Introdução

Globalmente, as taxas de procedimentos cirúrgicos têm aumentado consideravelmente e, em conformidade com a Organização Mundial de Saúde (OMS), anualmente, mais de 4 milhões de pessoas são submetidas a algum tipo de cirurgia, estimando-se que 50 a 75% dos doentes possam desenvolver algum nível de ansiedade nesse processo (Medina-^{Garzón, 2019}). A ansiedade da pessoa submetida a cirurgia é variável, obedecendo a um conjunto alargado de fatores que a poderão influenciar (^{Gonçalves et al., 2017}). No período pré-operatório, a perceção do doente relativamente à informação e conhecimentos que possui é baixa (idem), pelo que o pré-operatório surge como um momento essencial, em que pode, através do ensino de enfermagem, transmitir as informações necessárias e dar abertura para o esclarecimento de dúvidas, ensinando sobre a sua patologia, procedimentos futuros e expetativas pós-operatórias, bem como a orientação, de forma a garantir a adesão a planos de tratamento, aumentando o conhecimento do doente, de forma a promover o seu bem-estar e a ajudar a enfrentar o procedimento a ser realizado (^{Monteiro, 2020}, ^{Wilson et al., 2016}). Como tal, deve ser efetuada uma correta avaliação do doente, atendendo à sua individualidade e necessidades informativas, reduzindo o impacto emocional gerado pelas alterações resultantes da cirurgia (^{Breda & Cerejo, 2021}).

Face a esta realidade, enunciaram-se como objetivos para este estudo: compreender o impacto do ensino pré-operatório de enfermagem na pessoa submetida a cirurgia; avaliar o nível de ansiedade, nos períodos pré e pós-operatório e identificar a influência de variáveis sociodemográficas e clínicas nos níveis de ansiedade no pós-operatório.

Enquadramento

A necessidade de uma intervenção cirúrgica surge como um evento adverso na vida da pessoa, considerada por muitos doentes como o dia mais ameaçador das suas vidas (^{Aust et al., 2018}). No que se refere ao doente que aguarda cirurgia, a alteração do estado emocional é indiscutível, não só por se tratar de um evento crítico e traumático percecionado pelo doente, como por se constituir como uma realidade desconhecida e assustadora (^{Wilson et. al, 2016}; ^{Stamenkovic et al., 2018}). A American Psycological Association (2021) considera que a ansiedade afeta cerca de 30% da população adulta, em algum momento da vida, sendo caracterizada como a antecipação a um possível perigo, também traduzida por Serra (¹⁹⁸⁰), como “o medo sem objeto”. Especificamente, a ansiedade cirúrgica é decorrente de um procedimento iminente (^{Wilson et al., 2016}). Surge semanas antes da cirurgia, se programada, e os sintomas são intensificados antes da admissão no hospital, o que pode conduzir ao aparecimento de efeitos fisiológicos e emocionais com consequências no pós-operatório (Medina-^{Garzón, 2019}). A preocupação com a saúde, a incerteza em relação ao futuro, o medo do desconhecido, o tipo de cirurgia, as experiências cirúrgicas anteriores, a anestesia, o desconforto pós-operatório, a dor, a incapacitação, a preocupação com a autoimagem, as complicações, o processo de cicatrização, os efeitos na vida profissional, o medo de morrer, entre outros, surgem como fatores promotores de ansiedade no perioperatório (^{Aust et al., 2018}; ^{Gonçalves et al., 2017}; ^{Hinkle & Cheever, 2020}), juntamente com a sensação de perda de controlo e o medo de estar à “mercê” dos profissionais de saúde (Ruiz-^{Hernández et al., 2021}). Assim, a ansiedade pode apresentar-se como resposta a uma ameaça ao papel do doente na sua vida, à ideia de incapacidade permanente ou perda de integridade corporal, contrabalançando com o aumento do ónus e responsabilidades familiares ou da sua própria vida (^{Hinkle & Cheever, 2020}).

As manifestações de ansiedade no pré-operatório podem influenciar a gestão da anestesia, a intensidade da dor, a ansiedade pós-operatória e a analgesia, bem como o aumento da morbimortalidade pós-operatória (^{Hinkle & Cheever, 2020}; ^{Stamenkovic et al., 2018}). Contudo, estas manifestações diferem de pessoa para pessoa, pelo que o nível de ansiedade será maior ou menor, dependendo, entre outros fatores, dos mecanismos individuais de coping (^{Gonçalves et al., 2017}; Ruiz-^{Hernández et al., 2021}). Quando se preveem intervenções que visem a redução da ansiedade em doentes cirúrgicos, é necessária não só uma definição clara do que é a ansiedade, como a implementação de um instrumento válido e fiável para medir essa emoção (^{Wilson et al., 2016}). Atualmente, existem inúmeros meios para realizar essa avaliação. Spielberger (¹⁹⁷²) desenvolveu um Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), que avalia a ansiedade enquanto estado emocional transitório e como traço característico de uma pessoa. Esta ferramenta, devido à sua facilidade de uso, validade e confiabilidade comprovadas, é a mais utilizada na avaliação da ansiedade em processos cirúrgicos (^{Wilson et al., 2016}). Também as técnicas que visem potenciar os mecanismos de pró-eficiência da pessoa, poderão melhorar a autoconfiança, permitindo que exponha os seus medos e dúvidas, e assim atenda às necessidades que possam advir do processo cirúrgico (^{Ruiz-Hernández et al., 2021}). Muitos dos doentes detêm informações dispares em relação ao perioperatório, podendo comprometer todo o ato anestésico e cirúrgico (^{Breda & Cerejo, 2021}). O ensino surge como uma vertente essencial no pré-operatório, constitui uma dimensão importante de enfermagem e é determinante para a construção de uma parceria que facilite a comunicação entre o doente e o enfermeiro (^{Petterson et al., 2017}). Como tal, deve ser planeado decorrente de uma correta avaliação do doente, atendendo à sua individualidade e necessidades informativas, reduzindo o impacto emocional gerado pelas alterações resultantes da cirurgia (^{Breda & Cerejo, 2021}).

O atual estado da arte não é concordante relativamente à eficácia do ensino de enfermagem com vista à redução da ansiedade perioperatória. No entanto, alguns estudos apontam para a sua redução efetiva, melhoria da qualidade de vida, dor, capacitação da pessoa e redução de complicações no pós-operatório (^{Cetkin & Tuna, 2019}; ^{Chang et al., 2020}; ^{Reaza-Alarcón & Rodríguez-Martín, 2019}).

Questão de investigação/Hipóteses

Qual o impacto do ensino pré-operatório de enfermagem, na ansiedade da pessoa submetida a cirurgia?

A ansiedade da pessoa submetida a cirurgia é diferente consoante é ou não submetida a um plano de ensino pré-operatório de enfermagem; o tipo de cirurgia a que a pessoa é submetida influencia os níveis de ansiedade no pós-operatório; as experiências cirúrgicas anteriores influenciam os níveis de ansiedade no pós-operatório; existe relação entre a idade, sexo e estado civil e o nível de ansiedade pós-operatória da pessoa submetida a cirurgia.

Metodologia

Desenvolveu-se um estudo correlacional, quase experimental, com envolvimento de grupo de controlo. Mediante as admissões, e pelo critério par-ímpar, os doentes foram alocados aos dois grupos, até obter uma amostra representativa. O grupo experimental (n=33) foi submetido a um plano de ensino pré-operatório de enfermagem no momento da admissão e o de controlo (n = 33) seguiu os trâmites em vigor na instituição onde decorreu o estudo. Consideraram-se como critérios de inclusão: idade igual ou superior a 18 anos; saber ler e escrever e aguardar intervenção cirúrgica programada. Através de uma amostragem não probabilística e acidental (n = 66), foram incluídos os doentes internados num serviço de especialidades cirúrgicas, de uma instituição direcionada para o tratamento do doente oncológico, propostos para cirurgia eletiva, nos meses de março e abril de 2022. Relativamente ao tipo de cirurgia, foi considerada cirurgia do aparelho digestivo, torácica, ginecologia, urologia e cirurgia da cabeça e pescoço (desta foi excluída cirurgia major tendo em conta a sua especificidade e pela ambivalência de necessidades que o doente tem no pré e pós-operatório). Foram excluídos três doentes por não apresentarem os questionários totalmente preenchidos e quatro por não reunirem condições no período definido para o preenchimento da segunda parte.

Foi utilizado como instrumento de avaliação da ansiedade, o Inventário de Ansiedade Estado de Spielberger (STAI Forma Y-1), traduzido em 1996 para a versão portuguesa por Daniel e Ponciano. O questionário utilizado constituía numa primeira parte a caracterização sociodemográfica e clínica (idade, sexo, estado civil, experiências cirúrgicas anteriores e tipo de cirurgia) e o Inventário de Ansiedade-Estado de Spielberger, sendo aplicada no momento da admissão ao serviço. Após 48 horas da realização da cirurgia, foi aplicada a segunda parte do questionário, constituído novamente pelo mesmo Inventário e a Escala de Avaliação de Informação Pré-Operatória de Gonçalves e Cerejo (²⁰²⁰), a fim de avaliar a informação ministrada no pré-operatório. Os valores do alfa de Cronbach obtidos no Inventário de Ansiedade aplicado no pré-operatório foram todos superiores a 0,629, com um valor geral de 0,656, considerado razoável. Para o Inventário de Ansiedade, aplicado no pós-operatório, os valores foram semelhantes. No que diz respeito à Escala de Avaliação de Informação Pré-Operatória, o valor obtido foi considerado bom, com um alfa de 0,783.

O tratamento estatístico dos dados foi realizado com recurso ao programa IBM SPSS statistics, versão 26.0. Recorreu-se à estatística descritiva para calcular as frequências absolutas (n) e relativas (%), medidas de tendência central (média), medidas de dispersão, desvio-padrão (DP) e coeficiente de variação (CV%). Respeitante à estatística inferencial, foram utilizados testes não paramétricos, pelo facto de não se cumprir o pressuposto da normalidade em vários fatores da variável dependente, nomeadamente o teste U de Mann-Whitney (UMW) e Teste Kruskal-Wallis (KW). O valor de significância considerado foi 5%, p < 0,05. Foram cumpridos todos os pressupostos éticos e legais para a realização do estudo, obtido o consentimento livre e esclarecido dos participantes e parecer favorável da Comissão de Ética da instituição (parecer TI 39/2021).

Resultados

Globalmente, os resultados revelam que os inquiridos apresentam uma idade mínima de 38 anos e uma máxima de 87 anos, o que corresponde a uma idade média de 67,70 e um desvio padrão de 10,80 anos. Prevaleceram os doentes com idade > 70 anos, distribuição semelhante nos dois grupos. A maioria dos doentes que compõe a amostra são do sexo masculino (54,5%; n = 36) e casados (65,2%; n = 43). Maioritariamente, os doentes foram submetidos a cirurgia do aparelho digestivo (56,1%; n = 37), A distribuição é semelhante em ambos os grupos, visto que não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas (X² = 0,372; p = 0,985). Verificou-se distribuição semelhante nas restantes cirurgias. A maioria dos inquiridos já tinha sido submetida a algum tipo de cirurgia anteriormente. A distribuição foi semelhante para ambos os grupos em estudo, sendo que no experimental 40,9% (n = 27) já tinham sido intervencionados e 9,1% (n = 6) não. No grupo de controlo obtiveram-se os mesmos valores percentuais, pelo que se pode afirmar que entre os grupos e a realização de cirurgia prévia não foram encontradas diferenças significativas (X² = 0,000; p = 1,000). No que concerne ao facto dos doentes se terem sentido informados na cirurgia anterior, a maioria responde afirmativamente. Destes, 35,2% (n = 19) pertencem ao grupo experimental e 50,0% (n = 27), ao grupo de controlo. Também a distribuição por grupos é semelhante, contudo, como a totalidade dos que responderam não ter sido informados pertence ao grupo experimental, revela a existência de uma diferença estatisticamente significativa (X² = 9,391; p = 0,002). A maioria dos doentes negou a existência de complicações cirúrgicas (87,0%; n = 47), com uma distribuição semelhante em ambos os grupos, sem diferenças estatísticas significativas (X² = 0,164; p = 0,685). Por fim, no que se refere à importância da informação transmitida sobre a cirurgia, a maioria considerou-a importante (percentagem correspondente de 93,9%, n = 62). Destes, 50,0% (n = 33) pertencem ao grupo experimental e 43,9% (n = 29) ao grupo de controlo, verificando-se uma distribuição semelhante. No entanto como alguns elementos do grupo de controlo consideraram que a informação não foi importante, demonstra-se existência de diferença estatisticamente significativa quanto à importância atribuída à informação transmitida nas cirurgias anteriores (X² = 4,258; p = 0,039). Relativamente aos níveis da ansiedade pré e pós-operatória, verificou-se que, em média, os doentes do grupo de controlo apresentam menor nível de ansiedade pré-operatória (44,42 pontos), relativamente aos do grupo experimental (47,39 pontos). Referente à ansiedade pós-operatória a distribuição é semelhante, observando-se uma média de 43,33 pontos no grupo de controlo e 47,36 pontos no grupo experimental. Quanto à avaliação da informação transmitida através do plano de ensino, constatou-se que os doentes do grupo experimental se sentiram mais informados (37,88 pontos) que os do grupo de controlo (30,73 pontos; Tabela 1).

Discussão

No que diz respeito ao tipo de cirurgia, a que mais predominou foi a cirurgia do aparelho digestivo para ambos os grupos, com um valor percentual total de 56,1%. A maioria dos doentes já tinha sido submetida a uma intervenção cirúrgica anteriormente, prevalecendo aqueles que se sentiram devidamente informados (85,2%), com inexistência de complicações cirúrgicas (87,0%) e que consideraram que a informação que tinham recebido relativamente à cirurgia era importante (93,9%). Este último resultado é concordante com os resultados obtidos através da escala de avaliação da informação pré-operatória aplicada. Nesta, os doentes pertencentes ao grupo experimental demonstraram estar mais informados (37,88 pontos) do que os do grupo de controlo (30,73 pontos). A informação transmitida ao doente, por meio do ensino, é um elemento basilar na preparação para a cirurgia, e a sua adesão é um indicador importante da qualidade, fornecendo dados aos gestores relativamente às expetativas dos doentes sobre os cuidados de saúde prestados, com vista à melhoria da qualidade de saúde e identificação de áreas em falha (^{Meng et al., 2018}). O nível da ansiedade pré-operatória foi de 44,42 pontos nos doentes do grupo de controlo e 47,39 pontos nos do grupo experimental. Relativamente à ansiedade pós-operatória, o resultado foi semelhante. Foram identificados noutros estudos valores de ansiedade idênticos, utilizando o mesmo instrumento de medida. No estudo de Gürler et al. (²⁰²²), a maioria (70,8%) apresentou medo associado à cirurgia e à anestesia e cerca de 46,4% tinha um nível moderado de ansiedade pré-operatória. Também Gonçalves et al. (²⁰¹⁷) verificam a presença de níveis médios de ansiedade no pré-operatório. Em ambos os grupos deste estudo foi observada uma diminuição nos níveis de ansiedade do período pré para o pós-operatório. Num estudo realizado por Kumar et al. (²⁰¹⁹) foi registada uma pontuação total de ansiedade significativamente diferente ao longo de todo o processo cirúrgico, o que de acordo com os autores, pode estar associado ao ensino recebido no pré-operatório e que níveis elevados de ansiedade poderão estar relacionados com uma alteração na resposta neuroendócrina, que poderá ter influência no pós-operatório.

Foi registado um nível de ansiedade quer pré, quer pós-operatória, mais elevado nos doentes pertencentes ao grupo experimental com evidência de diferença estatisticamente significativa (p = 0,002) na ansiedade pós-operatória, pelo que se pode inferir que a ansiedade da pessoa submetida a cirurgia é diferente consoante é submetida a um plano de ensino pré-operatório de enfermagem, embora não com o impacto que era esperado no início desta investigação (neste estudo a ansiedade é superior). Porém, os resultados obtidos não são consistentes com outros resultados científicos, segundo os quais, os doentes que recebem ensino de enfermagem estruturado no pré-operatório revelam níveis de ansiedade inferiores, comparativamente aos que não recebem esse ensino (^{Cetkin & Tuna, 2019}; ^{Chang et al., 2020}; ^{Reaza-Alarcón & Rodríguez-Martín, 2019}). Os resultados obtidos neste estudo poderão ser justificados pelo facto de que informações excessivamente detalhadas podem produzir o efeito contrário ao desejado, ou seja, aumentar a ansiedade (^{Hinkle & Cheever, 2020}) e também relacionados com o contexto onde a colheita de dados foi realizada - hospital oncológico. Embora este critério não fosse abordado na caracterização da amostra, não poderá ser desprezado por poder constituir um fator influenciador, isto porque as expetativas e a gestão da ansiedade nestes doentes poderão ser diferentes. Quer pela ameaça à integridade física e emocional, quer pela atribuição do significado da cirurgia, visto que muitos doentes são acometidos com uma perspetiva de cura. Também Klaiber et al. (²⁰¹⁸) verificaram que não houve impacto significativo do ensino pré-operatório no nível da ansiedade em comparação com os cuidados habituais. No entanto, mediante a avaliação da satisfação, os doentes consideraram relevante a implementação do plano de ensino, essencialmente no que diz respeito à recuperação no pós-operatório.

Considerando a ansiedade pós-operatória, um estudo conduzido por Chang et al. (²⁰²⁰) demonstrou que um plano de ensino aplicado no pré-operatório e no pós-operatório está associado a uma redução significativa dos sintomas de ansiedade e depressão, melhoria da qualidade de vida pós-operatória e diminuição da dor. Por seu turno, Reaza-Alarcón e Rodríguez-Martín (²⁰¹⁹) constataram que o plano de ensino tem influência significativa na redução do nível de ansiedade e capacitação da pessoa para a realização das atividades de vida diária. Também Cetkin e Tuna (²⁰¹⁹) corroboram da mesma opinião, comprovando uma redução a nível da ansiedade-estado nos doentes que tinham sido alvo de um plano de ensino através de um panfleto.

Os doentes do grupo experimental sentiram-se melhor informados em relação às informações transmitidas pelos enfermeiros, sendo apuradas diferenças estatisticamente significativas (p < 0,001). Também Gonçalves et al. (²⁰¹⁷) e Breda e Cerejo (²⁰²¹) obtiveram resultados semelhantes, o que nos leva a atribuir um elevado grau de importância ao ensino ministrado, na promoção de bem-estar e perceção relativamente aos cuidados de saúde prestados e necessidades informativas.

Em relação à existência de complicações cirúrgicas, apurou-se um nível de ansiedade mais elevado nos doentes sem complicações em ambos os grupos, mas sem diferenças estatisticamente significativas. Gonçalves et al. (²⁰¹⁷), verificaram que essa diferença também não apresentou relevância estatística, embora os doentes que nunca tinham sido submetidos a qualquer intervenção cirúrgica se apresentassem mais ansiosos.

Níveis elevados de ansiedade no pré-operatório podem influenciar a ansiedade pós-operatória. Num estudo realizado por Kassahun et al. (²⁰²²), a ansiedade pré-operatória foi associada a uma maior morbilidade, sendo esta uma reação natural face a situações imprevisíveis e potencialmente ameaçadoras durante o intraoperatório. A exposição a esses níveis de ansiedade pode produzir um impacto negativo no processo cirúrgico.

Verificou-se que os doentes do sexo masculino foram os que apresentaram mais ansiedade, em ambos os grupos, no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa. Apurou-se um nível de ansiedade superior nos doentes divorciados e viúvos que pertenciam ao grupo experimental e nos solteiros do grupo de controlo. Apenas no grupo experimental os resultados foram estatisticamente significativos (p=0,030). Na grande maioria dos estudos efetuados, o nível de ansiedade face ao processo cirúrgico tem predominado no sexo feminino (^{Gonçalves et al., 2017}; ^{Kumar et. al, 2019}; ^{Gürler et al., 2022}). Os resultados deste estudo apontam em sentido contrário, o que poderá estar associado ao facto dos doentes serem do foro oncológico.

Como limitações do estudo identifica-se a escassez de estudos relativamente à temática e o facto do processo de pesquisa nos remeter maioritariamente para a visita pré-operatória. Outra limitação prende-se com o tamanho da amostra, impossibilitando a generalização dos resultados.

Conclusão

A necessidade de uma intervenção cirúrgica é um dos procedimentos padrão que pode aumentar a ansiedade, devendo esta ser considerada como um problema de saúde. O enfermeiro detém competências que permitem identificar as necessidades da pessoa que vai ser submetida a uma intervenção cirúrgica, direcionando a informação, através do ensino no pré-operatório, de forma que esta consiga gerir melhor o seu processo saúde-doença, colabore na tomada de decisão e visualize todo o seu processo cirúrgico, obtendo melhores respostas. Tendo por base os resultados apurados e o atual estado de arte, embora se tivesse observado um ligeiro aumento da ansiedade com a implementação do ensino pré-operatório de enfermagem, a avaliação da informação relativamente ao ensino ministrado, apresentou valores substancialmente maiores, levando a admitir que os resultados, com uma amostra mais significativa e abrangendo outras unidades hospitalares, pudesse ter resultados mais expressivos. Ainda assim, os resultados obtidos permitem valorizar o ensino pré-operatório de enfermagem, essencialmente na vertente da resposta às necessidades informativas do doente, no esclarecimento das dúvidas e contribuindo para a sua adesão ao processo terapêutico. A hospitalização, e consequente intervenção cirúrgica, são sempre fatores que resultam em desequilíbrios emocionais e psicossociais. Como tal, é fundamental que o enfermeiro seja capaz de transmitir um conjunto de informações/ensinos no pré-operatório ao doente, e assim capacitá-lo para se sentir parte integrante do processo de tratamento, dando prioridade às suas necessidades individuais, realizando orientações de forma eficiente e holística. Sugere-se a replicação do estudo com uma amostra mais significativa, alargada a outros hospitais que não consagrem em exclusivo o tratamento do doente oncológico e consideração de novas variáveis, de forma a compreender melhor o fenómeno. Seria também relevante a realização de um estudo do perfil de ansiedade de cada doente (envolvendo a Enfermagem em Saúde Mental), permitindo que o ensino fosse o mais direcionado possível e respondesse às reais necessidades de cada doente. Sugere-se ainda a associação de outras formas de transmissão de informação e a realização de outros estudos de investigação direcionados para a satisfação do doente cirúrgico relativamente ao ensino pré-operatório e ao acolhimento. Relativamente às instituições hospitalares, seria importante garantir dotações seguras de enfermeiros e a criação de protocolos nos serviços, de forma que o enfermeiro detenha condições/ferramentas que permitam realizar o procedimento corretamente. Este estudo contribui para a análise crítica da prática em enfermagem, na expetativa que haja uma sensibilização para a avaliação holística do doente cirúrgico, fomentando o conhecimento e enaltecendo as competências autónomas do enfermeiro.