Introdução

Os últimos anos têm trazido inúmeros desafios à saúde em Portugal, ao nível da alteração do perfil demográfico e epidemiológico do país, da generalização do acesso das populações a cuidados de saúde de qualidade, a uma forte evolução tecnológica, mas também ao nível da eficiência e do controlo da despesa pública. Este equilíbrio, associado ao agravamento da conjuntura económica e social, determina um esforço adicional para a garantia da eficiência e eficácia do sistema de saúde¹.

O tempo de internamento tem impacto na gestão hospitalar pelos elevados encargos associados a cada episódio nas diversas especialidades e também pela incidência de eventos adversos, que comprometem a segurança dos doentes, como o risco de infeção, de queda ou outros problemas não relacionados com o diagnóstico principal². O tempo médio de permanência em hospitais é frequentemente usado como um indicador de eficiência, pois em circunstâncias iguais, mantendo-se todas as variáveis, uma estadia mais curta reduzirá o custo por alta, sendo possível garantir a continuidade de cuidados, recorrendo a configurações pós-agudas menos dispendiosas³.

O internamento prolongado e a falta de atividade durante a hospitalização, estão associados a um declínio funcional de pessoas mais vulneráveis⁴. Apenas cinco dias de repouso no leito podem provocar uma perda de massa muscular na ordem de 1 kg, contribuindo para o aparecimento do síndrome de desuso⁵. Oito ou mais dias de internamento estão associados a uma perda significativa de massa muscular e a uma perda de força de cerca de 7,5 newton em ambos os sexos⁶. Em pessoas com capacidade de marcha, os períodos de atividade em ambiente hospitalar são também muito reduzidos. Estima-se que a mediana da frequência de caminhada em doentes internados seja de 5,5 minutos por dia, sendo semelhante entre as pessoas independentes e as dependentes de ajuda⁷. Idosos com capacidade de marcha à admissão, quando internados num de serviço de medicina podem passar 17 horas por dia na cama⁸. À imobilidade acresce efeito cumulativo da hospitalização, da doença, das comorbilidades e da fragilidade.

Existe evidência de que os cuidados de reabilitação são eficazes ao reduzirem a mortalidade e a morbilidade, ao prevenirem complicações, ao melhorarem a capacidade funcional e a qualidade de vida^9-11. No entanto, o impacto económico destes cuidados é ainda pouco visível. Assim, o objetivo desta revisão passa por mapear a literatura sobre o impacto de programas de marcha no tempo de internamento hospitalar. Ao longo deste estudo, pretende-se dar resposta à questão de investigação “Que programas de marcha têm impacto no tempo de internamento hospitalar?”

Metodologia

Foi elaborada uma revisão tipo scoping considerando as orientações definidas pelo Instituto Joanna Briggs (JBI) para este tipo de revisão de literatura científica¹². A opção por esta estratégia metodológica, fundamenta-se na necessidade de realizar uma análise preliminar, para um estudo a ser realizado, que vai procurar conhecer o impacto económico de um programa de reabilitação da marcha desenvolvido por enfermeiros num Hospital Universitário.

A formulação da questão de investigação baseou-se no acrónimo PCC (População, Conceito e Contexto). Assim, como população foram considerados todas as pessoas internadas. Do conceito fazem parte programas de marcha, com impacto no tempo de internamento, sendo o contexto o hospital.

De acordo com as recomendações do JBI, o desenvolvimento e implementação da estratégia de pesquisa ocorreu em três etapas, tendo sido realizada em outubro de 2022, nas bases de dados PubMed, Scielo e PsyInfo, limitando-se a artigos redigidos em português e inglês, no intervalo temporal 2017 a 2022. A frase boleana - “(walking or gait or locomotion) and (length of stay) and hospital” foi formada a partir da combinação dos descritores/ medical subject headings (MeSH) e foi utilizada em todas as bases de dados anteriormente descritas. Foi ainda adicionado um artigo fora desta busca de dados, importante para os objetivos do estudo. Andar, segundo o Conselho Internacional de Enfermagem, é definido como “mobilizar: movimento do corpo de um lugar para outro, movendo as pernas passo a passo; capacidade para sustentar o peso do corpo e andar com uma marcha eficaz, com velocidades que vão de lenta a moderada ou rápida; subir ou descer escadas e rampas”¹³. Pelos descritores em ciências da saúde, marcha é o modo ou o estilo de andar, locomoção é o movimento ou capacidade para se deslocar de um lado para o outro e caminhada é a locomoção intencional para chegar a algum lugar¹⁴. Pela semelhança semântica, ao longo do texto, todos estes termos são utilizados como sinónimos.

Relativamente ao tipo de fontes, foram considerados os estudos do tipo quantitativo, qualitativo e misto, que respondem à questão de investigação. Capítulos de livro e artigos de opinião foram excluídos da revisão.

A seleção dos artigos foi um processo rigoroso e sistemático. Através do software EndNote, os estudos duplicados foram eliminados. O software Rayyan possibilitou uma nova etapa de remoção dados repetidos. Com este programa dois investigadores procederam à escolha de artigos por título e resumo de forma independente e cega. As reuniões de consenso serviram para chegar a acordo entre os investigadores, sobre que artigos cumpriam critérios de inclusão. Numa segunda etapa, os artigos selecionados foram integralmente lidos e confirmada a sua adequação ao estudo. O motivo de exclusão foi metodicamente registado.

O modelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) serviu de base para a organização da informação e foram ainda seguidas as recomendações apresentadas no PRISMA-ScR (PRISMA Extension for Scoping Reviews) para a redação deste artigo¹⁵.

O diagrama de Prisma® (Figura 1) resume todo o processo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos artigos. Elaborou-se uma tabela de extração de dados, que contempla o autor do artigo, ano, local, tipo de estudo, o objetivo, os participantes, a intervenção, os respetivos resultados e conclusões obtidas. Posteriormente os dados foram analisados e agrupados no sentido de irem de encontro aos objetivos que orientaram esta pesquisa. O protocolo desta Scoping Review encontra-se registado na plataforma Open Science Framework (OSF) com o identificador https://doi.org/10.17605/OSF.IO/XWDB6.

Resultados

A pesquisa realizada nas bases de dados identificou 53 artigos. Após as várias etapas de seleção (Figura 1) foram incluídos na revisão 24 artigos. As publicações ocorreram entre 2017 e 2022, com cerca de 42% dos artigos produzidos no ano 2020, em plena pandemia. Um quarto dos artigos, provêm da América do Norte^16-24) embora se encontre produção científica de países europeus^25-29 asiáticos^30-34 da américa do sul^35-38 e da oceânia³⁹. Relativamente à tipologia, 18 dos 24 estudos, constituíram ensaios clínicos randomizados^{16-21,26-33,36,38-40} dois são revisões de literatura^23,37) e quatro estudos observacionais^22,24,34,35.

Figura 1 Diagrama PRISMA 

Os artigos foram analisados e agrupados nos diferentes contextos, de acordo com as necessidades de cuidados e com as patologias de 9 540 participantes que conduziram ao internamento hospitalar. Foram encontrados programas de marcha em pessoas sujeitas a cirurgia colorretal^16,18,30, ginecológica^19,26, urológica²¹, cardiotorácica^31,37,38, da anca^32,33,36 e de coluna²³. Em doentes não cirúrgicos, em internamento de medicina^17,25,27) e de neurologia^22,29, foram também identificados resultados desta intervenção. A marcha precoce foi uma estratégia utilizada nas diferentes fases do internamento hospitalar, desde os cuidados intensivos^24,28 até às unidades de reabilitação^20,34,35,39.

Apesar da variabilidade dos programas, todos abordam as questões da marcha, tendo sido agrupados em três categorias, programas de intervenção multimodal^{18,19,22,23,26,30,31,34,35}, como o protocolo ERAS, que se caracterizam por uma abordagem integrada envolvendo diferentes profissionais de saúde numa perspetiva de otimização perioperatória, controlando aspetos como a dor, o risco de tromboembolismo, o tempo de jejum, a função gastrointestinal e a mobilização precoce; programas de exercícios^{24,25,28,29,32,36-39} que além da marcha, incluem atividades de treino de equilíbrio, força muscular, resistência, entre outros; e programas exclusivos de marcha, nomeadamente marcha assistida^16,17,27, marcha suspensa²⁰ caminhada por objetivos³³ e sob incentivo financeiro²¹.

A multidisciplinaridade é uma característica transversal à maior parte dos estudos incluídos nesta revisão, sendo os enfermeiros, os médicos e os fisioterapeutas os profissionais mais evidenciados. Apesar dos resultados desta pesquisa não se reportarem diretamente ao enfermeiro de reabilitação, vários estudos fazem referência a enfermeiros especializados em técnicas de marcha. Diferentes programas de marcha, em contextos e momentos da atividade assistencial distintos, demonstraram ter impacto no tempo de internamento hospitalar. Outros indicadores do tipo, clínico e económico, foram considerados na análise dos resultados.

Na maioria dos estudos o tempo de internamento é semelhante entre os grupos de intervenção e os grupos de controlo^{16-18,21,25,27-29,32,33,38,39}, todavia um terço dos artigos analisados concluem que os programas de marcha diminuem o tempo de internamento global entre 1 e 3 dias^{19,23,24,26,30,31,36,37}. Apenas dois evidenciaram um aumento no tempo de hospitalização^20,35, estando associado a pessoas com estados de saúde mais agravados. Paralelamente, três pesquisas demonstraram a redução da estadia em cuidados intensivos^24,37,38. A marcha precoce demonstrou-se segura, não conduzindo a uma maior incidência de complicações clínicas^{16,18,23,31,33,36,37}, contribuindo, inclusive para a sua redução^26,30,37. Por sua vez, a taxa de mortalidade^{24,27,28,30,37,39} e a readmissão hospitalar^{18,19,23,26,28} não foram influenciadas. O destino após a alta para o domicílio foi maior após esta intervenção³². Globalmente, os custos diretos associados a internamentos, que incluíram programas de marcha foram menores³⁰.

Um menor risco de queda³⁵ e de lesão por pressão²⁷, indicadores hospitalares de segurança do doente e de qualidade assistencial, foram resultados associados à implementação de programas de marcha que refletem ganhos no equilíbrio corporal³², na força muscular^22,35,36, na mobilidade^24,25 e na capacidade funcional^{17,23,28,32,35}. Observou-se também, naturalmente, um maior número de passos diários¹⁷ e um melhor desempenho na marcha^{20,22,27,32,35}, um preditor de maior mobilidade no espaço vital³⁴. A nível psicológico os efeitos desta intervenção encontram-se bem documentados, melhorando a cognição²⁸, reduzindo a ansiedade^24,29,32, a dor³², os estados depressivos da pessoa ou do cuidador^24,28,29, traduzindo a uma maior satisfação com os cuidados de saúde^19,26,32.

Discussão

Os recursos de saúde em contexto agudo constituem um bem precioso e caro, pelo que reduzir o tempo de permanência hospitalar é um objetivo em economia da saúde. Os cuidados de reabilitação prestados nestas configurações não só diminuem o tempo de internamento, como também reduzem complicações evitáveis, melhorando os resultados em saúde para o utente e família⁴¹.

A capacidade de andar é um importante indicador em saúde, tendo sido já proposta por vários autores, desde 2009, como o sexto sinal vital funcional^28,42,43. Tal como foi possível verificar nesta revisão, a literatura tem evidenciado importantes correlações entre a capacidade de marcha e os resultados em saúde como a mortalidade, morbilidade, complicações e qualidade de vida. O andar é uma atividade básica, necessária para a concretização das diversas tarefas de autocuidado, pelo que se relaciona com os níveis de independência individual^42,44.

O declínio funcional associado à hospitalização é uma realidade, sendo possível através de estratégias de mobilidade inverter estes resultados^27,28. Existem, no entanto, barreiras relacionadas com a condição de saúde da pessoa como a dor, os dispositivos médicos, a fraqueza física(²¹) e com os profissionais de saúde, que frequentemente negligenciam a assistência na marcha por outras atividades clínicas concorrentes¹⁷. Um estudo realizado num hospital universitário público em Portugal, em 91 doentes idosos internados numa unidade de medicina aguda, aferiu um declínio funcional 63,7% no momento da alta em comparação com o nível de autonomia prévio, medido 2 semanas antes do internamento hospitalar⁴. Uma outra investigação envolvendo 503 idosos internados, encontrou uma incidência de incapacidade iatrogénica de 11,9%. Do total de casos de incapacidade, 81,7% foram considerados potencialmente evitáveis, com programas de incentivo à mobilidade e menor tempo de repouso no leito⁴⁵. Há evidências adicionais de que pessoas internadas que caminham nos corredores diariamente apresentam menor risco de dependência nas atividades de vida diária e nas atividades instrumentais durante e após a hospitalização⁴⁶. Os achados abrem a possibilidade de uma mudança da abordagem tradicional focada na doença e no alectuamento, para uma nova perspetiva que reconheça o estado funcional como um sinal vital clínico, que pode ser prejudicado pela hospitalização²⁸.

Os programas de marcha assumem-se como uma estratégia promotora de níveis de mobilidade e capacidade funcional facilmente exequíveis em ambiente hospitalar, uma vez que em alguns casos assentam em intervenções simples, no domínio do autocuidado e que não requerem recursos demasiado dispendiosos. Caminhar é considerada uma das formas mais comuns e acessíveis de realizar exercício⁴⁷. A intervenção especializada na marcha, reserva-se a pessoas com complexidade clínica e défices devidamente identificados⁴⁸, onde, apesar dos gastos poderem ser mais elevados numa fase inicial do tratamento, o investimento é recuperado em alguns meses com a redução da despesa em saúde^41,42. Em áreas de internamento dedicadas à reabilitação foi estabelecida uma relação positiva entre o tempo de internamento e a recuperação funcional^20,35. Adicionalmente, o acesso precoce a cuidados de reabilitação potenciou uma recuperação mais rápida²². Também em Portugal, um programa de mobilidade desenvolvido por enfermeiros de reabilitação em idosos hospitalizados obteve um impacto positivo no equilíbrio, marcha e independência funcional, reconhecendo-se a vantagem da atuação destes profissionais em contexto agudo⁴⁹. Os enfermeiros de reabilitação podem liderar programas de marcha e contribuir para a sensibilização da equipa multidisciplinar da manutenção da capacidade de marcha em doentes hospitalizados.

Esta pesquisa sublinhou a importância conferida à marcha incorporada em abordagens multimodais, sendo difícil nestas situações atribuir uma relação causal direta entre os benefícios obtidos e os custos que lhe estão associados. É o caso da recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS), que constitui uma mudança de paradigma para a otimização dos cuidados perioperatórios, onde se inclui a mobilidade e a marcha precoce e que comprovadamente reduz o tempo de recuperação e as taxas de complicações pós-operatórias⁵⁰. O papel do ERAS em diferentes contextos cirúrgicos foi possível aferir nesta revisão, verificando-se uma redução do tempo de internamento hospitalar entre um e três dias^26,30,31. Outros estudos corroboram estes dados - em neurocirurgia, a implementação de um protocolo promotor de mobilidade precoce em doentes após cirurgia de coluna, resultou numa redução de nove horas de tempo de internamento e foi catalisador do envolvimento dos doentes para a sua mobilidade pós-operatória⁹. Nas hepatectomias, numa pesquisa envolvendo 3739 participantes, o tempo de internamento foi reduzido em 2,22 dias no grupo ERAS e os custos hospitalares foram significativamente menores, em comparação com o grupo de tratamento padrão (p < 0,0001) ^51). Em cirurgia bariátrica o tempo de internamento e os custos foram significativamente menores com a abordagem ERAS, implicando uma economia média de 21,25% do custo total do procedimento⁵².

Em cuidados intensivos, uma infinidade de medidas de manutenção da vida associadas a condições clínicas críticas e instáveis, tornam a mobilização precoce intimidante para os profissionais. Apesar de seguros, os programas que promovem a atividade física, incluindo marcha, em doentes sob ventilação mecânica, são frequentemente evitados. A mobilização precoce em doentes sob medidas de intensivismo, associa-se a uma redução no delírio, menor risco de reinternamento, de infeções e uma redução de tempo de internamento na unidade, com significado estatístico⁵³. Achados similares foram encontrados nesta revisão, ao demonstrarem reduzir o tempo de permanência em unidades de cuidados intensivos^24,37,38. Numa unidade de neurocríticos, a mobilidade progressiva resultou também numa melhoria sustentada do nível de atividade física dos doentes e na redução do tempo de internamento hospitalar⁵⁴.

Uma revisão sistemática identificou estudos que descreveram a relação entre a capacidade de caminhar e os indicadores económicos em saúde. Um melhor desempenho na marcha foi associado a um menor tempo de internamento, menor risco de hospitalização e a custos de saúde significativamente menores⁴². Na comunidade, numa população de idosos, verificou-se uma associação de 120 minutos de caminhada por semana, a uma diminuição significativa de idas ao serviço de urgência e de internamento hospitalar⁵⁵. Um estudo realizado ao longo de 4 anos, envolvendo 27 431 pessoas sem limitações funcionais e com idades entre os 40 e 79 anos, concluiu que o tempo gasto em caminhada, foi significativamente associado a menores custos em saúde⁵⁶. Uma pesquisa com foco na diabetes, concluiu que em 10 anos, a despesa em saúde dos participantes foi 5,2% e 8,4% menor, para um aumento de 3.000 e 5.000 passos diários, respetivamente⁴⁷.

Na presente revisão, foi possível encontrar também em ambiente hospitalar a valorização da caminhada como estratégia de promoção de saúde, garantido a concretização desta atividade através de incentivos financeiros²¹, de profissionais alocados só para o efeito^16,17 e de planos de intervenção individualizados²⁷. Embora estes programas não tragam modificações ao tempo de internamento hospitalar, um estudo concluiu que aumentar a velocidade de caminhada para 0,10 m/s em pessoas internadas e gravemente doentes foi associado a um melhor estado de saúde, menor dependência e menos dias de hospitalização⁵⁷.

Embora seja difícil contabilizar os ganhos associados à marcha e estabelecer relações diretas e causais com esta intervenção, os resultados encontrados nesta revisão indicam que manter a capacidade de caminhar pode ser economicamente benéfico e reduzir o tempo de internamento hospitalar. Para a análise económica, foram encontradas algumas limitações. A inclusão no estudo de programas multimodais não permitiu extrair explicitamente os resultados em tempo de internamento, relacionados só com a caminhada. Simultaneamente, a utilização de medidas de avaliação quantitativas, como a velocidade, a distância percorrida e o número de passos, que trazem objetividade e consistência aos resultados, nem sempre estão presentes nos estudos, tornando difícil a agregação de resultados. Falta ainda referir que nesta revisão, os efeitos diretos dos programas de marcha foram traduzidos em indicadores clínicos e não clínicos, como o tempo de internamento hospitalar. É necessário reconhecer que os benefícios a longo prazo dos programas de mobilidade tendem a ser desconsiderados, em favor de uma aparente economia de custos a curto prazo. As avaliações económicas associadas a programas no domínio da reabilitação são complexas de realizar, uma vez que o impacto das intervenções nem sempre se traduz em medidas de estados de saúde objetivamente mensuráveis⁴¹.

Conclusão

O internamento hospitalar está associado a um aumento dos gastos em saúde relacionando-se com a incidência de eventos adversos, que comprometem a segurança dos doentes. Paralelamente, associa-se a um aumento do declínio funcional das pessoas mais vulneráveis. Por sua vez, a capacidade de andar é um importante indicador em saúde, sendo mesmo considerado o sexto sinal vital funcional. Assim, os programas de marcha assumem-se como uma estratégia promotora do aumento da mobilidade durante o período de hospitalização. Esta revisão permitiu aferir a existência de uma multiplicidade de programas inseridos em diferentes contextos de internamento, alguns deles dedicados exclusivamente à marcha e outros incluídos em protocolos multimodais que se traduzem em resultados imediatos na melhoria do declínio funcional. Esta variabilidade de programas, nem sempre permite demonstrar o benefício específico da marcha, constituindo uma limitação do estudo. Os estudos de cariz económico, que fundamentam a adoção destes programas são ainda escassos e as avaliações económicas neste domínio nem sempre refletem os ganhos obtidos pela implementação deste tipo de intervenção. Todavia, este estudo sugere que a intervenção na marcha está associada à prevenção de complicações e à melhoria da condição funcional, bem como, a uma diminuição do tempo de internamento e consequentemente à redução dos custos em saúde.