Introdução

A saúde mental é um dos assuntos mais discutidos nos meios de comunicação no que diz respeito às causas de adoecimento da população. Tais debates, mesmo que relevantes na identificação de problemas de saúde, necessitam partir da perspetiva de que o sofrimento psíquico está vinculado a causas multifatoriais (psíquicas, biológicas e sociais; ^{World Health Organisation, 2022}).

Assim, não se pode desconsiderar que aspetos sociais possuem influência na vida e saúde dos seus participantes. Reduzir o sofrimento psíquico à esfera biológica, implica desvalorizar o ser humano na sua complexa esfera biopsicossocial, tendo em vista que as relações do convívio em sociedade, os papéis que homens e mulheres desempenham, a divisão sexual do trabalho, a forma como apresentam e representam as suas identidades de género, influenciam a sua saúde mental (^{Alibudbud, 2022}).

As disposições dos papéis de género configuram-se historicamente como um destino predeterminado. Muitas vezes, antes de nascer, os pais escolhem a cor do enxoval de acordo com o sexo do bebé, ou seja, a dicotomia de género afirmada pela sua biologia. Conforme a criança cresce, a família transmite as regras sociais concomitantemente com as escolas e/ou demais instituições sociais (^{Galvão et al., 2021}). Deste modo, os sujeitos em sofrimento psíquico reproduzem os modelos sociais e expectativas de género que estão postos na sociedade.

Partindo da perspetiva de género, sabe-se que as mulheres sofrem mais de perturbações de humor, fazem maior uso de psicofármacos, e que a questão do cuidado com a família é um fator importante de proteção ou adoecimento. Os homens estão mais associados a perturbações mais graves, como a esquizofrenia, a taxas mais elevadas de suicídio e a preocupações com a responsabilidade de sustentar a família. Assim, a experiência do sofrimento psíquico está relacionada com questões sociais de género, sendo um importante determinante social de saúde (^{Silva & Melo, 2021}).

Discutir esta problemática é importante, pois trata-se de uma das prioridades de investigação em saúde ao abordar a saúde mental e os seus determinantes. Além disso, é uma das metas da Organização das Nações Unidas (ONU) na Agenda 2030, relacionada com estudos sobre saúde e bem-estar, bem como estratégias para promover a igualdade de género.

O estudo contribui para um momento em que os indivíduos em sofrimento possam ser ouvidos e expressem aspetos da sua vida que relacionem género e saúde mental, numa perspetiva que vai além da visão biomédica. Isto é crucial para conhecer os fatores sociais que podem afetar a saúde mental, reconhecendo que esses aspetos podem variar entre homens e mulheres. Este estudo também oferece aos profissionais de saúde a oportunidade de ampliar o seu conhecimento e prática com base nas histórias de vida dos indivíduos, promovendo novas formas de cuidado equitativo, centrado na pessoa e nas suas especificidades, e contextualizado com o meio social.

Assim, o objetivo desta investigação é analisar a narrativa de utentes de um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) sob a perspetiva da categoria género.

Enquadramento

Com a Reforma Psiquiátrica, passou-se a questionar os tratamentos e práticas psiquiátricas, passando a considerar fatores sociais e culturais e propondo formas de tratamento mais humanas. No Brasil, a Reforma Psiquiátrica concretizou-se através de denúncias e críticas dos movimentos sociais, bem como das lutas contra o autoritarismo da ditadura e das instituições manicomiais. Assim, surgiu a luta por liberdade e contra a violência (^{Chagas et al., 2023}).

Um projeto de lei reformulou o sistema de saúde mental. Em 2001, foi sancionada a Lei Federal nº 10.216 de Paulo Delgado, que instituiu de forma consolidada a Reforma Psiquiátrica no país, promovendo a extinção progressiva dos manicômios e a mudança dos tratamentos. No ano seguinte, foi aprovada a portaria de nº 336 para uma assistência à saúde mental integral e dinâmica. Com disponibilização pelo Sistema Único de Saúde (SUS), foram criados os centros de atenção psicossocial (CAPS), disponibilização de camas para tratamento psiquiátrico em hospitais gerais, ambulatórios e unidades básicas de saúde, serviços de residência terapêuticas (SRT’s) e redes de apoio (^{Batista, 2023}).

O surgimento das redes de atenção à saúde (RAS) permitiu a implementação das redes de atenção psicossocial (RAPS), cujo o objetivo é descentralizar o cuidado em saúde mental e direcioná-lo para o território. O CAPS é um dispositivo de atenção especializada que organiza a assistência à saúde mental, articulando cuidados clínicos e programas de reabilitação psicossocial. Desta forma, promove-se a inserção social, a criação de vínculos e a interação (^{Batista, 2023}).

O período pós-lei da Reforma Psiquiátrica no Brasil tem-se consolidado como um dos mais transformadores, devido à diversificação de dispositivos de atendimento à saúde, estratégias e experiências de transformação do modelo assistencial, bem como a ampliação das possibilidades de inclusão social (^{Lima et al., 2023}). Assim, as mudanças no campo da saúde mental também refletem transformações sociais, incluindo a perspectiva de género como determinante social de saúde (^{Mendes, 2018}). Os determinantes de saúde são fatores que podem influenciar a saúde dos indivíduos e das populações. Estes fatores podem ser classificados em categorias, incluindo determinantes sociais, económicos, ambientais e biológicos, abrangendo uma ampla gama de condições e comportamentos que afetam a saúde ao longo da vida de uma pessoa (^{Mendes, 2018}).

Utilizou-se a categoria Género para abordar aspetos sociais ou culturais que envolvem a construção do ser homem e mulher. Trata-se de uma categoria histórica e cultural que visa demonstrar e explicar a naturalização das assimetrias e diferenças inscritas na cultura entre os sexos. Assim, a categoria ajuda-nos a compreender a construção da masculinidade e feminilidade, permitindo questionar os modelos hegemónicos dessa construção. Nesta perspetiva, homens e mulheres desempenham comportamentos, funções e ocupações com base nos papéis tipicamente masculinos e femininos delimitados pela sociedade. A este fenómeno denomina-se papeis de género (^{Scott & Urso, 2021}).

Tendo em vista a evidente divisão de gênero no mercado de trabalho, percebe-se que os homens são primariamente associados à esfera produtiva, ou seja, ao universo do trabalho remunerado, enquanto as mulheres são destinadas à esfera reprodutiva. Esta última abrange todo o trabalho relacionado com a reprodução humana, envolvendo cuidado, afeto, alimentação, limpeza e demais atividades domésticas essenciais para a manutenção da vida e a participação nas outras esferas sociais. Esta divisão, denomina-se Divisão Sexual do Trabalho (^{Caponi et al., 2023}).

A categoria género, enquanto princípio organizador do pensamento e da ação na construção do ser homem e ser mulher hegemónicos vivida nos seus papéis fixos, imutáveis e hierarquizados, tem grande impacto na saúde. A pressão social sobre a mulher para cumprir o papel de mãe, cuidadora e esposa, e do homem para ser chefe de família, ou até mesmo para atingir um ideal de masculinidade, podem causar sofrimento mental (^{Caponi et al., 2023}).

Questão de investigação

Como é que os sujeitos em sofrimento psíquico percebem as relações de género?

Metodologia

Trata-se de um estudo exploratório-descritivo, de abordagem qualitativa. A investigação exploratória-descritiva é útil para obter uma compreensão preliminar e, posteriormente, detalhada de um fenómeno, combinando a flexibilidade da exploração com a sistematização da descrição para fornecer um quadro completo do tópico estudado (^{Lakatos & Marconi, 2017}). Seguiram-se as diretrizes e recomendações consolidadas para elaboração de relatórios de estudos qualitativos, do inglês Consolidated criteria for Reporting Qualitative research (COREQ). O estudo foi realizado num CAPS II localizado numa cidade do interior do Rio Grande do Norte, no nordeste do Brasil, que possui uma população estimada de 30.802 habitantes, numa área territorial de 259,959 km² e densidade demográfica de 106,73 hab./km². Os CAPS II são voltados para municípios de porte médio, atendendo uma população específica e que funcionam como referência no cuidado de saúde mental da comunidade. O objetivo principal destes centros é evitar internamentos psiquiátricos desnecessários e promover a autonomia e a qualidade de vida dos usuários por meio de atendimento humanizado e multiprofissional (^{Batista, 2023}). A escolha deste serviço deve-se à relevância da sua atuação no cuidado em saúde mental na região, sendo o único serviço de referência em saúde mental para mais de 14 cidades circunvizinhas.

A população escolhida foi a dos usuários do referido CAPS II, que de 5.000 prontuários cadastrados, somente 30 se encontravam ativos. Foram incluídos no estudo participantes maiores de 18 anos, homens e mulheres, com fichas clínicas ativas, e que estivessem em condições emocionais para participar nas entrevistas. Foram excluídos indivíduos que não compareceram às consultas durante o período de colheita. Assim, houve uma perda amostral de 13 participantes por não comparecerem ao serviço durante a fase de colheita de dados. No final, obtivemos uma amostra de 17 usuários, por conveniência.

Para a colheita de dados foi utilizada a técnica de entrevista narrativa, que permite aos entrevistados contar as suas próprias histórias de forma livre e espontânea, possibilitando uma análise profunda das experiências vividas pelos participantes (^{Lakatos & Marconi, 2017}), acompanhada de um roteiro. Inicialmente, foi realizada uma reunião com a psicóloga da instituição para apresentar o estudo e obter ajuda na fase de colheita, indicando os usuários, facilitando o contacto e vínculo da entrevistadora com os usuários, e auxiliando na realização das entrevistas como forma de suporte. Seguiram-se as seguintes etapas: agendamento das entrevistas com os participantes; leitura, explicação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); e realização das entrevistas. A fase da colheita de dados ocorreu em dezembro de 2019.

O roteiro continha perguntas fechadas relativas aos dados sociodemográficos e económicos, que eram primeiramente realizadas pela entrevistadora, e em seguida uma pergunta aberta específica do objeto de estudo: “Fale sobre sua vida, como começou o transtorno mental, e se o fato de ser homem ou mulher afeta na sua saúde mental?”. O roteiro foi elaborado em conjunto pela investigadora e orientador. Não houve teste-piloto das entrevistas. As entrevistas foram gravadas individualmente, numa sala reservada no próprio CAPS II, estando presentes apenas o participante, a entrevistadora, na época estudante de licenciatura em Enfermagem, (previamente treinada no grupo de pesquisa para a técnica da entrevista) e a psicóloga do serviço. Importa salientar que a psicóloga não interferiu no processo da entrevista, sendo apenas um apoio para a entrevistadora e para proporcionar maior segurança e confiança aos participantes.

Utilizou-se um telemóvel com um aplicativo para gravar áudio em formato MP3, e as entrevistas tiveram duração média de 30 minutos. Não houve repetição de entrevistas. As gravações foram transcritas, devolvidas aos participantes, e arquivadas para análise posterior, sem alteração. Notas de campo e observações foram realizadas após as entrevistas, durante o processo de análise das transcrições, contribuindo para a reflexividade da investigadora. A etapa de colheita foi encerrada após cumprimento periodo estabelecido no cronograma da investigação. Contudo, percebeu-se que as respostas dos participantes já estavam a repetir-se, apontando para a saturação teórica dos resultados.

Para a análise dos dados qualitativos, utilizou-se a análise de conteúdo, que, segundo Bardin (²⁰⁰⁹), consiste em técnicas que envolvem a existência das fases de pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados. Na pré-análise, investigadora realizou uma leitura flutuante das transcrições; na fase de exploração do material, foi possível identificar os núcleos de sentido, gerando 21 códigos. Após a codificação, surgiram por meio de inferências e correlações sete subcategorias. Estas, por sua vez, foram agrupadas em duas categorias temáticas significativas, derivadas dos dados. Por fim, na fase do tratamento dos resultados/inferências/interpretação, os resultados foram discutidos com a literatura a partir da perspetiva de género e do sofrimento psíquico. Seguiu-se o referencial teórico de género da feminista Scott (¹⁹⁸⁹). A análise foi realizada principalmente pela investigadora e orientador.

A pesquisa em questão foi submetida à avaliação da Comissão de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), alicerçada pela resolução 466/12 e 510/16. Sendo aprovada com o parecer de número 3.693.333 em 08 de novembro de 2019 e CAAE: 17562319.6.0000.5294. Para garantia do anonimato dos participantes foram designados os códigos de “Usuário(a)١” a “Usuário(a) 17”.

Resultados

Os resultados apresentados evidenciam o perfil dos usuários: a maioria são mulheres (n = 9; 53%). A faixa etária predominante foi de 41 a 50 anos de idade (n = 9; 53%). Destes, 58,8% (n = 10) eram casados e (n = 11; 64,9%) tinham o ensino fundamental incompleto. Em relação à profissão, 94,1% (n = 16) encontravam-se desempregados e 41,1% (n = 8) não souberam responder sobre o seu diagnóstico. Entre os entrevistados, 88,2% (n = 15) residem em Pau dos Ferros. Dos usuários, 32% (n = 6) residiam apenas com o cônjuge e 32% (n = 6) com cônjuge e filhos. Por fim, 47% (n = 8) dos entrevistados responderam que a atividade diária preferida era realizar tarefas domésticas.

As falas dos entrevistados foram agrupadas em duas categorias: Percepção sobre os papéis de gênero; Relações familiares, Trabalho e Sofrimento psíquico.

Discussão

Os resultados indicam que o perfil dos usuários do CAPS II é semelhante ao encontrado no Brasil, sendo na sua maioria mulheres, na faixa etária acima de 40 anos, com ensino fundamental incompleto (^{Barbosa et al., 2020}). Estes usuários reproduzem papéis de género introjetados pela sociedade e abordam temas atuais, como o papel da mulher na sociedade, feminismo, direitos da mulher e machismo.

Os usuários do CAPS em sofrimento mental não estão isentos de refletir os padrões da sociedade e acabam reproduzir marcadores sociais da diferença, como a questão de gênero. A imposição de expectativas relacionadas aos papéis de gênero é uma presença comum no quotidiano. Mesmo com avanços na implementação de modelos de igualdade jurídica entre os sexos e na ampliação das oportunidades para as mulheres, graças à constitucionalização dos seus direitos básicos, as desigualdades de género persistem. Isso ocorre devido a condições sociais e políticas enraizadas na sociedade, que, buscam justificar tais desigualdades como resultantes de supostas diferenças naturais entre homens e mulheres (^{Galvão et al., 2021}). Esta naturalização do homem como sujeito superior e que tem controlo sobre o corpo e o desejo feminino aparece nas narrativas.

Associados aos papéis de género, compreendem-se alguns conceitos que estão diretamente vinculados a esses comportamentos, como é o caso do machismo. Consideramos que o machismo exerce uma influência abrangente sobre a sociedade, com efeitos prejudiciais evidentes na vida de homens e mulheres, resultando repercussões negativas na saúde mental destes indivíduos.

As falas das participantes mulheres também destacam a ideia de que muitos homens não sabem expressar os seus afetos, consequência da construção social da masculinidade, igualmente influenciada pelo machismo.

Apesar de as consequências do machismo atingirem mais as mulheres, não se pode negar o sofrimento vivenciado pelos homens nessa estrutura, como a impossibilidade de mostrar fragilidade ou fraqueza (^{Silva & Melo, 2021}), especialmente em homens com perturbações mentais, quando o sofrimento é manifestado. A singularidade do sofrimento masculino pode representar uma barreira para o seu reconhecimento por parte de profissionais de saúde.

Além disso, diante da masculinidade, existe a exigência de enfrentar riscos e dificuldades na gestão e produção de bens para garantir o sustento familiar. A perda da fonte de renda representaria uma diminuição da sua masculinidade enquanto, figura provedora do núcleo familiar (^{Silva & Melo, 2021}), o que contribui para o sofrimento.

Compreende-se que os valores que moldam os papéis relacionais entre homens e mulheres nos relacionamentos divergem. O papel feminino manifesta-se pela centralidade de valores como a ênfase no relacionamento interpessoal, a atenção dedicada ao cuidado com o próximo, a preservação da vida, a valorização da intimidade e do afeto. A identidade feminina emerge da interação com outros, conferindo às mulheres características como intuição, sensibilidade e empatia. Por outro lado,os homens lidam com a exigência do sucesso, caracterizado pela agressividade, competitividade, objetividade e eficiência, o que muitas vezes resulta num doloroso sentimento de divisão (^{Silva & Melo, 2021}).

Além das relações conjugais, o grupo familiar de maneira ampla, caracteriza-se por estabelecer relações de valores, cuidado, conflitos, vínculos e convivência diária, fatores que fazem com que os indicíduos se sintam pertencentes ao seu meio. No que diz respeito à saúde mental, a família pode ser tanto a causadora do adoecimento como um importante meio de apoio. No CAPS, a família é convidada a integrar-se nas atividades, participando nas ações dos indivíduos. A ideia da desinstitucionalização, que visa desconstruir o modelo manicomial, reconhece a família como um espaço de cuidado (^{Ferreira et al., 2019}).

A família torna-se um alicerce essencial no tratamento de pacientes com perturbações mentais, ao atuar como suporte e proporcionar ao utente um sentimento de pertença a um grupo. No entanto, é necessário reconhecer que os membros da família também podem ser potenciadores de perturbações mentais, gerando uma dependência psicológica abusiva que contribui para o desenvolvimento de transtornos psicológicos (^{Alisherovna, 2023}).

Neste estudo, algumas narrativas apontam a família como fonte de sofrimento, seja com os filhos, pais ou outros familiares, dado que há uma visão da mulher como cuidadora e responsável pelo sustento do lar. O papel da mulher como cuidadora destaca-se entre os fatores de desgaste emocional. As atividades que realiza muitas vezes não são consideradas trabalho, o que transmite a ideia de que a sua contribuição económica é mínima, algo justificado pela desvalorização. A mulher, ao cuidar, não é vista como uma trabalhadora, não é remunerada e é frequentemente impedida de ingressar no mercado de trabalho, o que afeta negativamente o tempo de serviço para uma futura aposentação (^{Rosar & Corso, 2023}).

Apesar de as responsabilidades domésticas e os cuidados com os filhos continuarem a recair sobre as mulheres, aquilo que antes era impensável no que diz respeito aos direitos básicos femininos tornou-se agora acessível. Exemplos disso incluem o direito à educação, a possibilidade de ter uma profissão, votar e participar na política, o direito ao divórcio e, mesmo em contextos adversos, a liberdade sobre o próprio corpo (^{Valenzuela-Somogyi, 2023}).

Da mesma forma, o trabalho na vida das pessoas assume diversas vertentes. Num mesmo estudo, foi identificado como um fator que proporciona interação entre o indivíduo, o local de trabalho e a sociedade, uma vez que os homens associaram o ato de trabalhar ao prazer e à felicidade, pois remete para um sentimento de utilidade e para a ocupação da mente e do tempo. No entanto, outros trabalhadores associaram as perturbações mentais existentes ao trabalho, justificando esta relação pela presença de angústia, ansiedade e depressão (^{Miranda et al., 2021}).

Deste modo, o trabalho é uma atividade dinâmica e complexa, que se classifica segundo diferentes condições de tempo, espaço e relações entre os indivíduos, apresentando significados tanto em esferas económicas como sociopsicológicas. Além disso, é possível perceber que, embora o trabalho seja importante na manutenção das relações sociais e na vida dos indivíduos, pode tornar-se um dos principais fatores que contribuem para o sofrimento mental (^{Coletta & Berlato, 2020}).

É necessário considerar os papéis sociais de género ao pensar na reinserção social dos indivíduos. Assim, é fundamental discutir que as delimitações das normas sociais não são fixas, pois, de acordo com cada momento histórico, as sociedades apresentam diferentes percepções do que é apropriado ou inapropriado para cada género. Desta forma, os papéis sociais são fortemente influenciados pela cultura e não devem ser utilizados como forma de perpetuar estigmas (^{Assucena & Colonese, 2023}).

Ouvir as narrativas permite que os indivíduos expressem como entendem a sua própria condição e o seu papel na sociedade, um processo necessário para a reinserção social tão almejada pela Reforma Psiquiátrica. Assim, a categoria género é central para ajudar os utentes do CAPS II a compreenderem-se como sujeitos e a perceber como isso interfere no seu adoecimento. O desafio que as sociedades devem enfrentar na construção de políticas públicas mais equitativas para a saúde mental deve considerar as questões de género. Portanto, incorporar o tema género no âmbito da saúde mental significa questionar uma conceção reducionista da saúde mental.

A investigação apresenta limitações por investigar apenas a realidade de um CAPS II do interior do nordeste Brasileiro. Contudo, mesmo com essa restrição, o estudo mostra-se relevante ao contribuir para a prática assistencial, uma vez que promove uma reflexão sobre a interligação entre os papéis sociais de género e a saúde mental enquanto fenómeno social. Com este entendimento, o profissional consegue orientar um cuidado integral e humano, uma vez que compreenderá as razões relacionadas com o género que podem estar envolvidas no processo de adoecimento, melhorando a qualidade da intervenção terapêutica. Assim, é fundamental pensar num cuidado que ajude a desconstruir os preconceitos e esteriótipos de género ainda enraizados, emancipando e ampliando o conhecimento de mundo dos utentes nos serviços de saúde.

Conclusão

O objetivo foi alcançado ao analisar as narrativas de indivíduos em sofrimento psíquico, relacionando-as com o género. Os utentes expressam conhecimento sobre a condição de ser homem ou mulher, reproduzindo papéis de género hegemónicos, e discutem a sua relação com a família, o trabalho e o sofrimento psíquico. Refletir sobre a influência dos papéis de género no sofrimento mental permite que as abordagens na saúde mental sejam mais eficazes, uma vez que, os profissionais passam a encarar o utente como uma pessoa que transcende o modelo biomédico, considerando os diversos aspetos que compõem o ser humano. Assim, os cuidados em saúde podem abordar fatores sociais de género que influenciam no processo de adoecimento. A reflexão dos assuntos sobre a narrativa das histórias de vida dos utentes deve ser incluída nos planos de cuidado, permitindo a abertura a novos caminhos para um atendimento humanizado, além de reconhecer a importância da valorização dos discursos dos indivíduos nos serviços de saúde, encarando o utente de forma integral e complexa. Assim, a formação dos profissionais de saúde, incluindo enfermeiros, deve focar-se na construção de competências e habilidades em saúde mental que integrem a categoria género como norteadora de teorias e ações no cuidado. Sugere-se que novas pesquisas sobre esta temática sejam realizadas, incluindo novas culturas e aspetos interseccionais.