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“A capacidade de comunicação adequada com
os doentes, os colegas e o público em geral é
uma necessidade básica do trabalho clínico.
A insatisfação dos doentes e do público deve-se
mais a uma comunicação deficiente do que
a qualquer deficiência profissional.”
World Federation for Medical Education1
Introdução
Comunicar é o ato de participar, partilhar algo, de o tornar comum. Trata-se de um processo relacional que permite interagir e estabelecer uma relação2. Ouve-se amiúde, “eu expliquei, eu disse ...”. Contudo, informar ou explicar não pode ser um mero formalismo, comunicar implica ser compreendido! (3
Os seres humanos são seres sociais, pelo que a sua sobrevivência e desenvolvimento dependem da cooperação e da construção de relações. É através da comunicação que transmitimos e recebemos mensagens, trocamos informações, e, sobretudo, interagimos2. De facto, todo o comportamento é comunicação - por isso, é impossível não comunicar. Em contexto de cuidados de saúde é fundamental que o façamos com eficácia1.
Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) nomeou uma comissão que teve como missão identificar problemas e desafios à segurança dos doentes, e propor soluções para os mitigar. Para o efeito, teve a colaboração de cidadãos comuns, profissionais de saúde e especialistas envolvidos na prestação de cuidados de saúde em mais de 100 países. Dos trabalhos da comissão resultou o documento “Nine Life-saving Patient Safety Solutions” que elencou os principais acidentes em saúde, as suas causas e propôs nove desafios e soluções para lhes fazer face4. No referido relatório podemos ver que as perturbações e/ou falhas na comunicação entre e intra equipas de saúde são causa de redução da qualidade dos cuidados, de erros no tratamento e de danos potenciais para os doentes5. A importância da comunicação é igualmente realçada nas nove áreas de intervenção propostas6.
Em 2017, um relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), denominado “The economics of patient safety”, coloca igualmente a falha de comunicação como um dos principais fatores indutores de consequências indesejáveis durante o percurso do doente. O relatório recomenda que “as estratégias para melhorar a segurança do doente devem dar resposta às questões de comunicação dentro do microssistema clínico, ao longo das organizações e ao longo de todo o sistema” (7.
Avanços na formação em comunicação
Apesar das evidências crescentes, a comunicação não é devidamente valorizada, nem devidamente trabalhada na formação dos profissionais de saúde3.
Do ponto de vista ético, todo o médico deve comunicar com efetividade, ouvindo o doente e prestando as informações necessárias à compreensão do processo de saúde em questão2. Para tomar decisões qualificadas, os doentes devem compreender a história natural dos seus problemas de saúde, entender o seu prognóstico de forma realista e tomar consciência dos riscos, benefícios e probabilidades de sucesso das medidas e tratamentos propostos2.
Diz-se que comunicar de forma correta é uma arte, mas não pode ser um dom de alguns. Comunicar bem tem de ser um atributo das competências médicas, a par do rigor científico, humanização de cuidados e ética8.
Desde a década de 60, que universidades dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Países Baixos incluem a formação em comunicação na graduação em medicina9. Apesar deste progresso, continuam a reconhecer que há uma grande lacuna na oferta de treino formal nesta área, sobretudo após a graduação10. Esse défice na formação é particularmente importante em obstetrícia, área em que a ocorrência de desfechos inesperados gera grande sobrecarga emocional e contribui para maior incidência de litigância11-13.
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) emitiu, em 2014, um parecer sobre a eficácia da comunicação entre médicos e utentes, recomendando aos profissionais que procurem aperfeiçoar as suas capacidades de comunicação centradas na utente e utilizar a decisão médica partilhada na sua prática clínica14,15. É igualmente realçado que a formação técnica e teórica seja alicerçada numa consciencialização da importância da comunicação, da sua partilha interpares e com os doentes16.
Componentes da comunicação - da espontaneidade à organização
Comunicar é uma interação que liga as pessoas, que torna comuns conhecimentos, valores e opiniões, que permite a compreensão e a cooperação para alcançar objetivos partilhados2,3.
A comunicação pode ser verbal e não verbal. A componente não verbal inclui gestos, expressões faciais e postura corporal. Já a componente verbal abrange os conteúdos, a importância e significado das palavras, a entoação e volume da voz3. A componente verbal é o foco maior de atenção dos profissionais de saúde, mas responde por apenas 7% da mensagem recebida pelos doentes, ficando 38% por conta do tom de voz e 55% por conta da linguagem corporal17.
Por outro lado, comunicar encerra dois componentes essenciais: troca de informações e relação entre os interlocutores2,3,8. O relacionamento interpessoal é a interação entre duas ou mais pessoas, que envolve comunicação, comportamentos, expectativas, perceções, emoções e sentimentos8.
A comunicação no âmbito dos cuidados de saúde é permanente e muitas vezes espontânea. Sempre que possível, deve ser planeada e obedecer a alguns princípios (Quadro I) (3.
Barreiras na comunicação
A qualidade da comunicação é um fator da maior importância para a otimização de resultados. Enfrenta desafios e barreiras diversas, que podem comprometer a sua eficácia, nomeadamente: (8-10
Barreiras linguísticas - comunicar pode ser difícil quando as pessoas falam diferentes idiomas, o que é cada vez mais frequente nos serviços de saúde.
Barreiras culturais - as diferenças culturais podem afetar significativamente a maneira como a comunicação é percebida e interpretada, levando a mal-entendidos e conflitos.
Falta de clareza - o uso de termos técnicos, falta de objetividade, linguagem pouco acessível pode justificar distanciamento, especialmente quando o recetor está emocionalmente perturbado.
Falta de habilidades de escuta - a comunicação não é apenas falar, mas também ouvir. A falta de disponibilidade para ouvir cria dificuldades na empatia e pode levar a mal-entendidos e a uma comunicação ineficaz.
Estilo da comunicação - o estilo não pode ser imperativo, deve ser assertivo, afável e deve promover ou suscitar de dúvidas.
Como melhorar a comunicação:
Um trabalho realizado em 2018, pela Universidade de Stirling, tipificou as situações mais comuns que levam a falhas no processo de comunicação clínica (Quadro II) (18.
A comunicação é eficaz quando o doente tem um elevado grau de satisfação. A eficácia da comunicação melhora se obedecer a algumas linhas orientadoras (Quadro III) (3,8,15,19.
Resultados em saúde - da satisfação à eficácia
A comunicação eficaz é reconhecida como condição indispensável para a qualidade dos serviços em saúde20. A melhoria na qualidade da comunicação médico-doente relaciona-se com maior satisfação dos utentes e maior adesão ao tratamento proposto20,21. Conduz à redução de reclamações por má prática, aumenta a segurança do doente e reduz os erros médicos22.
A satisfação do doente é um importante preditor de resultados em saúde, mas é uma variável complexa que depende de vários componentes. (23 Os parâmetros de avaliação de uma comunicação harmoniosa entre médicos e doentes não são facilmente objetiváveis. Estão publicados alguns estudos com a aplicação de escalas de ponderação dos fatores que influenciam a comunicação médico-doente, nas quais se elencam nove elementos: fiabilidade, fidelidade, satisfação, permutabilidade, contribuição social, inteligibilidade mútua, profissionalismo, equidade e relação emocional24-30.
Um estudo realizado em 2022 que envolveu 1001 doentes e 277 profissionais de saúde, sugere que os doentes valorizam mais a qualidade da relação (soft skills) quando procuram um novo médico: cerca de 50% dos doentes disseram que essas eram as características mais importantes que procuravam, 30% valorizavam significativamente a capacidade do médico para os escutar, seguidos de 28% que valorizavam mais a experiência clínica (Gráfico 1) (31.
Um estudo publicado em 2023 com a aplicação do “AHP - Analytic Hierarchy Process” revela que os médicos priorizam os fatores que influenciam a comunicação em saúde pela seguinte ordem de importância: 1.º profissionalismo, 2.º confiabilidade, 3.º justiça, 4.º comunicação e 5.º relação emocional; ao passo que os doentes os classificam do seguinte do modo: 1.º comunicação, 2.º justiça, 3.º profissionalismo, 4.º confiabilidade e 5.º relação emocional. Verifica-se nesse estudo que não há consonância entre a perceção dos médicos e a dos doentes (Quadro IV) (32.
De acordo com uma revisão sistemática da literatura publicada em 2006, os elementos da comunicação médico-doente que têm maior impacto na satisfação do doente são a sua perceção de ser ouvido e ser tratado com respeito e humanidade. Os doentes sentem-se mais satisfeitos com os médicos que são calorosos, afáveis, que têm modos mais tranquilizadores, que mostram interesse pelos seus desejos e preocupações, que discutem o seu problema de saúde, que fornecem uma explicação clara do diagnóstico e prognóstico, e que partilham as decisões terapêuticas33. Numa revisão da Cochrane de 2001, o treino dos profissionais de saúde em competências interpessoais revela ter um efeito positivo na satisfação do doente quanto aos cuidados recebidos34.
Um estudo realizado em 2016, pela Universidade de Harvard nos Estados Unidos da América, sobre a análise de 23.000 reclamações e processos judiciais por negligência médica, revelou que 30% das queixas por má prática clínica estavam relacionadas com má comunicação. Dessas queixas, 48% aconteceram em ambulatório, 44% em internamento e 8% no serviço de urgência. O mesmo estudo revela ainda que 27% das falhas de comunicação ocorreram no contexto de cirurgias, 13% em medicina geral e 5% em obstetrícia. A má comunicação entre profissionais de saúde estava associada a 57% das queixas e 55% entre estes e o doente; em 12% das queixas ambas as situações estavam descritas35.
De facto, a maioria das reclamações sobre cuidados de saúde (72%) envolvem problemas de insensibilidade ou falhas de comunicação dos profissionais36,37. Num estudo realizado também num hospital dos EUA apurou-se que a maioria das reclamações eram legítimas, sendo que em 78% dos casos envolviam problemas de comunicação36. De igual modo, o estilo de comunicação e atitude do médico foram determinantes na decisão de litigar em mais de 70% dos casos38.
Decisão médica Partilhada (DMP) - da consulta à assunção de decisões mais ou menos complexas
O processo de tomada de decisão clínica evoluiu consideravelmente, deixando para trás o modelo paternalista, hipocrático, em que os doentes recebiam e aceitavam passivamente as indicações dadas pelos médicos. Apesar disso, não podemos cair numa decisão baseada exclusivamente na autonomia do doente39.
Foi na década de 70 do século passado que o conceito de DMP foi utilizado pela primeira vez40. Consiste numa abordagem onde o médico e o doente, quando confrontados com a necessidade de tomar decisões sobre rastreios, tratamentos e outros cuidados de saúde, partilham a melhor evidência científica disponível para que os doentes sejam apoiados na ponderação de opções, de modo a alcançar a sua preferência de forma livre e informada. Implica que o médico comunique o que está em causa, o que se pretende fazer e com que objetivos, expondo todas as opções disponíveis, a sua viabilidade, riscos e benefícios, sem imposições, tendo em consideração a individualidade do doente41.
O processo de decisão é dinâmico, começa com a consulta e encontra momentos de particular exigência ao longo do percurso clínico. Segundo alguns autores, o processo de estabelecimento do diagnóstico integra três fases sequenciais: recolha da informação, integração da informação obtida e identificação do diagnóstico3,8,42. Qualquer uma destas fases, mas principalmente a recolha de informação e a verificação do diagnóstico, dependem da qualidade de comunicação. Na realidade, se houver erros de comunicação na fase de recolha de informação, o diagnóstico pode estar em causa e, consequentemente, a segurança do doente42-44. Assim, a comunicação eficaz durante a anamnese constitui, provavelmente, o maior determinante da precisão e extensão dos dados recolhidos pelo profissional de saúde. Alguns estudos indicam mesmo, que a história do doente contribui com 60 a 80% para a realização do diagnóstico42-44. Após a permuta de informações e esclarecimentos, no contexto da fase do processo de decisão elencam-se as opções para a estratégia diagnóstica ou do tratamento, considerando as preferências do doente. Pondera-se a sua escolha e a respetiva viabilidade, efetiva-se a decisão partilhada e procede-se ao planeamento41-46.
O processo de decisão é particularmente delicado quando a evidência científica não abunda ou não é de qualidade, quando a situação clínica é complexa ou quando existem várias opções, sem que haja comparação direta entre elas45. Por vezes a organização dos cuidados de saúde é multidisciplinar (várias especialidades, enfermeiros, assistentes sociais, etc) o que implica que o processo de decisão possa ser coletivo ou sequencial, aumentando as exigências de uma comunicação clara e objetiva entre todos, com destaque para as implicações que pode ter na decisão informada pelo doente43-46.
Modelos de decisão médica partilhada (DMP)
Devemos considerar vários modelos do processo de DMP: (47
Modelo ecológico - salienta a importância da interação médico-doente e do contexto clínico, assim como do contexto social.
Modelo de três discussões - 1.º Justificar: equacionar o problema, elencar e justificar as alternativas de orientação, sugerir a partilha da decisão; 2.º Informar e ouvir: apresentar toda a informação relevante de forma compreensível para o doente, incluindo os benefícios e riscos das alternativas possíveis; ouvir as prioridades, objetivos, preferências e preocupações do doente; 3.º Integrar e decidir: coligir as preferências da doente, sugerir recomendações, pedir a opinião da doente e decidir em conjunto.
Modelo baseado em metas - os objetivos e metas dos doentes, bem como dos resultados das medidas assumidas, devem ser explicitados para não se criarem expectativas irrealistas. Nas doenças crónicas, na doença oncológica e nas situações clínicas com impacto na qualidade de vida e sobrevivência, a definição de metas assume particular importância. As metas podem ser definidas para o controlo de sintomas (qual o sintoma ou sinal da doença que quer ver melhorado?), funcionais (que atividade gostaria de voltar a fazer?), fundamentais (o que deseja fazer? que prioridades tem? o que mais teme?).
Devemos considerar que estes modelos são conceções teóricas do processo de decisão e que todos encerram ponderações que devem ser consideradas.
Além dos constrangimentos linguísticos e culturais, existem outras limitações à prática da DMP. Do lado do médico, referem-se as dificuldades comunicacionais e o não valorizar devidamente a importância do processo de decisão. Por parte do doente, alguns obstáculos são a baixa literacia em saúde, além do impacto maior ou menor que a situação clínica tem nas suas capacidades cognitivo-emocionais e físicas. Por último, a organização, particularmente o tempo muito limitado para otimizar a comunicação, a relação médico-doente e o processo de decisão48.
Sejam quais forem as dificuldades, a DMP é um imperativo na conceção atual do que é o exercício da medicina. Além disso, tem benefícios consideráveis: contribui significativamente para o grau de satisfação do doente e melhora a adesão à tomada de decisões frente à patologia diagnosticada49-53.
Comunicação em Ginecologia e obstetrícia - das situações comuns às más notícias.
A formação dos profissionais de saúde em comunicação é um dos pilares fundamentais de apoio ao processo de decisão, com todo o potencial de benefícios que daí advém53. O ACOG tem várias recomendações nesse sentido15,46,55-57. É fundamental que a formação técnica e teórica dos especialistas seja alicerçada numa consciencialização da importância das suas aptidões comunicacionais, da relevância da partilha adequada da comunicação interpares e com os doentes58.
A comunicação no âmbito da ginecologia-obstetrícia é particularmente sensível por razões socioculturais e porque envolve aspetos simbólicos complexos e muito sensíveis, do foro da intimidade e de escolhas pessoais, que só ao próprio dizem respeito. Para além da necessária aptidão comunicacional, requer sensibilidade e conhecimentos específicos, requer também um redobrado cuidado de reserva e sigilo profissional55-57.
Ginecologia
O ginecologista enfrenta diversas situações em que a sua habilidade de comunicação é desafiada59. Merecem destaque a obtenção de consentimento para procedimentos invasivos, comunicação de um diagnóstico desfavorável e/ou inesperado, que podem comprometer expetativas (ver comunicação de más notícias).
A ginecologia da criança e da adolescência encerra desafios muito complexos com particular acuidade para as malformações congénitas e perturbações no desenvolvimento pubertário. A sexualidade em todas as fases da vida e condições de saúde implicam uma abordagem geral e específica, com a necessária adequação à situação em causa.
As questões sobre a identidade de género são outro campo onde a comunicação requer particular cuidado na linguagem, além de diferenciação específica. O saber ouvir é fundamental, assim como o estar aberto a todas as nuances que o comportamento humano encerra. A identificação do trajeto a seguir tem de ser suficientemente ponderado e claramente assumido. Habitualmente, são pessoas informadas pelos meios digitais, mas é necessária atenção à desinformação e aos lóbis de pressão60.
Outro campo de importância emergente é o da reprodução, seja pela não consciencialização dos fatores de perda de potencial reprodutivo, seja pelo desconhecimento dos limites das técnicas disponíveis, seja ainda pela mudança acelerada dos modelos de família. Um dos grandes motivos de insatisfação e litigância neste domínio é a criação de expectativas não realistas.
Ainda no âmbito da ginecologia, há duas áreas clássicas de maior relevo: as doenças de transmissão sexual (DST) e as doenças oncológicas. As DST foram sempre objeto de algum cuidado na comunicação, pelo estigma que o seu diagnóstico comporta e pelas implicações que têm no doente e com quem se relaciona. Devido às repercussões sociais, tiveram uma eclosão de importância com o advento da SIDA. As DST continuam a requerer cuidados atentos na comunicação pelo impacto que têm para o próprio e para terceiros60.
Por último, a patologia oncológica, cuja necessidade de comunicação adequada é a mais propalada, graças aos movimentos sociais, em particular à Liga Portuguesa Contra o Cancro.
Continua a ser um grande desafio saber comunicar uma má noticia, competência que obedece a cuidados particulares e que deve ser treinada.
Obstetrícia
A obstetrícia encerra desafios muito acutilantes. A gestação cria um quadro emocional e perspetivas muito positivas, com a construção de planos para a família e para o filho anunciado, pelo que qualquer intercorrência ou desfecho menos favorável tem um impacto acrescido1,13-15.
A satisfação com a experiência da gestação é influenciada pelas tomadas de decisão durante a gravidez e pelos seus resultados61-62.
A decisão médica partilhada no âmbito da gravidez, parto e puerpério tem de ser centrada nos valores, metas e expectativas da mulher14. Essa avaliação deve fundamentar todo o percurso da grávida e culminar na elaboração do plano de parto (plano de nascimento), tal como recomenda a OMS desde 2001 e indica a legislação nacional de 201463,64.
O plano de parto é um documento elaborado pela mulher (ou pelo casal) no qual ela manifesta as suas preferências em relação ao parto, potenciando a sua participação na tomada de decisão, tanto no trabalho de parto, como no próprio parto. Este registo facilita a transmissão desta informação aos profissionais de saúde65,66. O plano de parto (PP) deve ser discutido tanto durante a gravidez como no bloco de partos66,67. Todas as mulheres devem ser incentivadas a criar o seu PP com a colaboração dos profissionais de saúde materna, tomando assim decisões partilhadas67. Apesar de ser uma ferramenta útil, o PP não deve ser considerado um contrato a ser cumprido a qualquer custo. A DMP durante a gestação é um processo contínuo e dinâmico, a mulher tem direito a mudar de opinião e os profissionais de saúde a aconselharem as melhores orientações conforme as circunstâncias o exijam e as condições o permitam, desde que no melhor interesse da grávida e sem prejuízo do feto68.
As intercorrências e desfechos desfavoráveis durante a gravidez - malformações fetais, aborto espontâneo, atraso de crescimento ou morte fetal, parto prematuro e possíveis consequências e complicações neonatais - são possíveis, mas não são conjeturáveis pela grávida e família12,15. Não estão preparados e não aceitam receber uma má notícia, visto que as expectativas são de um feto saudável e raramente há a preocupação com possíveis desfechos desfavoráveis, o que é referido como um dos fatores de agravamento dos sentimentos69,70.
A comunicação de uma má noticia em cuidados obstétricos gera diversas reações emocionais nos pais e a todos que os cercam, que incluem sentimentos de choque, tristeza, desespero, raiva, ansiedade, negação, depressão, hostilidade, desesperança e solidão71-73.
O tipo de comunicação utilizado pelos profissionais influencia diretamente a capacidade de adaptação e ajuste dos destinatários da notícia74,75. O modo como a notícia é transmitida tem um impacto direto na compreensão da informação pela grávida, no grau de satisfação com os cuidados médicos e no nível de esperança subsequente74.
Transmitir a notícia de maneira clara, compreensível e completa, com palavras e gestos de confiança, conhecimento, conforto e acolhimento, são considerados pontos-chave para a comunicação adequada de uma má notícia73,76. Uma abordagem insensível aumenta a angústia das doentes e seus familiares, podendo levar à raiva e ao maior risco de litígio75.
Um estudo em casais a quem foi comunicado uma cardiopatia fetal revelou que frente ao caos emocional instalado pela notícia, a compreensão e o entendimento de todas as informações dadas foi muito difícil. Os casais revelaram que os esclarecimentos fornecidos de maneira clara e respeitosa e com o suporte de material escrito, desenhos ou diagramas, auxiliam na compreensão do problema, diminuindo a ansiedade77.
Outro estudo, realizado com 117 grávidas, em que se pretendeu identificar o que foi mais valorizado pela mulher aquando da comunicação de uma anormalidade associada à gestação, verificou-se que a variável “qualidade da informação” teve a maior importância no grau de satisfação. A qualidade da informação dada, o comportamento afável, solidário do profissional transmissor da notícia e o ambiente privado em que a comunicação se realizou, mostraram-se muito valiosos. Foi ainda valorizado a presença de um acompanhante, a clareza das informações, a apresentação de diferentes opiniões e possibilidades, além de não haver pressão de tempo78.
Apesar de ser uma situação frequente na prática clínica, os estudos evidenciam que muitos profissionais de saúde não se sentem preparados para a comunicação de más notícias e que isso aumenta a sua ansiedade diante dessas situações75,79.
O médico que transmite a má notícia experimenta habitualmente fortes emoções, como ansiedade, carga de responsabilidade e receio de uma avaliação negativa73. Todo este contexto de stresse cria relutância na transmissão da má notícia, tornando-a, muitas vezes, inadequada2,80. Por outro lado, verificamos que os ginecologistas e obstetras que recebem treino sentem-se mais confiantes e com menor sobrecarga de stresse diante desse desafio81-83.
De notar que a comunicação de más notícias exige um planeamento prévio pelo profissional, existindo protocolos especialmente desenvolvidos para orientar os médicos nesse processo - o mais utilizado é o SPIKES, que contempla 6 etapas (Quadro V) (83.
Conclusões
A comunicação em ginecologia e obstetrícia é particularmente exigente nas várias dimensões que o seu exercício clínico impõe, existindo uma necessidade de formação em comunicação de ginecologistas-obstetras.
A maioria dos casos de insatisfação e queixas das doentes decorrem de insuficiência na comunicação e não das competências técnicas. Os estudos são abundantes a reconhecer as dificuldades de comunicação dos médicos, nomeadamente no que concerne a ouvir, compreender e ponderar as preferências das doentes.
A decisão médica partilhada é um modelo de comunicação que permite uma boa comunicação médico-doente, pois associa-se a um equilíbrio entre a evidência científica e a experiência clínica, considerando a preferência e opinião do doente.
A evidência demonstra consistentemente que a qualidade da comunicação médico-doente está firmemente associada aos resultados da prestação de cuidados médicos, aumenta a efetividade das medidas aconselhadas/tomadas, previne e melhora a solução de conflitos e contribui para a sensação de dever cumprido e melhoria da autoestima profissional.
Recomendações
A comunicação dever ser treinada, à semelhança das competências médicas técnico-científicas, de modo a melhorarmos a sua eficácia.
O ensino e treino das técnicas de comunicação deve ser incluído no programa de formação pré-graduada e ser umas das competências específicas obrigatórias a adquirir na formação pós-graduada em Obstetrícia e Ginecologia.
