Tipo de estudo/desenho

Foi realizada uma pesquisa Survey, com base num estudo quantitativo-descritivo.

Esta permite obter a opinião de um determinado grupo de pessoas relativamente a uma dada questão, fenómeno ou problema, sendo feita posteriormente uma contagem das frequências das respostas obtidas (^{Ruas, 2021}). Tal permite ficar a conhecer qual a tendência dos participantes em relação a cada questão colocada. Definiu-se o objetivo e procedeu-se à pesquisa sobre o tema, tendo sido realizada uma revisão sistemática de literatura. Determinada a estrutura que compôs a versão inicial da Instrução de Trabalho, a mesma foi submetida a uma revisão de conteúdo. Definiu-se os critérios de inclusão do grupo de especialistas e construiu-se o questionário a ser enviado na primeira ronda da técnica Delphi. O mesmo foi enviado (via email) após o primeiro contacto com os especialistas e convite para participação na pesquisa. Após um período temporal de duas semanas, foram recolhidas as respostas do questionário, tendo os dados, posteriormente, sido tratados e analisados. Após análise dos resultados da primeira ronda, procederam-se às alterações na Instrução de Trabalho, à construção e envio (via email) do novo questionário que compôs a segunda ronda da técnica Delphi. Foram novamente recolhidos, tratados e analisados os dados, o que culminou na versão final da Instrução de Trabalho. Foi dado a conhecer os resultados ao grupo de especialistas.

Amostra (Critérios de Inclusão)

A amostra foi composta por especialistas na área, que fizeram a validação do conteúdo, tendo sido utilizado um método de amostragem não probabilística por bola de neve. Após convite formal, via email, foram aceites as participações dos especialistas na área de Enfermagem, que preencheram os seguintes critérios de inclusão: serem Enfermeiros Especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica / Enfermeiros Especialistas em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica há pelo menos 1 ano; e exercer funções num SU onde estejam implementados procedimentos clínicos e de intervenção ao doente em situação crítica com suspeita de AVC em fase aguda, há pelo menos 2 anos.

Instrumento de colheita de dados

O instrumento de colheita de dados utilizado foi o questionário. Este era composto por perguntas fechadas (pontuadas e com resposta obrigatória), tendo por base uma escala Likert de 5 pontos (discordo totalmente, discordo, não discordo nem concordo, concordo, concordo totalmente), e perguntas abertas (não pontuadas e com resposta facultativa). As perguntas permitiram determinar a inclusão ou exclusão das intervenções de Enfermagem da instrução de trabalho, nomeadamente no que diz respeito ao correto encaminhamento tendo em conta o tempo de evolução dos sintomas; à abordagem em sala de emergência (baseada na avaliação ABCDEFGH); à vigilância e resposta a reações adversas durante e após trombólise.

Critérios de validade e fiabilidade

Este estudo de melhoria da qualidade, baseado nos Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE), foi realizado durante o período de fevereiro a junho de 2023, envolvendo seis peritos em Enfermagem, em Portugal, o que, de acordo com Yusoff (²⁰¹⁹), se encontra dentro dos valores considerados aceitáveis para a validação de conteúdo, sendo seis o número mínimo de peritos, e 10 o máximo.

O questionário, online e anónimo, permitiu a garantia da confidencialidade dos dados recolhidos, assim como a liberdade nas respostas, sendo que os participantes receberam, previamente, orientações quanto a objetivos, justificativas e benefícios da pesquisa.

O cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) é um passo fundamental no tratamento e análise dos dados, na técnica Delphi. O valor padrão esperado para o IVC total deve ser superior ou igual a 0,9 ou 90%, e para o IVC por item superior ou igual a 0,78 ou 78%. Cada resposta positiva (Concordo ou Concordo Totalmente) foi pontuada com o número 1. Cada resposta negativa ou indiferente (Discordo Totalmente, Discordo ou Não Discordo Nem Concordo), foi pontuada com o número zero (^{Silva & Montilha, 2021}).

Considerações ético-legais

A investigação foi aprovada pela Comissão de Ética e pelo Conselho de Administração de um Centro Hospitalar da região centro de Portugal (Referência Nº1/CES/2023).

Após a aprovação do estudo, a investigação e o seu objetivo foram apresentados aos participantes para que fosse possível obter o seu consentimento informado, livre e esclarecido, em formato online. Foram respeitados os princípios da Declaração de Helsínquia, nomeadamente a confidencialidade e o anonimato dos dados.

Resultados da 1ª Ronda da Técnica Delphi

Cada item avaliado na primeira ronda (identificado como I. 1.1, I. 1.2, I. 1.3, e assim sucessivamente, até I. 1.73) corresponde a uma intervenção de Enfermagem que foi submetida a validação por parte dos peritos, onde se pediu que pontuassem cada uma de acordo com o grau de concordância ou discordância da sua inclusão na instrução de trabalho (Tabela 2).

Pela análise dos resultados da primeira ronda, foi possível contatar que cinco itens apresentaram um IVC por item inferior a 78%, surgindo a necessidade de realizar uma segunda ronda. Estes itens foram: o I. 1.4 (IVC 50%): “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Manutenção da Via Aérea (Airway; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com o manter a permeabilidade da via aérea através da inspeção da cavidade oral e remoção de corpos estranhos, sangue, vómito ou outros, considerando a colocação de uma sonda nasogástrica?”; o I. 1.13 (IVC 66,67%): “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Circulação (Circulation; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com a punção de 2 acessos venosos de calibre não inferior a 18G (preferencialmente no membro superior esquerdo - pela facilidade de acesso durante transporte inter-hospitalar)?”; o I. 1.17 (IVC 50%): “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Circulação (Circulation; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com a realização de trombólise, mesmo não estando disponíveis os resultados laboratoriais?”; o I. 1.43 (IVC 66,67%): “Qual o grau de concordância com o monitorizar a capacidade de deglutição dos doentes, avaliando possível disfagia antes da ingestão de alimentos (líquidos ou sólidos)?” e o I. 1.67 (IVC 66,67%): “Qual o grau de concordância com, após a realização de trombólise, aplicar medidas de contenção física e/ou química se doente com agitação psicomotora/ desorientação/ risco elevado de queda?”.

Resultados da 2ª Ronda da Técnica Delphi

Os resultados da segunda ronda foram agrupados na Tabela 3, onde todos os itens (identificados como I. 2.1, I. 2.2, I. 2.3, e assim sucessivamente, até I. 2.8) são independentes dos itens identificados e avaliados na primeira ronda. Sendo os questionários anónimos, o perito 1 identificado na primeira ronda pode não corresponder ao perito 1 da segunda ronda, pelo que aqui se encontram identificados por P2.1 até P2.6. Esta ronda culminou com apenas um item a apresentar um IVC por item inferior 78%, o I. 2.6: “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Circulação (Circulation; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com a realização de trombólise, mesmo não estando disponíveis os resultados laboratoriais, mas sobre os quais não existe nenhuma suspeita de valores anormais a nível da coagulação sanguínea?”, com um IVC de 50%.

Primeira ronda da Técnica Delphi

Tendo sido estabelecido que o IVC por item devia ser superior ou igual a 78%, na primeira ronda, verificou-se que cinco dos 73 itens avaliados não obtiveram esse resultado, sendo eles:

O item I. 1.4 obteve um IVC de 50%, sendo que apenas três (N = 6) dos peritos deram uma avaliação positiva a esta intervenção.

Apenas um dos peritos fez uma sugestão/comentário: “concordo obviamente em permeabilizar a via área sempre que necessário, mas nem sempre implica a colocação de SNG.” (P1.3)

A inserção de sonda nasogástrica prende-se com o facto de que um dos fatores principais no tratamento do doente com AVC em fase aguda prende-se com a prevenção de complicações, como a pneumonia de aspiração (^{Cavalcante et al., 2014}). Também de acordo com o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), “nas situações de obstrução parcial da via aérea por um fluido - vómito, sangue ou secreções -, é necessário proceder à aspiração da cavidade oral e da orofaringe” (INEM, 2021, p. 74).

Assim, a I. 1.4 foi reformulada, tendo surgido duas intervenções distintas, que foram submetidas novamente a avaliação por parte dos peritos, sendo elas: I. 2.3 - “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Manutenção da Via Aérea (Airway; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com o manter a permeabilidade da via aérea através da inspeção da cavidade oral e remoção de corpos estranhos, sangue, vómito ou outros?” e I. 2.4 - “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Manutenção da Via Aérea (Airway; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com a avaliação da necessidade de colocação ou não de uma sonda nasogástrica para proteção da via aérea, se incapacidade por parte do doente para deglutir?”.

O item I. 1.13 obteve um IVC de 66,67%, onde apenas 4 (N = 6) dos peritos deu pontuação positiva. Aqui, foi ressalvado por um dos peritos a particularidade da existência de parésia/plegia, “de ressalvar a possibilidade de plegia” (P1.3).

O tónus muscular influencia a função do membro superior parético ou plégico dos doentes com AVC. Assim quanto mais flácido, menor o tónus muscular. Por consequência, pode existir compromisso do tónus a nível circulatório (^{Feijó & Santos, 2020}). Desta forma, o I. 1.13 foi reformulado e submetido novamente a avaliação por parte dos peritos: I. 2.5 - “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Circulação (Circulation) (ABCDE FGH), qual o grau de concordância com a punção de dois acessos venosos de calibre não inferior a 18G (preferencialmente no membro superior esquerdo - pela facilidade de acesso durante transporte inter-hospitalar, desde que este não seja o membro com parésia/ plegia)?”.

O item I. 1.17, com um IVC de 50%, também foi revisto. Apesar de não terem sido tecidos comentários por parte dos peritos, para doentes com instalação de sintomas inferior a 4,5 horas, sobre os quais não existe nenhuma suspeita de valores anormais a nível da coagulação sanguínea, a trombólise não deve ser adiada e sim iniciada enquanto se esperam pelos resultados laboratoriais (^{Powers, et al., 2019}; ^{Berge et al., 2021}). Deste modo, a I. 1.17 foi reformulada e submetida a nova avaliação: I. 2.6 - “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, no que diz respeito à Circulação (Circulation; ABCDE FGH), qual o grau de concordância com a realização de trombólise, mesmo não estando disponíveis os resultados laboratoriais, mas sobre os quais não existe nenhuma suspeita de valores anormais a nível da coagulação sanguínea?”.

O item I. 1.43 obteve um IVC de 66,67%, recebendo pontuação positiva por parte de 4 (N = 6) dos peritos. Foi tido em conta o comentário realizado: “como a alimentação num contexto de urgência/emergência é secundário e em contexto de realização de fibrinólise não é aplicável, considero prescindível monitorizar a capacidade de deglutição” (P1.3).

Assim sendo, submeteu-se a nova peritagem a possibilidade de exclusão da I. 1.43 da instrução de trabalho (I. 2.7).

Por último, o item I. 1.67, com um IVC de 66,67%. Não foram tecidos comentários ou sugestões por parte dos peritos. No entanto, salienta-se que, promover a segurança do doente requer um esforço coordenado e persistente. Uma abordagem sistémica, contínua e promotora de segurança e da cultura de segurança, deve assentar numa lógica de melhoria contínua e não punitiva (Despacho n.º 9390/2021, 2021). Também o Enfermeiro Especialista, na procura permanente da excelência do exercício profissional, previne complicações para a saúde da pessoa que vivencia processos complexos de doença crítica (^{Ordem dos Enfermeiros, 2017}).

Tendo em conta o descrito, a I. 1.67 foi reformulada, surgindo a nova questão: I. 2.8 - “Qual o grau de concordância com, após a realização de trombólise, assegurar todas as condições de segurança se doente com agitação psicomotora/ desorientação/ risco elevado de queda, de modo a prevenir possíveis complicações?”.

Foram ainda tidas em conta as sugestões dos peritos em duas das intervenções (I. 1.2 e I. 1.3). Apesar das mesmas terem atingido o consenso estabelecido, tendo em conta a pertinência e importância das sugestões, foram reformuladas e submetidas a nova avaliação, após introduzidas as melhorias.

Para o item I. 1.2 (Qual o grau de concordância com o encaminhar do doente para a Sala de Intermédios / Área Laranja se os sintomas tiveram início há mais de 4,5 horas e menos de 24 horas?), foi tecido o seguinte comentário:

Concordo com o encaminhamento do doente para a Sala de Intermédios/Área Laranja se o inicio dos sintomas for há mais de 4,5 e menos de 24 horas, mas não totalmente porque algumas vezes o tempo alvo de espera não consegue ser respeitado atrasando a prestação de cuidados, outro aspeto é a dificuldade na monitorização destes doentes quer por acesso a equipamentos de monitorização contínua disponíveis quer por rácios de Enfermagem. Considero pois então que na Sala de Emergência estes dois aspetos são melhorados. (P1.5)

Assim, este item foi reformulado e sujeito a nova avaliação, tendo surgido a seguinte questão: I. 2.1 - “Qual o grau de concordância com o encaminhar do doente para a Sala de Intermédios / Área Laranja se os sintomas tiveram início há mais de 4,5 horas e menos de 24 horas, desde que seja assegurada uma monitorização e vigilância contínuas, assim como respeitado o tempo alvo de observação. Caso contrário, e até decisão clínica, serão admitidos na Sala de Emergência, onde será feita a primeira abordagem?”.

Para o item I. 1.3 (“Qual o grau de concordância com a rápida e completa passagem de informação entre o Enfermeiro de triagem e o Enfermeiro responsável pela Sala de Emergência, com encaminhamento imediato do doente para a Sala de Emergência, quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda?”), o comentário/ sugestão foi o seguinte: “Se doente hemodinamicamente estável, poderá ir diretamente para a TAC, sem passar na SE [Sala de Emergência], acompanhado pelo enf. Responsável pela SE [Sala de Emergência], com mala com material necessário para abordagem ABCDE.” (P1.6)

Posto isto, surgiu a nova questão: I. 2.2 - “Quando identificado um doente com suspeita de AVC em fase aguda, qual o grau de concordância com a rápida e completa passagem de informação entre Enfermeiro de triagem e Enfermeiro responsável pela sala de emergência e, verificado que o doente se encontre hemodinamicamente estável, encaminhar o mesmo diretamente para a sala de imagiologia, onde o Enfermeiro se faz acompanhar pela mala de abordagem do doente com suspeita de AVC e material necessário para abordagem ABCDE?”.

Segunda ronda da Técnica Delphi

Tendo em conta os resultados da segunda ronda, foi realizada uma análise isolada do item I. 2.6 e dos comentários/sugestões realizadas pelos peritos (Tabela 4).

Tabela 4: Análise do item I. 2.6. 

Com estes resultados, um IVC total média de 91,16% e, atingida a estabilidade, deu-se por concluída a técnica Delphi.

Surgem novos conhecimentos, na medida em que se demonstrou que reunir um grupo de peritos na validação de intervenções de Enfermagem permite aliar diversos conhecimentos e experiências, numa atmosfera de partilha, tão importante estímulo na prestação de cuidados de qualidade. Destacam-se como limitações do estudo o facto de ser escassa a existência de estudos com esta metodologia e nesta vertente do doente admitido no SU com suspeita de AVC em fase aguda.