Descrição do caso

Homem, 55 anos, caucasiano, autónomo, vive com a mulher e o filho, repositor num supermercado. Antecedentes de obesidade, anomalia da glicemia em jejum, hábitos etílicos moderados e perturbação da ansiedade, com seguimento hospitalar em medicina interna.

Medicado diariamente com alprazolam 1 mg por dia, metformina 500 mg duas vezes por dia e propanolol 10 mg por dia. Recorre à consulta aberta no centro de saúde em 9/novembro/2022 por quadro de edema inaugural dos membros inferiores, bilateral e simétrico, com cerca de três semanas de evolução e noção de distensão abdominal. Associadamente com agravamento de cansaço generalizado nas últimas semanas. Nega febre, toracalgia, dispneia, queixas urinárias, dor abdominal, náuseas ou vómitos. Apresenta lesões nas palmas das mãos e plantas dos pés, não pruriginosas, desde há duas semanas. Quando questionado refere história de lesão peniana ulcerada, endurecida e indolor, cerca de três meses antes do início do quadro clínico, com resolução espontânea. Nega comportamentos sexuais de risco ou consumo de drogas de abuso. Ao exame objetivo encontra-se consciente, orientado e colaborante, eupneico, apirético, com tensão arterial 187/106 mmHg; escleróticas discretamente ictéricas; telangiectasias malares; auscultação cardíaca sem alterações e pulmonar com ligeira diminuição na base direita, sem ruídos adventícios; abdómen globoso, ascítico, com sinal de Godet francamente positivo (Figura 1), sem circulação colateral; membros inferiores com rarefação pilosa e edema indolor muito marcado e simétrico (Figura 2), até à região inguinal; lesões maculopapulares eritematosas, com descamação periférica, não pruriginosas, nas regiões palmares e plantares (Figuras 3 e 4). Não se identificou qualquer alteração no exame dos órgãos genitais externos.

Figura 1 Abdómen globoso, ascítico, com sinal de Godet francamente positivo. 

Figura 2 Membros inferiores com rarefação pilosa e edema muito marcado e simétrico. 

Figura 3 Lesões maculopapulares eritematosas, com descamação periférica, localizadas na região palmar. Sífilis secundária. 

Figura 4 Lesões maculopapulares eritematosas, com descamação periférica, localizadas na região plantar. Sífilis secundária. 

O doente é referenciado ao serviço de urgência (SU) para avaliação, colocando-se como hipótese diagnóstica descompensação de doença hepática em contexto de sífilis secundária/hepatite sifilítica. No SU são solicitados alguns exames complementares de diagnóstico (Tabela 1), destacando-se analiticamente trombocitopenia com provas de coagulação alteradas, hiperbilirrubinemia, aumento dos parâmetros hepáticos e serologias positivas para sífilis. Na radiografia torácica apresenta derrame pleural à direita (Figura 5) e na ecografia abdominal destacam-se fígado com alterações compatíveis com cirrose hepática, estigmas de doença hepática crónica e esplenomegalia, volumosa ascite e moderado derrame pleural direito.

Tabela 1 Estudo analítico e imagiológico realizado no SU 

Figura 5 Radiografia torácica com derrame pleural à direita. 

No SU o doente é medicado com furosemida 40 mg e espironolactona 25 mg intravenosos, com melhoria tensional e dos edemas dos membros inferiores. É realizada notificação no SINAVE e feita referenciação para consulta de infeciologia e o doente tem alta para o domicílio com indicação para cumprir dose única de penicilina G benzatínica 2.4 M UI intramuscular nos cuidados de saúde primários. No dia seguinte dirige-se ao centro de saúde e cumpre o tratamento antibiótico, sendo objetivada melhoria marcada dos edemas; é dada indicação para realização de teste serológico à sua companheira, a quem é prescrita a mesma terapêutica. Teve consulta de infeciologia em 20/dezembro, verificando-se resolução quase total das lesões cutâneas e foi agendada nova consulta dentro de dois meses, com novo estudo analítico, para monitorização serológica.

Comentário

Nos últimos anos tem-se verificado, a nível mundial, uma incidência crescente de sífilis, em ambos os sexos, sendo mais acentuada em homens que têm sexo com homens. ^(5-6 De realçar que quase metade destes casos no sexo masculino têm coinfeção de VIH. ⁽¹ Apesar de a sífilis ser uma doença infeciosa bem reconhecida pela comunidade médica, o largo espetro de manifestações que surgem nas diferentes fases clínicas contribuem para que a sífilis continue ainda a ser subdiagnosticada, podendo progredir para complicações fatais. Segundo um estudo realizado em Portugal, relativo ao período entre 2015 e 2017, a maior parte dos casos de sífilis ocorre em homens e atinge maioritariamente pessoas entre os 45 e os 64 anos. ⁽³

No caso apresentado, o doente recorreu ao centro de saúde principalmente pelos edemas dos membros inferiores, tendo desvalorizado as lesões cutâneas, por não serem pruriginosas ou dolorosas. As principais hipóteses levantadas foram eritema multiforme e sífilis. Todavia, no decorrer da entrevista clínica, o doente referiu episódio de lesão peniana ulcerada e indolor, cerca de três meses antes, que resolveu espontaneamente sem tratamento, tornando-se mais provável o diagnóstico de sífilis secundária. O doente foi questionado acerca de potenciais comportamentos sexuais de risco, que foram negados. Sendo uma lesão indolor de resolução espontânea não é por vezes valorizada pelo doente, protelando o diagnóstico, e tornando-se uma infeção sistémica em cerca de 1/4 destes indivíduos. ⁽¹

Num caso suspeito de sífilis existe indicação para rastrear outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), entre as quais se destacam VIH 1 e 2, vírus herpes simplex (HSV), clamídia e gonorreia, ⁽⁷ estudo que foi parcialmente realizado no SU, com resultado negativo. Além das manifestações cutâneas, o doente apresentava estigmas de doença hepática crónica, como telangiectasias na face e rarefação pilosa que, associados a ascite, edema dos membros inferiores e escleróticas ictéricas, sugerem descompensação da doença subjacente. Ao nível ecográfico eram também evidentes sinais de cirrose hepática e esplenomegalia que corroboram esta hipótese. As alterações analíticas das provas de função hepática podem ocorrer com alguma frequência na sífilis, demonstrando atingimento sistémico da doença. ⁽⁵ Embora seja mais frequente verificar-se um aumento desproporcional da fosfatase alcalina em relação à bilirrubina e valores de aminotransferases normais ou apenas moderadamente aumentados, neste caso o doente apresentava níveis de fosfatase alcalina sérica borderline com ligeira elevação das aminotransferases. ⁽¹ Constituem critérios de diagnóstico de uma hepatite sifilítica: a elevação das enzimas hepáticas e serologia positiva para sífilis, associadas a manifestações clínicas sugestivas de sífilis secundária, tendo sido excluídas outras causas passíveis de causar dano hepático; e recuperação célere da função hepática após tratamento antibiótico. ⁽⁵

No caso apresentado, para além da sífilis como possível causa de dano hepático, deve igualmente ser considerada outra causa: alcoolismo crónico, suportada por alterações analíticas (macrocitose, trombocitopenia, aumento do tempo de tempo de protrombina) e ecográficas (doença hepática crónica, esplenomegalia), podendo a sífilis ter contribuído como fator de descompensação da doença hepática crónica de base. O diagnóstico célere de sífilis permite a instituição de terapêutica disponível e de baixo custo, cuja administração atempada possibilita a recuperação favorável na maioria dos doentes e evita a progressão da infeção, potenciais complicações graves e ainda a disseminação populacional da infeção. Frequentemente o diagnóstico destas infeções é realizado em doentes com sintomatologia sugestiva, mas também ocorre no rastreio durante a gravidez e no contexto oportunístico de grupos de risco e dadores de sangue. ⁽⁶ O tratamento realizado neste doente com penicilina G benzatínica intramuscular é o tratamento recomendado de primeira linha, embora devesse ter sido administrada aquando do diagnóstico no SU, de forma a evitar a progressão da doença e a sua disseminação. ^(6,8 A monitorização pós-terapêutica é clínica e serológica através de testes não-treponémicos aos seis e doze meses; todavia, os doseamentos devem ser mais frequentes caso se trate de um indivíduo VIH positivo, follow-up desconhecido ou perante um caso suspeito de reinfeção. ^(1,6 Por se tratar de uma DST com elevado risco de transmissão nas primeiras fases da infeção, os(as) parceiros(as) de doentes infetados com sífilis têm indicação para tratamento preventivo, mesmo na ausência dos resultados serológicos disponíveis, ⁽⁸ como se procedeu na consulta no centro de saúde.