos têm origem ocupacional) e devido ao consumo de tabaco (⁸).

A etiologia mais frequente é então o tabagismo (¹) (²) (⁴) (⁶) (⁷) (⁸) (⁹) (¹⁰) (¹¹) (¹⁴) (¹⁸) (¹⁹) (justifica mais de metade dos casos) (²) (²⁰), aumentando o risco (²) uma a duas vezes (¹²), sobretudo se ativo (⁸). Alguns autores acreditam que este justifica cerca de 66% dos casos em homens e 30% das mulheres (¹⁶), nos países desenvolvidos (⁸) (¹⁶), com um Odds Racio (OR) de 3,14 (⁸). No tabaco, os principais agentes implicados são as aminas aromáticas (como a benzidina) (¹¹)- aumentado o risco nomeadamente duas a quatro vezes mais (⁹), 4-aminobifenil, beta-naftilamona e 4-cloro-o-toluidina (¹¹). A cessação tabágica poderá diminuir o risco de recorrência (4), mas nem todos os investigadores concordam (²⁰).

Alguns também mencionam o café (²) (⁸) (pouco consensual); para além disso, o consumo deste está razoavelmente associado ao do tabaco, pelo que a associação poderá estar enviesada (²).

Outros autores também realçam algum papel para uma alimentação com poucos vegetais (¹) (⁸), infeções do trato urinário (¹)- por exemplo por shistosomíase (¹²) (¹⁸) (²⁰)- mais relevante em África (⁴) (⁸) e Médio Oriente (⁴), radiações ionizantes, alguns produtos desinfetantes inseridos na água (¹) (⁹), idade mais avançada (²) (¹²), sexo masculino e a exposição ao arsénio (por exemplo, também na água ingerida), retenção urinária crónica (¹²), álcool (⁸) (não consensual), pouco aporte de vitamina E, água potável de pouca qualidade no global e alguns procedimentos médicos.

Outro artigo publicou que o risco também pode ser modulado pela utilização de suplementos antioxidantes (1,52), obesidade (1,1), exercício intenso (0,86), níveis elevados de selénio (0,61) e vitamina D (0,75); bem como ingestão de carne processada (1,22), vitamina A (0,82), vitamina E (0,02), ácido fólico (0,84) e fruta (0,77) (⁸).

A carne processada pode conter nitratos (usados para preservar melhor a cor e o sabor/aroma); estes podem combinar-se com aminas, formando nitrosaminas, que são cancerígenas para a bexiga. A carne cozinhada a temperaturas muito elevadas (por exemplo, em churrasco) também pode produzir aminas aromáticas. Alguns investigadores também mencionam o álcool, mas sem consenso (⁸) e/ou o consumo de AINEs. Para além disso, os antidiabéticos (como as tiazolinedionas) também podem estar associadas, mas também sem consenso robusto (⁴).

O folato pode proteger devido à sua modulação na síntese e reparação do DNA. A ingestão abundante de água dilui todas as substâncias presentes na bexiga, incluindo os carcinogéneos. Contudo, se a água contiver arsénio ou cloro, o risco aumenta (⁸).

A atividade física moderada tem um efeito protetor modesto, por mecanismo não conhecido na totalidade (⁸).

O Egito, por exemplo, apresenta prevalência muito elevada de CB, sobretudo no sexo masculino, devido à frequência aumentada de tabagistas e da infeção por shistossoma na população geral; aqui o quociente homem/mulher é de 4:1 (⁶).

Etiologia Ocupacional

Alguns investigadores defendem que, nos países desenvolvidos, a exposição ocupacional é a principal causa de CB, seguida do tabagismo (¹³); contudo, a maioria dos estudos afirma o oposto (⁸). 1 a 8% (¹) ou até 10% dos casos no global (¹) (⁹) e/ou 21 a 27% e 11% dos CB em homens e mulheres têm origem profissional, respetivamente (³). Contudo, o resultado dependerá da interação do tabagismo e exposição ocupacional (²¹) (²²), bem como da via de contato e agente químico específico (²¹). Postos de trabalho onde se impeça ou dificulte o acesso à casa de banho, por exemplo, também potenciam o risco (⁸). Outros mencionam que a segunda etiologia mais relevante é justamente a ocupacional (⁴) (¹⁰) (¹⁴) (²⁰), oscilando entre os 5 a 7% (⁷) até 20% dos casos (¹¹).

O risco é superior nos seguintes setores profissionais:

Assim, os agentes químicos mais relevantes são as aminas aromáticas (⁸) (¹³) (²¹) (²⁴), hidrocarbonetos aromáticos policíclicos-HAPs (²) (⁸) (¹⁰) (¹¹) (²⁴)- por vezes com período de latência que pode ser de trinta anos (¹⁰) (sendo que estes podem justificar cerca de 5 a 25% dos casos no mundo ocidental) (²⁴). E ainda os pesticidas (²) (¹⁸); bem como produtos de combustão/emissões diesel (⁸) (⁹) e metais pesados (⁸), como o arsénio inorgânico (¹⁴).

Locais de trabalho com radiações ionizantes também aumentam o risco (⁹).

A exposição a arilaminas, como a benzidina e a beta-naftilamona (¹²) (¹⁷), aumenta o risco oncológico até cerca de cem vezes, tornando estas substâncias os cancerígenos humanos globais mais potentes; contudo, os danos concretos dependem de alguns polimorfismos genéticos; por este motivo estas substâncias foram proibidas nos EUA, na década de 70. Elas existem/existiram na produção de tintas para papel, indústria têxtil e do couro (¹²). Algumas delas formam adutos com o DNA, levando a mutações e à produção de espécies reativas de oxigénio, alterando a capacidade de reparação, apoptose e ciclo celular (¹²) (²¹). Dentro das aminas aromáticas destacam-se ainda a beta-naftil-amina (³), 4-aminofenil (³) (¹⁷) e 4-cloro-orto-toluidina (³) (¹³) (¹⁷), existentes nos setores químicos, pintura, plástico, pecuária, borracha, tintas e produção de fungicidas; a exposição mais importante a nível ocupacional é aos produtos de combustão de veículos motorizados (³). As exposições a toluidina a anilina aumentam 6,5 vezes o risco de CB, de forma dose-dependente; aliás estima-se um aumento de 27 vezes com mais de dez anos de trabalho. A indústria da borracha pode implicar exposição a toluidina, anilina e nitrobenzeno (²⁵). Alguns derivados da toluidina são usados na produção de tintas, conhecidos carcinogénios a nível da bexiga (²⁶). Para além disso, algumas aminas estão presentes no tabaco e várias estão oficialmente reconhecidas como cancerígenas, nomeadamente a nível da bexiga também (¹⁷).

Os HAPs associam-se a CB; eles existem na indústria do alumínio, fundições e nos pavimentadores de ruas (²⁷), por exemplo.

Outros agentes considerados relevantes são os pesticidas, com toxicidade superior nos tabagistas, até porque parte dos seus metabolitos é excretada por via urinária, neste contexto podem destacar-se o benzaton, bromoxinil, diclorofopmetil, cloraben e o DDT (¹³); alguns pesticidas também contêm arsénico, conhecido carcinogénio para a bexiga (²⁴). O aumento da incidência desta patologia pode estar associado a um aumento da utilização destes produtos, pelos menos até serem proibidos (²). A exposição domiciliária a estes agentes, através do cônjuge que trabalhe na agricultura também poderá ocorrer, potenciando o risco de CB, sobretudo em sociedades em que a esposa assume as tarefas de cuidar das roupas (⁶). Para além disso, os agricultores também estão expostos a aminas aromáticas e a HAPs, que também aumentam o risco de CB. O risco associado aos pesticidas é dose-dependente, mesmo após ajustar variáveis como tabagismo e a infeção por shistossoma (¹⁸).

Alguns agentes presentes nas atividades dos bombeiros aumentam o risco, ainda que, ao longo dos anos, com a evolução das medidas de proteção, se tenha atenuado a exposição (²⁸).

Os asbestos (¹²) associam-se ao CB e existem na construção civil e naval, bem como indústria do vidro (²⁹), por exemplo. A sílica e os asbestos, por exemplo, têm de se depositar na bexiga, por disseminação após contato pulmonar (¹²), para poderem causar o problema.

O dinitrotolueno aumenta o risco de CB. Ele é usado, por exemplo, na mineração do cobre, produção de tintas e solventes, indústria de explosivos e produtos de impermeabilização (³⁰). Contudo, o risco também varia com a existência ou não de EPIs e o seu uso correto (¹¹).

O risco em indivíduos que trabalham a nível forense com armas de fogo e explosões parece ser superior ao dos colegas da mesma instituição que não têm essas tarefas, devido à exposição a aminas aromáticas e HAPs (combustão incompleta), sobretudo na fase da limpeza, ainda que o risco seja modulado pelas medidas de proteção adotadas (³¹), tal como em qualquer outro setor profissional.

Trabalhadores da indústria da borracha parecem ter uma incidência de CB mais elevada. A IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) classificou este setor como sendo carcinogénio para humanos (grupo 1), com destaque para a 2-naftilamina, acrilonitrilo, 1,3-butadieno e o estireno (a nível de aminas aromáticas) (¹⁰).

Os funcionários que limpam chaminés apresentam maior incidência, sobretudo nas condições que estes trabalhavam no passado. A justificação incide no contato com HAPs, metais (arsénio, crómio, cádmio, níquel e chumbo), gases secundários à combustão (dióxido de enxofre e monóxido de carbono) e asbestos. A incidência parece aumentar proporcionalmente ao tempo de trabalho e naqueles que trabalham antes de 1951 (³²).

Genética

Alguns genótipos podem modular a suscetibilidade do indivíduo desenvolver ou não CB, mediante a exposição a alguns agentes químicos (⁵).

A exposição a pesticidas implica um maior risco de CB, sobretudo para alguns tipos histológicos, ainda que com modulação por alguns polimorfismos genéticos, que interagem com a proteção para o stress oxidativo e, assim, poderão influenciar o surgimento ou não da patologia oncológica (¹⁸).

Várias substâncias cancerígenas para a bexiga são metabolizadas pela GST (glutationa s- transferase), muito relevante na defesa antioxidante, nomeadamente os HAPs, aminas aromáticas e hidrocarbonetos halogenados. Logo, alguns polimorfismos a este nível podem também modular a suscetibilidade ao CB (²) (⁵).