Critérios de Inclusão

Para a definição dos critérios de inclusão, bem como para a elaboração da questão de investigação e respetiva seleção de artigos recorreu-se à mnemónica População, Conceito e Contexto (PCC), como descrito na tabela 1.

De acordo com o enunciado no manual para síntese de evidências JBI, a definição do PCC facilita a eficácia da pesquisa bibliográfica e fornece uma estrutura clara para a formulação da questão de investigação, permitindo consequentemente uma estrutura clara para o desenvolvimento da revisão (^{Peters et al., 2024}).

Neste sentido e de acordo com o definido na Tabela 1, para a realização da presente revisão, foram incluídos estudos que: quanto à população, o grupo-alvo fossem as parturientes; quanto ao conceito, abordassem a aromoterapia, o alívio da dor e o trabalho de parto; quanto ao contexto, intervenções realizadas na sala de parto, no parto no domicílio ou no internamento de obstetrícia; quanto ao idioma, estivessem escritos em português ou inglês; quanto ao limite temporal, cumprissem o intervalo 01/01/2022 até à data final da pesquisa, 01/04/2024; acesso ao texto integral.

Estratégia de Pesquisa

A pesquisa foi realizada nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed), CINAHL Complete, MEDLINE Complete, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, MedicLatina, Biblioteca do Conhecimento Online (B-On) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). A estratégia de pesquisa realizada nas bases de dados supramencionadas, encontra-se explanada na Tabela 1 teve por base descritores científicos do MeSH e DeCS e foi feita com recurso aos operadores booleanos AND e OR.

A pesquisa decorreu entre 26 de março e 1 de abril de 2024. Todos os estudos identificados nas bases de dados previamente enunciadas foram obtidos e exportados para o software de gestão de seleção Rayyan, permitindo, antes da triagem, a eliminação de duplicados. A relevância dos artigos, extração e síntese de dados foi realizada por dois revisores independentes (AV e CC). Discordâncias entre os dois revisores foram esclarecidas, por um terceiro revisor (AM ou JP).

Após a pesquisa nas bases de dados foram obtidos um total de 100 artigos, após exportação para o software de gestão de seleção Rayyan, foram eliminados 61 duplicados. Seguidamente, através da leitura do título e resumo, de acordo com a aplicação dos critérios de inclusão pré-definidos, foram excluídos 10 artigos. Dos estudos procurados para recuperação não foi possível aceder ao texto integral de 3. Posteriormente a análise detalhada através da leitura do texto integral resultou na exclusão de artigos, emergindo 12 artigos incluídos na revisão.

A Figura 1, diagrama PRISMA-ScR, evidencia o processo detalhado de seleção dos artigos, esquematizando três etapas cruciais: identificação, análise e inclusão (^{Page et al., 2021}).

Os artigos incluídos através da seleção criteriosa evidenciada foram submetidos a apreciação crítica da sua qualidade, sendo determinado o nível de evidência, grau de recomendação e qualidade metodológica (Critical Appraisal Checklist - Anexo III), de acordo com as diretrizes da JBI.

Figura 1 Diagrama PRISMA-ScR flow. Fonte: Elaboração propria, adaptado de ^{Page et al., (2021}). The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. In The BMJ (Vol. 372). BMJ Publishing Group. 

Análise de Dados

A análise dos resultados dos artigos incluídos teve por base os pressupostos de Laurence Bardin quanto à análise de conteúdo, que evidenciam três etapas: 1. Pré-análise; 2. Exploração do material; 3. Tratamento dos resultados, inferência e interpretação (Bardin, 2016).

Na pré-análise é priorizada a organização e a sistematização de ideias, traduzindo-se na formulação de objetivos e/ou hipóteses, na escolha dos documentos a analisar e na elaboração de indicadores que vão alicerçar a interpretação(^{Bardin, 2016}). Nesta fase, foi realizada uma leitura flutuante dos estudos incluídos de modo a conhecer o texto, através da qual organizamos dados, sempre orientados para o objetivo definido e para a questão de investigação.

A exploração do material visa o tratamento dos dados da fase anterior, transformando-os em dados passíveis de serem analisados, através de operações de codificação. Neste sentido, os dados obtidos são divididos em unidades significativas de análise, podendo ser palavras ou frases, que contenham informações relevantes para a revisão. A transformação dos dados através de decomposição, classificação, agrupamento e enumeração, permitem uma representação do conteúdo (^{Bardin, 2016}). De acordo com o enunciado, da respetiva análise do material e através da codificação, classificação e categorização dos dados brutos, emergiram temas e subtemas, representados na tabela 4. Nesta divisão foi tido em conta a homogeneidade, a pertinência, a objetividade e a fidelidade.

A fase do tratamento dos resultados obtidos, inferência e interpretação, advém da obtenção dos dados, passíveis de operacionalizar, através dos quais seja possível formular quadros de resultados que exponham os dados facultados pela análise. Através dos resultados obtidos foi possível propor inferências e realizar interpretações a propósito do objetivo. O processo de análise de dados foi desenvolvido por quatro revisoras.

3.1 Tipos de óleos essenciais usados na aromaterapia para alívio da dor durante o trabalho de parto

Alguns óleos essenciais demonstram uma importante ação neuromoduladora, especialmente através da ativação dos mecanismos GABAérgicos, modulação dos níveis de serotonina, cortisol e sistema nervoso autónomo (como revisto por (^{Nascimento et al., 2022}), E2).

A análise dos estudos selecionados, centrados no uso da aromaterapia como terapia não farmacológica no alívio da dor do trabalho de parto, revelou uma variedade de óleos essenciais utilizados, nomeadamente, lavanda, jasmim, rosa, laranja amarga, olíbano, laranja cítrica, laranja doce, limão, ylang-ylang, sálvia, gerânio rosa, gengibre e camomila (E1 a E12). De entre esses, o óleo de lavanda foi o mais citado de todos.

No entanto, é importante notar que os óleos essenciais puros são altamente concentrados e podem causar irritação cutânea. Por isso, é comum e aconselhado diluí-los, como realizado por alguns dos autores analisados, nomeadamente em água destilada, óleo de amêndoa, óleo de girassol e óleo de semente de uva - detalhado na Tabela 5 (^{Karasek et al., 2022}; ^{Karatopuk & Yarıcı, 2023}; ^{Lisboa et al., 2023}; ^{Nascimento et al., 2022}; ^{Purnama et al., 2023}; ^{Wijayanti et al., 2022}) (E1, E2, E4, E6, E10, E12).

A meta-análise conduzida por Nascimento et al. (E2) destacou o papel do óleo essencial e aroma na eficácia da redução da dor (Nascimento et al., 2022). Os resultados indicaram que a exposição ao óleo de rosa damascena é mais eficiente na redução da perceção da dor do que outros óleos testados, conforme avaliado pela Escala Analógica Visual (VAS), seguido pelo óleo de lavanda (Nascimento et al., 2022) (E2). Essa influência do óleo nos benefícios terapêuticos também foi observada noutros estudos analisados. Por exemplo, no estudo de Wijayanti et al. (E4), o óleo de Jasmim demonstrou ser significativamente mais eficaz na redução da dor durante a fase ativa do trabalho de parto do que o óleo de lavanda sob as mesmas condições (Wijayanti et al., 2022). Da mesma forma, no estudo de Purnama et al. (E6), o óleo de casca de laranja amarga apresentou uma eficácia significativamente superior na redução da ansiedade e no alívio da dor do que o óleo de laranja cítrica (Purnama et al., 2023).

3.1.2 Método de implementação da aromaterapia durante o trabalho de parto

Com base nos 12 estudos analisados, foi possível identificar 3 métodos principais de implementação de aromaterapia durante o trabalho: massagem, inalação e escalda-pés. O momento de aplicação variou consideravelmente entre os estudos, com alguns aplicando apenas aquando da fase inicial (até aos 4 cm de dilatação) ou ativa (4-8 cm de dilatação) do trabalho de parto, e outros aquando da fase inicial, ativa e de transição (8-10 cm de dilatação).

3.1.3 Massagem

Na revisão dos estudos analisados, apenas dois forneceram detalhes sobre a aplicação da aromaterapia por meio de massagem. No estudo conduzido por Karatopuk e Yarici (E1), cada participante do grupo de massagem recebeu uma compressão sacral e massagem circular na região da cintura inferior por 10 a 15 minutos, utilizando 2 gotas de óleo essencial de lavanda diluído. Essa massagem foi realizada com as parturientes deitadas de lado e foi administrada durante as fases inicial, ativa e de transição do trabalho de parto (Karatopuk & Yarıcı, 2023) (E1).

Por outro lado, o protocolo hospitalar proposto por Karasek et al. (E10) sugere uma abordagem mais abrangente, com a aplicação de massagem por 20 minutos em várias áreas do corpo, incluindo região lombar, pernas, pés e mãos, usando 1 a 3 gotas de óleo essencial (podendo combinar em sinergia) diluído em 10 mL de base transportadora (Karasek et al., 2022). É aconselhada a aplicação até 3 vezes, em qualquer fase do trabalho de parto (Karasek et al., 2022). A aromaterapia por massagem na zona abdominal com óleo de jasmim ou lavanda, na fase inicial ou latente, também é aconselhada para indução de contrações uterinas (Karasek et al., 2022).

3.2 Inalação

A aromaterapia por inalação mostrou ser a prática mais comum entre os estudos analisados, explorando-se diferentes abordagens de implementação, nomeadamente inalação direta do óleo (E6), inalação através da pele (E1, E6, E12) ou algodão/tecido perfumados com o óleo (E1, E3, E6, E8, E10, E12), e inalação através do uso de difusores (E4, E7).

No estudo de Purnarma et al. (E6), a aromaterapia foi aplicada quando a dilatação atingiu 4 cm, instruindo as parturientes a inalarem diretamente o óleo essencial de casca de laranja amarga ou a aplicá-lo no pulso, pescoço ou lenço para inalação posterior (^{Purnama et al., 2023}). No estudo conduzido por Karatopuk e Yarici (E1), foram colocadas 2 gotas de extrato de lavanda diluído nas palmas das mãos de cada parturiente usando um conta-gotas, solicitando-se que esfregassem as mãos e inalassem o aroma por 3 minutos enquanto mantinham as mãos a uma distância de 2,5-5 cm. Essa técnica foi realizada durante as fases inicial, ativa e de transição do trabalho de parto (Karatopuk & Yarıcı, 2023) (E1). Exatamente a mesma metodologia e óleo essencial foram adotados no estudo de Yazdkhasti e ^{Pirak (2016}), revisto por Lisboa et al. (E12). Num outro estudo (E3), 1 gota de óleo essencial de ylang-ylang ou limão foi colocada num pedaço de algodão e, após a absorção do óleo, as gestantes inalaram o aroma do algodão durante a fase ativa do parto, com renovação do algodão com óleo essencial a cada hora até o nascimento do recém-nascido (^{Sirkeci et al., 2023}). Movahedi et al. (E8) implementaram a aromaterapia por inalação no início da fase ativa, colocando no peito da parturiente um pano de 10 × 10 cm² com 1 mL de solução de óleo essencial de lavanda (20%) (Movahedi et al., 2022). Seguindo o protocolo desenvolvido no estudo E10, a terapia por inalação é recomendada por 15 a 20 minutos, utilizando gaze ou algodão com 1 a 3 gotas de óleo essencial não diluído (podendo ser combinados), a uma distância de 20 cm do rosto da parturiente (^{Karasek et al., 2022}). A gaze pode ser fixada à roupa, próxima à região do pescoço. Sugere-se a aplicação por até 3 vezes, em qualquer fase do trabalho de parto, incentivando-se uma inspiração tranquila e profunda, e aproveitamento do calor corporal ou das mãos para aquecer a gaze e auxiliar na liberação das propriedades do óleo (Karasek et al., 2022).

Já nos estudos conduzidos por Wijayanti et al. (E4) e Paoin et al. (E7), a aromaterapia foi aplicada com recurso a dispensadores/difusores. No estudo E4, óleo de lavanda ou de jasmim foram colocados num dispensador a 50 cm de distância da parturiente, na fase ativa do trabalho de parto. As parturientes inalaram então o óleo essencial 4 a 5 vezes e repetiram o processo por até 30 minutos (Wijayanti et al., 2022). No estudo E7, a aromaterapia foi realizada por meio de um difusor contendo óleo de gengibre, colocado ao lado da cama da parturiente durante todo o período do trabalho de parto (Paoin et al., 2023).

3.3 Escalda-pés

A aromaterapia por escalda-pés é destacada como uma forma eficaz de promover relaxamento, aliviar edema e estimular as contrações uterinas, conforme descrito no protocolo hospitalar desenvolvido no estudo E10 (^{Karasek et al., 2022}). O mesmo autor recomenda o uso de 1 a 3 gotas de óleo essencial, que podem ser combinadas em sinergia, diluídas em 10 mL de base transportadora, adicionadas a 2 litros de água morna (40ºC). Após a preparação da diluição, a parturiente deve submergir os pés no banho por um período de 10 minutos a 1 hora. Se o objetivo for estimular as contrações uterinas, a terapia deve ser realizada uma vez, preferencialmente durante a fase inicial ou latente do trabalho de parto (Karasek et al., 2022).

3.4 Benefícios da aromaterapia durante o trabalho de parto

Embora a gestação e o parto sejam eventos naturais, as dores das contrações uterinas durante o trabalho de parto são reconhecidas como uma das sensações mais intensas vividas pelas parturientes, gerando apreensão, ainda que cada uma possa percecionar a dor de modo distinto (^{Karaahmet & Bilgiç, 2023}; ^{Karasek et al., 2022}) (E5, E10). Controlar essa dor tornou-se, por isso, uma prioridade nos cuidados às parturientes.

Apesar da eficácia não estar totalmente comprovada, tem crescido o interesse em explorar métodos alternativos para minimizar o desconforto do parto e a aromaterapia tem sido destacada nesse contexto, enquanto abordagem não farmacológica, sugerindo-se que os seus efeitos estão relacionados com uma ação sobre o cérebro e o sistema nervoso (^{Karaahmet & Bilgiç, 2023}; ^{Wijayanti et al., 2022}) (E4, E5).

3.4.1 Alívio da dor

A maioria dos estudos analisados descrevem uma correlação positiva entre a realização de aromaterapia e o alívio da dor de parto. Nomeadamente, de acordo com a meta-análise de Nascimento et al. (E2), a dor de parto foi o tipo de situação dolorosa para a qual a aromaterapia por inalação se mostrou mais eficiente, apresentando o decréscimo de dor mais acentuado (Nascimento et al., 2022). Da mesma forma, as meta-análises conduzidas por Karaahmet e Bilgiç (E5) e Shaterian et al. (E11) revelaram um efeito significativo da aromaterapia no alívio da dor das parturientes em todas as fases do trabalho de parto (Karaahmet & Bilgiç, 2023; Shaterian et al., 2022). Além disso, a análise conduzida pelo estudo E11 revelou que o maior efeito observado no alívio da dor foi registado na fase de transição, enquanto o menor efeito foi registado na fase inicial do trabalho de parto, considerando uma dilatação entre 0-4 cm (Shaterian et al., 2022).

Também outros dos estudos clínicos randomizados controlados e quasi-experimentais analisados revelaram efeitos benéficos da aromaterapia no tratamento da dor. O estudo comparativo realizado por Karatopuk e Yarici (E1) investigou o impacto da administração de aromaterapia no início de cada fase do trabalho de parto, por massagem e por inalação, usando óleo de lavanda (Karatopuk & Yarıcı, 2023). As parturientes submetidas à aromaterapia revelaram uma redução significativa da intensidade da dor após cada tratamento, enquanto o grupo controlo descreveu um aumento contínuo da dor. Embora ambos os métodos tenham demonstrado eficácia semelhante no alívio da dor durante a fase inicial, a aromaterapia por massagem mostrou-se mais eficaz nas fases ativa e de transição do trabalho de parto. Além disso, a maioria das parturientes dos grupos de massagem (91.9%) e inalação (59.1%) avaliaram a aromaterapia como um tratamento eficaz (Karatopuk & Yarıcı, 2023). Resultados semelhantes foram encontrados num estudo revisto por Lisboa et al. (E12), que seguiu o mesmo protocolo de aromaterapia por inalação que o implementado no estudo E1 (Lisboa et al., 2023). A inalação de óleo de gengibre, através de um difusor, ao longo do trabalho de parto, também se mostrou altamente eficaz na redução da dor sentida pelas parturientes (^{Paoin et al., 2023}) (E7). Aos 4-5 cm de dilatação e 6-7 cm de dilatação, as parturientes sob aromaterapia indicaram na escala de VAS uma intensidade de dor média de 2,6 e 3,6, respetivamente, enquanto as parturientes do grupo controlo indicaram um valor médio de 6,1 e 8,0, respetivamente (Paoin et al., 2023) (E7). A aplicação de aromaterapia por inalação de um algodão com 1 gota de óleo essencial ao longo da primeira etapa do trabalho de parto, com renovação do algodão a cada hora, também foi associada a uma diminuição significativa dos níveis de dor, mas apenas na fase ativa, conforme evidenciado pelo estudo de ^{Sirkeci et al. (E3) (Sirkeci et al., 2023}).

A aplicação da aromaterapia apenas no final da fase inicial (4 cm de dilatação, E6) ou início da fase ativa (E4, E8), por inalação de óleos essenciais como de casca de laranja amarga ou cítrica (E6), lavanda (E4, E8) e jasmim (E4), também se revelou eficiente no alívio da dor, mas só até ao início da fase de transição (E6) ou, pelo menos, nos primeiros 30 minutos após intervenção (E4, E8) (^{Movahedi et al., 2022}; ^{Purnama et al., 2023}; ^{Wijayanti et al., 2022}). É de notar que, no estudo E4, 16 das parturientes apresentavam dor severa e 4 muito severa antes da terapia, traduzindo-se para 17 parturientes com dor moderada e 3 com dor severa após inalação de óleo de jasmim. Já o óleo de lavanda promoveu uma diminuição do grau de dor em 2 das 20 parturientes (Wijayanti et al., 2022).

No entanto, algumas revisões bibliográficas, como a de Kaya et al. (E9) e Karasek et al. (E10), identificaram uma minoria de estudos que não encontraram uma relação significativa entre a aromaterapia e o alívio da dor do parto (Karasek et al., 2022; Kaya et al., 2023). Apesar disso, o protocolo hospitalar desenvolvido por Karasek et al. (E10) indica a realização de aromaterapia por massagem na região lombar ou inalação, até 3 vezes durante a primeira etapa do trabalho de parto, para alívio da dor (Karasek et al., 2022).

3.5 Outros benefícios

Encontra-se descrito que a dor durante o trabalho de parto pode desencadear preocupação, tensão e ansiedade nas parturientes, impactando não apenas a condição psicológica da mãe, mas também o processo de parto e o feto (^{Paoin et al., 2023}; ^{Purnama et al., 2023}) (A6, A7). Dessa forma, o alívio da dor associado à implementação da aromaterapia pode ter também implicações significativas ao nível desses fatores e outros associados, como a capacidade e pré-disposição para amamentar após o parto.

3.5.1 Redução do stresse e ansiedade

A utilização de óleo de rosa damascena e de lavanda na aromaterapia tem sido associada à redução do stresse e ansiedade, e promoção de efeitos relaxantes (revisto por (^{Nascimento et al., 2022})) (E2). Em linha com estas observações, surge o estudo de Karatopuk e Yarici (E1), onde 38.6% das parturientes que experienciaram aromaterapia por inalação reportaram que o óleo de lavanda auxiliou no relaxamento durante a primeira etapa do trabalho de parto (Karatopuk & Yarıcı, 2023). Também no estudo de Purnama et al. (E6) a inalação de óleo essencial de casca de laranja amarga ou laranja cítrica, aos 4 cm de dilatação, diminuiu significativamente a ansiedade sentida pelas parturientes (Purnama et al., 2023). O protocolo hospitalar desenvolvido por Karasek et al. (E10) indica, igualmente, que a realização de aromaterapia por massagem na região lombar ou inalação, até 3 vezes durante a primeira etapa do trabalho de parto, contribuiu para redução da ansiedade (Karasek et al., 2022).

No entanto, há estudos que não corroboram essa associação, colocando-se a hipótese de a ausência de efeito do tratamento a nível da ansiedade se dever ao tipo de óleo essencial utilizado (^{Sirkeci et al., 2023}) (E3). É possível que o impacto da aromaterapia na ansiedade possa variar também consoante a fase do trabalho de parto. Após análise de dois estudos que avaliaram a relação entre a aromaterapia e a ansiedade durante o trabalho de parto, Karaahmet e Bilgiç (E5) observaram que a aromaterapia não teve um efeito significativo na ansiedade durante a fase inicial, mas desempenhou um papel significativo na redução da ansiedade nas fases ativa e de transição (Karaahmet & Bilgiç, 2023).

3.5.2 Redução da duração do trabalho de parto

A dor durante o trabalho de parto pode amplificar os sentimentos de medo e ansiedade, levando a uma possível redução na frequência das contrações e, por conseguinte, prolongando a duração do trabalho de parto. Esses aspetos não devem ser negligenciados, pois o trabalho de parto prolongado pode ter consequências negativas tanto para a mãe quanto para o recém-nascido, sendo um dos fatores que contribui para a taxa de mortalidade materna (^{Kaya et al., 2023}; ^{Purnama et al., 2023}; ^{Wijayanti et al., 2022}) (E4, E6, E9).

No estudo de Karatopuk e Yarici (E1), foi constatado que a duração da fase inicial do trabalho de parto foi menor nas mulheres submetidas à aromaterapia por três vezes (massagem ou inalação com óleo de lavanda) em comparação com o grupo controlo (Karatopuk & Yarıcı, 2023). Já a inalação de óleo de gengibre, ao longo do trabalho de parto, contribuiu para uma redução significativa da duração da primeira (383,5±160,8 minutos) e segunda etapa (15,3±10,1 minutos) do trabalho de parto em comparação com o grupo controlo (513±178,7 minutos e 23,1±14,7 minutos, respetivamente) (^{Paoin et al., 2023}) (E7). Também a meta-análise de Karaahmet e Bilgiç (E5), com 7 artigos sobre o tema, revelou que a aromaterapia estava associada a uma diminuição significativa da duração de todas as fases do trabalho de parto, embora em graus variados (Karaahmet & Bilgiç, 2023).

Por outro lado, no estudo de Movahedi et al. (E8), em que as parturientes receberam um tecido no peito com 1 mL de óleo essencial de lavanda na fase ativa, e no estudo revisto por Lisboa et al. (E12), que seguiu o mesmo protocolo de aromaterapia por inalação que o E1, com inalações de óleo de lavanda em cada fase do trabalho de parto, não se observou um impacto significativo da aromaterapia na duração da fase ativa e segunda etapa do trabalho de parto (Lisboa et al., 2023; Movahedi et al., 2022).

O protocolo hospitalar desenvolvido por Karasek et al. (E10) recomenda a aplicação de aromaterapia na fase inicial do trabalho de parto, por massagem abdominal ou escalda-pés, utilizando óleo de sálvia ou jasmim, para estimular as contrações, o que poderá ter um impacto ao nível da duração do trabalho de parto (Karasek et al., 2022).

3.5.3 Potencialização da capacidade de amamentação no pós-parto

A aplicação de inalação e/ou massagem terapêutica com óleos essenciais tem demonstrado efeitos positivos no bem-estar das parturientes durante o parto, o que pode contribuir para a sua prontidão para iniciar a amamentação logo após o nascimento do recém-nascido (^{Karatopuk & Yarıcı, 2023}). Este é um parâmetro aparentemente pouco explorado, com apenas um dos estudos analisados a realizar esta avaliação (Karatopuk & Yarıcı, 2023) (E1).

Segundo o estudo E1, esta relação foi confirmada, tendo-se observado uma proporção significativa maior de mães no grupo de massagem (78,4%) e no grupo de inalação (75,0%), com óleo essencial de lavanda, a conseguir iniciar a amamentação nos primeiros 30 minutos após o parto, comparativamente ao grupo controlo (50,0%) (^{Karatopuk & Yarıcı, 2023}).

3.5.4 Implicações neonatais - Melhor índice de Apgar

Não foram observadas complicações neonatais relacionadas à aromaterapia durante o trabalho de parto, de acordo com os estudos analisados. No estudo de Karatopuk e Yarici (E1), no qual as mães foram submetidas à inalação ou massagem com óleo de lavanda, não se registou uma diferença significativa na proporção de recém-nascidos que necessitaram de cuidados distintos entre os grupos de tratamento e o grupo controlo (Karatopuk & Yarıcı, 2023). Além disso, nos estudos conduzidos por Sirkeci et al. (E3), Paoin et al. (E7), Movahedi et al. (E8), Shaterian et al. (E11) e Lisboa et al. (E12) também não se observou qualquer efeito da aromaterapia por inalação nas pontuações de Apgar dos recém-nascidos (Lisboa et al., 2023; Movahedi et al., 2022; Paoin et al., 2023; Shaterian et al., 2022; Sirkeci et al., 2023).

Há ainda estudos que indicam um efeito positivo da aromaterapia na pontuação de Apgar. De acordo com a meta-análise de Karaahmet e Bilgiç (E5), a aromaterapia foi associada a um aumento significativo na pontuação de Apgar na avaliação 1 minuto após o nascimento, embora não tenha afetado a pontuação na avaliação aos 5 minutos (n = 5 estudos) (Karaahmet & Bilgiç, 2023).

(4) Duração dos benefícios da aromaterapia ao longo do trabalho de parto

Os estudos E1 e E2 descrevem que a eficiência da aromaterapia no alívio da dor durante o trabalho de parto é variável e de efeito temporário (^{Karatopuk & Yarıcı, 2023}; ^{Nascimento et al., 2022}). No estudo de Karatopuk e Yarici (E1), tanto a massagem quanto a inalação de óleo de lavanda proporcionaram um alívio temporário da dor. Embora a intensidade da dor diminuísse significativamente após cada tratamento, na administração subsequente os níveis de dor nos grupos de tratamento já se aproximavam dos do grupo controlo (Karatopuk & Yarıcı, 2023).

A análise conduzida por Nascimento et al. (E2) também sugere que a aromaterapia por inalação tem um efeito neuromodulador que varia com o tempo, observando-se uma tendência de aumento do efeito analgésico até 30 minutos após a inalação do óleo essencial (Nascimento et al., 2022). Em linha com estas observações segue o estudo de Sirkeci et al. (E3), em que a inalação de um algodão com 1 gota de óleo essencial durante o trabalho de parto, renovado a cada hora, proporcionou alívio da dor na fase ativa, mas sem impacto significativo na fase de transição do trabalho de parto (Sirkeci et al., 2023). Resultados comparáveis foram observados no estudo de Paoin et al. (E7), em que a inalação de óleo essencial de gengibre através de um dispensador ao lado da parturiente durante a primeira etapa do trabalho de parto proporcionou um alívio significativo da dor até aos 6-7 cm de dilatação, mas sem efeito na fase de transição (Paoin et al., 2023).

4.1 Tipos de óleos essenciais a utilizar na aromaterapia para alívio da dor durante o trabalho de parto

É possível que a inalação de óleos essenciais tenha o potencial de interagir com sistemas neurotransmissores, estimular o sistema límbico e modular o sistema nervoso central, consequentemente induzindo emoções positivas na pessoa e influenciando a dor sentida e ansiedade (revisto por E2 e E12). Além disso, os óleos essenciais têm sido associados a efeitos relaxantes, possivelmente através da modulação das respostas autonómicas e da atividade das ondas cerebrais envolvidas nas respostas do sistema nervoso e nos estados de humor, associado à libertação de cortisol (E2).

Os estudos analisados destacam uma ampla gama de óleos essenciais utilizados na aromaterapia para o alívio da dor durante o trabalho de parto. Embora o óleo de lavanda seja o mais citado, outros óleos como jasmim, rosa e laranja amarga, também demonstraram eficácia, isoladamente ou combinados. É possível encontrar na literatura a indicação do uso de outros óleos não abordados no presente trabalho para redução da dor no trabalho de parto, nomeadamente óleo essencial de cravinho, hortelã, ou ainda óleo essencial de mandarina em combinação com óleo essencial de sálvia, camomila, lavanda e incenso (^{Burns et al., 2007}; ^{Ozgoli et al., 2016}).

No entanto, é crucial considerar as possíveis reações adversas dos óleos essenciais, destacando a importância da diluição adequada e uso apropriado e consciente dos mesmos. Apesar de serem um produto natural, os óleos essenciais podem ser tóxicos, dado que se encontram bastante concentrados e são lipossolúveis, tendo por isso uma maior capacidade de atravessar as membranas biológicas (^{Cunha et al., 2012}). As reações dérmicas mais frequentes englobam irritação ou sensibilização cutânea, fototoxicidade e fotossensibilidade (^{Ferreira, 2014}). A literatura reporta ainda que pessoas hipertensas e diabéticas não devem utilizar óleo essencial de sálvia, alecrim e hissopo, e pessoas que tenham epilepsia devem evitar o óleo essencial de funcho e eucalipto (da Cunha et al., 2012). Embora apenas o óleo de sálvia tenha sido mencionado na presente revisão para uso durante o trabalho de parto, é importante estar ciente de que a investigação sobre as propriedades e possíveis complicações associadas aos óleos essenciais é algo ainda em crescimento.

É, por isso, importante verificar sempre se a parturiente apresenta algum tipo de sensibilidade, alergias ou outras patologias que possam impossibilitar ou condicionar a realização de aromaterapia (^{Ferreira, 2014}). Outros óleos mencionados para o alívio da dor e ansiedade durante o trabalho de parte poderão ter implicações atualmente desconhecidas, ressaltando assim a necessidade de mais estudos nesse contexto.

4.2 Métodos de implementação da aromaterapia durante o trabalho de parto

Os métodos de implementação da aromaterapia variaram entre massagem, inalação e escalda-pés.

A massagem emerge como uma técnica versátil, adequada para o relaxamento e alívio da dor na região lombar e estimulação das contrações, sendo realizada em diferentes áreas do corpo e utilizando uma variedade de óleos essenciais, consoante o objetivo (E1, E10). Por estimular de forma eficaz a pele, músculos e tecidos, e absorção por via tópica, pode gerar sensação de relaxamento e ocorrer um potencial efeito anti-inflamatório, consequentemente amenizando a necessidade de usar outros métodos de analgesia (revisto por (^{Karasek et al., 2022}; ^{Lisboa et al., 2023})). Os estudos E1 e E10 revelaram que a massagem pode ser aplicada em diversas fases do trabalho de parto, desde a fase inicial até à de transição, demonstrando a sua adaptabilidade às necessidades das parturientes ao longo do processo. Outros estudos já avaliaram a implementação da aromaterapia por massagem durante o trabalho de parto (^{Burns et al., 2007}; ^{Dhany et al., 2012}; ^{Lamadah & Nomani, 2016}).

A inalação de óleos essenciais demonstrou ser uma prática amplamente adotada, através de diversas abordagens, como inalação direta, inalação através da pele ou de algodão/tecido perfumado, e uso de difusores. Comparativamente à aplicação de massagem com óleos essenciais, esta metodologia mostra-se mais simples de implementar, não exigindo tanto compromisso por parte do EEESMO. Todavia, é de notar que, no estudo E1, 95% das parturientes submetidas a aromaterapia por massagem recomendariam essa terapia. Por outro lado, comparativamente, apenas 64% das parturientes que realizaram aromaterapia por inalação recomendariam essa prática (E1). Os acompanhantes poderão aqui ter um papel de apoio, complementar, realizando a massagem da parturiente (WHO, 2020).

O método de escalda-pés, embora menos comum nos estudos analisados, destaca-se como uma prática eficaz para promover relaxamento e alívio do edema, além de estimular as contrações uterinas. Esta técnica, quando aplicada conforme as recomendações específicas, pode oferecer um meio adicional de conforto e suporte durante o trabalho de parto, especialmente durante a fase inicial. Ainda que o método de escalda-pés sem óleo essencial já se tenha mostrado eficiente na redução da ansiedade durante o trabalho de parto, este método mostrou-se significativamente mais eficiente quando o escalda-pés foi preparado com óleo essencial de rosa (^{Kheirkhah et al., 2014}). Encontra-se ainda descrito que o método de escalda-pés com óleo de lavanda por apenas 10 minutos é capaz de levar a um equilíbrio do sistema nervoso autónomo, gerando a sensação de conforto (^{Saeki, 2000}).

4.3 Benefícios da aromaterapia durante o trabalho de parto

4.3.1 Alívio da dor

Os resultados desta revisão destacam consistentemente uma correlação positiva entre o uso da aromaterapia e o alívio da dor durante o trabalho de parto, corroborando a literatura existente. Por exemplo, um estudo conduzido por Yazdkhasti e ^{Pirak (2016}) investigou o efeito da aromaterapia utilizando óleo essencial de lavanda e concluiu que essa abordagem foi eficaz na redução da dor do trabalho de parto (Yazdkhasti & Pirak, 2016). Resultados semelhantes foram observados em estudos que investigaram a inalação de óleo essencial de sálvia (^{Kaviani et al., 2014}b, 2014a) e óleo de laranja amarga, em que a inalação regular reduziu a dor em todas as fases do trabalho de parto (^{Namazi et al., 2014}b). Outro estudo realizado em 2012 também indicou que mulheres submetidas à aromaterapia apresentaram menor necessidade de analgesia epidurall e raquianestesia (^{Dhany et al., 2012}).

No entanto, é possível identificar uma minoria de estudos no estado da arte em que, dependendo do método utilizado, não foram identificadas diferenças significativas na redução da dor com o uso da aromaterapia (^{Kaviani et al., 2014}a; ^{Smith et al., 2011}).

A presente revisão indica que diversos fatores podem influenciar a eficiência da aromaterapia no alívio da dor durante o trabalho de parto, nomeadamente o tipo de óleo essencial usado e o método de aromaterapia aplicado. Alguns dos estudos analisados indicam que os óleos de rosa damascena/ jasmim (E2, E4) e casca de laranja amarga (E6) são mais eficazes do que o óleo de lavanda e óleo de laranja cítrica, respetivamente, sob as mesmas condições de implementação. No estudo de Ozgoli et al., o óleo essencial de cravinho mostrou-se também mais eficaz que o de hortelã no alívio da dor na primeira etapa do trabalho de parto, tal como no estudo de Kaviani et al. a inalação de óleo essencial de sálvia se mostrou mais eficiente do que de óleo essencial de jasmim (Kaviani et al., 2014a; Ozgoli et al., 2016). Já no estudo E1, a aromaterapia por massagem com óleo essencial de lavanda mostrou-se mais eficaz no alívio da dor nas fases ativa e de transição do que a inalação, ainda que na fase inicial apresentassem eficiências semelhantes.

Como tal, para otimizar os benefícios da aromaterapia no alívio da dor durante o trabalho de parto, poderá também ser importante explorar diversos métodos e óleos essenciais ao longo do mesmo, de modo a identificar combinações que possam ser mais eficazes na redução da dor e deem pistas sobre a possível utilidade de adaptar o protocolo de aromaterapia a cada fase de progressão do trabalho de parto. Segundo Purnarma, é importante também considerar a experiência prévia das mães com a dor do trabalho de parto ao realizar os estudos, pois isso pode influenciar sua perceção da dor (^{Purnama et al., 2023}).

4.4 Outros benefícios

A dor, ansiedade e cansaço são sintomas altamente interligados durante o trabalho de parto (^{Tzeng et al., 2017}), com mulheres primíparas a expressarem geralmente níveis mais elevados de stresse, uma vez que nunca passaram pela experiência do parto antes (^{Purnama et al., 2023}). Como tal, vários dos estudos analisados verificaram o efeito da aromaterapia não só a nível da redução da dor, mas também da ansiedade. Segundo os estudos E1, E2, E6 e E10, a aplicação de massagem ou inalação com óleos essenciais como rosa damascena, lavanda, casca de laranja amarga/cítrica/doce, gerânio rosa, camomila ou olíbano é indicada para a redução do stresse e ansiedade durante a primeira etapa do trabalho de parto. Estes resultados alinham-se com outros estudos que demonstram um efeito da aromaterapia no alívio da ansiedade em pelo menos uma das fases do trabalho de parto (^{Ghiasi et al., 2019}; ^{Lamadah & Nomani, 2016}; ^{Liao et al., 2021}; ^{Namazi et al., 2014}a; ^{Rashidi-Fakari, Tabatabaeichehr, & Mortazavi, 2015}; Rashidi-Fakari, Tabatabaeichehr, Kamali, et al., 2015). Há estudos que demonstram, nomeadamente, que a inalação periódica de óleo de laranja amarga ou gerânio durante a primeira etapa do trabalho de parto reduz eficientemente também a pressão arterial sistólica e/ou a frequência cardíaca (Rashidi-Fakari, Tabatabaeichehr, & Mortazavi, 2015; Rashidi-Fakari, Tabatabaeichehr, Kamali, et al., 2015).

Por outro lado, Hur e Park não conseguiram confirmar um efeito da aromaterapia por massagem na redução do stresse da parturiente, quando usada uma combinação de óleo essencial de sálvia, gerânio, jasmim e rosa (Hur & Park, 2003). Também no estudo E3 não se observou qualquer associação entre a inalação de óleo de limão ou ylang-ylang e a redução da ansiedade.

À semelhança do observado em termos de eficiência na redução de dor, é possível que o tipo de óleo usado também influencie o sucesso da aromaterapia na redução da ansiedade gerada durante o trabalho de parto, uma vez que, no estudo E6, o óleo de casca de laranja amarga se mostrou mais eficiente que o de laranja cítrica. O contexto e grau de ansiedade sentido também poderão ter alguma influência, uma vez que o óleo essencial de limão já se mostrou eficiente na redução da ansiedade de estudantes antes da realização de testes académicos e de indivíduos após cirurgia ortopédica (^{Kamrani et al., 2016}; ^{Özer et al., 2022}). Além disso, o impacto da aromaterapia na ansiedade poderá também variar de acordo com a fase do trabalho de parto. Segundo a meta-análise E5, a aromaterapia não influenciou os níveis de ansiedade durante a fase inicial do trabalho de parto, mas reduziu significativamente a ansiedade nas fases ativa e de transição.

Alguns dos estudos analisados (E1, E5, E7) sugerem ainda que a aromaterapia promove um progresso mais rápido do trabalho de parto, tanto a nível da primeira como da segunda etapa, reduzindo assim o risco de complicações associadas ao trabalho de parto prolongado e doloroso. Todavia, noutros estudos, como o E8 e E12, não se verificou esta associação. Esta dualidade de resultados é também encontrada no estado da arte. No estudo de Hur e Park, a aromaterapia por massagem com uma mistura de óleos essenciais também promoveu uma diminuição significativa da duração do trabalho de parto (Hur & Park, 2003). Uma diminuição significativa da primeira e segunda fase do trabalho de parto também foi observada quando implementada aromaterapia por inalação de óleo de sálvia, no entanto, sem efeito quando usado óleo de jasmim nas mesmas condições (^{Kaviani et al., 2014}a). Também no estudo conduzido por Yazdkhasti e Pirak, não se observou uma diminuição significativa da fase ativa, nem da segunda etapa do trabalho de parto, aquando da inalação de óleo essencial de lavanda, em todas as fases do trabalho de parto (Yazdkhasti & Pirak, 2016).

Essas disparidades nos resultados podem ser, mais uma vez, atribuídas a várias variáveis, como diferenças nos protocolos de estudo, na população de pacientes estudada, e na forma como a aromaterapia foi administrada e os efeitos avaliados.

A recomendação de utilização de óleos, como sálvia ou jasmim, para estimular as contrações uterinas, por escalda-pés ou massagem (E10), destaca ainda a diversidade de abordagens dentro da aromaterapia e possibilidade de uma aplicação personalizada para cada paciente para auxiliar na progressão do parto.

Os resultados do estudo E1, único na literatura a avaliar este parâmetro que seja do nosso conhecimento, mostram também que a terapia de inalação ou massagem com óleo de lavanda durante o trabalho de parto está associada a um aumento na taxa de amamentação do recém-nascido nos primeiros 30 minutos após o parto. Isso sugere que a aromaterapia reduz a perceção de dor e cansaço durante o parto, levando as mães a se sentirem mais confortáveis e capazes de iniciar a amamentação mais cedo. A amamentação na primeira hora de vida tem benefícios importantes para a saúde tanto da mãe quanto do recém-nascido, incluindo a transmissão de nutrientes e anticorpos essenciais para proteger o recém-nascido contra infeções, o estabelecimento de vínculos, e a promoção de contrações uterinas que diminuindo o risco de hemorragia (Unicef, 2024). Esses resultados destacam o potencial das abordagens integrativas, como a aromaterapia, para melhorar os resultados obstétricos e neonatais.

Segundo a revisão efetuada, os estudos revelaram ainda um impacto positivo (E5) ou neutro (E1, E3, E7, E8, E11, E12) da aplicação da aromaterapia a nível do índice de Apgar, que reflete o estado geral de saúde do recém-nascido e a sua adaptação à vida extrauterina. Isto vai ao encontro de inúmeros outos estudos em que nenhum efeito prejudicial foi registado no índice de Apgar (^{Hamdamian et al., 2018}; ^{Kaviani et al., 2014}a; ^{Tanvisut et al., 2018}). No estudo de Burns et al. sinalizou-se ainda uma redução significativa da admissão em unidade neonatal no grupo cujas parturientes realizaram aromaterapia por massagem durante o trabalho de parto (Burns et al., 2007).

4.5 Duração do efeito da aromaterapia ao longo do trabalho de parto

Com base nos 12 estudos analisados foi possível compreender que os efeitos analgésicos dos tratamentos de aromaterapia poderão ser maioritariamente temporários e mais significativos nos primeiros 30 minutos após tratamento. Estes resultados vão de encontro aos de Pirak et al., em que a aromaterapia com incenso de óleo de lavanda se mostrou eficaz na redução da dor no período inicial, mas não na fase ativa e segunda etapa do trabalho de parto (Pirak et al., 2016). Também no estudo de Kaviani et al. se observou que, 30 minutos após inalação de óleo de sálvia, as parturientes apresentavam uma dor significativamente menos intensa do que o grupo controlo, todavia, sem diferenças significativas na avaliação realizada 60 minutos após intervenção (Kaviani et al., 2014a). Ainda assim, há estudos que revelam uma eficiência da aromaterapia por massagem ao longo de todas as fases da primeira etapa do trabalho de parto (^{Lamadah & Nomani, 2016}).

Por outro lado, a tendência para não se registar um impacto tão significativo no alívio da dor nas fases mais avançadas da primeira etapa do trabalho de parto, como a fase de transição, mesmo quando a aromaterapia é aplicada mais do que uma vez ou durante toda a primeira etapa do trabalho de parto, pode dever-se ao facto de nestas fases a parturiente se encontrar com uma dilatação completa (ou quase completa), sendo a dor significativamente mais intensa que nas fases anteriores e difícil de controlar (^{Purnama et al., 2023}). Ainda assim, alguns autores, como dos estudos E1 e E2, defendem que poderá ser mais eficaz realizar múltiplas intervenções durante a primeira etapa do trabalho de parto (^{Karatopuk & Yarıcı, 2023}; ^{Nascimento et al., 2022}).

Os estudos analisados indicam ainda que a durabilidade do impacto da aromaterapia no alívio da dor durante o parto poderá também ser influenciada pela forma de aplicação da aromaterapia e óleo essencial usado (E1, E2, E4, E6).

Como tal, é essencial que se desenvolvam mais estudos, sobre o impacto da aromaterapia na parturiente durante o trabalho de parto, que correlacionem estas variáveis, uma vez que existe uma grande variabilidade entre estudos e poucos avaliam a perceção de dor após longos períodos pós-tratamento (^{Nascimento et al., 2022}). Ressalta-se ainda a importância desses estudos para a implementação futura de estratégias de administração que garantam a máxima eficiência da terapia, bem como um alívio contínuo da dor ao longo do trabalho de parto.

Esta discussão destaca os resultados promissores quanto à eficiência da aromaterapia na promoção do bem-estar da parturiente no trabalho de parte, mas também a complexidade da aromaterapia como uma abordagem não farmacológica para o alívio da dor durante o trabalho de parto, enfatizando a necessidade de mais estudos para melhor se compreender os seus mecanismos de ação e otimizar a sua eficácia clínica. Ainda não se compreende totalmente como é que os óleos essenciais promovem a redução da dor e como é que isso varia entre indivíduos e condições patológicas (como revisto por (^{Nascimento et al., 2022}), E2). Vale ressaltar que, dada a natureza da aromaterapia, nem sempre é viável realizar estudos cegos. A falta de um padrão para aplicação da aromaterapia contribui também para a heterogeneidade dos estudos, destacando a necessidade de mais ensaios clínicos randomizados. Esses estudos serão cruciais para fornecer evidências de alta qualidade, robustas, que sirvam de base para se estabelecerem protocolos hospitalares para uma aplicação eficaz da aromaterapia. Promover o conhecimento das melhores práticas e capacitar os profissionais de saúde responsáveis pela terapia é também um aspeto essencial (^{Karaahmet & Bilgiç, 2023}) (E5). A OMS enfatiza, nomeadamente, a importância de regulamentar produtos, práticas e praticantes de medicina tradicional e complementar para garantir a qualidade, segurança, correta aplicação e eficácia (WHO, 2023).

Reflete-se ainda neste trabalho, por isso, sobre a importância dos EEESMO na implementação da aromaterapia enquanto pilar no contacto com as parturientes, com o papel de conhecer, saber esclarecer sobre e administrar a terapia.

Curiosamente, a administração deste tipo de terapia terá a potencialidade de beneficiar indiretamente os profissionais de saúde, ajudando a reduzir o stresse e a ansiedade associados às intervenções diárias (como revisto por (^{Nascimento et al., 2022})).

Embora Katharine Kolcaba não tenha especificamente desenvolvido a sua teoria direcionada ao trabalho de parto, muitos dos princípios e conceitos subjacentes podem ser aplicados nesse contexto. A aplicação desta teoria traduz-se numa experiência de parto positiva, promovendo melhores resultados materno-fetais.

A integração da aromaterapia como terapia complementar poderá também representar uma significativa redução nos custos associados aos procedimentos farmacológicos para alívio da dor e desconforto durante o parto. Embora os custos possam variar entre países e contextos de saúde, um estudo conduzido por Dhany et al. destacou que o investimento em materiais para implementação da aromaterapia num centro que realiza aproximadamente 3000 partos por ano foi de apenas cerca de $520, em 2012 (Dhany et al., 2012).