Introdução

Nos últimos anos, a saúde mental da mulher na fase reprodutiva tem despoletado interesse crescente nas comunidades científicas, pela necessidade de aprofundar questões relacionadas com a saúde mental materna (SMM) e de construir respostas adequadas por parte dos cuidados de saúde, no período perinatal.

A saúde mental perinatal, enquanto área clínica e de investigação, tem determinado uma mudança de paradigma. O foco de análise restritivo aos períodos pré e pós-parto imediatos, passou a abarcar as complexas alterações biológicas, emocionais e sociais que ocorrem desde a conceção até ao primeiro ano após o nascimento (^{Macedo & Pereira, 2014}). Esta posição é defendida pela International Marcé Society e pela WPA - World Psychiatric Association (²⁰¹⁷).

A complexidade de esta fase pode proporcionar evolução e desenvolvimento, contudo, também constitui risco pelas dificuldades associadas. A este propósito, ^{Colman e Colman (1994}) referem que o processo de transição para a maternidade pode ser “(…) suave ou violento, fonte de confiança ou assustador, feliz ou triste, mas é seguramente mudança” (p. 31). É um processo que vai além da gravidez, onde ser mãe obriga a “(…) uma acomodação contínua entre expectativas e realidades” (^{Colman & Colman, 1994}, p.178). Segundo os autores, esta nova experiência tem subjacentes mudanças permanentes, exigindo flexibilidade e capacidade de se adequar a todas as transformações e perdas associadas.

A SMM, neste período, é da maior importância e relaciona-se com o modo como todas estas mudanças são elaboradas, vivenciadas e integradas pela mulher na transição para a maternidade. Aspetos como a estrutura da personalidade, apoio conjugal, familiar e social, significados da gravidez e projeto de maternidade, são considerados determinantes na forma como a mulher vivencia o processo de transição. Este estudo deriva da dissertação de mestrado da primeira autora. Tem como objetivo desenvolver um protótipo de curso de promoção da SMM no perí4odo perinatal, para contextos de Cuidados de Saúde Primários (CSP).

Enquadramento

A SMM tem sido uma componente negligenciada da saúde reprodutiva em alguns contextos de cuidados de saúde, apesar de o seu impacto como doença e incapacidade. A Organização Mundial da Saúde tem alertado para a necessidade de reconhecer a importância dos problemas de saúde mental ao nível dos programas reprodutivos, devendo esta dimensão ser incluída na prestação de cuidados (^{WHO, 2009}).

Os estudos publicados confirmam que a doença mental materna perinatal é um problema de saúde prevalente em muitos países e, por isso, considerado um problema de saúde pública (^{Haga et al., 2018}; ^{Tripathy, 2020}). Estudos de revisão estimam que cerca de 20% das grávidas apresentem sintomas de depressão, das quais 15% manifestam depressão major (^{Yin et al., 2021}). No pós-parto, a estimativa da depressão é de aproximadamente 17% (^{Wang et al., 2021}). As perturbações de ajustamento e de ansiedade são ainda mais comuns, estimando-se que até um terço das mulheres experimentem distúrbios de ansiedade durante a gravidez e 20% durante o período pós-natal (^{Harvey et al., 2018}).

Desde os anos 80 do século XX, vem-se confirmando que a sintomatologia ansiosa é a condição com maior frequência na gravidez e a depressão é um dos distúrbios perinatais mais graves (^{Camarneiro & Justo, 2020}). Estes quadros estão associados a complicações obstétricas, incluindo parto pré-termo, papel parental comprometido, risco de conflito parental e desagregação de relacionamento, vinculação insegura, relação mãe-bebé comprometida e alterações no desenvolvimento neurocognitivo e comportamental da criança (Camarneiro & Justo, 2020; ^{Tripathy, 2020}).

A carga global de doenças associadas à SMM confirma a necessidade urgente de promoção de políticas de saúde a este nível, de forma a serem desenvolvidas respostas especializadas, preventivas e no acesso ao diagnóstico e tratamento precoces, devendo ser garantida esta dimensão de cuidados a todas as mulheres (^{Tripathy, 2020}). A World Psychiatric Association (^{WPA, 2017}) considera as perturbações mentais entre os problemas de saúde mais comuns da gravidez e no ano após o nascimento (período perinatal), tendo emitido uma declaração a nível mundial a alertar para esta problemática. Nesta declaração, de 8 de março de 2017, o grupo de trabalho definiu 12 recomendações para profissionais de saúde, legisladores e entidades envolvidas, no sentido de se desenvolverem estratégias de promoção da SMM, para a redução da morbimortalidade materna e infantil (^{WPA, 2017}).

Estas estratégias deverão ser adotadas em Cuidados de Saúde Primários (CSP) e, sempre que possível, em equipa multidisciplinar (^{Marques et al., 2014}; ^{Nagle & Farrelly, 2018}; ^{Tripathy, 2020}). Além disso, é também reforçada a necessidade de desenvolvimento de campanhas públicas, para divulgação e sensibilização, combatendo o estigma e promovendo a literacia na área da SMM (^{Nagle & Farrelly, 2018}; ^{Tripathy, 2020}).

Questão de Investigação

Quais são as componentes do protótipo de um curso de promoção da Saúde Mental Materna no período perinatal em Cuidados de Saúde Primários?

Metodologia

Realizou-se um estudo qualitativo, exploratório e descritivo, com três grupos focais como técnica de recolha de informação e análise temática indutiva, com recurso ao Nvivo12. Foram seguidas as orientações Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) para a descrição da investigação.

No estudo foram definidos critérios de seleção dos participantes: mulheres grávidas e companheiros(as); mulheres em pós-parto até 12 meses e companheiros; profissionais de saúde dos CSP; idades superiores a 18 anos; sem patologia do foro mental; os profissionais de saúde com experiência profissional na área materno-infantil.

Constituiu-se uma amostra não probabilística por conveniência de 29 participantes. Foram organizados 3 grupos focais: 1 - Mulheres grávidas e companheiros (n = 7 mulheres; n = 1 companheiro); 2 - Mulheres em pós-parto até aos 12 meses e companheiros (n = 11 mulheres; n = 3 companheiros); 3 - Profissionais de saúde dos CSP (Médicos n = 2; Enfermeiros n = 5).

Foi construído um guião orientador de entrevista para cada Grupo Focal, tendo em conta as suas especificidades, validado pelos investigadores do estudo. Questões colocadas ao grupo 1 (mulheres grávidas e companheiros) e ao grupo 2 (mulheres em pós-parto até aos 12 meses e companheiros): vivências emocionais experienciadas na gravidez atual ou anteriores e, para o grupo 2, também no pós-parto; alterações emocionais experienciadas nos mesmos períodos; fatores de risco e protetores percecionados para a SMM; sugestões para um protótipo de curso de promoção da SMM no período perinatal (temas; formatos; participantes; duração; local). Questões colocadas ao grupo 3 (profissionais de saúde): perceção em relação às alterações emocionais maternas no período perinatal (gravidez e até 12 meses pós-parto); fatores de risco e protetores percecionados para a SMM; dificuldades/ constrangimentos na abordagem em SMM ao nível dos CSP; sugestões para o protótipo de curso de promoção da SMM no período perinatal (temas, formatos, duração).

A realização dos grupos focais decorreu numa Unidade de Cuidados na Comunidade pertencente à Unidade Local de Saúde do Médio Tejo. As entrevistas nos grupos focais foram dinamizadas por um investigador e um coinvestigador. Este realizou as anotações decorrentes da observação e dos aspetos não-verbais da comunicação dos participantes. O conteúdo integral das entrevistas, obtidas em suporte digital e as anotações de campo observadas foram transcritas e submetidas à análise de conteúdo. A codificação da informação e análise contextual da mesma foi realizada com recurso ao software NVivo 12 e sujeita a verificação por dois investigadores.

O rigor metodológico teve em conta os construtos utilizados em investigação qualitativa. Foi garantida a credibilidade e fiabilidade da análise efetuada pela triangulação dos resultados, com recurso ao coinvestigador, o que permitiu uma melhor exatidão na descrição das áreas temáticas expressas pelos participantes.

Relativamente às considerações éticas, todos os participantes foram informados dos princípios e procedimentos, sendo assegurada a confidencialidade das respostas e o anonimato. O presente estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (CE: 604/07-2019) e da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (Ofício 9028/CES/2019).

Resultados

Os participantes deste estudo apresentavam as seguintes caraterísticas: Grupo focal (GF) 1: sete grávidas e um companheiro. Idade gestacional entre 16 e 31 semanas; três primíparas e quatro multíparas, com um filho; GF 2: 11 mães (seis primíparas e cinco multíparas com um filho) e três companheiros. Idades dos bebés: 1 a 10 meses. Tipo de parto: dois traumáticos e os restantes eutócicos; GF 3: sete profissionais de saúde: dois médicos especialistas em medicina geral e familiar e cinco enfermeiros (um especialista em enfermagem de saúde materna e obstétrica; um especialista em reabilitação; um especialista em saúde comunitária e dois enfermeiros). Locais de trabalho: Unidade de Saúde Familiar e Unidade de Cuidados na Comunidade, todos da área dos CSP e com experiência na área materno-infantil, entre 4 e 25 anos.

Da análise de conteúdo das entrevistas, emergiram 628 unidades significativas que foram agrupadas em 23 categorias e 37 subcategorias organizadas em quatro dimensões.

As dimensões e respetivas categorias são as seguintes:

Dimensão 1 - Vivências emocionais maternas (89 unidades significativas). Categorias: Ansiedade e medo; Estados emocionais negativos e; Felicidade e bem-estar.

Dimensão 2 - Fatores de risco percecionados para a SMM (263 unidades de registo). Categorias: Caraterísticas de personalidade; Idealização da gravidez e maternidade; Dificuldades na Amamentação; Privação do sono; Alterações corporais; Dificuldades com a rede de apoio familiar e social e; Dificuldade na Abordagem da SMM em CSP.

Dimensão 3 - Fatores protetores percecionados para a SMM (119 unidades de registo). Categorias: Boa rede de apoio familiar e social; Competências emocionais e práticas de autocuidado e; Apoio dos profissionais de saúde.

Dimensão 4 - Sugestões para curso promoção da SMM (157 unidades de registo). Categorias Temáticas: Gestão de expetativas; Alterações físicas decorrentes da gravidez e pós-parto; Gestão emocional; Conjugalidade e sexualidade; Rede de apoio; Adaptação e novos papéis familiares e sociais. Categorias Organização: Modalidade (Grupos presenciais); Participantes (Inclusão de Companheiros (as) /casais, Individualização e multiculturalidade); Forma (Workshops, cursos on-line e blogs, linha telefónica e visita domiciliária de Enfermagem) e; Duração (Segundo trimestre a 12 meses pós-parto).

A Tabela 1 apresenta as categorias e as subcategorias por dimensão, ilustradas através das unidades significativas mais relevantes.

Tabela 1: Categorias e síntese das unidades significativas das dimensões apresentadas 

Nota. (G) = Grávida; (M) = Mãe; (CG) = Companheiro grávida; (P) = Profissional.

Após a realização da síntese da informação obtida, foi possível identificar 8 áreas temáticas e as abordagens para a construção do protótipo do curso. De uma forma global, os conteúdos que emergiram visam a aquisição de conhecimentos na transição para a maternidade (significados e competências), literacia em SMM, promoção dos fatores protetores e a minimização/controle dos fatores de risco para a SMM (Tabela 2).

Em relação ao modelo esquemático de implementação do protótipo, é proposto o seu início no II trimestre de gravidez e o términus no final do primeiro ano de vida do bebé.

As abordagens sugeridas englobam sessões de grupo em formatos vários (Presencial e On-line); sessões individualizadas e culturalmente sensíveis e a realização de visita domiciliária de Enfermagem. É também recomendada a integração do protótipo nos cursos de preparação para o parto, de recuperação pós-parto e de parentalidade, em contexto de equipa multidisciplinar.

Discussão

O presente estudo permitiu identificar as componentes de um protótipo de promoção da Saúde Mental Materna (SMM) no período perinatal, através de um processo de construção de conhecimento baseado em evidências. O estudo das vivências maternas, bem como dos fatores protetores e de risco neste processo de “tornar-se mãe”, foi essencial para aprofundar as questões relacionadas com esta fase do ciclo vital e dos seus significados para a saúde mental da mulher, bem como na identificação de estratégias para a promoção da SMM, corroborando os trabalhos desenvolvidos por outros autores (^{Macedo et al., 2014}; ^{Marques et al., 2014}; ^{Nagle & Farrelly, 2018}; ^{Tripathy, 2020}).

As intervenções sugeridas, com enfoque nos fatores de risco psicossociais possíveis de modificar, sobretudo relacionados com a interação entre as características da pessoa e do seu contexto social, concordam com os autores que as consideram eficazes e benéficas (^{Marques et al., 2014}). A importância do apoio social neste período é visível em alguns programas que pretendem promover o desenvolvimento de relações saudáveis e de sistemas de apoio familiar e social (^{Fisher at al., 2010}; ^{Harvey et al., 2018}).

A promoção das relações positivas entre o casal (comunicação e gestão de emoções), assim como a gestão do stresse, resolução de problemas/ conflitos, treino de competências e locus controle interno, são estratégias desenvolvidas em vários programas de promoção da saúde mental materna, bem como a gestão das expectativas acerca da parentalidade no estabelecimento de objetivos e recursos psicossociais (^{Drozd et al., 2015}; ^{Harvey et al., 2018}).

Em relação às áreas temáticas vinculação e reconhecimento dos sinais da criança, são referidas por diversos autores como competências importantes na gestão emocional (^{Fisher et al., 2010}; Wynter & Rowe, 2010), bem como as expectativas entre o bebé imaginário e o bebé real (^{Arrais et al., 2014}; ^{Fisher et al., 2010}). Os autores consideram que é necessário promover uma resposta cognitiva e menos emocional dos pais ao choro, desenvolvendo as suas competências na resposta assertiva às necessidades da criança (^{Fisher et al., 2010}).

A falta de formação e treino dos profissionais de saúde nesta área é considerada por vários autores como um obstáculo, pelo desconhecimento dos aspetos relacionados com a SMM implicados na transição para a maternidade e por práticas que afetam a confiança da mulher e a sua predisposição para pedir ajuda e superar os problemas. As mulheres nem sempre sentem abertura por parte dos profissionais de saúde para falarem abertamente das suas emoções por vergonha, estigma e falta de tempo dos profissionais para as escutarem (^{Nagle & Farrelly, 2018}) adequando as suas práticas às necessidades individuais e de educação para a saúde (^{Ramalho et al., 2023}). Estes aspetos foram referidos nos 3 grupos focais e considerados determinantes na construção de uma relação de confiança e promotora de um clima não estigmatizante, sublinhando a importância dos profissionais de saúde na promoção do bem-estar materno.

O protótipo proposto apresenta uma abordagem primária e universal, porque pretende minimizar a incidência da patologia mental materna, com o controle dos fatores de risco, e porque dirigida a toda a população. Alguns autores consideram estas abordagens menos estigmatizantes e, por isso, mais facilmente aceitáveis. Apesar de os resultados não serem muito significativos, são importantes em termos de saúde pública, tendo em conta os efeitos no sistema familiar e comunitário (^{Fisher et al., 2010}). Tem, também, subjacente uma abordagem psicoeducacional, de modo a capacitar as mulheres para a identificação de sintomas, incentivando-as a procurar ajuda e apoio, indo ao encontro de outros autores que defendem esta abordagem na desmistificação de crenças e sentimentos de culpa relacionados com a competência materna, e as decorrentes do autoestigma associado à doença mental (^{Arrais et al., 2014}; Drozd, et al., 2010)

É essencial uma abordagem flexível e acessível, ajustada culturalmente aos vários contextos de cuidados de SMM. Neste sentido, recomenda-se uma especial atenção às mulheres de minorias étnicas ou deslocadas dos seus países de origem e cuja vulnerabilidade para a patologia mental é superior, pelos fatores psicossociais presentes (^{Monteiro & Mendes, 2013}; ^{Watson et al., 2019}). Mas, também, às mulheres que pelas circunstâncias de vida complexas (pobreza, isolamento, dificuldades em se deslocarem, etc.) não se disponibilizam para a frequência destas ações (^{Harvey et al., 2018}; ^{Marques et al., 2014}).

A sugestão referida neste estudo, de realização de uma visita domiciliária de enfermagem em contexto de pós-parto, onde é disponibilizado apoio à família, foi realçada por alguns autores como essencial na promoção do bem-estar emocional das mulheres. No entanto, esta consulta deve englobar como objetivos, o reconhecimento precoce de sintomas e a referenciação para um acompanhamento especializado na área da saúde mental (^{Wylie et al., 2011}).

Neste contexto, o enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiátrica aparece em alguns estudos, como um recurso importante nas equipas, sendo sublinhado o papel diferenciador na prestação de cuidados especializados (^{Guerra et al., 2014}) e culturalmente sensíveis (^{Monteiro & Mendes, 2013}), bem como no desenvolvimento de programas a este nível (^{Harvey et al., 2018}).

As limitações deste estudo decorrem do facto de ter sido realizado num único contexto de cuidados e de não ter sido possível aprofundar o impacto do processo de transição para a parentalidade dos companheiros, bem como do papel dos bebés na saúde mental das mulheres no período perinatal. Por outro lado, a falta de validação do protótipo, também constitui uma limitação, tendo em conta a avaliação da sua pertinência e/ou a necessidade de eventuais alterações.

Conclusão

Este estudo contribuiu para a identificação das componentes temáticas e abordagens metodológicas do protótipo de um curso de promoção da saúde mental materna perinatal, a partir da síntese dos resultados e de evidências encontradas na literatura sobre programas nesta área. As unidades temáticas visam a capacitação da mulher para a literacia em saúde mental materna, o autocuidado em saúde mental na transição para a maternidade, a promoção dos fatores protetores e a minimização/ controle dos fatores de risco.

Confirma-se com este estudo, a importância da construção de respostas de saúde promotoras do bem-estar materno, bem como a necessidade de formação específica dos profissionais de saúde que acompanham as mulheres no período perinatal, de forma a tornar as práticas mais adequadas e sensíveis aos aspetos da saúde mental materna.

Como implicações para a prática, o protótipo proposto é inovador por ser integrado nos Cuidados de Saúde Primários, em equipa multidisciplinar e num ambiente comunitário e de proximidade de cuidados. Em termos de investigação futura, propõe-se a avaliação e validação do protótipo e sugere-se o estudo do percurso do pai/companheiro(a), de outros filhos, bem como dos avós, numa perspetiva transgeracional, cujas vivências se cruzam e, certamente, se influenciam na promoção da saúde mental e bem-estar de toda a família.