Introdução

Nos idosos institucionalizados verifica-se uma elevada prevalência de infeções do trato urinário (ITU), que é importante estudar no contexto dos cuidados que lhes são prestados. Estas infeções surgem quando ocorre uma invasão de microrganismos patogénicos no sistema urinário, que provocam uma inflamação local (^{Araújo et al., 2021}; ^{Machado et al., 2022}).

Segundo Bizo et al. (²⁰²¹) a infeção urinária é, nos idosos institucionalizados, a infeção mais comum, envolvendo 12% a 30% desta população com pelo menos um episódio por ano, onde diversos fatores de risco contribuem para o seu incremento. Esta infeção é responsável por altos índices de morbimortalidade, representando, desta forma, elevados custos em termos individuais, sociais e para os sistemas de saúde (^{Marques-Vieira et al., 2021}).

A literatura destaca a importância dos enfermeiros na prevenção das ITU, através de intervenções de capacitação e envolvimento profissional dos enfermeiros nesta área, boas práticas no âmbito da inserção, manutenção e retirada do cateter vesical e correta higiene das mãos (^{Junior et al., 2022}; ^{Machado et al., 2023}).

Assim, o principal objetivo desta investigação é determinar a prevalência das infeções do trato urinário em pessoas institucionalizadas em Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS), com a finalidade de perceber a verdadeira dimensão deste problema. Propõe-se também como objetivo identificar os fatores de risco e as características das pessoas institucionalizadas associadas à ocorrência das infeções urinárias nas IPSS.

Enquadramento

A infeção urinária consiste numa inflamação das vias urinárias, acompanhada de diversos sintomas e de bacteriúria, caracterizada pela colonização e reprodução de um ou mais agentes patogénicos no sistema urinário, podendo envolver a parte inferior do trato urinário, originando cistites e uretrites, ou a parte superior do trato urinário, provocando pielonefrites (^{Bizo et al., 2021}), ou seja, são atribuídas diferentes designações consoante o local atingido (^{Marques-Vieira et al., 2021}).

A ITU pode ser classificada também de acordo com a presença ou ausência de sintomatologia associada (^{Araújo et al., 2021}). Nos casos de cistites, os sintomas mais experienciados são polaquiúria, disúria, urgência miccional, hematúria, odor fétido na urina e dores na região da bexiga. Já nas pielonefrites desenvolve-se dor localizada no flanco, náuseas, vómitos, febre, bacteriúria e piúria (^{Bizo et al., 2021}; ^{Marques-Vieira et al., 2021}). Pode também estar presente nas infeções urinárias alteração da cor da urina (urina turva), incontinência urinária e oligúria (^{Araújo et al., 2021}; ^{Calegari, 2020}). Outros autores defendem ainda que o diagnóstico de ITU numa fase inicial é mais difícil na pessoa idosa, especialmente porque pode haver ausência de sintomatologia típica do processo infecioso, com apresentação de um declínio abrupto das suas funções ou haver alterações no seu estado mental/cognitivo (^{Calegari, 2020}).

Estes tipos de infeções iniciam-se com a inflamação da uretra e caso não ocorra o tratamento adequado, essa inflamação pode atingir o restante sistema urinário, podendo evoluir para uma septicémia e/ou óbito (^{Araújo et al., 2021}).

A ocorrência de ITU depende do contacto entre a pessoa e o agente patogénico e dos fatores de risco do hospedeiro. Desta forma, a infeção urinária pode estar associada à algaliação quando esta aparece em pessoas com sonda vesical há pelo menos 28 horas (^{Marques-Vieira et al., 2021}), devido à própria técnica de colocação e ao uso crónico do cateter vesical (^{Araújo et al., 2021}).

A literatura refere que a etiologia das ITU tem carácter multifatorial, especialmente na mulher, abrangendo as características anatómicas devido à proximidade do trato urinário com a região perianal e o comprimento da uretra. Outro fator de risco da ITU nas mulheres está relacionado com os hábitos higiénicos na evacuação. Face ao exposto, a literatura refere que as mulheres apresentam uma maior prevalência de ITU comparativamente com o sexo oposto, tornando-se importante a adoção de medidas preventivas e educativas (^{Araújo et al., 2021}; ^{Calegari, 2020}).

No adulto idoso a literatura refere que a prevalência de ITU é idêntica tanto na mulher como no homem e os fatores de risco podem incluir ter diabetes mellitus, doenças neurológicas/demência, alterações prostáticas e incontinência urinária/fecal com consequente uso de fralda (^{Marques-Vieira et al., 2021}), obesidade, imunidade suprimida, tumores (^{Araújo et al., 2021}), hiperplasia benigna da próstata (HBP) e maior dependência do idoso/pessoa (^{Calegari, 2020}). A pessoa idosa é considerada vulnerável ao desenvolvimento de qualquer infeção, principalmente se já tiver outras doenças preexistentes, sendo o diagnóstico precoce de ITU da maior importância para evitar consequências nefastas à saúde e até a morte (^{Calegari, 2020}).

A elevada prevalência de infeções urinárias na população geriátrica deve-se em parte ao declínio da função renal e da diminuição das defesas urinárias, como por exemplo, do efeito protetor através da micção decorrente do esvaziamento vesical incompleto. Este facto juntamente com a incontinência urinária e fecal levam ao uso de fraldas geriátricas ou ao cateterismo vesical frequente, o que facilita a contaminação e consequente infeção do trato urinário (^{Calegari, 2020}).

O diagnóstico de infeção urinária pode ser confirmado através de uma urocultura (^{Bizo et al., 2021}), sendo este exame geralmente associado com teste de sensibilidade e resistência a antimicrobianos permitindo ao clínico decidir acerca da terapêutica a instituir. Os microrganismos que podem ser identificados numa infeção urinária e que acabam por aparecer com maior frequência são Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, Enterococcus Faecalis, Staphylococcus e Proteus mirabilis (^{Bizo et al., 2021}; ^{Calegari, 2020}; ^{Machado et al., 2022}).

É da maior importância que os enfermeiros que trabalham com pessoas idosas, por prestarem cuidados de enfermagem de proximidade, devem ter conhecimentos acerca das alterações do envelhecimento primário, sabendo diferenciar os efeitos naturais desta fase do ciclo vital, das alterações produzidas pelas diferentes doenças que envolvem o idoso, nomeadamente das infeções urinárias, procurando adotar posturas educativas e preventivas (^{Calegari, 2020}). Neste sentido, segundo indicações da Direção-Geral da Saúde, o enfermeiro deve diminuir o número de algaliações desnecessárias, adotar as orientações na correta colocação, manutenção e retirada deste dispositivo como o uso de técnica assética, manter o circuito fechado do sistema de drenagem e fazer a higiene diária do meato urinário, sendo infeções largamente evitáveis (^{Direção-Geral da Saúde, 2022}).

Questão de investigação

Qual a prevalência das infeções urinárias em pessoas institucionalizadas numa instituição particular de solidariedade social? Que variáveis são consideradas fatores de risco para a ocorrência de infeções urinárias em pessoas institucionalizadas em instituição particular de solidariedade social?

Metodologia

Esta investigação compreende um estudo epidemiológico observacional transversal.

Os participantes desta investigação são pessoas institucionalizadas numa IPSS da região centro de Portugal continental, com idade igual ou superior a 18 anos, abrangendo uma unidade de cuidados continuados integrados, uma estrutura residencial para pessoas idosas e utentes residentes numa residência sénior particular. Todas estas três valências fazem parte da mesma instituição.

Os critérios de inclusão compreendem os utentes institucionalizados na IPSS descrita, com sintomatologia sugestiva de ITU e com confirmação da infeção através de urocultura e que aceitem participar no presente estudo. O procedimento de urocultura foi realizado por um enfermeiro da instituição, cumprindo as boas práticas na colheita da amostra biológica. Os critérios de exclusão são as pessoas pertencentes à IPSS que não apresentem ITU confirmada e cuja ITU foi confirmada, mas que não tenham dado o seu consentimento informado para participar no estudo. A técnica de amostragem foi por conveniência.

Foi elaborado um questionário para o efeito da presente investigação, que pretendeu avaliar os dados sociodemográficos como: idade; sexo; local de internamento (unidade de cuidados continuados integrados (UCCI); estrutura residencial para pessoas idosas (ERPI) e residência sénior); presença de dispositivos invasivos como sonda vesical e motivo da algaliação; grau de dependência nas atividades de vida diária (AVD’s) através da aplicação da Escala de Barthel (composta por 10 itens; validada para a população portuguesa por Ricardo Loução, José Pereira e Carlos Colaço, que avalia a dependência nas atividades de higiene pessoal, urinar, evacuar, ir ao sanitário, alimentar-se, transferir-se, mobilidade, vestir-se, uso de escadas e tomar banho; a escala varia de 0-100, com intervalos de cinco pontos; a pontuação mínima de zero corresponde à máxima dependência para todas as atividades de vida diárias avaliadas e a máxima de 100 equivale a independência total para as mesmas atividades); forma de deslocação (deambula, usa cadeira de rodas, acamado); presença de doenças crónicas; uso de diuréticos; antecedentes pessoais de infeções urinárias; situação de continência, episódios ocasionais de incontinência, incontinência de esfíncteres ou algaliação; nível de dependência e local nos cuidados de higiene. Faz também parte deste questionário a colheita de dados sobre a infeção e tratamento instituído como: proveniência da infeção (adquirida no hospital ou outra unidade de saúde, no domicílio ou na própria instituição), presença de sintomatologia; agente patogénico identificado na urocultura; antibiótico instituído; duração e via do tratamento; resolução ou não da infeção e recorrência da ITU nos utentes.

Integraram apenas neste estudo os casos de ITU em que a pessoa ou responsável legal da mesma tenha assinado o documento escrito de consentimento informado, livre e esclarecido que permite o acesso aos dados clínicos, e que foi elaborado de acordo com a Declaração de Helsínquia e a Convenção de Oviedo. Após explicação do estudo foi dada uma semana para reflexão e só após esse período se recolheu o documento de consentimento informado, garantindo deste modo tempo para decisão em liberdade. Foi reforçado que em qualquer altura os participantes podem desistir de participar neste estudo, sem consequências, não sendo necessário dar qualquer justificação. No caso de a pessoa não poder ou não saber assinar, está previsto no consentimento informado um campo para outra pessoa assinar a rogo e para aposição da impressão digital, como previsto no Art.º. 373° do Código Civil e Art.º. 51º do Código do Notariado (Diário da República, 2022, 2023).

Após o preenchimento do consentimento informado foi preenchido pelo investigador, que é enfermeira na instituição estudada, o instrumento de colheita de dados elaborado para o efeito, com a consulta dos dados existentes no processo físico da pessoa, nas três valências da instituição estudada.

Foi atribuído um código aos questionários para assegurar o anonimato das informações dos participantes, não figurando nomes nem informações pessoais que permitam a sua identificação nos documentos de recolha de dados. Este código é apenas do conhecimento do investigador principal.

A colheita de dados realizou-se entre 1 de outubro de 2022 a 6 de maio de 2023, com uma duração total de oito meses (31 semanas). Para a análise e tratamento dos dados obtidos foi utilizado o Programa Estatístico SPSS, versão 28.0.0.0 (190) e o teste estatístico do Qui-quadrado.

O estudo obteve parecer ético favorável pela Comissão de Ética do Instituto Politécnico de Viseu a 09/09/2022 (sob Parecer N.º 24/SUB/2022), bem como aprovação e autorização para a sua realização por parte do responsável máximo da IPSS estudada.

Resultados

Discussão

Os idosos residentes em lares/estruturas residenciais para pessoas idosas, residências seniores e utentes institucionalizados em unidades de cuidados continuados têm geralmente idade avançada, apresentando-se numa situação de maior fragilidade, com maior risco de sofrerem comorbilidades. Considerando a evidência científica neste âmbito, a pertinência deste estudo reveste-se no facto de a ITU ser uma das condições infeciosas mais comuns nos utentes idosos institucionalizados, pelo que se torna de extrema importância que os enfermeiros façam investigação para perceber a verdadeira dimensão deste problema nas instituições onde trabalham, bem como conhecer os fatores de risco e características associadas, com a finalidade de refletir sobre medidas preventivas de ITU e de estar ainda mais alerta nestas situações.

Foi realizado um estudo de prevalência durante oito meses que determinou numa IPSS com várias valências, da região centro de Portugal, uma prevalência total de 18,1% de ITU. Um estudo realizado numa unidade de Geriatria de um hospital no ano de 2017, teve uma prevalência de ITU de 22%, semelhante à prevalência de ITU na IPSS estudada, mas com valor superior (^{Bizo et al., 2021}). Outro estudo realizado em Portugal em lares de idosos, que pretendeu identificar e caracterizar os fatores de risco que predispõem à ocorrência de ITU, obteve uma prevalência de ITU de 20,69%, superior à obtida neste estudo (^{Araújo, 2011}).

Relativamente aos fatores de risco analisados na presente investigação destacou-se que na maioria dos casos de ITU presentes os utentes eram do sexo feminino (11,7% vs. 6,4%). No entanto, as diferenças não foram estatisticamente significativas (p = 0,641). A literatura publicada afirma que existe uma prevalência de ITU superior nas mulheres, associando o sexo feminino como fator de risco para esta infeção (^{Silva et al., 2021}). Os resultados obtidos no estudo observacional e retrospetivo realizado em quatro USF de Almada, destaca que a maioria das infeções urinárias ocorreram em mulheres, o que corrobora os resultados do presente estudo (^{Machado et al., 2022}).

Em relação aos casos de ITU quanto à variável idade, a maioria dos participantes tinham idade ≥ 75 anos (13,5%). No entanto, as diferenças não foram estatisticamente significativas (p = 0,269). Em relação a esta variável, o estudo de Machado et al. (²⁰²²) refere que as infeções urinárias ocorreram principalmente entre os 68 e 77 anos (^{Machado et al., 2022}). Outros autores referem que a idade constituiu um fator de risco para a ocorrência de ITU (^{Fernandes, 2019}; ^{Ribeiro et al., 2019}). Desta forma, as infeções urinárias nos idosos representam uma doença que merece muita atenção por parte dos enfermeiros, por abrangerem com frequência utentes com idade avançada (Fernandes, 2019), o que pode levar ao aumento da duração de internamento hospitalar, terapia antibiótica prolongada e do maior custo em saúde (^{Cristina et al., 2021}), bem como ter consequências mais graves como o óbito.

No que diz respeito ao local de internamento, ocorreram mais casos de ITU no lar e residência sénior em detrimento da valência da UCCI (12,9% vs. 5,3%), sendo as diferenças estatisticamente significativas (p = 0,024). Este facto pode estar relacionado com múltiplos fatores ambientais de limpeza da instituição, medidas de higiene dos utentes, educação/formação dos enfermeiros e auxiliares de saúde que lá trabalham, entre outras questões. Sugerem-se estudos no futuro que possam investigar potenciais relações entre a ocorrência de casos de ITU em diferentes valências e instituições de saúde.

Relativamente a outras características analisadas em forma de percentagem, nos casos de ITU, a maioria dos participantes não se encontravam algaliados (87,1%), eram totalmente dependentes (48,4%), não usavam diuréticos como terapêutica habitual (61,3%), não tinham antecedentes pessoais de ITU conhecidos (74,2%) e estavam dependentes de terceiros para os cuidados de higiene (87,1%).

A literatura é unânime em afirmar que existe uma relação entre as infeções urinárias e a presença de cateteres vesicais (^{Hutton et al., 2018}), tornando-se desta forma necessário a adoção de medidas preventivas para reduzir as ITU associadas a estes dispositivos. No entanto, dos casos de ITU que surgiram na presente investigação a maior parte não se encontrava algaliado, o que se pode traduzir num bom indicador quanto ao cumprimento das boas indicações para o cateterismo vesical.

Também outros autores associam o risco acrescido de desenvolvimento de ITU ao maior grau de dependência dos idosos, bem como o uso de fraldas geriátricas associada à incontinência, o uso de diuréticos e a desidratação (^{Silva et al., 2021}), aspetos a ter em atenção nos cuidados diretos a serem prestados aos utentes.

Quanto às doenças crónicas nos casos de ITU identificados na presente investigação as doenças mais prevalentes foram a hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, demência, fibrilhação auricular e hiperplasia benigna da próstata. A corroborar estes resultados está o estudo de Fernandes (²⁰¹⁹) que menciona a presença de comorbilidades, ou seja, doenças prévias como fator de risco para o desenvolvimento de infeções urinárias (Fernandes, 2019), fazendo parte a diabetes e a hiperplasia benigna de próstata (^{Silva et al., 2021}).

Conhecida a prevalência e os fatores de risco para as infeções do trato urinário na pessoa idosa institucionalizada, importa saber as intervenções de enfermagem para a sua prevenção, que passam pelo reforço da hidratação adequada dos utentes (^{Wu et al., 2020}), a educação/formação dos profissionais destas instituições (^{Ham & Montgomery, 2021}; ^{Viner, 2020}; Wu et al., 2020), a promoção da higiene das mãos, as precauções dos profissionais com a utilização de equipamento de proteção individual (Ham & Montgomery, 2021) e medidas no âmbito do cateterismo vesical envolvendo as recomendações na inserção, manutenção e retirada do dispositivo, bem como o reforço da higiene pessoal nos utentes (Wu et al., 2020).

Como limitações do presente estudo é possível referir o tempo de colheita de dados que foi de 8 meses, o que influenciou os resultados e amostra obtidos. Sugere-se no futuro investigações sobre a presente temática, mas com um período de recolha de dados superior e que envolvam outras instituições similares, visto que com uma amostra superior os resultados poderão ser mais significativos relativamente às variáveis de risco das infeções urinárias.

Conclusão

Obteve-se no presente estudo uma prevalência de ITU de 18%, a qual é semelhante, mas inferior a outros estudos efetuados no âmbito das infeções urinárias. Foram estudados diversos fatores de risco e a frequência de determinadas características nos casos de ITU em pessoas em IPSS, como ser do sexo feminino, ter idade avançada, pertencer à valência da ERPI e residência sénior, ser dependente nas atividades de vida diária, ter doenças crónicas e ser incontinente de esfíncteres, o que deve ser do conhecimento dos enfermeiros para poder ajudar na prevenção das infeções urinárias. As ações de prevenção de infeções urinárias, devem ser assumidas pelos enfermeiros como sua responsabilidade, no cuidado destes utentes.