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INTRODUÇÃO
A pandemia de COVID-19 provocou um grande número de pessoas infetadas e mortes por todo o mundo. A nível global, a 6 de abril de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reportou um total de 524.595 casos confirmados, incluindo 47.697 mortes devido ao vírus SARS-CoV-2 (1). Em Portugal, o número de casos nessa altura atingia os 4.433, entre os quais 246 mortes. A velocidade à qual a COVID-19 se propagou assoberbou os sistemas de saúde um pouco por todo o planeta. Os profissionais dos cuidados de saúde primários passaram por mudanças profundas nas suas rotinas, nomeadamente a maior necessidade de utilização de equipamentos de proteção individual, integração em equipas dedicadas ao cuidado de doentes com COVID-19, aumento exponencial da utilização de outros meios alternativos como a teleconsulta, reorganização de horários e adaptação do funcionamento dos serviços aos planos de contingência. No início da pandemia, o distanciamento social também foi recomendado para evitar a transmissão do vírus, embora essa medida tivesse uma dificuldade um pouco superior de aplicação para os profissionais de saúde, versus outros setores.
De acordo com a OMS, os profissionais de saúde estão entre os grupos mais vulneráveis a problemas de saúde mental (2). O ambiente de trabalho em si é exigente, o que leva a níveis mais elevados de ansiedade (3). Nesse contexto, qualquer fator de stress adicional pode desencadear ou agravar a ansiedade de cada indivíduo e afetar a sua capacidade cognitiva (3) (4). Na era da COVID-19, os profissionais de saúde, diretamente e indiretamente envolvidos no combate à pandemia, estiveram diariamente expostos ao risco de serem infetados pelo SARS-CoV-2, aumentando o risco de desenvolver ou agravar problemas de saúde mental (5). Questões como fadiga física, stress psicológico, défice de stock ou negligência no uso do equipamento de proteção individual ou de outras medidas de segurança afetaram os médicos, enfermeiros e assistentes (6).
Vários estudos analisaram o impacto da pandemia na saúde mental dos profissionais de saúde em todo o mundo, mas poucos são os que avaliaram esse problema nos cuidados de saúde primários, particularmente a nível nacional.
Estudos anteriores sobre as epidemias de Middle East Respiratory Syndrome (MERS) e de Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) reportaram que os profissionais de saúde sofreram problemas de saúde mental, como ansiedade e depressão (7), sentimento de estigmatização (7) (8), medo de expor as suas famílias à doença (8) (9), o que levou ao isolamento pessoal destes profissionais e à realização de quarentena voluntária, a ausências ao trabalho e consequentemente a sobrecarga dos restantes profissionais (8).
Os problemas de saúde mental supracitados afetam não apenas o bem-estar, mas também a atenção, compreensão e capacidade de tomada de decisão dos profissionais de saúde, tornando a luta contra a COVID-19 mais difícil. Nesse contexto, garantir o bem-estar desses profissionais torna-se primordial para providenciar assistência de qualidade aos doentes durante a pandemia e em situações futuras semelhantes (10).
O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de ansiedade dos profissionais dos cuidados de saúde primários em Portugal continental e a sua relação com vários fatores demográficos, psicossociais e ambientais, após a declaração do estado de emergência devido à COVID-19.
METODOLOGIA
Desenho do estudo, recrutamento e seleção dos participantes
Este foi um estudo observacional transversal realizado através de um questionário online, entre 29 de março e 5 de abril de 2020, quatro semanas após a identificação do primeiro caso de COVID-19 em Portugal e uma semana após a declaração do estado de emergência no país. A amostra foi selecionada usando a técnica de bola de neve e o questionário foi divulgado através das redes sociais e mailing lists institucionais. Foram incluídos neste estudo profissionais dos cuidados de saúde primários (médicos, enfermeiros e assistentes técnicos) a desempenhar funções no Serviço Nacional de Saúde, em Portugal continental. Foram excluídos participantes com contexto de trabalho diferente do mencionado e as respostas cujo email já se encontrava registado.
Medidas e outcomes
Avaliaram-se os seguintes dados demográficos: idade, sexo, grupo profissional (médico, enfermeiro, assistente técnico) e região geográfica do local de trabalho (Alentejo, Algarve, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Norte). Os participantes foram questionados acerca de história pessoal de ansiedade ou depressão e se eles próprios ou algum membro da família pertenciam a um grupo de risco para COVID-19 (ter pelo menos 65 anos de idade, imunossupressão, doença oncológica, doença pulmonar obstrutiva crónica, asma, hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, doença hepática ou doença renal crónica).
Adicionalmente, questionaram-se os participantes acerca da existência de um plano de contingência no seu local de trabalho e, em caso afirmativo, através de uma escala de Likert de cinco pontos, avaliou-se a perceção dos participantes relativamente à adequação do plano de contingência. Além disso, se o plano fosse considerado inadequado, foram questionados pelos motivos.
Também se investigou se os entrevistados trabalhavam ou esperavam trabalhar numa área dedicada à COVID-19 (ADC) e, através de uma escala Likert de cinco pontos, se se consideravam bem informados sobre a COVID-19. Através da mesma escala, avaliou-se o quanto tinham medo de serem infetados ou de infetarem um membro da família com SARS-CoV-2, bem como qual a sua perceção sobre a sua importância enquanto profissional no controlo da pandemia de COVID-19.
Os níveis de ansiedade foram avaliados utilizando o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), validado para a população portuguesa, que inclui 21 itens relacionados com sintomas de ansiedade. As respostas a cada item foram pontuadas numa escala de Likert de quatro pontos, desde 0 (nada) até 3 (gravemente). Esta escala tem uma pontuação total entre 0-63, categorizada em quatro níveis de ansiedade: mínima (0-9), ligeira (10-18), moderada (19-30) e grave (31-63).
Análise estatística
Para a análise dos dados foram utilizados o Microsoft Excel e o IBM SPSS Statistics, versão 26.0, utilizando estatística descritiva para caraterizar os dados demográficos da amostra. Os coeficientes de correlação de Pearson e Spearman foram utilizados para comparações entre duas variáveis contínuas e entre uma variável contínua e uma ordinal, respetivamente. Para comparar dois ou mais grupos independentes de variáveis contínuas, utilizaram-se os testes U de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, nos dados com distribuição não normal. Todas as hipóteses foram testadas a um nível de significância de 0.05.
Ética
Os participantes forneceram o seu consentimento informado para participar no estudo e os dados foram expostos de forma anónima e agregada. A realização do estudo, bem como a divulgação dos resultados em publicações científicas, foram aprovadas pela Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ref. 1904/CES/2021).
RESULTADOS
Caraterísticas demográficas
Um total de 698 profissionais de saúde respondeu ao inquérito. Destes, dois questionários foram considerados inválidos e excluídos por falta de especificação do local de trabalho. Dos 696 participantes incluídos, 64.4% dos inquiridos tinham idades compreendidas entre os 25 e os 44 anos, sendo a média de 41 anos. A maioria dos participantes eram profissionais médicos (431 [61.9%]), do sexo feminino (590 [84.8%]) e trabalhavam na zona de Lisboa (450 [64.7%]) (tabela 1).
Tabela 1 Características sociodemográficas dos participantes
| n | % | |
|---|---|---|
| Total | 696 | 100% |
| Sexo | ||
| Feminino | 590 | 84.8% |
| Masculino | 106 | 15.2% |
| Grupo profissional | ||
| Médico | 431 | 61.9% |
| Enfermeiro | 176 | 25.3% |
| Assistente técnico | 89 | 12.8% |
| Local de trabalho | ||
| Alentejo | 4 | 0.6% |
| Algarve | 17 | 2.4% |
| Centro | 72 | 10.3% |
| Lisboa e Vale do Tejo | 450 | 64.7% |
| Norte | 153 | 22.0% |
Um total de 433 (62.2%) participantes apresentavam uma história pessoal de ansiedade ou depressão, 163 (23.4%) e 385 (53.3%) estavam inseridos ou tinham alguém na sua família que pertencia a um grupo de risco para a COVID-19, respetivamente.
A maioria dos participantes trabalhava numa instituição com um plano de contingência implementado (648 [93.1%]) e, destes, a maioria considerou-o adequado (407 [62.8%]). Os motivos mais citados para a inadequação foram a falta de equipamentos de proteção individual para os profissionais (43 [79.6%]) e para os doentes (24 [44.4%]), falta de organização da agenda dos profissionais (23 [42.6%]) e horário de trabalho inadequado (22 [40.7%]).
Um grande número de participantes nunca tinha trabalhado nem esperava trabalhar numa área dedicada à COVID-19 (510 [73.3%]). A maioria considerou estar bem informada sobre a COVID-19 (722 [80.5%]). Os médicos mencionaram um nível superior de conhecimento sobre a COVID-19, seguidos dos enfermeiros e dos assistentes técnicos (respetivamente 4.16 ± 0.73 vs 3.95 ± 0.70 vs 3.73 ± 0.70]; p <0.001). A maioria dos participantes acreditava ter um papel ativo no controlo da pandemia de COVID-19 (514 [63.9%]), tinha medo de ser infetado (415 [59.6%]) e tinha medo de infetar outros familiares (605 [86.9%]).
Inventário de Ansiedade de Beck e fatores associados
Quase metade dos participantes apresentava um nível de ansiedade ligeiro a grave (305 [43.8%] - ver tabela 2). A pontuação média foi de 11.9 ± 10.18.
Tabela 2 Inventário de Ansiedade de Beck
| Categoria (pontuação) | n | % |
|---|---|---|
| Total | 696 | 100% |
| Mínimo (0-10) | 391 | 56.2% |
| Ligeiro (11-19) | 169 | 24.3% |
| Moderado (20-30) | 93 | 13.4% |
| Grave (31-63) | 43 | 6.2% |
Não se observou relação entre a idade dos participantes (r=0.039), anos de trabalho no Serviço Nacional de Saúde (r=0.042) e os níveis de ansiedade. As mulheres apresentaram níveis mais elevados do que os homens (12.4 ± 10.44 vs 9.13 ± 8.00, p=0.020). Os assistentes técnicos apresentaram valores superiores aos dos enfermeiros e médicos (14.48 ± 11.23 vs 12.57 ± 10.98 vs 11.10 ± 9.50, p=0.014). Os participantes com diagnóstico prévio de ansiedade ou depressão apresentaram uma pontuação mais elevada no BAI (15.19 ± 0.69 vs 9.91 ± 0.43, p<0.001).
Os participantes que pertenciam ou tinham um familiar inserido num grupo de risco para a COVID-19, apresentaram um nível médio de ansiedade mais elevado, ainda que, no primeiro caso, a diferença não tenha sido estatisticamente significativa (12.65 ± 10.99 vs 11.59 ± 9.83, p=0.488 e 12.49 ± 0.51 vs 11.20 ± 0.59, p=0.012). Não se observou relação entre o medo de ser infetado ou de infetar outro membro da família e os níveis de ansiedade (p=0.411 e p=0.287, respetivamente).
Verificou-se um nível superior de ansiedade nos participantes cujo local de trabalho não dispunha de um plano de contingência (15.10 ± 1.27 vs 11.67 ± 9.97, p=0.048), mas não se encontrou uma correlação significativa entre a adequação do plano de contingência e os níveis de ansiedade (p=0.191).
Não se observou relação entre o nível de informação sobre a COVID-19 ou a perceção da importância do próprio no controlo da pandemia da COVID-19 e a ansiedade (p= 0.154 e p=0.045, respetivamente).
Os participantes que trabalhavam (ou tinham uma perspetiva de vir a trabalhar em áreas dedicadas à COVID-19) apresentaram níveis de ansiedade semelhantes aos dos participantes que não trabalhavam na “linha da frente” (11.74 ± 0.73 vs 11.97 ± 0.45, p=0.979).
DISCUSSÃO
O estudo revelou uma prevalência significativa de perturbação de ansiedade nos profissionais dos cuidados de saúde primários durante a primeira vaga da pandemia de COVID-19. Foi encontrada uma forte associação entre níveis mais elevados de ansiedade e o sexo, profissão, história de ansiedade ou depressão, ter um membro da família pertencente a um grupo de risco e ausência de plano de contingência implementado no local de trabalho. A inclusão do próprio profissional de saúde num grupo de risco para a COVID-19 não se relacionou significativamente com níveis mais elevados de ansiedade.
A prevalência de ansiedade que atingiu cerca de 44% na população estudada é mais elevada quando comparada com estudos semelhantes realizados em contextos de cuidados de saúde primários, como o de Outeirinho C. et al. (11), que mostrou uma prevalência de 30% na área do Porto (Portugal), e o de Londoño-Ramírez A. et al. (12), que descreveu uma prevalência de 37% em Espanha. Estas diferenças podem dever-se às diferentes regiões estudadas, ao facto destes estudos terem sido realizados mais tardiamente (ambos em junho de 2020, numa altura em que existia um maior conhecimento sobre a COVID-19). A utilização de uma escala de ansiedade diferente (Hospital Anxiety and Depression Scale) também pode ter desempenhado um papel importante. Por outro lado, a pontuação média do BAI foi semelhante à de um estudo turco desenvolvido em ambiente hospitalar (13).
Estudos anteriores mostraram que os profissionais de saúde que sofrem de doenças crónicas ou que têm alguém com uma doença crónica no seu agregado familiar relatam níveis mais elevados de ansiedade (14). No nosso estudo, os resultados mostraram que uma elevada proporção de profissionais temia ser infetada pelo SARS-CoV-2 e, sobretudo, poder infetar os seus familiares. Viver com um membro da família pertencente a um grupo de risco para complicações da COVID-19 pareceu ter mais impacto no nível de ansiedade do que o próprio profissional ter uma doença que o colocasse num grupo de risco. No entanto, o medo de infetar um familiar não pareceu ser a razão para os elevados níveis de ansiedade, deixando espaço para outras hipóteses, como o medo de ser infetado noutro local. Alguns procedimentos, como a oferta de alojamento alternativo aos profissionais de saúde, foram implementados em Portugal nos primeiros meses da pandemia, o que pode ter contribuído para os resultados especificados acima. No entanto, é necessário realizar estudos adicionais para validar os efeitos deste tipo de intervenções na preservação da saúde mental e do bem-estar dos profissionais de saúde num contexto de pandemia.
Verificámos que o grupo dos assistentes técnicos apresentava níveis de ansiedade mais elevados do que os médicos e os enfermeiros. Este facto contraria totalmente o estudo de Korkmaz S. et al. (13), no qual se verificou que estes profissionais apresentaram o menor nível de ansiedade. À posteriori avaliou-se se existia relação entre o grupo profissional e o nível de informação sobre a COVID-19, mas não se encontrou relação entre estas variáveis. Assim, estes resultados podem estar relacionados com uma auto-perceção de vulnerabilidade dos assistentes técnicos, devido ao facto de serem o primeiro contacto próximo com os doentes.
Não houve diferença significativa na prevalência de história prévia de ansiedade/depressão entre profissionais do sexo masculino e feminino. No entanto, os nossos resultados mostraram níveis de ansiedade mais elevados nas mulheres do que nos homens. Tal achado corrobora a literatura, tanto pré-COVID-19, como durante a pandemia (15).
A maioria dos profissionais de saúde referiu a existência de um plano de contingência no seu local de trabalho, o que demonstra que as unidades de cuidados de saúde primários fizeram um esforço para organizar novos procedimentos e para se adaptarem às novas circunstâncias e normas e orientações em vigor. Além disso, o estudo mostra que a existência de um plano de contingência está associado a níveis mais baixos de ansiedade. No entanto, nem todos os profissionais o consideraram adequado. Isto apoia a importância da gestão (meios e equipamentos adequados, horários, entre outros), para conseguir promover a tranquilidade dos profissionais de saúde e a sua saúde mental.
Ao contrário do que se esperava, os profissionais que trabalhavam nessa altura ou que esperavam vir a trabalhar em ADC não apresentaram níveis significativamente mais elevados de ansiedade. Este facto contraria a evidência anterior que mostra que os profissionais que trabalham na “linha da frente” possuíam um maior risco de depressão (16) (17). Por outro lado, apoia os resultados de Outeirinho C. et al. (11). Estes resultados podem ser o reflexo do adequado equipamento de proteção existente, bem como dos procedimentos sistematizados especificamente adotados nos ADC, e não nos habituais contextos dos cuidados de saúde primários e, possivelmente, devido à sobrecarga de trabalho dos restantes profissionais.
Pontos fortes
Este estudo destaca-se pelo número invulgarmente elevado de participantes alcançados e pelo facto de fornecer informações a nível nacional. Além disso, analisa o impacto da pandemia não só nos médicos, mas também nos enfermeiros e nos assistentes técnicos, o que é crucial para ter uma representação realista do sistema de saúde.
Limitações
Este artigo centrou-se na identificação de fatores desencadeadores de ansiedade que poderiam ser considerados em futuras estratégias de contenção de pandemias. No entanto, não se explorou quais as medidas que poderiam ser eficazes neste contexto. Em estudos futuros, seria importante explorar e validar essas medidas.
Este estudo não esclareceu se os elevados níveis de ansiedade nos prestadores de cuidados de saúde tinham derivado da pandemia ou se era já uma condição médica prévia agravada pela pandemia.
O modo de divulgação do questionário condicionou a amostra (viés de seleção), uma vez que os inquiridos eram maioritariamente indivíduos mais jovens, com maior probabilidade médicos e pertencentes a áreas metropolitanas (Lisboa e Vale do Tejo). Em estudos em que a amostra fosse representada com indivíduos mais velhos e com maior índice de comorbilidades, poder-se-iam verificar níveis de ansiedade diferentes. O facto de não termos na amostra uma parcela de profissionais de saúde representativa do interior do país, não permite a extrapolação dos resultados do estudo para um nível nacional.
CONCLUSÃO
Neste estudo, uma percentagem relevante dos profissionais dos cuidados de saúde primários portugueses apresentou níveis significativos de ansiedade no início da pandemia da COVID-19. Fatores como ser do sexo feminino, possuir uma história pessoal de perturbações de saúde mental prévias, ou um familiar com critérios de risco para complicações da COVID-19, ser assistente técnico e não ter um plano de contingência implementado no local de trabalho relacionaram-se com níveis de ansiedade mais elevados. As estratégias futuras para lidar com eventuais pandemias devem ter em conta estes itens condicionantes, a fim de conter e prevenir o impacto negativo da pandemia na saúde mental dos profissionais, no seu desempenho e, em última análise, nos cuidados prestados.
