Introdução

A utilização de registos eletrónicos de saúde em contexto de perioperatório pelos enfermeiros tem-se tornado uma rotina ao longo dos anos em resultado dos desenvolvimentos tecnológicos na área da saúde.

Os sistemas de informação, enquanto sistema de documentação, devem permitir a partilha de informação, a tomada de decisão e a garantia da continuidade e qualidade dos cuidados. Os sistemas de informação de saúde devem ser otimizados para facilitar as práticas de documentação e fornecer suporte aos enfermeiros (^{Usselman et al., 2015}).

Com a documentação de enfermagem é possível dar visibilidade aos cuidados prestados à pessoa em situação perioperatória e, por conseguinte, demonstrar o desempenho profissional do enfermeiro.

À medida que as bases de dados perioperatórias de registos eletrónicos de saúde continuam a evoluir e a expandir-se, os enfermeiros necessitam de um padrão de documentação que garanta a integridade e fidelidade dos dados. Melhorar a compreensão dos contextos perioperatórios acerca dos registos eletrónicos efetuados é um excelente contributo para a garantia da qualidade dos cuidados (^{Colquhoun et al., 2020}). O enfermeiro perioperatório possui conhecimentos e competências especializadas para cuidar a pessoa no bloco operatório, mantendo a sua estabilidade, segurança e conforto, antes, durante e após o procedimento cirúrgico, sendo que os registos de saúde são parte integrante das suas responsabilidades (^{Qualey, 2023})

Os registos eletrónicos de saúde realizados pelos enfermeiros contemplam a identificação dos aspetos de saúde relevantes para a prática de enfermagem (focos), diagnósticos e intervenções de enfermagem.

Este projeto de investigação tem como finalidade contribuir para a identificação dos focos e intervenções de enfermagem adequadas às reais necessidades da pessoa em situação perioperatória, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados, com impacto significativo nos ganhos em saúde.

Assim, atendendo com base na questão de investigação foi definido o seguinte objetivo: identificar os focos e intervenções de enfermagem identificados pelos enfermeiros nos registos eletrónicos no cuidado à pessoa em situação perioperatória.

Com este estudo de investigação, pretende-se que os resultados sejam passíveis de compreender a relevância dos registos eletrónicos em enfermagem e dos SI informáticos na melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem e otimização da gestão dos serviços.

Enquadramento

A Enfermagem perioperatória depara-se cada vez mais com desafios resultantes da complexidade dos procedimentos cirúrgicos, dos cuidados perioperatórios inerentes a estes procedimentos, o sucessivo avanço tecnológico nesta área, bem como o aumento das comorbilidades associadas à pessoa em situação perioperatória.

Neste sentido, a enfermagem perioperatória, reconhecida com as competências que atualmente lhe são atribuídas, é resultado do avanço tecnológico em saúde e da enfermagem enquanto disciplina e profissão (^{Cabrita, 2021}). Pelo que o enfermeiro perioperatório deve possuir conhecimentos e competências especializadas para cuidar a pessoa no bloco operatório, mantendo a sua estabilidade, segurança e conforto, antes, durante e após o procedimento cirúrgico (^{Regulamento n.º 429/2018}, de 16 de julho).

A Ordem dos Enfermeiros (OE, 2017) nos padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem médico-cirúrgica define a pessoa em situação perioperatória, qualquer pessoa que ao longo do seu ciclo de vida, necessita, escolhe ou aceita ser submetida a procedimentos cirúrgicos e anestésicos.

O enfermeiro perioperatório com pensamento crítico-reflexivo, competências específicas e práticas diferenciadas cuida da pessoa em situação perioperatória, promovendo a segurança dos cuidados prestados ao doente, no seu percurso cirúrgico, executando o seu trabalho inserido numa equipa multidisciplinar, isto é, tem a capacidade e a competência para realizar cuidados interdependentes e autónomos na área do perioperatório e assim garantir a qualidades destes (^{Vogelsang et al., 2020}).

A transição de saúde/doença vivenciada pela pessoa em situação perioperatória, influencia significativamente a sua recuperação, pelo que, o enfermeiro tem um papel preponderante e facilitador nesta transição pelo seu acompanhamento ao longo de todo este processo (^{Mota et al., 2018}). Assim, é fundamental capacitar a pessoa para um maior conhecimento de todo o seu processo cirúrgico e promover a sua autonomia na recuperação pós-cirúrgica.

Entre os conceitos fundamentais que envolvem esta teoria, situam-se as terapêuticas de enfermagem que abrangem as intervenções e a finalidades destas (^{Meleis, 2007}).

As “terapêuticas de enfermagem permite que o enfermeiro identifique a melhor ação para a manutenção e promoção da saúde, em resposta aos aspetos de saúde relevantes para a prática de enfermagem” (^{Mota et al., 2018}, p. 20). Ainda, as mesmas autoras, referem, que é primordial, a identificação dos diagnósticos e intervenções de enfermagem implementados pelos enfermeiros com o objetivo de compreender o seu propósito (^{Mota et al., 2018}).

A documentação gerada pelos enfermeiros através dos registos de enfermagem permite a visibilidade dos cuidados prestados e do desempenho do enfermeiro enquanto profissional, tornando-se uma ferramente essencial na garantia da prestação de cuidados de enfermagem de excelencia. Portanto, a documentação em enfermagem contribui tambem para estudos de investigação que sustentam a prática baseada na evidência.

Para garantir a qualidade da assistência e continuidade dos cuidados em enfermagem, a partilha de informação é fundamental. O objetivo dos registos em saúde é partilhar toda a informação relevante dos cuidados prestados e a prestar à pessoa, tendo em vista a garantia da continuidade e qualidade dos cuidados.

De acordo com os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem é fundamental “a existência de um sistema de registos de enfermagem que incorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cuidados de enfermagem do cliente, as intervenções de enfermagem e os resultados sensíveis às intervenções de enfermagem obtidos pelo cliente” (^{Ordem dos Enfermeiros, 2012}, p. 18).

O uso de sistemas informáticos na gestão da informação veio permitir a otimização e uma maior eficiências das práticas dos profissionais de saúde, não só devido ao acesso à informação, mas também à não duplicação de dados e ao registo de informação mais rigorosa. A utilização correta da informação possibilita a obtenção de ganhos em saúde para o doente, em função de um melhor diagnóstico/intervenção que emerge de uma melhor informação disponível.

Os registos de saúde eletrónicos oferecem uma oportunidade para refletir sobre o juízo clínico de enfermagem e tornar visíveis os cuidados de enfermagem (Rossi et al., 2022). Deste modo, o desenvolvimento de ferramentas de apoio à gestão da prática perioperatória e a garantia da qualidade em todas as ações de planificação, execução, manutenção, promoção da segurança do doente e do ambiente cirúrgico são fulcrais (^{Wu et al., 2017}).

O presente estudo emerge de uma necessidade sentida pela investigadora, enquanto enfermeira em contexto perioperatório, de compreender a conceção de cuidados de enfermagem no perioperatório, atendendo que os sistemas de informação em saúde/enfermagem ainda não abrangem especificamente este contexto.

Assim, este estudo de investigação tem como finalidade contribuir para a identificação dos cuidados de enfermagem, nomeadamente os focos e intervenções de enfermagem registados, comparativamente as reais necessidades do doente cirúrgico, contribuindo assim para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados, com impacto significativo nos ganhos em saúde.

Pois identificar focos e intervenções de enfermagem no contexto perioperatório constitui uma oportunidade na documentação da conceção dos cuidados de enfermagem, de modo a contribuir para uma enfermagem mais unificada. Isto permite o progresso da padronização da documentação dos cuidados, suscetível de ser estudada e transponível em conhecimento científico e genérico de enfermagem (^{Lopes, 2020}).

Segundo Lopes (²⁰²⁰, p. 96):

a melhoria dos registos de enfermagem permite não só dar visibilidade à profissão de Enfermagem, mas também a sistematização e a estandardização da documentação da informação, respeitando concomitante a individualidade de cada doente. Não menos importante, evidencia o valor dos cuidados de enfermagem e a sua relevância na prevenção da doença, na promoção e na recuperação da saúde do doente.

Neste sentido, é fundamental consolidar o conhecimento e evidenciar a prática especializada da enfermagem perioperatória através de estudos de investigação como o presente, contribuindo para a prestação de cuidados seguros e com qualidade, fundamentando tomadas de decisão apropriadas e conscientes (^{Moura, 2023}).

Questão de investigação

Quais os focos e intervenções identificados pelos enfermeiros nos registos eletrónicos de saúde no cuidado à pessoa em situação perioperatória?

Metodologia

Estudo observacional retrospetivo, com recurso à análise da documentação de enfermagem do SClinico® programa informativo baseado na Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem® (CIPE), versão beta 2, tendo já sido integrados termos das versões mais recentes (^{International Council of Nurses, 2016}).

Este estudo teve um caráter exploratório. A recolha de dados decorreu numa Instituição Hospitalar da zona norte de Portugal, nos serviços de Bloco Operatório Central e na Unidade de Cirurgia Ambulatória, no período de dezembro de 2016 a dezembro de 2022. Foi realizada análise retrospetiva da documentação/informação recolhida, processada e documentada pelos enfermeiros dos serviços anteriormente referidos, em contexto perioperatório. Foram considerados na recolha de dados o processo clínico eletrónico das pessoas que tenham sido submetidas a cirurgia durante o período em análise.

Os dados foram tratados e analisados com rigor, de forma agregada e com suporte informático. A análise dos dados teve por base os princípios conceptuais da CIPE, no que se refere à identificação dos diagnósticos/focos e respetivas intervenções de enfermagem dirigidas ao doente cirúrgico, pelo que, “as ações de enfermagem e as áreas de atuação consideradas para a construção das intervenções, que correspondem diretamente aos diagnósticos de enfermagem identificados na produção de ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem” (^{Mota et al., 2018}, p. 22).

Os dados foram exportados do sistema de informação eletrónico, pelo gabinete de informática da instituição hospitalar, para uma base de dados de focos e intervenções de enfermagem. Os dados foram sujeitos a estatística descritiva com recurso ao Excel versão Microsoft Office 2019. Foi garantido o anonimato, não identificando o número do processo clínico e identificação pessoal dos doentes, assim como, não foi efetuada qualquer identificação do enfermeiro que efetuou a documentação. O estudo foi autorizado pelo Conselho de Administração da Instituição Hospitalar, tendo tido parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde, com a referência n. 137/2022.

Resultados

Da análise efetuada foram identificados 104 focos de enfermagem diferentes entre um total de 50.732 focos identificados no período em análise (Tabela 1).

Na Tabela 1 o item “outros” correspondem a focos com uma frequência a baixo de 1,41%, como por exemplo, amamentar, perda sanguínea, eliminação e papel parental.

Ao analisarmos a tabela verificamos que os enfermeiros em contexto intraoperatório identificam os focos hipotermia (35,5%) e ferida cirúrgica (34,7%) mais frequentemente.

Tendo em conta o foco de hipotermia, fenómeno identificado pela termorregulação comprometida quando a pessoa se encontra em situação intraoperatória, as intervenções definidas são do tipo observar e organizar (Tabela 2).

As três intervenções de enfermagem mais identificadas pelos enfermeiros são monitorizar a temperatura corporal, aumentar temperatura corporal através de dispositivos e avaliar o risco de hipotermia da pessoa em situação perioperatória. Todas as intervenções identificadas emergem no domínio do controlo e regulação da temperatura corporal.

Tabela 2: Intervenções com integridade referencial para o foco hipotermia 

Nota. N = Número.

O outro foco de enfermagem mais frequente deriva de um corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico incisivo, de modo a conceber uma abertura num determinado ponto do corpo, e deste modo resulta uma ferida cirúrgica. Relativamente às intervenções de enfermagem com integridade referencial para este foco centram-se no executar, observar e informar (Tabela 3).

O executar tratamento da ferida cirúrgica consiste na intervenção de enfermagem mais frequentemente identificada, seguindo-se a vigilância do penso de ferida cirúrgica e o avaliar ferida cirúrgica.

Ao analisarmos ainda todas as intervenções de enfermagem, 718 diferentes num total de 404.763, implementadas pelos enfermeiros em contexto perioperatório verificamos a sua distribuição consoante o tipo de ação (Tabela 4).

Tabela 4: Intervenções implementadas pelos enfermeiros por tipo de ação em contexto intraoperatório 

Nota. N = Número; % = Percentagem.

Das intervenções implementadas 74,14 % são no âmbito do observar, 17,38% são do âmbito executar, 4,58% são do âmbito organizar, 2,54% são do âmbito informar e 1,36% são do âmbito atender.

Portanto, verificou-se que as ações do tipo observar e executar implementadas com maior regularidade, enquanto ações do tipo organizar, informar e atender são menos documentadas.

Na ação do tipo observar destaca-se a intervenção monitorizar, na ação informar, a intervenção ensinar, na ação atender, a intervenção assistir, na ação organizar, a intervenção otimizar e na ação executar, a intervenção preparar, constituem a maioria das intervenções documentadas.

Discussão

Os resultados apresentados refletem a documentação no sistema de informação em uso pelo que poderá haver algum distanciamento entre o que os enfermeiros implementam na prática clínica e documentam no sistema de informação em uso. A ausência de qualidade no processo de enfermagem documentada, a existência de múltiplos sistemas informáticos (SI), a reduzida formação dos enfermeiros em SI em enfermagem, a falta de tempo e até mesmo a falta de motivação são algumas das causas que contribuem para as lacunas na documentação em enfermagem (^{Barreto et al, 2019}; ^{Varela et al., 2019}).

A Hipotermia e a Ferida Cirúrgica são os aspetos de saúde relevantes para a prática de enfermagem mais frequentemente identificados pelos enfermeiros em contexto perioperatório.

A hipotermia é definida como uma diminuição da capacidade para regular o termostato interno, temperatura corporal reduzida, pele fria, pálida e seca, tremores, preenchimento capilar lento, taquicardia, leitos ungueais cianosados, hipertensão, piloereção associada a exposição prolongada ao frio, disfunção do sistema nervoso central ou do sistema endócrino em condições de frio ou introdução artificial de temperaturas corporais anormalmente baixas, por razões terapêuticas. (^{International Council of Nurses [ICN], 2019}, p. 73)

A hipotermia intraoperatória é um fator de risco significativo e modificável para a infeção no pós-operatório (^{Andersen et al., 2024}). A hipotermia é uma ocorrência comum em doentes cirúrgicos sob anestesia, pelo que o aquecimento intraoperatório é recomendado (^{Talhaoğlu, et al., 2024}). A existência de hipotermia em ambiente perioperatório, Hipotermia Perioperatória Inadvertida (HPI), surge da exposição do corpo para realização da cirurgia, em salas operatórias frias, que induzem uma redução da temperatura corporal. A termorregulação encontra-se prejudicada pela indução anestésica. Da análise dos dados verifica-se que os enfermeiros têm elevada centralidade na monitorização e manutenção da temperatura corporal da pessoa em situação perioperatória em prol da garantia da segurança e qualidade dos cuidados. Tendo o enfermeiro a perceção que a pessoa se encontra inadvertidamente exposto a riscos em situação perioperatória, é fundamental antecipar as intervenções que minimizem o risco de ocorrência do fenómeno. (^{Regulamento n.º 429/2018}, de 16 de julho). Estima-se que a incidência de hipotermia possa variar entre 26% a 90% na pessoa em situação intraoperatória (^{Azenha et al., 2017}), o que pode potenciar complicações pós-operatórias. Na tomada de decisão do enfermeiro para minimizar o risco de hipotermia inadvertida é fundamental a sistematização dos dados que concorrem para a identificação precoce deste aspeto de saúde relevante para a prática de enfermagem. Os dados que concorrem para a identificação precoce radicam em fatores intrínsecos à pessoa em situação perioperatória (idade, comorbidades…) e fatores extrínsecos (tempo de espera do doente, modalidade anestésica, tipo de procedimento, influências ambientais…) que são fundamentais à consecução de uma matriz de risco individual (^{Humphries et al., 2024}). No âmbito desde estudo não se consegue reconhecer pelos dados apresentados uma valorização na documentação para os fatores de risco de hipotermia. Era relevante que a recolha destes dados integrasse o workflow de trabalho e processo de documentação no sistema de informação de saúde em uso de forma sistematizada. A ferida cirúrgica é aspeto de saúde relevante na prática dos enfermeiros perioperatórios identificado na documentação, uma vez que de uma cirurgia resulta habitualmente um

corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do corpo; ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeção ou pus. (^{ICN, 2019}, p. 64)

As intervenções implementadas com integridade referencial para a ferida cirúrgica centram-se na sua maioria no âmbito do observar e executar e na fase do pós-operatório. A ferida cirúrgica tem relação com a infeção do local cirúrgico pelo que a intervenção do enfermeiro é fundamental de forma a que seja garantida a segurança em todo o procedimento cirúrgico, sendo a sua abordagem multidimensional. Numa centralidade de cuidados à pessoa com ferida cirúrgica o foco encontra-se especialmente na diminuição da dor e do tempo de cicatrização e no aumento do conforto e satisfação da pessoa submetida a procedimento cirúrgico (^{Menoita, 2015}).

Na globalidade das intervenções documentadas pelos enfermeiros do perioperatório verifica-se que a maioria das intervenções documentadas são do âmbito do Observar, pelo que, apesar produzir informação importante relativa à situação clínica da pessoa, passível de avaliação para a continuidade dos cuidados prestados e a implementar, não resultam de um modo direto ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem (^{Mota et al., 2019}). Neste âmbito era preponderante que se desse evidência o impacto significativo que as intervenções de enfermagem implementadas pelos enfermeiros no âmbito do observar podem ter na garantia da qualidade e segurança dos cuidados. O registo destas intervenções permite o acesso a informação útil por parte de outros profissionais de saúde da clínica da pessoa, apoiando a valorização da documentação produzida pelos enfermeiros (Mota et al., 2018).

Dos dados não se conseguiu discernir as intervenções implementadas pelos enfermeiros nas diferentes fases do perioperatório (pré, intra e pós), assim como a diferenciação de cuidados entre o contexto de bloco operatório e o contexto de cirurgia de ambulatório.

Conclusão

A maioria das intervenções implementadas são do tipo observar, que tendo integridade referencial na avaliação do estado clínico da pessoa em situação perioperatória, não gera diretamente ganhos em saúde. Pelo que, o rigor da documentação em enfermagem é importante, permitindo investigar quais os ganhos em saúde dos cuidados de enfermagem relacionados com os indicadores sensíveis de enfermagem e posteriormente dar visibilidade aos cuidados em contexto perioperatório.

Relativamente às implicações para a prática de enfermagem, as terapêuticas de enfermagem permitem que o enfermeiro identifique a melhor ação para a manutenção e promoção da saúde, em resposta aos aspetos de saúde relevantes para a prática de enfermagem. Este estudo é um excelente contributo para repensar o modelo de cuidados em enfermagem perioperatória e promover uma maior visibilidade à prática de enfermagem.

Neste sentido, seria importante futuramente a realização de um estudo de investigação avaliando a perceção dos enfermeiros que prestam cuidados à pessoa em situação perioperatória sobre a qualidade da documentação e quais as medidas necessárias para melhorar e diferenciar a documentação.