Descrição do caso

Descreve-se o caso de um homem de 39 anos de idade, de raça caucasiana, autónomo nas atividades de vida diária.

Como antecedentes pessoais relevantes, a destacar diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada em 2022, hipertensão arterial diagnosticada em 2022 e enfarte agudo do miocárdio no mesmo ano. Encontrava-se medicado com metformina 700 mg duas vezes por dia, carvedilol 6,25 mg duas vezes por dia, ácido acetilsalicílico 100 mg uma vez por dia, lisinopril 5 mg uma vez por dia, fenofibrato 267 mg uma vez por dia e atorvastatina 20 mg uma vez por dia. Tratava-se de um doente fumador, com carga tabágica de 12 unidades maço-ano. O plano nacional de vacinação estava atualizado e negava a existência de alergias medicamentosas ou alimentares.

O doente recorreu ao serviço de urgência por queixas de dor lombar à esquerda com dois dias de evolução, tipo facada, sem irradiação. Referiu ainda um pico febril isolado (temperatura axilar 38 °C) e um episódio de vómito de conteúdo alimentar no dia anterior. Ao exame objetivo apresentava-se vígil, colaborante e orientado no tempo e espaço. As suas mucosas estavam coradas e hidratadas e permanecia eupneico em ar ambiente, sem sinais de dificuldade respiratória. Apresentava saturação periférica de O2 98%, pressão arterial de 139/77 mmHg e temperatura timpânica 36,6 °C. À auscultação cardíaca foram descritos tons cardíacos rítmicos sem sopros e à auscultação pulmonar um murmúrio vesicular mantido e simétrico sem ruídos adventícios. Foi registado ainda sinal de Murphy renal positivo do lado esquerdo. A palpação abdominal revelou-se inocente.

Colocou-se então a hipótese diagnóstica de cólica renal esquerda, pelo que foi requisitada avaliação analítica, avaliação sumária da urina (UII) e urocultura. Nas análises foi detetado um aumento discreto dos parâmetros inflamatórios, com leucocitose de 14620/uL, neutrofilia de 10910/uL e PCR de 39,7 mg/L. O sedimento urinário revelou-se inocente, com ausência de eritrócitos na urina. Assim, foi assumido o diagnóstico de cólica renal não complicada. O doente teve alta, medicado com tansulosina 0,4 mg 1 id e naproxeno 500 mg 2 id em SOS durante três dias, com a indicação de se deslocar ao seu médico de família para que fosse requisitada uma ecografia renal e vesical de forma a completar o estudo em ambulatório.

Três dias depois, o doente dirigiu-se à Unidade de Saúde Familiar onde está inscrito para uma consulta não programada com o objetivo de obter a requisição da ecografia. Durante a exploração do motivo que o levara a deslocar-se ao hospital referiu manter a lombalgia e mencionou cansaço progressivo, apresentando por vezes dificuldade em respirar. O médico consultou então os registos hospitalares, confirmando que a avaliação sumária de urina não apresentava alterações, assim como o resultado da urocultura, já disponível, que se revelou estéril.

Durante o exame objetivo, o doente apresentava saturação periférica de O2 92-95% em ar ambiente. A auscultação pulmonar revelou a presença de fervores na base do campo pulmonar esquerdo, assim como diminuição global do murmúrio vesicular do lado esquerdo e redução das transmissões vocais na mesma área.

Enquadrando as queixas persistentes nos achados descritos foi colocada a hipótese diagnóstica alternativa de uma pneumonia do lobo inferior esquerdo. Neste contexto, obteve-se o resultado de zero pontos no score CRB-65, pelo que se decidiu pelo tratamento em ambulatório. Dados os antecedentes pessoais do doente e a sua carga tabágica optou-se por iniciar terapêutica empírica com amoxicilina 1000 mg de 8 em 8 horas por sete dias, juntamente com azitromicina 500 mg 1 id durante cinco dias. Foi pedida uma radiografia torácica e abdominal e agendada consulta de reavaliação para três dias depois.

Nesta consulta, o doente referiu melhoria significativa das queixas, relatando diminuição franca do cansaço e dispneia. A auscultação pulmonar revelou ainda alguns fervores no campo pulmonar inferior esquerdo menos marcados relativamente à observação anterior e uma menor diminuição do murmúrio vesicular, sendo mais evidente na base do campo pulmonar esquerdo. A radiografia de tórax realizada evidenciou uma clara zona de hipotransparência do lobo inferior esquerdo, assim como concomitante discreto apagamento do seio costo-frénico esquerdo, sugerindo condensação do parênquima com derrame pleural associado. Por outro lado, a radiografia abdominal não revelou alterações, não tendo sido detetadas zonas de opacidade que poderiam ser compatíveis com litíase renal.

Assim, a hipótese diagnóstica de PAC foi confirmada pela clínica e avaliação complementar. Como plano, foi proposto que o doente cumprisse o esquema de antibioterapia prescrito e foi programada consulta de seguimento com o seu médico de família na Unidade de Saúde Familiar.

Comentário

A apresentação clássica da pneumonia é geralmente pautada por um quadro de febre e tosse produtiva, associada a dor torácica de características pleuríticas e dispneia. Ao exame objetivo, a taquipneia, frémito vocal e macicez à percussão são também achados frequentes, bem como a auscultação pulmonar que habitualmente revela fervores ou roncos na zona correspondente ao parênquima afetado. No entanto, a apresentação acima descrita nem sempre corresponde à observada. Perante a presença de fatores de risco, como o aumento da idade ou a imunossupressão, o quadro clínico pode tornar-se progressivamente mais subtil, com ausência de febre ou leucopenia e maior prevalência de sintomas inespecíficos, como a alteração do estado mental. ⁷ Para além disso, uma vez que a localização da dor torácica varia segundo a área parenquimatosa afetada, a apresentação inicial pode resumir-se apenas a dor lombar ou nos flancos nos indivíduos em que exista envolvimento dos lobos pulmonares inferiores. ⁸

No caso descrito, a lombalgia marcada e febre pareciam sugerir patologia do foro urinário ou renal - o diagnóstico proposto inicialmente no serviço de urgência. No entanto, o facto de se tratar de um doente fumador, com comorbilidades significativas (nomeadamente o diagnóstico de diabetes), poderia servir como sinal de alerta para uma apresentação menos comum de um quadro respiratório. De facto, o que foi interpretado como positividade do sinal de Murphy renal à esquerda corresponderia provavelmente a dor proveniente do envolvimento da pleura no lobo inferior esquerdo.

Porém, é importante relembrar que nenhum sintoma ou conjunto de sintomas é específico do diagnóstico de pneumonia. Neste caso, no contexto de suspeita de cólica renal, a avaliação analítica confirmou a presença de leucocitose e discreto aumento dos parâmetros inflamatórios, o que poderia ser compatível com a hipótese colocada. Porém, o exame sumário de urina revelou ausência de hematúria, que está presente na maioria dos doentes com cólica renal. ⁹

De entre os doentes com diagnóstico final de pneumonia, aqueles cuja apresentação inicial é mais subtil são provavelmente os que têm maior probabilidade de serem encaminhados para os CSP. Assim, em situações de dúvida diagnóstica, a investigação complementar básica como avaliação analítica, com recurso ao hemograma e bioquímica, permitirá avaliar a presença de biomarcadores de inflamação como a proteína C reativa (PCR) e reagentes de fase aguda, assim como a existência de leucocitose, que é a alteração mais provável. ¹⁰ Para além disso, perante casos em que haja qualquer suspeita clínica de pneumonia é recomendada a realização de exames imagiológicos, sobretudo a radiografia torácica, de forma a confirmar ou excluir o diagnóstico com maior confiança. ¹¹ No entanto, apesar de em contexto hospitalar a realização de exames de imagem ser facilitada, o ambiente dos CSP nem sempre é favorável. Neste sentido, a British Thoracic Society dita que a requisição de uma radiografia torácica em doentes ambulatórios seja feita apenas em três situações: se existe dúvida em relação ao diagnóstico após anamnese e exame objetivo minucioso, se a evolução clínica não é favorável sob tratamento adequado ou se existe a possibilidade de o doente avaliado apresentar patologia pulmonar subjacente, nomeadamente neoplasia pulmonar. ¹² Por outro lado, as recomendações da Sociedade Portuguesa de Pneumologia reforçam a importância da radiografia de tórax nos doentes com PAC tratados em ambulatório para confirmação diagnóstica, sem prejudicar a instituição precoce da terapêutica. ¹³

Neste caso, a apresentação clínica peculiar do doente, referindo como principal queixa a lombalgia e negando inicialmente sintomatologia respiratória, conduziu ao diagnóstico de cólica renal proposto no serviço de urgência. Porém, durante a consulta subsequente nos CSP, os achados ao exame objetivo, como fervores na base do campo pulmonar esquerdo, diminuição global do murmúrio vesicular, redução da transmissão vocal do mesmo lado e a diminuição da saturação periférica de oxigénio no sangue, foram indicativos do diagnóstico de pneumonia, cumprindo então o primeiro critério supracitado para realização de radiografia torácica, que foi requisitada.

Tendo por base o desenrolar da investigação complementar no caso descrito, é importante considerar o eventual papel que a existência de meios auxiliares de diagnóstico de acesso imediato em ambulatório (Point of Care Testing) poderá ter. Ainda que em Portugal a disponibilidade deste tipo de serviços seja limitada existe evidência de que a determinação de parâmetros analíticos, como a PCR e a procalcitonina, é clinicamente valiosa e possibilita uma abordagem diagnóstica mais custo-eficiente. ¹⁴ Acresce ainda que a natureza simples e pouco invasiva da sua colheita, aliada à rapidez de obtenção de resultado, tornam esta análise uma mais-valia interessante e com enorme potencial no contexto dos CSP, já que poderá ser determinante da necessidade de tratamento antibiótico e reduzir simultaneamente a prescrição indiferenciada que tanto contribui para o aumento do espectro da resistência microbiana.

Quanto ao tratamento da PAC, os diferentes regimes de antibioterapia empírica têm como objetivo cobrir a maioria dos agentes bacterianos causadores da infeção, incluindo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, assim como agentes atípicos, nomeadamente Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae.

A seleção da antibioterapia varia consoante vários fatores: a idade do doente e os seus hábitos, a existência de comorbilidades e a toma de antibióticos nos três meses anteriores. ¹⁵

Assim, tratando-se de um doente fumador, com diagnóstico prévio de diabetes mellitus e antecedentes de enfarte agudo do miocárdio, optou-se por um esquema terapêutico com amoxicilina e azitromicina. Na consulta seguinte, agendada para seguimento, a suspeita diagnóstica foi confirmada e verificou-se evolução clínica favorável, o que permitiu aferir o sucesso do tratamento.

Analisando a evolução do caso descrito, um ponto importante a destacar é o papel da intervenção dos CSP. O percurso singular deste doente, desde a sua apresentação no serviço de urgência até ao diagnóstico e tratamento adequado, promove a reflexão acerca do papel do médico de família no acompanhamento de situações agudas e respetivo seguimento pós-hospitalar. Ainda que as estruturas dos CSP sejam geralmente desprovidas de meios complementares de diagnóstico, é neste contexto que são estabelecidos um número muito significativo de diagnósticos inaugurais. De facto, as ferramentas diagnósticas fundamentais de um médico de família continuam a ser a entrevista clínica e o exame objetivo. A capacidade de comunicação e avaliação clínica adquirida pelo ambiente de consulta, bem como a experiência na tomada de decisão sem recurso a exames complementares imediatos colocam o médico de família numa posição particular. ¹⁶ Acresce ainda como papel desempenhado pelo médico assistente o aspeto da prevenção, cujo impacto não deve ser desconsiderado. A implementação de programas a nível populacional, nomeadamente, neste caso, a vacinação antipneumocócica de grupos vulneráveis, tem o potencial de reduzir a incidência de doença invasiva e limitar o número de hospitalizações, com um impacto significativo na morbilidade e mortalidade. ¹⁷ Efetivamente, o acompanhamento regular oferecido pelos CSP está associado a uma diminuição das taxas de internamento, menor interposição de tratamentos e, em última instância, acesso à saúde com melhor qualidade. ¹⁸

Tudo isto é ilustrado através do caso exposto, em que apesar do motivo apresentado no início da consulta ser apenas a requisição de um exame imagiológico, a anamnese completa e valorização devida das queixas do doente conduziram a uma reformulação diagnóstica com significativo impacto no prognóstico.

Em suma, perante a suspeita de pneumonia no contexto dos CSP, a exploração da sintomatologia e a realização de um exame objetivo pormenorizado são etapas fulcrais do diagnóstico e não devem ser dispensadas ou subvalorizadas. No caso dos doentes com patologia crónica, o índice de suspeição deve ser ainda mais elevado, já que a forma de apresentação é muitas vezes diferente da clássica. A própria existência de seguimento clínico pós-hospitalar permite a criação de uma verdadeira “rede de segurança”, na medida em que a avaliação médica independente da equipa que fez o diagnóstico permite confirmá-lo e assegurar a evolução clínica favorável, detetando precocemente eventuais complicações. O caso clínico exposto realça, assim, o impacto que a ação do médico de família, alavancada na experiência e conhecimento aprofundado do doente, pode ter no diagnóstico e prognóstico, evitando desfechos indesejáveis e promovendo a qualidade dos cuidados prestados.