Surgimento da cirurgia robótica transoral (TORS)

A cirurgia assistida por robô pode ser observada desde a década de 80, sendo seu conceito concebido no período da Segunda Guerra Mundial, visando a criação de um sistema cirúrgico com possibilidade de controle remoto ^1,2. A cirurgia robótica deu início a uma nova era de procedimentos minimamente invasivos, tornando-se o padrão ouro em determinadas especialidades. Deste modo, a cirurgia robótica tem a capacidade de auxiliar o cirurgião a realizar feitos antes considerados excelsos, através da sua notável precisão, eliminação de tremores, graus de liberdade (DOF’s, degrees of freedom), ergonomia aprimorada e visão tridimensional ampliada do campo operatório ²⁾

A cirurgia robótica transoral (TORS) tem ganhado notoriedade desde a publicação de Weinstein et al., 2007 sobre a tonsilectomia radical com uso da TORS para o tratamento de tumores na região da orofaringe, região que é conhecida por apresentar acesso cirúrgico desafiador, tendo o seu grau de dificuldade aumentado exponencialmente quando associado a tumores complexos ^3,15. Deste modo, a técnica adveio da era robótica com o objetivo de substituir a modalidade cirúrgica aberta até então considerada de escolha para o tratamento de tumores de orofaringe, além disso, a TORS tem como princípio a ressecção cirúrgica em bloco, técnica descrita para tumores tonsilares via transoral por Huet et al., 1951., o que envolve a ressecção transoral da tonsila e do músculo constritor superior, profundamente ao espaço parafaríngeo, gerando resultados expressivamente superiores devido a ergonomia e visão ampliada proporcionadas pelo robô ³.

O robô basicamente consiste em um conjunto de estruturas, sendo elas o console do cirurgião, o carrinho do paciente com braços articuláveis ou giratórios e a torre de imagem. O sistema robótico mais amplamente utilizado é o Da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, Estados Unidos) o qual atualmente utiliza ampliação 3D de alta definição (HD, high definition) com sete DOFs. O sistema é controlado por pulsos articulados que permitem uma visão estereoscópica, trazendo uma maior destreza e amplitude visual melhorada ².

Principais vantagens da técnica

A precisão cirúrgica da TORS permite uma abordagem menos invasiva que implica numa redução expressiva de complicações tais quais sangramentos e fístulas, além de apresentar resultados estéticos melhores, melhora da qualidade de vida do paciente, redução das taxas de infecções e internamento hospitalar quando comparada a técnica aberta, além disso, a TORS têm demonstrado diminuição das dores pós-operatórias e tempo de recuperação do paciente ^1,6,16,17,18. Deste modo, a aplicação da TORS está diretamente relacionada a quadros que necessitem de uma precisão cirúrgica elevada devido a região orofaríngea apresentar um difícil acesso, o que pode ser agravado com a proximidade do tumor e relação a estruturas nobres. A TORS permite uma maior manobrabilidade do instrumental e melhor visualização da lesão, permitindo reconstruções microcirúrgicas a partir de anastomoses em espaços extremamente confinados, o que propicia uma maior gama de confecções de enxertos vascularizados para fechamento do leito operatório. ^{2,9,10,12,16,17,18}

TORS associada a outras tecnologias

Além da própria utilização da tecnologia robótica no período intraoperatório, também é possível melhorar a experiência do planejamento cirúrgico com a utilização de métodos como planejamento cirúrgico virtual (VPS, Virtual Surgical Planning) e da impressão 3D de modelos anatômicos ^1,2,4,5. O VPS têm se demonstrado um grande avanço, principalmente nos casos em que se faz necessário realizar a reconstrução mandibular, além disso, pode ser usado no planejamento da incisão de face Lift modificada que promove uma incisão reduzida, sendo utilizada nos casos de dissecção cervical nos cânceres de cavidade oral. Deste modo, a realização de incisões menores está atrelada a um melhor resultado estético e recuperação mais rápida do paciente, porém a mesma também ocasiona uma maior dificuldade técnica durante o ato cirúrgico devido a menor janela operatória, sendo assim, limitações como esta podem ser sanadas a partir do uso do VPS associado a TORS ^2,5

Indicação da TORS

A TORS apresenta diversos pontos positivos no que tange a ganho de precisão cirúrgica sendo uma ótima opção quando indicada corretamente ^16,20,21,22. Deste modo, um estudo realizado por Li et al., 2019 com base na “National Cancer Database” dos Estados Unidos, com o objetivo de avaliar o potencial de queda de risco de margens positivas e necessidade de quimioterapia adjuvante em pacientes submetidos a TORS, TLM e cirurgia não robótica, concluiu que a taxa de sobrevivência foi igual comparando todos os pacientes avaliados, porém os pacientes operados por TORS apresentaram taxas menores de margens operatórias positivas no estudo anatomopatológico e também menores taxas de necessidade de quimiorradioterapia adjuvante (CRT, chemoradiotherapy) ^2,13. Já em estudo realizado por Hanna et al., 2020 a respeito da utilização da TORS em tumores de laringe em estágio inicial, foi feita a comparação entre TORS, TLM e cirurgia aberta parcial com base nas taxas de sobrevida, e concluiu-se que não houveram diferenças significativas entre as taxas de margens negativas entre a TORS e a TLM (68.7% e 64.8%, respectivamente), porém ambos os métodos eram superiores às taxas de sobrevida atreladas a cirurgia aberta (59.1%) ¹⁴.

A TORS é utilizada em maior escala em pacientes cujo estadiamento está compreendido entre T1 e T2, porém uma minoria dos pacientes entre T3 e T4 também pode se beneficiar de tal abordagem ^{3,16,20,21,22}. Além disso, é mandatório que seja realizado um plano de tratamento se valendo de radioterapia e/ou quimioradioterapia, principalmente naqueles casos de tumores HPV positivos, pois muito ainda se discute a respeito da eficácia oncológica da cirurgia para tais tumores ³.

Desvantagens da TORS

Apesar dos múltiplos benefícios trazidos pela TORS algumas desvantagens podem ser listadas no uso desta técnica. Sendo assim, dentre as limitações da TORS estão a necessidade de expertise por parte do cirurgião o qual necessita de familiarização com sistema robótico, falta de feedback tátil que pode causar estranheza ao cirurgião e período operatório mais longo o qual deve diminuir apenas com o passar do tempo devido à curva de aprendizado ^1,2. É possível destacar também a distorção da localização dos tumores profundos, pois quando posicionados os afastadores cirúrgicos, os mesmos geram uma discrepância entre a localização do tumor na RNM e no campo operatório, porém, apesar dessa distorção gerada, a mesma pode ser sanada a partir da utilização de ultrassonografia intraoral no período intraoperatório que permite uma melhor delimitação das margens tumorais mesmo em caso de tumores mais profundos ³.

Apesar do “Da Vinci Surgical System” permitir a realização da TORS, o mesmo não foi projetado para efetuar tal procedimento, sendo inicialmente idealizado para cirurgias intra-abdominais onde se vale de um amplo espaço na cavidade, diferentemente do cenário encontrado na cavidade oral e orofaringe. Deste modo, a desproporção entre os espaços intra abdominal e intraoral pode gerar uma considerável desvantagem em casos de anatomia complexa devido à dimensão dos braços articuláveis e posicionamento da câmera do robô. ¹⁶

A TORS demanda um espaço exclusivo para o robô (sala cirúrgica própria), tempo de instalação e alto custo embutido na aquisição e manutenção do maquinário, o que torna necessária a seleção minuciosa dos pacientes a serem submetidos a esta técnica, porém estudos como Borumandi et al., 2018 reforçam a relação custo-benefício da utilização do robô devido ao impacto direto na redução do tempo de internamento e complicações, o que gera uma economia para o sistema de saúde. A TORS como qualquer cirurgia robótica compartilha dos mesmos fatores complicadores presentes em cirurgias tradicionais, porém a mesma apresenta um risco adicional sendo este a possibilidade de falha mecânica do equipamento e o transtorno de conversão para cirurgia tradicional ou suspensão do procedimento ^1,7.

Tempos operatórios distintos

Atualmente há um grande debate com relação ao tempo operatório de realização da TORS. A discussão gira em torno da abordagem conjunta da cavidade oral e do pescoço no mesmo ato operatório, ou em etapas separadas de modo que em um tempo operatório seja feito o esvaziamento cervical com abordagem tradicional, e dias após seja realizada a cirurgia robótica dedicando-se exclusivamente à cavidade oral. Sendo assim, a divisão do ato operatório em dois momentos foi sugerida com objetivo de reduzir o número de complicações relacionadas à formação de fístulas entre os espaços cervicais e a cavidade oral ³. Dentre os fatores que influenciam a possibilidade de formação de fístula, o nível de dissecção do pescoço é o mais importante. Dessa forma, algumas equipes cirúrgicas optam por realizar secção dos níveis II a IV do pescoço para pacientes classificados em N1 e N2a, enquanto outras realizam dos níveis I a IV. Deste modo, ao optar-se por realizar o procedimento em tempos distintos é possível reduzir o risco de complicações a partir da maior acurácia na identificação dos ramos da artéria carótida externa a exemplo das artérias lingual, facial e faríngea ascendente como forma de reduzir as taxas de hemorragia no intra e/ou pós-operatório. ³

Efetividade oncológica da TORS

Atualmente, debate-se a respeito do real potencial da TORS, o que acabou por resultar em muitas pesquisas comparando os diversos métodos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico. Deste modo, segundo Fu et al., 2016 o qual realizou comparações entre as técnicas cirúrgicas de cirurgia robótica transoral (TORS), microcirurgia transoral à laser (TLM) e tonsilectomia lingual aberta, com base no cenário do diagnóstico primário do carcinoma espinocelular de orofaringe (OPSCC, oropharyngeal squamous cell carcinomas). O estudo concluiu que as taxas de detecção tumoral da TORS e TLM apresentaram-se superiores às taxas da cirurgia aberta (80 vs 72%), além disso, foi possível chegar ao consenso da segurança e eficácia da realização da tonsilectomia por meio da TORS e TLM no rastreamento cirúrgico de tumores primários ocultos, tendo a TORS/TLM localizado o tumor primário em 111 de 139 casos (80%). ^2,8

Portanto, além da vantagem nas taxas de detecção tumoral, também é possível perceber uma superioridade na preservação da qualidade de vida e função de deglutição nos pacientes operados por TORS. Sendo assim, segundo Castellano e Sharma et al., 2019 quando comparados os pacientes submetidos a TORS e a cirurgia aberta obteve-se um resultado superior nos pacientes do grupo TORS, quanto aos questionários de qualidade de vida e deglutição. Porém, vale ressaltar que, alguns fatores são determinantes e podem influenciar na qualidade de vida e deglutição como status performance do paciente, estágio T, e status do tratamento adjuvante. Ao considerar o fato de que a grande maioria dos tumores avançados demandam de abordagem aberta mais agressiva, é possível inferir uma notável dificuldade de realizar uma comparação entre ambos os grupos. ^2,11

Ademais, alguns estudos têm comprovado a eficácia da TORS comparando sua eficácia com a radioterapia primária. Deste modo, a realização precoce da TORS pode resultar numa redução na necessidade de radioterapia (RT) sendo tal fato de grande relevância, pois altas doses de RT acabam por aumentar a morbidade dos pacientes a curto e longo prazo ³. Apesar dos resultados favoráveis a respeito da eficácia da TORS, vale ressaltar a inexistência de uma base de dados robusta, impossibilitando uma comprovação vigorosa de superioridade ¹⁶.

TORS vs. Radioterapia de intensidade modulada (IMRT)

A TORS e a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) são as duas terapias de escolha para pacientes com OPSCC (carcinoma espinocelular de orofaringe) em estágios iniciais e muito se discute a respeito da efetividade oncológica de ambos os tratamentos. Deste modo, estudos como Yeh et al., 2015 demonstram taxas de sobrevida favoráveis a TORS, porém tais números encontram-se muito próximos não possuindo diferenças clinicamente significativas com 74-100% e 69-100% para TORS e IMRT, respectivamente. ^16,23 No trial ORATOR de Nichols et al., 2019 foi realizada a comparação entre a TORS e IMRT quanto a qualidade de vida e toxicidade das duas modalidades, o estudo resultou numa superioridade no quesito deglutição após um ano de pós-operatório para a IMRT, porém não puderam ser visualizadas diferenças significativas entre os métodos, com uma progressão livre de doença eficaz em ambas as terapias, sendo 88.2% vs. 82.4% para IMRT e TORS, respectivamente ^16,24.

Apesar da diferença entre as taxas de sobrevida e progressão livre de doença não apresentarem relevância clínica, alguns pontos podem ser salientados na diferença entre os métodos de tratamento sendo estes julgados como aspectos positivos na escolha da TORS. Deste modo, são pontos positivos a necessidade de estudo radiológico para localização do tumor com intuito da análise de viabilidade do procedimento cirúrgico e seleção criteriosa dos pacientes eleitos para a realização do procedimento cirúrgico. Além disso, devido ao alto custo e critérios precisos de indicação da TORS a mesma acaba por exigir da equipe assistencial um maior planejamento e seleção do paciente o que pode resultar na detecção de precoce de comorbidades que venham a surgir nesse processo e maior cuidado focado e personalizado ao paciente. Ademais, devido às limitações na condução e realização de ensaios clínicos randomizados, torna-se difícil de obter um resultado concreto no que tange a superioridade de alguma das terapêuticas. ¹⁶

Complicações da TORS

Devido ao fato da TORS ser um método de tratamento e diagnóstico relativamente recente, muitos cirurgiões ainda apresentam receio de utilizar o método devido a necessidade de cursos preparatórios específicos para atuar com o robô e da dúvida a respeito das taxas de complicações cirúrgicas atreladas ao método. Deste modo, em estudos de revisão sistemática com um universo amostral de 772 pacientes foram obtidas taxas de 2,4% e 2,5% para hemorragia e fístulas, respectivamente ³. Já em estudo realizado por Su et al., 2016 analisando um total 305 pacientes, foram obtidas 7,9% e 0,7% de taxa de complicações e mortalidade, respectivamente, num intervalo de 30 dias, sendo a permanência hospitalar o principal fator de aumento de comorbidade. Além disso, a TORS está associada a baixas taxas de distúrbios de deglutição que na grande maioria dos pacientes cessa em até seis semanas do ato operatório, porém segundo Fu et al., 2016 cerca de 1% dos pacientes não retornam à função normal e necessitam da utilização de sonda nasogástrica durante o tratamento adjuvante. ^3,25