Introdução

Pela natureza dos cuidados prestados e pela relação de proximidade estabelecida com o doente/família, os enfermeiros são confrontados na sua prática diária com o sofrimento do doente, sofrendo também, embora este sentimento nem sempre seja reconhecido pelos próprios (^{Pires et al., 2020}). O sofrimento e a dor experienciados no cuidado à Pessoa em Situação Crítica (PSC) podem interferir com a qualidade dos cuidados. Durante a realização de procedimentos técnicos e no investimento afetivo, para a melhoria do doente, criam-se as condições para o enfermeiro sofrer com a dor ou perda do doente. O sofrimento vivenciado durante a prestação de cuidados envolve a relação terapêutica entre o enfermeiro/doente/família, que se altera dependendo da evolução clínica do doente e da capacidade de coping do profissional de saúde (^{Coelho et al., 2018}). Na procura da superação do stresse, os enfermeiros recorrem a diferentes estratégias de coping, que podem ser efetivas ou não (^{Antoniolli et al., 2018}). As estratégias de coping utilizadas pelos referidos profissionais dependem do contexto individual, coletivo e institucional onde estão inseridos (^{Mota et al., 2021}). A nível individual, haverá influência de características pessoais, como as emocionais e socioeconómicas; a nível coletivo, as formas de lidar com as diferenças e com os momentos de stresse; a nível institucional, o apoio que recebem para o desempenho das suas funções, como o reconhecimento profissional e as condições de trabalho (^{Antoniolli et al., 2018}). Na generalidade, os estudos sobre o sofrimento dos enfermeiros apontam para a necessidade da implementação de estratégias de coping que os auxiliem a lidar com o sofrimento ou stresse profissional, bem como na gestão das suas emoções. Assim, parece consensual desenvolver estudos que visem produzir mais conhecimento e auxiliem na compreensão deste fenómeno nos enfermeiros, com o intuito de identificar estratégias para prevenir o sofrimento e atenuar o seu impacto na vida destes profissionais (^{Antoniolli et al., 2018}; ^{Pires et al., 2020}). Neste sentido, este estudo tem como objetivos: analisar a relação entre o sofrimento e as características sociodemográficas e profissionais; identificar as estratégias de coping mais utilizadas; e analisar a relação entre o sofrimento dos enfermeiros e as estratégias de coping.

Enquadramento

O grande desafio que se coloca ao profissional de enfermagem é atingir a excelência na arte de cuidar. Este cuidar implica uma interação entre o enfermeiro e o doente/família, que consiste em atender física e emocionalmente o outro, assumindo o compromisso de apoiar e promover o bem-estar e a recuperação, que só terminará com a morte ou a alta do doente (^{Coelho & Ferreira, 2015}). Segundo Encarnação et al. (²⁰¹⁵), aliviar do sofrimento do doente é a essência do cuidar em enfermagem, particularmente, em situações de agudização de doença ou morte iminente. Segundo Coelho et al. (²⁰¹⁸), o sofrimento é uma reação espontânea a uma perda física ou simbólica, associada a emoções ou reações somáticas, cognitivas e comportamentais. Como um fenómeno biopsicossocial e espiritual, o sofrimento é individual, mas fortemente influenciado por fatores socioculturais e está presente em todos os contextos associados à doença, tendo repercussões para o doente/família, mas também para os profissionais de saúde (^{Pires et al., 2020}; ^{Poças, 2019}). A enfermagem é uma profissão desgastante, com um ritmo de trabalho bastante intenso, que implica interagir, diariamente, com a pessoa em situação de dor e sofrimento, com outros profissionais e instituições, e realizar todas as tarefas planeadas com iniciativa, rapidez e segurança (^{Pires et al., 2020}; ^{Silva et al., 2019}). Devido à sobrecarga e ao stresse enfrentado, a qualidade deste relacionamento pode estar comprometida, interferindo na qualidade dos cuidados prestados (^{Schaefer et al., 2018}). As unidades cuidados intensivos (UCI) são unidades complexas e altamente diferenciadas no cuidado à PSC. As condições ambientais próprias e a sobrecarga de trabalho contínua podem induzir o desgaste emocional e potenciar maior risco de sofrimento. A intensidade do sofrimento é maior quando, de forma inesperada, o doente ao cuidado do enfermeiro piora o seu estado de saúde ou morre. Por outro lado, o sofrimento dos profissionais também se relaciona com o facto de não terem como expressar os próprios sentimentos no contexto profissional, o que pode provocar um desequilíbrio psíquico (^{Meller et al., 2018}; ^{Rocha et al., 2022}).

Folkman e Lazarus (¹⁹⁸⁸) definem o coping como o conjunto de “esforços cognitivos e comportamentais para responder a exigências específicas, internas e/ou externas, que são avaliadas como excedendo os/ou estando nos limites dos recursos do indivíduo” (p. 2). Pais-Ribeiro e Santos (²⁰⁰¹), referem que o coping orientado para o processo implica mudanças e dinâmicas em função de avaliações e reavaliações contínuas com base nas relações entre a pessoa e o meio. O coping está relacionado com o contexto e pode alterar-se com o tempo, visto que é influenciado pela avaliação que a pessoa faz relativamente à exigência da situação (^{Melo et al., 2016}). As estratégias utilizadas não podem ser consideradas boas ou más, mas apenas esforços para responder às exigências às quais a pessoa é exposta, podendo ter bom ou mau resultado (^{Melo et al., 2016}). De acordo com Folkman e Lazarus (1988), existem dois grandes tipos de coping, baseados na sua abordagem funcional: o coping focado no problema; e o coping focado na emoção. O coping é focado no problema quando se refere aos esforços desenvolvidos para gerir ou alterar a relação perturbadora da pessoa com o ambiente que é fonte de stresse. O coping é focado na emoção quando se refere aos esforços desenvolvidos pela pessoa para regular emoções stressantes. Os enfermeiros recorrem ao coping para minimizar as fontes de stresse e sofrimento em contexto laboral e a opção por estratégias focadas no problema e/ou na emoção tem influência da fonte de sofrimento, das circunstâncias, do momento e das experiências de confronto, ou seja, a forma de adaptação é pessoal e influenciada pelas diferenças individuais (^{Macedo et al., 2019}; ^{Mota et al., 2021}). Como tal, identificar e reconhecer as fontes de sofrimento no ambiente de trabalho e as estratégias de coping utilizadas pelos profissionais é relevante (^{Silva et al., 2019}), pois poderá auxiliá-los a selecionar e desenvolver estratégias mais eficazes, bem como a repensar o seu processo de trabalho, visando minimizar o sofrimento e, consequentemente, tornar o seu cotidiano, da equipa e da organização, mais produtivo e menos desgastante, o que se refletirá na melhoria da qualidade dos cuidados à pessoa e às famílias (^{Caram et al., 2022}; ^{Kleinubing et al., 2013}; ^{Silva et al., 2020}). Os estudos divergem quanto ao predomínio das estratégias utilizadas, pois perante a mesma situação as pessoas podem reagir de forma diferente e optar por estratégias mais ou menos resolutivas, não existindo coping correto ou errado, mas sim coping efetivo ou não (^{Silva et al., 2020}).

Questões de investigação

Qual a relação entre o sofrimento dos enfermeiros de uma Unidade Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC) e as características sociodemográficas e profissionais?; Quais as estratégias de coping mais utilizadas pelos enfermeiros de uma UCIC?; Qual a relação entre o sofrimento dos enfermeiros de uma UCIC e as estratégias de coping?

Metodologia

Estudo descritivo, correlacional e transversal. A população foi a totalidade dos enfermeiros que exercem a sua atividade profissional na UCIC de um Centro Hospitalar da Região Norte de Portugal (CHRNP; N = 27 enfermeiros). Como critérios de inclusão foram definidos: enfermeiros de ambos os sexos, que aceitaram participar de forma voluntária no estudo. E como critérios de exclusão: não ter respondido a pelo menos 80% do instrumento de recolha de dados; exercer funções de gestão; e trabalhar na referida unidade há menos de seis meses. Participaram no estudo 26 enfermeiros, dado que foi excluído um enfermeiro por exercer funções de gestão na referida unidade. Os questionários foram entregues num envelope aberto ao enfermeiro em funções de gestão. Este distribuiu-os pelos enfermeiros do serviço, que após o seu preenchimento, fecharam o envelope e colocaram numa urna, colocada num local definido para o efeito. Os participantes assinaram o consentimento informado no momento da entrega do questionário e preencheram-no no momento que consideraram mais oportuno. O investigador não esteve presente durante a recolha de dados e não teve qualquer contacto com os participantes. O questionário é constituído por três partes: caracterização sociodemográfica (sexo, idade, estado civil) e profissional (habilitações literárias, trabalho por turnos, especialidade e qual a área de especialização) da amostra e duas escalas. Foi aplicada a Caregiver Grief Scale (CGS) para avaliar o sofrimento nos enfermeiros, adaptada e validada para os Cuidados de Saúde Diferenciados por Poças et al. (no prelo), com um modelo unifatorial (Sofrimento), que engloba os 11 itens da versão original de Meichsner et al. (²⁰¹⁶). É uma escala Likert em 5 pontos que varia entre 1 - Discordo totalmente e 5 - Concordo totalmente (Meichsner et al., 2016). A pontuação mínima é 11 pontos e a máxima é 55 pontos e quanto maior a pontuação maior é o sofrimento (^{Pires et al., 2020}; Poças et al., no prelo). Para avaliar as estratégias de coping foi utilizado o Ways of Coping Questionnaire (WCQ), validado para a população portuguesa por Pais-Ribeiro e Santos (²⁰⁰¹). O WCQ é constituído por 48 itens, agrupados em oito subescalas ou dimensões:

i) Confrontativo - descreve os esforços agressivos de alteração da situação e sugere um certo grau de hostilidade e de risco; ii) Distanciamento - descreve os esforços cognitivos de desprendimento e minimização da situação; iii) Autocontrolo - descreve os esforços de regulação dos próprios sentimentos e ações; iv) Procura de Suporte Social - descreve os esforços de procura de suporte informativo, suporte tangível e suporte emocional; v) Assumir a Responsabilidade - reconhecimento do próprio papel no problema e concomitante tentativa de recompor as coisas; vi) Fuga-Evitamento - descreve os esforços cognitivos e comportamentais desejados para escapar ou evitar o problema; vii) Resolução Planeada do Problema - descreve os esforços focados sobre o problema deliberados para alterar a situação, associados a uma abordagem analítica de solução do problema; viii) Reavaliação Positiva - descreve os esforços de criação de significados positivos, focando o crescimento pessoal. Tem também uma dimensão religiosa. (^{Pais-Ribeiro & Santos, 2001}, p. 493)

As subescalas referidas estão agrupadas em dois grandes tipos de coping: centrado no problema (confrontativo, autocontrolo, assumir a responsabilidade, procura de suporte social e resolução planeada do problema); e centrado nas emoções (distanciamento, fuga-evitamento e reavaliação positiva (^{Pais-Ribeiro & Santos, 2001}). Os itens do questionário foram concebidos para serem respondidos relativamente a um acontecimento de stresse específico. Os indivíduos respondem a cada item numa escala ordinal de 4 pontos, indicando a frequência com que usam cada estratégia: 0 - Nunca usei; 1- Usei de alguma forma; 2- Usei algumas vezes; 3- Usei muitas vezes. O cálculo das pontuações em cada dimensão é obtido pelo somatório das respostas nos itens que compõe essa dimensão. A recolha de dados decorreu entre 25 de outubro e 07 de novembro de 2021. O tratamento dos dados foi efetuado no software IBM® SPSS®, versão 27.0. Procedeu-se ao cálculo das frequências absolutas e frequências relativas para todas as variáveis, bem como à determinação da média e do desvio padrão para as variáveis numéricas (anos de serviço e anos de serviço na UCIC). Foi também calculada a consistência interna das dimensões dos instrumentos com recurso ao Alfa de Cronbach. As variáveis apresentaram distribuição normal após teste de Shapiro-Wilk (Tabela 1), o que permitiu a utilização de testes paramétricos, como o teste t de Student para a comparação de médias entre amostras independentes e o teste de correlação r de Pearson para relacionar as variáveis de investigação. O estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da instituição, CES R. 3818 de 24/09/2021 (parecer homologado a 14/10/2021) e autorização dos autores das escalas aplicadas na investigação. Foram respeitados os direitos fundamentais enunciados pela Declaração de Helsínquia.

Resultados

A maioria dos participantes são do sexo feminino (65,4%), à semelhança da realidade da profissão de enfermagem. Na faixa etária dos 50-59 anos situam-se 50% e na faixa etária dos 30-39 anos, 19,2%. Relativamente ao estado civil, 92,3% são casados ou vivem em união de facto. Quanto às habilitações literárias e profissionais, 73,1% são licenciados, 26,9% têm mestrado e 65,4% não possui especialidade em enfermagem. Dos que possuem, 23,1% são especialistas em enfermagem médico-cirúrgica, sendo 15,4% na área da PSC. Trabalham por turnos 84,6%. A média de anos de serviço é de 23,96 (± 11,69) e a média de anos na UCIC é de 12,54 (± 9,18). O sofrimento dos enfermeiros da amostra em estudo apresenta o valor mínimo de 16 e o máximo de 39, com um valor médio de 29,85 (± 5,64). As estratégias de coping mais utilizadas pelos enfermeiros da UCIC são estratégias centradas no problema, com média de 62,23 (± 8,96), enquanto as estratégias centradas nas emoções apresentam média de 51,52 (± 8,80; Tabela 1).

A relação do sofrimento com o sexo, habilitações literárias, trabalho por turnos e especialidade de enfermagem foi analisada com recurso ao teste t de Student, não se tendo constatado diferenças estatisticamente significativas. Para correlacionar o sofrimento com a idade dos enfermeiros, recorremos a um teste de correlação r de Pearson, verificando-se que não existe correlação significativa entre as variáveis. Existe uma correlação positiva e estatisticamente significativa entre o sofrimento e a estratégia de coping distanciamento (r = 0,56; p ≤ 0,00; Tabela 2), que se integra no coping centrado nas emoções.

Discussão

O principal objetivo deste estudo foi analisar a relação entre o sofrimento e as estratégias de coping dos enfermeiros numa UCIC. A relevância do tema prende-se com a escassez de investigação nesta área, tanto a nível nacional como internacional. A crescente complexidade dos cuidados e das tecnologias disponíveis, aliada ao compromisso dos enfermeiros em prestar cuidados seguros e de qualidade, sem descurar a humanização dos mesmos, apresenta-se como um desafio crescente para os enfermeiros. A generalidade dos estudos encontrados na literatura sobre o sofrimento foi realizada em contexto hospitalar, sobretudo em UCI (^{Mota et al., 2021}) e de urgência/emergência (^{Silva et al., 2019}), por serem serviços diferenciados no cuidado ao doente crítico, onde se pressupõe que o sofrimento seja maior, pois os cuidados são maioritariamente prestados a pessoas em grande sofrimento. Schaefer et al. (²⁰¹⁸) afirmam que os enfermeiros que exercem nestes contextos apresentaram maior sofrimento que os que trabalham nos cuidados de saúde primários (CSP). Pires et al. (²⁰²⁰) contestam estes resultados, pois os enfermeiros dos CSP que nunca experienciam situações de urgência ou emergência e que nunca prestaram cuidados a pessoas em sofrimento, apresentam médias mais elevadas de sofrimento, o que pode ser justificado por não terem desenvolvido estratégias de coping para lidar com o sofrimento. Mota et al. (²⁰²¹) salientam as dificuldades dos enfermeiros em lidar diariamente com o sofrimento, a morte e a família do doente crítico ao seu cuidado, referindo que estes temas delicados raramente são abordados na formação académica. Referem também que a falta de preparação dos enfermeiros para enfrentar o sofrimento e a morte dos doentes, provoca sentimentos de grande stresse e, consequentemente, sofrimento. A literatura salienta que as diferenças culturais podem influenciar a forma de vivenciar o sofrimento e evidencia a importância de considerar essas especificidades na identificação das fontes do sofrimento e no desenvolvimento de estratégias de coping. No presente estudo, os resultados evidenciam um nível intermédio de sofrimento nestes profissionais. Esta afirmação resulta de um olhar qualitativo sobre os números porque a CGS não permite fazer quartis ou pontos de corte, apenas refere que quanto maior é o score, maior é o sofrimento. Estes resultados são corroborados por Mota et al. (2021), que encontraram um nível médio de sofrimento nos enfermeiros de uma UCI. De salientar que, o receio de ser considerado frágil e incapaz de lidar com a pressão no local de trabalho, pode condicionar o profissional a manter o silêncio, levando a uma aceitação desse sofrimento como parte da rotina de trabalho, o que com o decorrer do tempo leva ao adoecer do profissional com prejuízo dos cuidados de enfermagem (^{Meller et al., 2018}; ^{Rocha et al., 2022}). As estratégias de coping mais utilizadas pelos enfermeiros da amostra em estudo são as centradas no problema, o que também se verifica nos estudos de Kleinubing et al. (²⁰¹³) e de Antoniolli et al. (²⁰¹⁸). Estes resultados evidenciam que os enfermeiros estudados não agem defensivamente perante uma fonte de stresse, optando por estratégias mais eficazes. Tal facto demonstra que as estratégias resolutivas e focadas no problema permitem mobilizar esforços para enfrentar situações desgastantes no ambiente de trabalho, reduzindo a possível ocorrência de sofrimento devido à eficácia do coping (^{Kleinubing et al., 2013}). Os mesmos autores referem que se a estratégia de coping for efetiva, a pessoa pode solucionar o problema ou diminuir a emoção provocada pela situação, superando a fonte de stresse. Caso as estratégias sejam ineficazes, instala-se a continuidade do processo, o que provocará a reavaliação do stressor (^{Kleinubing et al., 2013}). Caram et al. (²⁰²²) referem que os enfermeiros em sofrimento sentem frustração, angústia, insegurança e perda de autonomia, que pode conduzir a uma rutura com a sua própria identidade e perda de significado, podendo culminar com o abandono da profissão. Neste sentido, os autores citados referem que é importante que os profissionais reconheçam o sofrimento, para poder delinear de forma objetiva estratégias para o seu enfrentamento, quer sejam individuais ou coletivas. Não se verifica relação estatisticamente significativa entre o sofrimento e as estratégias de coping. No entanto, se analisarmos o sofrimento com as dimensões das estratégias de coping isoladamente, ou seja, num segundo nível, constata-se uma relação estatisticamente significativa entre o sofrimento e a estratégia de coping distanciamento, que se integra no coping centrado nas emoções. De facto, confirma-se uma correlação positiva entre estas variáveis. Uma correlação não permite dizer da direção da causalidade; o sofrimento causado pela situação do doente pode levar o enfermeiro a distanciar-se mas um maior distanciamento pode levar a maior sofrimento. As estratégias centradas nas emoções são estratégias passivas e eventualmente pouco eficazes. Muller et al. (²⁰²¹) referem que estas estratégias levam à negação dos problemas, supressão de emoções e autonegligência. No entanto, podem trazer aspetos positivos, se após o distanciamento, a pessoa conseguir fazer uma reavaliação positiva da situação (mecanismo cognitivo para aceitação da realidade), redimensionando o fator stressor de forma a diminuir a carga emocional, com o intuito de desenvolver esforços para criar significados positivos, focando o crescimento pessoal (^{Pais-Ribeiro & Santos, 2001}). Mesmo não estando diretamente voltada para a resolução do problema, esta estratégia antecede a ação, facilitando o equilíbrio emocional (^{Silva et al., 2020}), tão necessário para a gestão de sentimentos de forma eficaz. Os enfermeiros que usam o autocontrolo como estratégia de coping estão menos propensos a relatar o sofrimento porque desenvolvem esforços de regulação dos próprios sentimentos e emoções, comparativamente com os enfermeiros que utilizam estratégias centradas nas emoções como o distanciamento (^{Meller et.al., 2018}). Pensa-se que o cuidado ao doente crítico, em risco de vida, propicie o sofrimento devido à necessidade de realização de procedimentos complexos, com tecnologia avançada, com rapidez e segurança, perante situações adversas que envolvem o doente crítico e potencialmente instável em risco de falência orgânica (^{Kleinubing et al., 2013}). Neste sentido, é relevante identificar e reconhecer as fontes de sofrimento frequentemente vivenciadas em ambiente laboral (^{Silva et al., 2019}), tal como as estratégias de coping utilizadas, pois poderá auxiliar a repensar o seu processo de trabalho e desenvolver estratégias mais efetivas para enfrentar o sofrimento, propiciando o crescimento pessoal e ambientes de trabalho menos stressantes, o que se refletirá no bem-estar dos profissionais e, consequentemente, na qualidade e segurança dos cuidados (^{Mota et al., 2021}; ^{Rocha et al., 2022}; ^{Muller et al., 2021}; ^{Silva et al., 2020}). A literatura é consensual ao sugerir a elaboração de estratégias de prevenção e de coping em contexto de trabalho, bem como a criação de espaços de partilha, reflexivos e humanísticos nas instituições de saúde, com o intuito de promover um ambiente seguro e participativo para colocar questões, refletir e analisar situações éticas do quotidiano. Esses espaços devem favorecer o diálogo, a partilha de experiências e saberes, a expressão de sentimentos e emoções, a valorização dos conhecimentos, o respeito e a colaboração da equipa multidisciplinar, viabilizando o equilíbrio emocional, a satisfação profissional e pessoal e, consequentemente, maior produtividade e rentabilização de recursos (^{Caram et al., 2022}; ^{Coelho et al., 2018}; ^{Mota et al., 2021}; ^{Muller et al., 2021}; ^{Pires et al., 2020}). Meller et al. (²⁰¹⁸) consideram o apoio informal dos colegas como fundamental para amenizar o sofrimento dos enfermeiros no local de trabalho. Caram et al. (²⁰²²) salientam a importância de saber ouvir os sentimentos do outro e “promover a responsabilização mútua pelas decisões tomadas no ambiente de trabalho” (p. 9). Desta forma, os enfermeiros sentem-se acolhidos e são capazes de desenvolver estratégias individuais ou coletivas centradas no autocuidado e no empoderamento pessoal, contribuindo para o enfrentamento do sofrimento. O sofrimento pode ser um fator que contribui para o elevado desgaste emocional dos enfermeiros, com impacto na satisfação profissional, no desempenho de funções e altos níveis de burnout, pelo que é importante que as instituições de saúde equacionem a implementação de medidas e estratégias que visem diminuir o impacto deste fenómeno na saúde e no bem-estar destes profissionais e, consequentemente, contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados (^{Mota et al., 2021}; ^{Pires et al., 2020}; ^{Poças, 2019}; ^{Rocha et al., 2022}). Muller et al. (²⁰²¹) referem que “para que as organizações possam desenvolver e fortalecer estratégias de coping eficazes, são necessárias intervenções focadas no indivíduo, nas relações da pessoa com o trabalho e na organização para a promoção de saúde e bem-estar dos profissionais” (p. 1602). Estas medidas deveriam ser integradas na política de gestão de qualidade da instituição. Este estudo comporta algumas limitações, tendo sido realizado apenas numa UCIC de um CHRNP, pelo que os resultados não podem ser generalizados. A natureza correlacional do estudo não permite conclusões de natureza causal pelo que será importante desenhar investigações com planos metodológicos que permitam compreender se as estratégias de coping de facto influenciam o sofrimento dos enfermeiros. Dada a relevância desta temática, sugerimos estudos alargados a outras regiões do país, bem como a outros profissionais de saúde, contribuindo para um aumento do conhecimento acerca do sofrimento e estratégias de coping utilizadas por diferentes grupos de profissionais de saúde.

Conclusão

Os enfermeiros estudados apresentam um nível intermédio de sofrimento, independentemente das variáveis sociodemográficas e profissionais. A utilização de estratégias de coping centradas no problema pode levar a menos sofrimento e a estratégia de distanciamento relaciona-se com sofrimento mais elevado. As instituições de saúde, em particular as hospitalares, devem estar atentas ao sofrimento dos seus profissionais. Em função dos resultados obtidos, sugere-se efetuar periodicamente o diagnóstico do nível de sofrimento e das estratégias de coping utilizadas com vista à implementação de estratégias que visem atenuar ou diminuir o sofrimento destes profissionais e fortalecer as estratégias de coping utilizadas. No caso de usarem estratégias ineficazes, sugere-se uma intervenção psicológica para a regulação das emoções e das estratégias de coping. De referir que este tema pode impulsionar outros estudos que identifiquem outras fontes de sofrimento nos enfermeiros, de forma a promover o desenvolvimento de programas de intervenção no alívio do sofrimento e treino de competências para lidar com estes sentimentos.