Mudança Organizacional - Reflexões sobre a Implementação das USF: Desafios e Incertezas

A implementação das ULS tem sido motivo de preocupação e debate entre diversos setores da sociedade, especialmente no âmbito da saúde em Portugal. Esta abordagem, concebida como parte fundamental da reforma do SNS, introduz uma significativa mudança organizacional, visando modernizar e reestruturar o sistema de saúde no país. No entanto, o modelo proposto enfrenta desafios consideráveis e críticas pertinentes.

Desde o seu surgimento em 1999, as ULS têm sido progressivamente implementadas em várias regiões de Portugal. No entanto, a ausência de um estudo abrangente que demonstre os impactos positivos dessas unidades tem levantado sérias questões sobre a sua eficácia. Dados apresentados pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) revelaram lacunas e desafios associados ao desempenho das ULS, incluindo tempos de internamento prolongados e dificuldades na coordenação entre os cuidados de saúde primários e hospitalares,¹¹ o que diverge dos objetivos delineados pela atual reforma. ³

Um estudo mais recente, conduzido entre 2015 e 2018, questionou a eficácia do modelo organizativo das ULS, observando um aumento nos tempos de espera por cirurgias e no recurso às urgências hospitalares, contradizendo as expectativas de uma melhoria na coordenação de cuidados e na eficiência dos serviços de saúde. ²

Diante deste cenário, a Associação Nacional de USF chegou a propor uma suspensão temporária da criação de novas ULS, argumentando a necessidade de um estudo comparativo entre as ULS e outras formas de organização dos cuidados de saúde. Esta abordagem visava assegurar que as decisões relacionadas com a organização do sistema de saúde fossem baseadas em evidências sólidas e contribuíssem efetivamente para a melhoria do SNS. ²

A análise das expectativas dos profissionais de saúde em relação às ULS, realizada pelo Grupo de Estudos de Gestão em Saúde (GEST) da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar em 2023, revelou que as preocupações dos profissionais de saúde em relação às ULS são igualmente significativas. Destacam-se questões como a limitação da autonomia das USF, a distribuição desigual de investimento entre os CSP e secundários e o impacto negativo na satisfação dos profissionais. Essas preocupações refletem a necessidade de uma análise mais aprofundada dos potenciais efeitos das ULS no panorama da saúde em Portugal. ⁴

A falta de informação e discussão adequadas em torno das ULS são uma preocupação adicional. A decisão unilateral de implementar este modelo sem um debate amplo e transparente com os profissionais de saúde e a população em geral reflete uma lacuna significativa no processo de reforma do SNS. A falta de planeamento e preparação adequados, especialmente no que diz respeito à integração das autarquias e à definição clara das competências das administrações das ULS, representa também uma preocupação relevante.

Além disso, a falta de uma verdadeira estratégia de integração de cuidados, assim como a ausência de estratégias claras para a promoção da saúde, a gestão de doentes crónicos e a integração de sistemas de informação são desafios que precisam ser abordados de forma urgente. A inexistência de medidas de financiamento adequadas, que garantam a equidade entre as ULS em diferentes áreas geográficas e contextos demográficos, é outra questão que merece atenção. O financiamento por capitação pode ignorar a conjuntura sociodemográfica concreta de uma região, concretizada, por exemplo, na sua capacidade de retenção de recursos humanos.

É, portanto, necessário reconhecer que, apesar das evidências em contrário e da falta de diálogo e consensualização com os profissionais, prevaleceu a perspetiva de um grupo restrito, ainda que integrado na direção executiva (DE) do SNS, o que impactou todo o sistema de saúde e todos os profissionais, incluindo aqueles que operam fora das esferas do SNS.

Neste contexto surge a necessidade fundamental de assegurar que as futuras decisões relacionadas com a reforma do SNS sejam tomadas de forma transparente e colaborativa, envolvendo ativamente os profissionais de saúde, as autoridades locais e a população em geral. A herança da DE do SNS coloca um peso adicional sobre este processo, exigindo uma revisão cuidadosa e uma abordagem mais reflexiva e participativa.

Uma solução viável e estruturada para mitigar os desafios enfrentados no atual panorama da saúde é a implementação de ACeS, I.P., conforme delineado no Decreto-Lei n.º 52/2022, de 4 de agosto.¹² Este enquadramento legal estabelece os ACeS como institutos públicos de regime especial, integrados na administração indireta do Estado, conferindo-lhes autonomia administrativa e a capacidade de possuir património próprio. Os ACeS atuam como conjuntos de unidades funcionais que abrangem diversas áreas de intervenção, desde o âmbito comunitário e de base populacional até à prestação de cuidados personalizados, baseados na livre escolha pelos utentes. O financiamento por capitação, previsto para as ULS, é aplicável aos ACeS, I.P. Além disso, assumem responsabilidades como o exercício de funções de autoridade de saúde e a intervenção nos comportamentos aditivos, quando aplicável. Ao prosseguirem as atribuições do Ministério da Saúde, sob a supervisão e tutela do respetivo membro do Governo, os ACeS emergem como uma estrutura que não só potencializa a eficiência na prestação de CSP, mas também contribui para uma maior eficácia global do SNS, dado que a melhoria dos CSP se reflete diretamente na eficiência de todo o sistema, mantendo-se alinhados com as competências das estruturas de governação nacional. A criação de ACeS, I.P., pautada por este enquadramento legal representa, assim, um passo assertivo na busca por soluções sólidas e abrangentes para os desafios enfrentados no setor da saúde em Portugal.

O projeto piloto RIA - Re.Inventar os ACeS, implementado como uma medida que visou estimular a inovação como uma capacidade transversal em todos os organismos públicos, ^13-14 emerge como um exemplo paradigmático dos ACeS quando dotados de autonomia gestionária e inseridos num contexto de planeamento estratégico, coordenado à data pela Administração Regional de Saúde (ARS). A interrupção deste projeto devido à pandemia COVID-19 não deve obscurecer a sua pertinência, mas reforçar a necessidade de retomar e expandir iniciativas similares num futuro próximo. A finalidade deste projeto era dupla: por um lado, criar um órgão ágil de planeamento e coordenação estratégica, funções que no momento estariam atribuídas à ARS e, por outro, atribuir aos ACeS a autonomia necessária para tomar decisões nos domínios estratégico, funcional, administrativo, financeiro e organizacional. Este modelo visava promover uma gestão próxima das necessidades do cidadão, baseada num compromisso de resultados, processos e recursos, refletindo assim uma abordagem centrada nas pessoas e orientada para a melhoria contínua dos cuidados de saúde. Além disso, o projeto propunha a criação de condições para o pleno exercício das funções dos Conselhos Clínicos e de Saúde, fomentando uma cultura de governação clínica orientada para a excelência dos cuidados prestados. A conceção de modelos colaborativos inovadores, incluindo a criação de redes entre unidades de saúde e parceiros da comunidade, visava responder de forma eficaz às novas realidades sociais, demográficas e de saúde, promovendo a interligação, cooperação e complementaridade, enquanto impulsionava o desenvolvimento organizacional, a humanização, o espírito crítico e o rigor científico.

Portanto, é de suma importância que se retome e aprofunde projetos de ACeS, I.P., adaptando-os às exigências atuais e consolidando-os como um modelo exemplar para a transformação e renovação do SNS.

Liderança na Governação Clínica: o papel dos dirigentes e dos conselhos clínicos

No contexto da reforma dos CSP em Portugal, prévia ao modelo ULS, a liderança e governação clínica emergiram como elementos determinantes para o sucesso da implementação das USF.

Uma das inovações fundamentais deste modelo de reforma dos CSP foi a criação de uma hierarquia técnica, materializada através da formação de um conselho clínico, cujo presidente seria obrigatoriamente um médico de família. Este conselho, composto ainda por um enfermeiro, um médico de saúde pública e outros profissionais, como nutricionistas ou psicólogos, desempenhava um papel central na avaliação da efetividade dos cuidados de saúde, na definição de procedimentos para a melhoria contínua da qualidade e na aprovação de orientações clínicas e protocolos adequados. ⁷

Os dirigentes dos ACeS desempenhavam um papel fundamental na implementação desta governação clínica. Foram capacitados através de programas de formação específica, como o PACES (Programa Avançado em Gestão, Governação Clínica, Liderança e Sistemas de Informação), coordenado pelo Instituto Nacional de Administração. Este programa visou fornecer as ferramentas fundamentais de gestão, promover práticas inovadoras e criar uma rede de colaboração entre os dirigentes dos ACeS. ⁷

Por outro lado, os Conselhos Clínicos possuíam um papel preponderante na promoção de uma cultura de equipa e na garantia da excelência clínica em cada unidade de saúde. O programa TEAM (Trabalho em Equipa e Avaliação Multidisciplinar) destinou-se a criar uma rede de aprendizagem e partilha entre os membros dos Conselhos Clínicos, fomentando a reflexão e a troca de experiências para encontrar soluções e potenciar uma nova cultura de governação clínica. ⁷

A formação de dirigentes e a criação de espaços de reflexão e partilha, próximos dos profissionais e da comunidade, foram iniciativas inovadoras que contribuíram significativamente para o sucesso da implementação das USF e para a garantia da qualidade dos cuidados de saúde. É essencial que nos novos modelos ULS estes programas continuem a ser desenvolvidos e aprimorados, adaptando-se às necessidades em constante evolução do SNS.

Além disso, é necessário reconhecer que a eficácia da governação clínica vai além da implementação de procedimentos e protocolos; trata-se sobretudo de promover uma cultura de excelência e colaboração entre os profissionais de saúde.

Nesse sentido, é de extrema relevância garantir que os médicos de família, dada a sua abrangência técnico-científica e a sua missão de prestar cuidados à totalidade da população portuguesa, estejam devidamente representados, não só na governação clínica local, como também nos grupos de trabalho responsáveis pela tomada de decisões políticas relacionadas com o SNS.

Ameaças aos cuidados de saúde primários

Ameaças à Direção Clínica dos CSP

Existem pontos críticos que afetam os CSP decorrentes da restruturação em ULS. Neste contexto, destacam-se os seguintes:

Legislação sobre a nomeação de Diretores Clínicos. A possibilidade das ULS poderem ter “até dois diretores clínicos” e a não especificação de ser um médico de MGF¹² representa uma ameaça aos CSP, pois pode resultar na ausência de um diretor clínico específico para os CSP. Esta situação compromete a representatividade e a força negocial dos médicos de família no conselho de administração das ULS, prejudicando a capacidade de identificar necessidades, a definição de planos estratégicos e, consequentemente, a gestão e a qualidade dos cuidados prestados traduz-se numa lacuna preocupante para os CSP, em que a maioria dos seus decisores pode passar a evidenciar desconhecimento sobre as suas particularidades.

Atribuição de tarefas fora das competências de MGF. É fundamental que os Conselhos de Administração das ULS não tenham o poder de atribuir aos profissionais de MGF tarefas que ultrapassem as suas competências, como a imposição de prestação de trabalho em serviços de urgência. Esta prática compromete a qualidade e a continuidade dos cuidados prestados nos CSP, além de os desviar das suas funções e gerar sobrecarga e desgaste para os profissionais.

Responsabilidade do Diretor Clínico. O diretor clínico das ULS, no cumprimento da cultura organizacional já estabelecida em CSP, deve ser responsável pelas decisões de todos os grupos profissionais e não apenas pelos médicos. É essencial garantir uma gestão integrada e colaborativa, que valorize todas as competências e contributos para a promoção da saúde e o bem-estar dos utentes.

Ameaças à cultura organizacional dos cuidados de saúde primários

Replicação de modelos hospitalares nos CSP. Nesta fase de mudança organizacional significativa observa-se uma tendência preocupante de replicar os modelos de gestão hospitalar nos CSP, em vez de promover uma disseminação da cultura organizacional dos CSP.

Incertezas na implementação de estruturas. Este cenário é agravado pela implementação de estruturas de CSP mal definidas, para além da medicina geral e familiar, onde a incerteza paira sobre o destino das antigas Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados, das Unidades de Cuidados na Comunidade, das Unidades de Saúde Pública e das equipas de paliativos.

Perda de liderança no Plano de Recuperação e Resiliência (PRR). Além disso, assiste-se à perda de liderança do PRR, o que compromete a eficácia das medidas destinadas à recuperação do sistema de saúde.

Autonomia das USF. É essencial respeitar a autonomia das USF, nomeadamente na escolha dos seus elementos. Inclui a problemática dos concursos para recém-especialistas, onde as USF devem ter a liberdade de escolha dos profissionais que integram a equipa. Qualquer interferência neste processo compromete a eficácia e a coesão das equipas de saúde familiar.

Inadequação dos concursos às especificidades da MGF. A transição de um concurso nacional único para múltiplos concursos por ULS, com critérios e prazos distintos, não tem respeitado as particularidades da MGF, gerando desigualdade de oportunidades e comprometendo quer a eficiência e prestação de cuidados aos utentes, quer a equidade e coesão entre os profissionais.

Erosão da cultura organizacional dos CSP. Paralelamente verifica-se uma erosão da cultura organizacional dos CSP, com a introdução de uma liderança hierárquica, o que ameaça o clima de colaboração interprofissional característico dos CSP, manifesto na sinergia da equipa de saúde familiar.

Preocupações relativas aos modelos de financiamento. O modelo de pagamento por capitação e o modelo de pagamento money flows with the patient são igualmente motivo de preocupação, uma vez que a sua implementação carece de clarificação sobre o seu funcionamento na prática e sobre as ferramentas necessárias para a sua gestão financeira.

Desafios na integração de cuidados. A integração de cuidados também se depara com desafios, dada a falta de um plano claro para a sua implementação em cada ULS, bem como a ausência de reflexão sobre o papel de entidades como a Administração Central do Sistema de Saúde, a Direção-Geral da Saúde, os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde e o Ministério da Saúde face à emergência de um novo interveniente macro como a direção executiva.

Deficiências na gestão de talento. Além disso, a gestão do talento carece de diretrizes claras quanto à contratação de profissionais, levantando questões sobre a equidade no recrutamento e a distribuição de recursos humanos entre as diferentes regiões. É essencial abordar estas ameaças de forma proativa e colaborativa, garantindo que as decisões tomadas promovam a sustentabilidade e a qualidade dos cuidados de saúde em todo o país.