Introdução

O cuidado centrado no doente e família assenta em quatro conceitos centrais: dignidade e respeito, partilha de informação, participação e colaboração. Constitui-se como elemento essencial para a qualidade e segurança dos cuidados (^{Institute for Patient and Family-Centered Care [IPFCC], 2017}). Os familiares da Pessoa em Situação Crítica (PSC) desenvolvem um conjunto de alterações no seu estado de saúde, denominando-se como Síndrome Pós-Terapia Intensiva da Família (^{Needham et al., 2012}). Neste sentido, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) divulgou recomendações para os cuidados centrados no doente e na família em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (^{Davidson et al., 2017}). A parceria enfermeiro-família tem contribuído para a melhoria das experiências e resultados do doente e da sua família (^{Heyland et al., 2018}; ^{Kleinpell et al., 2018}). Os enfermeiros encontram-se na melhor posição para proporcionar suporte a estes familiares, reconhecendo a importância da família nos cuidados (^{Kiwanuka et al., 2019}).

O objetivo geral do estudo foi conhecer a perceção dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC) de um Centro Hospitalar da Zona Norte de Portugal (CHZNP) sobre as Práticas Relacionais dos Enfermeiros com a Família em Unidade de Cuidados Intensivos (PREFUCI). Decorrente do objetivo geral, formulámos os objetivos específicos: i) identificar a perceção dos enfermeiros da UCIC de um CHZNP sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI; ii) identificar a perceção global dos enfermeiros da UCIC de um CHZNP sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI; iii) analisar a relação entre a importância que os enfermeiros da UCIC de um CHZNP atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI.

Enquadramento

O cuidado centrado na família é uma abordagem de cuidados de saúde que respeita e atende as necessidades e valores individuais de cada família. Adotámos o conceito de família da SCCM, para a qual a família é definida pelo doente, ou, no caso de menores ou sem capacidade de decisão, pelos seus substitutos, podendo ter ou não relação de parentesco com o doente (^{Davidson et al., 2017}). A UCI define-se como um espaço que reúne os meios humanos e técnicos para monitorização e tratamento da PSC (^{Ministério da Saúde, 2013}), no caso da UCIC, PSC do foro cardíaco.

As intervenções promotoras do uso das recomendações da SCCM para o cuidado centrado no doente e família agrupam-se em quatro categorias: desenvolver relações de cuidado, comunicação, presença e envolvimento e tomada de decisão (^{Davidson & Zisook, 2017}). No mesmo sentido, as PREFUCI representam intervenções que deveriam ser implementadas pelos enfermeiros no seu quotidiano de interação com os familiares, no contexto da prestação de cuidados à PSC (^{Carvalhido, 2014}).

O enfermeiro, a PSC, a família, o ambiente da prática profissional e os recursos disponíveis para o cuidado familiar têm caraterísticas que podem servir como fatores inibidores ou facilitadores do envolvimento da família (^{Hetland et al., 2018}). Iniciativas que o promovem têm sido implementadas em todo o mundo. No entanto, o seu grau de implementação não é homogéneo. As práticas mais frequentemente adotadas relacionam-se com o fornecimento de informações às famílias. Menos frequentes são a flexibilização e abertura à presença do familiar, na visita médica ao doente ou durante procedimentos de ressuscitação e invasivos (^{Kleinpell et al., 2018}).

Questões de investigação

Qual a perceção dos enfermeiros da UCIC de um CHZNP sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI?

Será que a importância que os enfermeiros da UCIC de um CHZNP atribuem às PREFUCI está relacionada com a frequência com que as implementam?

Metodologia

Desenvolvemos um estudo de natureza quantitativa, descritivo, correlacional e transversal. A população alvo do estudo foram todos os enfermeiros, 27 enfermeiros, da UCIC de um CHZNP. Definiram-se como critérios de inclusão: estar a exercer funções na UCIC aquando da realização do estudo e como critérios de exclusão: o não preenchimento da totalidade do questionário. A amostra por conveniência, constituída por 26 enfermeiros.

Para a recolha de dados utilizamos o questionário PREFUCI, de autopreenchimento, validado para a população portuguesa por ^{Carvalhido (2014}). É composto por duas partes, a primeira refere-se à caraterização das condições laborais dos participantes e a segunda parte é constituída pelas escalas que avaliam as PREFUCI, sendo elas: Frequência (PREFUCI-F) e Importância (PREFUCI-I). As escalas são de tipo Likert de cinco pontos, constituídas por 15 itens, sendo estes os mesmos nas duas escalas. À direita o participante responde na escala da importância e à esquerda na escala da frequência. Os itens das escalas agruparam-se em três fatores: Fator 1 - Práticas de Acolhimento e Informação (PAI), Fator 2 - Práticas de Integração em Procedimentos Técnicos e Processos de Tomada de Decisão (PIPTPTD) e Fator 3 - Práticas de Gestão de Visitas (PGV). A soma das pontuações obtidas em cada item possibilita obter o Score global para cada escala que varia entre 15 e 75. Scores mais elevados sugerem uma atitude promotora de interação positiva com os familiares da PSC em UCI, e Scores mais baixos são indicativos de uma atitude inibidora (^{Carvalhido, 2014}).

O questionário PREFUCI foi validado numa amostra por conveniência de 239 enfermeiros a trabalhar em diferentes UCI, tendo revelado qualidades psicométricas satisfatórias (^{Carvalhido, 2014}). No presente estudo foi calculado o alfa de Cronbach, tendo-se obtido os valores de 0,901 para a PREFUCI-F e 0,927 para a PREFUCI-I, são valores de alfa aceitáveis (^{Field et al., 2012}).

O estudo foi aprovado pela comissão de ética do Centro hospitalar, com o registo Doc. Nº 45/2021-CA, obteve autorização do diretor clínico e da enfermeira gestora. Obtivemos também autorização da autora para utilizar a escala.

A recolha de dados ocorreu na UCIC no mês de fevereiro de 2021. Após preenchimento do consentimento informado, o investigador principal entregou o questionário aos participantes, juntamente com um envelope, onde estes colocaram o questionário preenchido e, posteriormente, o depositaram numa urna selada que se encontrava no gabinete da enfermeira gestora acessível apenas ao investigador principal.

Neste estudo definiram-se variáveis de investigação: os itens da PREFUCI-I, os itens da PREFUCI-F, o Score global da PREFUCI-I e o Score global da PREFUCI-F.

Para o tratamento de dados utilizamos o IBM SPSS®, versão 27.0, recorremos à estatística descritiva e inferencial. Na inferencial utilizamos os testes não paramétricos, estes não exigem uma distribuição normal e a nossa amostra é de reduzida dimensão (^{Field et al., 2012}).

Resultados

Amostra constituída por 26 enfermeiros, a maioria do sexo feminino, 65,4% (n = 17) e na faixa etária dos 51-60 anos, 53,8% (n = 14). Quanto à experiência profissional, 34,6% (n = 9) situa-se entre 31-40 anos. A maioria é licenciada, 80,8% (n = 21), os restantes possuem mestrado e 76,9% (n = 20) não possui especialidade.

No que se refere à caraterização do ambiente laboral, verificamos que: em relação à dinâmica relacional dos participantes com os familiares da PSC, 23,1% (n = 6) classificaram-na como excelente, 50% (n = 13) como boa e 26,9% (n = 7) como razoável. Quanto às condições físicas da UCIC foram consideradas facilitadoras do desempenho por 80,8% (n = 21) dos participantes e 19,2% (n = 5) entenderam que estas não interferiam no seu desempenho. Relativamente à influência que a relação com os restantes elementos da equipa de enfermagem tinha no seu desempenho, 65,4% (n = 17) dos participantes classificaram-na como facilitadora do seu desempenho, 26,9% (n = 7) afirmaram que não interferia no seu desempenho e 7,7% (n = 2) consideraram-na dificultadora do seu trabalho.

No domínio da perceção dos enfermeiros sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI, relativamente à importância que os participantes atribuem às PREFUCI, da análise do Fator 1-PAI, verificou-se que, a prática "Informar os familiares sobre situações de fim de vida" foi considerada Totalmente importante por 53,8% (n = 14) dos participantes, assim como "Disponibilizar-se para esclarecer dúvidas aos familiares" por 65,4% (n = 17) e "Disponibilizar aos familiares o contacto do serviço 24h/dia, para obtenção de esclarecimentos/informações" por 38,5% (n = 10). As práticas "Identificar-se e apresentar-se (nome e categoria profissional)", "Escutar a opinião dos familiares sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados no decorrer do internamento em UCI" e "Estabelecer relação de confiança com os familiares" foram consideradas Muito importante por 50% (n = 13) dos participantes. A prática "Informar o que o familiar verá (aspeto do cliente, equipamento envolvente e dispositivos de suporte e monitorização" foi considerada Muito importante por 46,2% (n = 12) dos participantes. A prática “Avaliar a adaptação da família face à situação de internamento em UCI” obteve valores iguais, 34,6% (n = 9), no Muito importante e no Totalmente importante e a prática “Escutar a opinião dos familiares sobre o ambiente dos espaços que lhes são destinados”, foi considerada por 42,3% (n = 11) como Importante.

Relativamente ao Fator 2 - PIPTPTD, a prática “Promover a presença de familiares, junto do cliente, no decorrer de procedimentos não invasivos (cuidados de higiene, alternância de decúbitos, mudança de roupa)” foi considerada por 30,8% (n = 8) como Pouco importante e Muito importante com a mesma percentagem. A prática “Promover a participação dos familiares em procedimentos não invasivos” foi considerada por 34,6% (n = 9) como Importante. No que se refere às práticas “Permitir a tomada de decisão partilhada com a família do cliente, relativamente a procedimentos” e “Permitir a tomada de decisão partilhada com a família do cliente, relativamente a atitudes terapêuticas”, 42,3% (n = 11) consideraram-nas Muito importante.

No que se refere ao Fator 3-PGV, a prática “Gerir o horário de visitas” foi considerada como Muito importante por 53,8% (n = 14), assim como “Gerir o número de visitantes de acordo com as necessidades do cliente/família” por 57,7% (n = 15). Todos estes resultados podem ser observados na Tabela 1.

Tabela 1: Distribuição de frequência das Práticas Relacionais dos Enfermeiros com a Família em Unidade de Cuidados Intensivos-Importância 

Nota. % = Frequência relativa; PAI = Práticas de Acolhimento e Informação; PIPTPTD = Práticas de Integração em Procedimentos Técnicos e Processos de Tomada de Decisão; PGV = Práticas de Gestão de Visitas; Nd. Imp.= Nada Importante; Pc. Imp. = Pouco Importante; Imp.= Importante; Mt. Imp. = Muito Importante; Tot. Imp. = Totalmente Importante.

Relativamente à frequência de implementação das PREFUCI, no que concerne ao Fator 1 - PAI, as práticas "Disponibilizar-se para esclarecer dúvidas aos familiares" e "Disponibilizar aos familiares o contacto do serviço 24h/dia, para obtenção de esclarecimentos/informações" foram consideradas implementadas Sempre por 61,5% (n = 16) e 34,6% (n = 9) dos participantes, respetivamente. A prática "Identificar-se e apresentar-se (nome e categoria profissional)" foi considerada implementada Frequentemente por 53,8% (n = 14) dos participantes, assim como "Informar o que o familiar verá (aspeto do cliente, equipamento envolvente e dispositivos de suporte e monitorização)" por 57,7% (n = 15), "Escutar a opinião dos familiares sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados no decorrer do internamento em UCI" por 42,3% (n = 11), "Avaliar a adaptação da família face à situação de internamento em UCI" por 38,5% (n = 10) e "Estabelecer relação de confiança com os familiares" por 53,8% (n = 14). A prática “Informar os familiares sobre situações de fim de vida” foi considerada realizada Frequentemente e Algumas vezes por igual número de participantes, 30,8% (n = 8) e a prática “Escutar a opinião dos familiares sobre o ambiente dos espaços que lhes são destinados” foi considerada por 38,5% (n = 10) como implementada Raramente.

Em relação ao Fator 2 - PIPTPTD, a prática “Promover a presença de familiares, junto do cliente, no decorrer de procedimentos não invasivos (cuidados de higiene, alternância de decúbitos, mudança de roupa)” e a prática “Promover a participação dos familiares em procedimentos não invasivos” foram consideradas implementadas Raramente por 46,2% (n = 12) e 42,3% (n = 11) dos participantes, respetivamente. A prática “Permitir a tomada de decisão partilhada com a família do cliente, relativamente a procedimentos” reuniu igual número de respostas, 30,8% (n = 8), no Frequentemente e Algumas vezes. A prática “Permitir a tomada de decisão partilhada com a família do cliente, relativamente a atitudes terapêuticas” foi considerada por 46,2% (n = 12) dos participantes implementada Algumas vezes.

Relativamente ao Fator 3-PGV, 46,2% (n = 12) dos participantes considerou implementar Frequentemente a prática “Gerir o horário de visitas”. A prática “Gerir o número de visitantes de acordo com as necessidades do cliente/família” reuniu igual número de respostas, 34,6% (n = 9), no Frequentemente e Sempre. Todos estes resultados podem ser observados na Tabela 2.

Tabela 2: Distribuição de frequência das Práticas Relacionais dos Enfermeiros com a Família em Unidade de Cuidados Intensivos-Frequência 

Nota. % = frequência relativa; PAI = Práticas de Acolhimento e Informação; PIPTPTD = Práticas de Integração em Procedimentos Técnicos e Processos de Tomada de Decisão; PGV = Práticas de Gestão de Visitas; Nc.= Nunca, Rar. = Raramente, Alg. Vez. = Algumas Vezes, Frq. = Frequentemente, Sp. = Sempre.

Relativamente à perceção global dos enfermeiros sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI, como se pode verificar na Tabela 3, a média apurada em relação ao Score global da PREFUCI-I foi de 59,5. Em relação ao Score global da PREFUCI-F, verificou-se um valor médio de 52,692.

Quanto ao estudo da relação entre o Score global da PREFUCI-I e Score global da PREFUCI-F, dado ao reduzido tamanho da amostra, optou-se pela utilização de um teste não paramétrico, a correlação de Spearman (rho). Como consta da Tabela 4, obteve-se o valor de 0,587 (p = 0,002) e concluiu-se que as variáveis apresentaram uma correlação positiva média (^{Field et al., 2012}).

Discussão

À semelhança de outros estudos, verificamos que o ambiente da UCIC foi percecionado pelos participantes como um ambiente laboral positivo, o que contribui para o envolvimento da família nas UCI (^{Hetland et al., 2018}; ^{Wei et al., 2018}).

No que se refere à perceção dos enfermeiros sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI, os participantes do nosso estudo consideraram a maior parte das PAI como Muito importante ou Totalmente importante e que as implementam Frequentemente ou Sempre.

O estudo de ^{Velasco Bueno et al. (2018}) mostrou que os familiares consideravam a maioria das suas questões passível de ser esclarecida quer pelo médico, quer pelos enfermeiros. No entanto, são várias as barreiras identificadas pelos enfermeiros para a concretização dessa função. Entre elas, as questões legais, a organização dos serviços, a formação e a competência profissional e os interesses profissionais (^{Velasco Bueno et al., 2018}). Contrariamente a estes factos, verificamos que a prática “Disponibilizar-se para esclarecer dúvidas aos familiares” foi, de todas as PREFUCI, a que reuniu maior percentagem de respostas no extremo positivo das escalas. No entanto, e apesar da PAI “Informar os familiares sobre situações de fim de vida” ter sido maioritariamente considerada Totalmente importante pelos participantes, apenas uma pequena percentagem referiu implementá-la Sempre. Enfermeiros e familiares tendem a acreditar que a comunicação à família de tópicos como o prognóstico ou cuidados paliativos não se encontra dentro das suas responsabilidades (^{Velasco Bueno et al., 2018}).

O trabalho de ^{McAndrew et al. (2020}) mostrou que as famílias desejam um maior empoderamento nos processos de saúde e os enfermeiros desempenham um papel vital nesse processo. Relativamente às PIPTPTD, estas foram as práticas que registaram maior percentagem de respostas a nível do Nunca e do Raramente na escala da frequência. Para além disso, as práticas “Promover a presença de familiares, junto do cliente, no decorrer de procedimentos não invasivos (cuidados de higiene, alternância de decúbitos, mudança de roupa)” e “Promover a participação dos familiares em procedimentos não invasivos” foram as mais consideradas como Pouco importante de todas as PREFUCI. Estes dados revelam o possível comprometimento do envolvimento pleno dos familiares nos procedimentos técnicos e nos processos de tomada de decisão. O estudo de ^{Kleinpell et al. (2018}) revelou que as práticas relacionadas com a transmissão de informação à família eram implementadas com maior frequência que as práticas relacionadas com a presença da família na UCI.

Sobre esta questão, ^{Wong et al. (2020}) verificaram que cerca de um terço das famílias queriam participar nos cuidados diretos ao doente. Os mesmos autores afirmam que, a renitência dos familiares em participar nos cuidados diretos à PSC pode ser explicada por vários fatores, entre eles, a natureza da relação do familiar com o doente, o receio de desconectar equipamentos, a labilidade emocional e o testemunhar procedimentos dolorosos para o doente. Estes fatores relacionam-se também com a predisposição dos enfermeiros para incentivar e promover a participação dos familiares nos cuidados ao doente. A crença de que os familiares podem não se sentir confortáveis com a realização desse tipo de atividades será uma das causas da inibição destas práticas. É importante que as famílias tenham a oportunidade de escolher em que atividades desejam participar (^{Wong et al., 2020}). A necessidade de despender mais tempo nestas intervenções poderá explicar valores de percentagem mais baixos no extremo positivo das escalas de importância e frequência das PIPTPTD. No estudo de ^{Imanipour e Kiwanuka (2020}), 36% dos enfermeiros referiram não ter tempo para cuidar da família. Este facto poderá ser parcialmente explicado pela elevada carga de trabalho dos enfermeiros de UCI e pelo número insuficiente de enfermeiros por turno (^{Imanipour & Kiwanuka, 2020}). Para além disso, a presença da família aquando da prestação de cuidados por parte do enfermeiro implica a observação direta e a consequente avaliação do desempenho dos enfermeiros por parte dos familiares, o que poderá ser também um fator inibitório destas práticas (^{Chaves et al., 2017}).

As diretrizes para a prática de cuidados centrados na família recomendam a flexibilização das visitas em UCI (^{Davidson et al., 2017}). As PGV foram classificadas pela maioria dos participantes do nosso estudo como Muito importante e implementadas Frequentemente. Estes resultados contrariam dados de outros estudos que revelaram que o acesso da família aos doentes nem sempre é uma prioridade para os profissionais de UCI (^{Davidson et al., 2017}; ^{Hetland et al., 2018}). Os participantes mostraram-se dispostos a contornar as barreiras institucionais à flexibilização das visitas na UCIC.

Relativamente à perceção global dos enfermeiros sobre a importância que atribuem e a frequência com que implementam as PREFUCI, e de forma semelhante a outros estudos como os de ^{Chaves et al. (2017}), ^{Hetland et al. (2018}), ^{Imanipour e Kiwanuka (2020}), os participantes revelaram uma atitude promotora de interação positiva com os familiares da PSC. À semelhança do estudo de Imanipour e Kiwanuka (²⁰²⁰), os resultados deste estudo sugerem que os participantes tendem a implementar as PREFUCI com uma frequência inferior ao nível de importância que lhes atribuem, revelando a necessidade de se investir na operacionalização destas práticas. Na origem destas diferenças poderão subsistir diversos fatores que não foram explorados neste estudo.

^{Lusquiños et al. (2019}) afirmam que os estudos sobre a forma como operacionalizar o cuidado centrado na família em UCI são ainda escassos e a adoção de políticas que apoiam esta filosofia do cuidar implica tempo na sua implementação.

Têm sido identificadas várias barreiras ao envolvimento da família nas UCI. Entre elas, a cultura da UCI, a resistência da equipa, a falta de espaço e de tempo, profissionais que se sentem incomodados com a presença da família, a dúvida sobre os seus benefícios, a falta de políticas e diretrizes, a falta de apoio interprofissional e uma inadequada liderança de enfermagem (^{Hetland et al., 2018}; ^{Kleinpell et al., 2018}).

No estudo da relação entre a importância atribuída às PREFUCI e a frequência de implementação das mesmas, à semelhança dos estudos de ^{Carvalhido (2014}) e de ^{Imanipour e Kiwanuka (2020}), observou-se que maiores valores de importância das PREFUCI estão associados a maiores valores na escala da frequência das PREFUCI.

Os enfermeiros requerem conhecimento, treino e recursos especiais para implementar intervenções focadas na família (^{Hetland et al., 2018}).

Este estudo apresenta algumas limitações. A interação dos participantes com a família da PSC foi avaliada através do autorrelato, traduzindo a perceção pessoal dos enfermeiros e podendo refletir alguma influência da desejabilidade social. O instrumento utilizado foi validado numa região de Portugal diferente e em contexto de UCI. O estudo foi realizado numa fase em que as visitas na UCIC se encontravam suspensas devido à pandemia da COVID-19.

Conclusão

Os resultados demonstraram que a maioria dos participantes tem uma atitude positiva face à importância das PREFUCI. No entanto, na sua prática diária, a frequência com que as implementam é moderada. Da análise dos dados, verificou-se uma correlação positiva entre a importância atribuída às PREFUCI e a frequência da sua implementação, enfatizando, por um lado, a importância da formação nesta área, e por outro, a existência de perspetivas otimistas para o aprimoramento da prática de enfermagem junto às famílias. Atendendo à evidência científica atual, estes resultados traduzem uma evolução na atitude dos enfermeiros face às PREFUCI.

Consideramos que este estudo contribui para uma reflexão sobre a interação dos enfermeiros da UCIC com os familiares da PSC, servindo de base para a reestruturação das práticas. Recomenda-se que em estudos posteriores se recorra a métodos de observação direta e se inclua a perspetiva dos familiares.

A enfermagem familiar em UCI deve ser integrada nos currículos de enfermagem e nas políticas das instituições governamentais e hospitalares.