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Introdução
Amplamente estudado e refletido desde o século XX, o stress modulou-se através de algumas significações, que embora diferentes, se permeiam por complementaridade, sendo percebido como uma resposta inespecífica, do corpo humano, quando confrontado com fatores que ameacem ou alterem o seu equilíbrio (Bodys-Cupak et al., 2022; Leal & Ribeiro, 2021).
A mediação observada entre os acontecimentos do dia a dia, as características pessoais e o ambiente externo, pode suscitar alterações fisiológicas, bioquímicas, psicológicas e até comportamentais (Serra, 2011). O mesmo autor sublinha que a presença do stress numa base diária traduz-se num amplo leque de respostas e reações humanas estabelecendo uma fronteira, que em muitos cenários, pode perceber-se como ténue, entre um estado normal e um estado patológico. A experiência deste fenómeno, que resulte numa resposta positiva, através de estratégias adaptativas, é considerado stress positivo (eustress), transformando-se em experiências dinamizadoras e de realização pessoal (Leal & Ribeiro, 2021). Se, contrariamente a este processo, a experiência resulta em danos, de natureza, psicológica, física, ou, até mesmo, social, com uma conotação negativa e desgastante, o mesmo autor atribui o termo stress negativo (distress; Leal & Ribeiro, 2021).
O stress é percebido através de fatores determinantes da pessoa, das respostas induzidas pela mesma (biológica, psicológica e/ou social), bem como pela perceção às exigências do meio, com transações no sentido de lhe fazer face. Este processo permite compreender a complexidade do impacto e repercussão do fenómeno, muitas vezes vivenciada pela pessoa que o experiencia, de forma desgastante e nociva, com repercussões assinaláveis no seu bem-estar (Leal & Ribeiro, 2021).
O Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) integra um potencial formativo que proporciona o desenvolvimento de competências permeáveis às novas demandas no campo da saúde, que consubstancia a lógica da reciprocidade e interação entre o apreendido no espetro escolar, mas intencionalmente ligado aos contextos/espaços de prática clínica (Vieira, 2017). O Ensino Clínico, no CLE, constitui-se como um espaço de prestação de cuidados à pessoa, comprometido com um potencial de aprendizagens do estudante de enfermagem, através de um processo de transferência de saberes, consciencialização e interação com o objetivo de desenvolvimento de competências, nas várias dimensões - interpessoal, sistémica e instrumental (Rabiais & Amendoeira, 2013; Vieira, 2017).
Os estudantes de enfermagem que integram o ensino clínico no CLE, pela exigência dos contextos, desenvolvimento de competências e habilidades em momentos significativos, integram processos de evidente mobilização de conhecimento. Além disso, vivenciam momentos de transição, através do qual se relacionam com os outros numa diversidade complexa de situações que podem ser indutoras de stress e que desencadeiam uma necessidade de estratégias de ensino. Pretende-se uma aliança no processo formativo e formador que permita assegurar o bem-estar no desenvolvimento de competências dos estudantes em ensino clínico. O ensino clínico permite o acesso à aprendizagem em contexto clínico, mas existem fatores predisponentes para induzir stress neste contexto de aprendizagem (Sequeira et al., 2020; Wielewska et al., 2022)
À luz destes pressupostos, emergiu a necessidade de realizar uma scoping review, baseando-se nas orientações emanadas pelo Joanna Briggs Institute (JBI; Peters, 2020). Após uma pesquisa introdutória nas bases de dados Cochrane Database of Systematic Reviews, JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, e MEDLINE, verificou-se não existir nenhuma revisão de literatura atualizada sobre a temática. Pretende-se, assim, com esta scoping review mapear a evidência científica sobre os fatores indutores de stress nos estudantes de enfermagem em ensino clínico.
De forma a conhecer a evidência científica relacionada com a temática identificada e baseada nas orientações emanadas pelo JBI (Peters et al., 2020), pretende-se mapear o alcance da investigação realizada, uma vez que não se torna claro, o que foi estudado, nos últimos anos sobre os fatores indutores de stress nos estudantes de enfermagem em Ensino Clínico, no CLE.
Pretendemos assim, dar resposta à seguinte pergunta de investigação: Quais os fatores indutores de stress nos estudantes de enfermagem em ensino clínico?
Metodologia
Foi utilizada a mnemónica PCC para definir e descrever a população, o conceito e o contexto. Os critérios de seleção dos estudos foram baseados nas orientações da JBI (Peters et al., 2020).
Critérios de Inclusão
Neste sentido, incluíram-se estudos realizados em contexto do EC do estudante, durante o Curso de Licenciatura em Enfermagem e estudos que avaliassem os fatores indutores de stress.
Foram selecionados estudos realizados através do método quantitativo, bem como estudos qualitativos e de metodologia mista, estudos primários e literatura cinzenta. Foi considerado um limite temporal entre 2018 e 2023. A escolha deste limite temporal acontece por ser necessário limitar a pesquisa aos últimos cinco anos, traduzindo a seleção dos estudos mais recentes.
A scoping review, enquanto método de investigação, permite identificar e mapear a evidência científica apensa a determinada área de estudo. A mesma metodologia permite aclarar determinadas definições e/ou conceitos, permitindo nomear fatores e respetivas caraterísticas associadas aos mesmos (Peters et al., 2020; Pollock et al., 2022). Esta perspetiva possibilita uma visão geral daquilo que foi avaliado ou das pesquisas conduzidas numa retrospetiva, delimitando a temática e permitindo ao investigador perceber alguma lacuna de conhecimento relacionada com a mesma área de estudo (Pollock et al., 2022).
Estratégia de Pesquisa e Identificação das Fontes de Informação
Foi realizada uma estratégia de pesquisa no sentido de delimitar os estudos relacionados com a temática em estudo (Tabela 1).
A pesquisa foi realizada em bases de dados eletrónicas através dos motores de busca EBSCO e PUBMED, que serviram de interface para as bases de dados MEDLINE, CINAHL, EMBASE (Elsevier). Também foram efetuadas pesquisas no Google Académico, LILACS (Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe/BVS - Biblioteca Virtual da Saúde), B-on e ScIELO, onde se observou, numa primeira análise, a sensibilidade de alguns termos chave. Foi incluída uma pesquisa no RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal).
Através de uma segunda análise e utilizando os mesmos motores de busca, identificados, realizou-se uma pesquisa booleana, utilizando os seguintes termos: ((((stress) AND (factor*) AND (“Nursing Student*”) AND (“Nursing educacion” OR «clinical practice”)))), através da pesquisa nos campos do título, resumo e palavras-chave.
Tabela 1 : Exemplo da estratégia de pesquisa na base de dados via EBSCOhost em 2024/04/2 5
| Query | Resultados |
|---|---|
| AB stress AND AB factor* AND AB "nursing student" AND AB ("nursing education" OR "clinical practice") | 34 |
| TI stress AND TI factor* AND TI "nursing student" AND TI ("nursing education" OR "clinical practice") | 0 |
Processo de seleção das fontes de informação
Foram analisados todos os estudos que emergiram desde 2018 até 2023, por ser objetivo dos investigadores conhecerem a evidência científica divulgada nos últimos anos. Foram incluídos estudos redigidos em vários idiomas, nomeadamente: português, inglês, espanhol e francês. A seleção da fonte foi sustentada pelos critérios de inclusão já referidos e operacionalizada por dois revisores independentes. Quando verificada alguma divergência entre os dois revisores, a resolução passou por consenso ou até por decisão de um outro revisor. Baseados no tipo de população, conceito e contexto definidos, elaborou-se o fluxograma, atendendo ao recomendado pelas guidelines PRISMA-ScR (Figura 1), especificando detalhadamente o processo de revisão, que engloba a seleção dos estudos, a eliminação dos duplicados, bem como qualquer evidência que resultou da terceira etapa da pesquisa.
Extração dos dados
Numa terceira etapa, analisou-se o referencial bibliográfico da evidência científica selecionada, que permitiu identificar informação considerada relevante bem como as fontes das mesmas publicações. Através de uma tabela, foi discriminada a estratégia utilizada na identificação dos estudos, de acordo com os motores de busca utilizados, os respetivos termos booleanos, campos de pesquisa, bem como o número de artigos identificados.
O software usado para a gestão dos resultados da pesquisa foi o programa informático Mendeley®. Dos estudos exportados para o software Mendeley®, foram suprimidos os duplicados (294), ficando 136 estudos, para análise do título e resumo.
Aquando a seleção dos 136 estudos, primeiramente, os revisores realizaram uma primeira leitura ao título e resumo, sendo elegíveis os estudos que integrassem os critérios de inclusão pré-estabelecidos. Posteriormente, as publicações selecionadas, foram avaliadas pelo texto completo, detalhadamente, e excluídos os que não integraram os critérios de inclusão, ficando relatado a justificação da sua exclusão.
A extração de dados que sustentou a scoping review, foi operacionalizada, como já mencionado, por dois revisores independentes, que selecionaram e discriminaram de forma sistemática e descritiva a pertinência da elegibilidade dos estudos selecionados.
Para tal, foi elaborado um instrumento de extração de dados, que foi sendo atualizado em consonância com as leituras efetuadas ao longo da revisão. Pretende-se, com este documento, explanar com detalhe as caraterísticas dos estudos: autor(es); ano de publicação; origem/país de origem (onde a fonte foi publicada ou conduzida); objetivos/propósito; população e tamanho da amostra dentro da fonte de evidência (se aplicável); metodologia/métodos; tipo de intervenção, comparador e detalhes dos mesmos (por exemplo, duração da intervenção; se aplicável); duração da intervenção (se aplicável); resultados e detalhes destes (por exemplo, como medido; se aplicável); principais descobertas relacionadas à(s) pergunta(s) da scoping review.
Síntese dos dados
Foram realizados registos rigorosos, na identificação de cada caraterística dos estudos, que resultou de uma etapa de pesquisa clara e transparente. Foi elaborado um resumo narrativo, que acompanhou o digrama e o instrumento de recolha de dados, que permitiu relacionar os achados com a pergunta e objetivos definidos.
O mapeamento sobre os fatores que desencadeiam stress, nos estudantes de enfermagem em ensino Clínico, durante o CLE, permitiu obter uma síntese da evidência, sobre a temática, produzida desde 2018.
Resultados
Os resultados foram mapeados com recurso a uma tabela de apresentação dos resultados, que foi regularmente atualizada. O mapeamento sobre os fatores de stress nos estudantes de Enfermagem em ensino clínico, permitiu obter uma síntese da evidência, sobre a temática, produzida nos últimos cinco anos.
Foram identificados 430 estudos, dos quais existiam 294 duplicados. Como se pode verificar pelo fluxograma PRISMA, dos 136 estudos, foram excluídos 110 após avaliação do título e resumo, ficando elegíveis 26 estudos. Da leitura integral do texto, nove estudos foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão. Foram incluídos 17 estudos, que evidenciaram os fatores indutores de stress nos estudantes de enfermagem em ensino clínico (Figura 1).
Os 17 estudos incluídos, foram publicados entre 2018 e 2023. Sete estudos foram desenvolvidos no continente europeu, nomeadamente dois em Espanha (Bernedo-García et al., 2022; Suarez-Garcia et al., 2018), dois na Turquia (Gürdil Yilmaz et al., 2022; Aslan et al., 2018), um na Finlândia (Bhurtun et al., 2021), República Checa (Mazalová et al., 2022) e Polónia (Lewandowska et al., 2018). Dois estudos da América do Sul, nomeadamente Colômbia (Arias Mosquera et al., 2018) e do Brasil (Ribeiro et al., 2020) respetivamente e oito estudos da Ásia, nomeadamente três do Irão (Aghaei et al., 2021; Ahmadi et al., 2018; Rezaei et al, 2020), um da Índia (Dasgupta et al., 2020) um da Arábia Saudita (Ahmed & Mohammed, 2019), Macau (Liu, 2019), China (Xiong & Zhu, 2023) e Taiwan (Wu et al., 2021), conforme se pode verificar na Tabela 2.
Tabela 2 : Características dos estudos incluídos
| Autores | Título | Ano | Local do estudo | Metodologia | Participantes (EE) |
|---|---|---|---|---|---|
| Xiong, W., & Zhu, A. | Psychological experience among internship nurses at different internship stages: A qualitative study. | 2023 | China | Qualitativo | 43 |
| Bernedo-García, M. C., Márquez-álvarez, L., Quiroga-Sánchez, E., Liébana-Presa, C., Arias-Ramos, N., & Fernández-Martínez, E. | Stressor factors, Emotional Intelligence and Engagement during clinical practice in nursing students. | 2022 | Espanha | Quantitativo | 73 |
| Gürdil Yilmaz, S., Yıldız Karadeniz, E., & dem Lafçi, D. | Clinical‐practice stress levels and factors affecting these on first‐year nursing students. | 2022 | Turquia | Quantitativo | 94 |
| Mazalová, L., Gurková, E., & Štureková, L. | Changes in nursing educational stress and coping strategies: a longitudinal study in the Czech Republic. | 2022 | República Checa | Quantitativo | 123 |
| Aghaei, N., Babamohamadi, H., Asgari, M. R., & Dehghan-Nayeri, N. | Barriers to and facilitators of nursing students’ adjustment to internship: A qualitative content analysis”. | 2021 | Irão | Qualitativo | 17 |
| Bhurtun, H. D., Turunen, H., Estola, M., & Saaranen, T. | Changes in stress levels and coping strategies among Finnish nursing students. | 2021 | Finlândia | Quantitativo | 253 |
| Wu, C.-S., Huang, M.-Z., & Rong, J.-R. | Factors associated with perceived stress of clinical practice among associate degree nursing students in Taiwan. | 2021 | Taiwan | Quantitativo | 758 |
| Rezaei, B., Falahati, J., & Beheshtizadeh, R. | Stress, stressors and related factors in clinical learning of midwifery students in Iran: A cross sectional study. | 2020 | Irão | Quantitativo | 88 |
| Dasgupta, A., Podder, D., Paul, B., Bandyopadhyay, L., Mandal, S., Pal, A., & Mandal, M. | Perceived stress and coping behavior among future nurses: A cross-sectional study in West Bengal, India. | 2020 | Índia | Quantitativo | 182 |
| E Silva Ribeiro, F. M. S., Mussi, F. C., Pires, C. G. D. S., da Silva, R. M., de Macedo, T. T. S., & Santos, C. A. S. T. (2020). | Stress level among undergraduate nursing students related to the training phase and sociodemographic factors. | 2020 | Brasil | Quantitativo | 286 |
| Ahmed, W. A. M., & Mohammed, B. M. A. | Nursing students’ stress and coping strategies during clinical training in KSA. | 2019 | Arábia Saudita | Quantitativo | 125 |
| Liu, M., Chan, Y. M., Tee, S., Gu, K., Luo, Z. M., & Wong, T. K. S. | An iterative approach to enhance the clinical learning experience in Macao nursing education. | 2019 | Macau | Quantitativo | 214 |
| Ahmadi, G., Shahriari, M., Keyvanara, M., & Kohan, S. | Midwifery students’ experiences of learning clinical skills in Iran: a qualitative study. | 2018 | Irão | Qualitativo | 18 |
| Arias Mosquera, L. Y., Montoya Gallo, L. I., Villegas Henao, A. F., & Rodríguez Gázquez, M. de los Á. | Estresores en las prácticas clínicas de los estudiantes de enfermería de una universidad pública en Colombia. | 2018 | Colômbia | Quantitativo | 156 |
| Aslan, H., & Akturk, U. | Nursing education stress levels of nursing students and the associated factors. | 2018 | Turquia | Quantitativo | 479 |
| Lewandowska, A., Lewandowski, T., & Laskowska, B. | Education system and exposure to stress and the sense of satisfaction of nursing students. | 2018 | Polónia | Quantitativo | 200 |
| Suarez-Garcia, J.-M., Maestro-Gonzalez, A., Zuazua-Rico, D., Sánchez-Zaballos, M., & Mosteiro-Diaz, M.-P. | Stressors for Spanish nursing students in clinical practice. | 2018 | Espanha | Quantitativo | 450 |
Nota. EE = Estudantes de enfermagem.
Os fatores de stress que afetam o processo de aprendizagem dos estudantes em EC manifestam o seu efeito ao longo de um continuum, sendo considerados fatores facilitadores e barreiras ao desenvolvimento de competências. Os sistemas de apoio (supervisão; tipo de colaboração da pessoa cuidada; nível de confiança dos enfermeiros tutores/equipa hospitalar de EC); fatores pessoais e profissionais (caraterísticas pessoais dos estudantes); estratégias de coping; dificuldade em mobilizar conhecimentos e capacidade e habilidade técnica e a estrutura do estágio e sua organização (planeamento e organização do processo; carga horária elevada/elevado carga de trabalho em EC; condições físicas do locais de EC; recursos humanos nas instituições), são considerados fatores de stress em EC (Aghaei et al., 2021).
As caraterísticas dos estudantes podem também ser preponderantes neste processo. Segundo um estudo desenvolvido por Aslan e Akturk (2018), os estudantes de enfermagem mais jovens apresentaram scores de stress mais elevados do que os mais velhos. Estes estudantes apresentaram respostas emocionalmente mais orientadas no enfrentamento do stress do que os mais velhos, o que pode estar associado ao facto de que, à medida que a idade aumenta, o conhecimento e as experiências clínicas dos estudantes aumentam, adquirindo estratégias preventivas necessárias e formas de resolução mais adequadas. Neste estudo, também se demonstrou que as estudantes do sexo feminino apresentaram maior score de stress na formação em enfermagem do que os do sexo masculino. Também é de destacar que a condição socioeconómica baixa no sexo feminino, está associada a maiores níveis de stress durante o EC (Ribeiro et al., 2020).
Ahmadi et al. (2018) sublinham que, em ensino clínico, um dos fatores que influenciam os níveis de stress, são as oportunidades limitadas para experimentar as habilidades dos estudantes. Também acrescentam que o número elevado de estudantes, no mesmo contexto, dificulta a mobilização de competências e habilidades técnicas.
As lacunas na componente teórica; a existência de diferentes supervisores ao longo do processo de supervisão (condicionando-o); os objetivos da aprendizagem pouco claros, a expectativa sobre o EC vs realidade em contexto; o medo na adequação dos cuidados à pessoa/medo de causar dano e ainda as próprias caraterísticas físicas do local onde se realiza o EC, por vezes deficitárias, são também fatores indutores de stress (Ahmadi et al., 2018).
O medo de prejuízo e dano em cuidar da pessoa também é referido como o maior fator de stress para os estudantes que terminaram o EC no primeiro ano do curso de enfermagem, referindo que se trata de um fenómeno complexo e persistente que abarca variáveis pessoais (internas) e interpessoais, sociais, ambientais e educacionais (Gürdil et al., 2022; Suarez-Garcia et al., 2018).
Os fatores desencadeadores de stress referidos noutros estudos incluíram o facto de cuidarem de pessoas e a falta de conhecimento e habilidades profissionais (Bhurtun et al., 2021; Ahmed & Mohammed, 2019; Suarez-Garcia et al., 2018). Também as atribuições e carga de trabalho em EC (pelo facto de não estarem familiarizados com os protocolos hospitalares), o próprio campo de atuação (considerado como ambiente intimidatório), os próprios pares, a vida diária, os docentes e enfermeiros de hospitais (o impacto do processo de supervisão e a pressão pela avaliação) são evidenciados como fatores indutores de stress em EC (Ahmed & Mohammed, 2019; Mazalová et al., 2022).
Os estudantes também referem como fatores de stress a falta de habilidades, a sobrecarga de trabalho, o contato com o sofrimento e quando a pessoa cuidada espera um relacionamento mais próximo (Arias et al., 2018). Estes fatores são também vivenciados pelos estudantes de enfermagem que integraram o estudo de Bernedo-García et al. (2022) e acrescentam a impotência e incerteza, o não controle da relação com a pessoa que cuidam, o medo de prejudicar na relação com a pessoa cuidada, o relacionamento com tutores e os acompanhantes.
Num estudo recente (Wu et al., 2021), os estudantes a frequentar o quarto ou quinto ano do programa conhecido como fase de colocação clínica, onde passam um ano completo ou meio ano na prática clínica, acrescentaram como fatores de stress: o cuidado à pessoa; as atribuições e carga de trabalho; os professores e pessoal de enfermagem; a falta de experiência e habilidade em prestar cuidados de enfermagem e em fazer julgamentos; a incapacidade de alcançar o próprio expectativas, lidando com desafios decorrentes da lacuna entre desempenho clínico e autoexpectativa; a incapacidade de fornecer respostas adequadas às perguntas de médicos, professores e pessoa cuidada; e a preocupação com as notas (avaliação).
Neste processo de aprendizagem, são referidas a avaliação do processo de supervisão, relatados pelos estudantes como preocupação com as más notas, bem como as atribuições e carga de trabalho como fatores mais descritos nas suas vivências (Dasgupta et al., 2020).
Outro fator de stress evidenciado é o confronto com a morte da pessoa cuidada, o que denota a importância da responsabilidade pela vida humana. Os estudantes também referiram sentirem falta de apoio nas situações de questionamento (Lewandowska et al., 2018).
Ao longos dos quatro anos de curso os estudantes em EC apresentam vários fatores de stress. Mas estes fatores, no estudo de Liu et al. (2019) são comuns ao longo do curso e são, por exemplo, o medo de errar/provocar dano à pessoa; medo da responsabilidade clínica, responsabilidade pela pessoa, avaliação final. Após o primeiro ano acresce, ainda, o medo de cuidar das necessidades emocionais dos pacientes. No final do curso, além dos fatores já enunciados, acresce a falta de tempo livre, e críticas dos pares ou dos enfermeiros mais velhos. Num estudo realizado por Rezaei et al. (2020), os estudantes de enfermagem em EC referiram como fatores de stress as emoções desagradáveis, as experiências humilhantes, o facto de sentirem sofrimento por atender pessoas em situação crítica, a advertência do tutor na presença do corpo clínico, e a comunicação com o tutor. Acrescentam ainda que o interesse pela área de estudo reflete o impacto negativo na perceção dos fatores de stress nas seguintes dimensões: Práticas clínicas e Comunicação interpessoal.
A experiência do primeiro EC é também uma fonte de pressão, envolvendo, sobretudo, a comunicação com a pessoa cuidada. Durante o último EC, a pressão associa-se à procura de emprego (Xiong & Zhu, 2023).
Fazendo uma análise destes resultados, é percetível o impacto do stress no bem-estar dos EE em EC, com reflexos diretos no processo de ensino-aprendizagem. Os resultados podem permitir aos docentes do CLE uma reflexão com vista a desenvolver intervenções no sentido de minimizar estes fatores dificultadores do processo. Torna-se pertinente uma conscientização da dimensão do problema, o impacto das implicações nas diversas esferas e, a partir disso, construir pontes supervisoras de construção de estratégias capazes de ultrapassar os fatores dificultadores do processo, no sentido de incrementar o bem-estar dos estudantes de enfermagem em EC.
Uma das limitações desta scoping é o facto de a pesquisa resultar de um limite temporal dos últimos 5 anos, o que pode limitar os resultados. Por outro lado, asseguramos que este limite temporal permitiu-nos um mapeamento atual e relevante da temática.
Os estudos selecionados, mapeiam e identificam os fatores de stress dos EE em EC, no entanto os dezassete estudos incluídos, tiveram origem em diferentes países e por nenhum resultar da realidade dos estudantes de enfermagem em Portugal podem não ser representativas do contexto nacional.
Conclusão
A presente scoping review permitiu identificar os fatores indutores de stress dos estudantes de enfermagem em ensino cínico, através de uma visão do que foi investigado e publicado nesta área desde 2018. Foram identificados quatrocentos e trinta estudos e eleitos dezassete estudos, de vários continentes (sete estudos do continente europeu, dois estudos eram da América do Sul e oito estudos da Ásia). Permite perceber a necessidade de desenvolver um estudo de investigação e Portugal para conhecer os fatores de stress (atuais) dos estudantes de enfermagem em EC.
Emergiram fatores que podem interferir como agentes facilitadores ou como barreiras ao desenvolvimento de competências neste processo de ensino-aprendizagem. Foram identificados fatores que integram aspetos pessoais e profissionais, fatores relacionados com o ambiente/estrutura do EC e a sua organização, bem como fatores associados aos sistemas de apoio, nomeadamente ao modelo de supervisão que acompanha este processo. A investigação em enfermagem contribui para o desenvolvimento de profissão baseada na evidencia. Estes resultados aludem a uma reflexão nas escolas de enfermagem, pelo impacto que os fatores de stress resultam no EE em EC. A educação em enfermagem deve ser promotora de estratégias multifacetadas, que permitam aos EE maior capacidade para lidar com o stress, maior estabilidade e maior nível de satisfação.
