INTRODUÇÃO

A alimentação nos primeiros meses de vida é um dos fatores determinantes para a maturação fisiológica e neurológica adequada dos bebés. Tendo em conta que a alimentação dos lactentes tem repercussões no estado de saúde futura, a ingestão de alimentos deverá ser segura e adequada às necessidades do organismo em cada fase do crescimento. A composição do leite materno (LM) varia consoante as necessidades nutricionais do lactente ao longo do seu crescimento (¹, ²). Desta forma, contribui para o seu desenvolvimento neurológico e fisiológico e confere um efeito protetor contra infeções gastrointestinais, respiratórias e urinárias. Além disso, a ingestão do LM no primeiro semestre poderá diminuir a probabilidade dos lactentes desenvolverem diabetes tipo 2, obesidade e/ ou doenças atópicas (asma, dermatite atópica, alergias alimentares e rinite alérgica) na idade adulta (³). O próprio ato de mamar também promove um desenvolvimento oro facial adequado, englobando um melhor alinhamento dos dentes e crescimento do palato (⁴, ⁵). A Organização Mundial da Saúde defende que as crianças devem ser amamentadas de forma exclusiva no primeiro semestre após o nascimento e que a amamentação deverá perdurar como complemento da diversificação alimentar até aos dois anos de vida (⁶). Esta evidência é suportada por inúmeros factos científicos que demonstram que alguns componentes bioativos presentes no leite materno, e que apresentam claras vantagens no desenvolvimento cognitivo e afetivo das crianças, não são possíveis de incluir nos vários tipos de leites ou fórmulas infantis (¹, ⁷). No entanto, existem determinadas situações em que o leite materno não é utilizado como alimento dos lactentes, por decisão ou impedimento da mãe ou porque o aleitamento materno não é aconselhado (⁸). Os casos em que as progenitoras necessitam de fazer concomitantemente tratamentos farmacológicos, que são contraindicados durante a amamentação (⁹), ou quando os bebés nascem com peso muito reduzido e a amamentação não supre totalmente as necessidades nutricionais (¹⁰), são alguns dos exemplos em que o leite materno não é apropriado e/ou suficiente para a alimentação dos lactentes. Como resposta a estas situações, surgiram as fórmulas infantis (FI) que podem ser utilizadas na ausência ou como complemento do LM, e que têm vindo a ser constantemente modificadas e melhoradas de forma a que a sua composição responda às necessidades específicas de cada lactente (¹¹). Neste contexto, uma correta escolha, preparação e conservação dos leites e fórmulas infantis é crucial para permitir um crescimento adequado e alcançar um desenvolvimento psicológico saudável das crianças.

A atual variedade de fórmulas infantis pretende dar resposta às necessidades nutricionais dos lactentes e dos bebés. Contudo, a oferta existente no mercado, e a dispersão da informação a respeito da mesma, dificulta a pesquisa, a consulta e a avaliação pelos profissionais de saúde. Neste sentido, consideramos ser premente recolher e compilar os dados mais relevantes sobre as inúmeras apresentações presentemente comercializadas, fornecendo uma ferramenta de consulta rápida e objetiva para os profissionais de saúde, mas também para os consumidores.

METODOLOGIA

A presente revisão da literatura baseou-se numa pesquisa bibliográfica efetuada nas bases de dados Pubmed® e no motor de busca Google Académico, utilizando como principais palavras-chave “Leites e Fórmulas Infantis”, “Nutrição Infantil”, “Aleitamento Materno”, “Composição Nutricional”. A pesquisa decorreu entre outubro de 2020 e abril de 2021. A consulta da informação foi baseada em artigos originais, revisões sistemáticas, guidelines e documentos oficiais, quer diplomas legais quer relatórios, e recomendações de autoridades reguladoras, tendo-se privilegiado as publicações mais atuais. Neste contexto, foram selecionadas 30 referências bibliográficas, das quais 28 foram publicadas nos últimos 5 anos. Foram ainda consultados os sites oficiais das empresas com Leites e Fórmulas Infantis comercializadas atualmente em Portugal.

Fórmulas Infantis

O leite materno, conforme referido, é o alimento preferencial para o lactente, apresentando inúmeros benefícios para o seu desenvolvimento cognitivo e fisiológico. No entanto, a amamentação nem sempre é possível, sendo por vezes necessário recorrer à utilização de FI para suprir as necessidades nutricionais do lactente (¹², ¹³).

A legislação vigente garante a segurança das FI, definindo as normas que devem ser adotadas em termos de composição, rotulagem, publicidade e comercialização das mesmas (¹⁴).

A composição nutricional das FI tem que obedecer aos critérios legalmente estabelecidos relativamente aos ingredientes alimentares que podem ser utilizados para o seu fabrico, aos teores mínimos e máximos de micro e macronutrientes que os compõem e aos nutrientes funcionais (como é o caso dos nucleótidos, LC-PUFAs e pré-, pró- e simbióticos) permitidos (¹⁴).

As FI encontram-se disponíveis em três apresentações distintas: pó, líquido e pronta a utilizar. As fórmulas em pó devem ser reconstituídas no momento da utilização, sendo as mais económicas a nível financeiro. As fórmulas líquidas apresentam-se concentradas, necessitando de ser diluídas com água antes de serem utilizadas. As fórmulas que se encontram prontas a ser consumidas não requerem qualquer reconstituição sendo, no entanto, as mais dispendiosas (¹⁵).

A faixa etária do lactente condiciona as suas necessidades nutricionais. No entanto, para assegurar o correto desenvolvimento do lactente, as FI não só precisam de se adequar a cada etapa de crescimento, como também salvaguardar a sensibilidade alimentar e as alterações metabólicas que possam existir. De modo a cumprir estes requisitos, estes géneros alimentícios, encontram-se categorizados como descrito em seguida (¹²).

Fórmulas para Lactentes

Os géneros alimentícios concebidos para suprir as necessidades nutricionais dos lactentes, até à introdução da diversificação alimentar, denominam-se de Fórmulas para lactentes (FL) (¹⁴), e também se encontrando comercializadas como Leites 1. Embora sejam adequadas para a alimentação dos lactentes até aos doze meses, recomenda-se a suplementação com ferro nos lactentes com mais de seis meses (¹²). Na generalidade estas formulações, além dos macro e micronutrientes legalmente exigidos, contêm outras substâncias, ingredientes funcionais, que são adicionadas com o intuito de as melhorar e trazer benefícios para o desenvolvimento dos lactentes (¹⁵).

Fórmulas de Transição

Fórmulas de transição (FT), vulgarmente designados como leites 2, são géneros alimentícios concebidos para lactentes dos seis aos doze meses de idade, como complemento da diversificação alimentar (¹⁴). No entanto, a utilização destas FT pode perdurar até aos dois ou três anos de idade (¹³). Atualmente, encontram-se comercializadas algumas fórmulas sob a designação de Leites 3, indicadas para lactentes a partir dos 9/10 meses de idade. Esta denominação encontrava-se anteriormente reservada apenas a fórmulas para lactentes com idade superior a 12 meses.

A composição nutricional das FT é muito semelhante às das FL, no entanto possuem uma quantidade superior de cálcio, fósforo e ferro. Tal como acontece com as FL, também se encontram aditivadas com alguns ingredientes funcionais.

Leites e Fórmulas de Crescimento

A partir dos doze meses, a velocidade de maturação fisiológica e neurológica dos bebés já não é tão elevada, sendo necessário adequar a alimentação às suas necessidades energéticas. Nesta fase de crescimento, é aconselhado que o leite e seus derivados representem no máximo 1/3 da sua dieta, o que corresponde a 300-500 mL de produtos lácteos por dia (¹²).

A partir do primeiro ano de idade, com o objetivo de adiar a introdução prematura do leite de vaca (LV), surgiram no mercado os Leites 3 e Fórmulas de Crescimento (FC). Estes leites, comercializados sob formulações líquidas prontas a ser consumidas ou sob formulações em pó, são maioritariamente aditivados com alguns micronutrientes e ingredientes funcionais. Tendo em conta a evolução dos estudos que têm vindo a ser desenvolvidos nesta área, para além dos Leites 3, existem algumas empresas que começaram a comercializar Leites 4 e 5 destinadas a suprir as necessidades nutricionais e energéticas das crianças a partir dos 12 meses e 24 meses, respetivamente. No entanto estes géneros alimentícios, ao contrário das FL e FT, carecem de suporte científico e regulamentar (¹³).

Leites e Fórmulas Especiais

Para além das FI mencionadas anteriormente, existem outras fórmulas que são indicadas para algumas situações particulares e excecionais. Como possuem características diferentes das FL e FT não são consideradas fórmulas standard (13). Estas fórmulas foram concebidas para atender a necessidades especiais de alguns lactentes e devem ser utilizadas por recomendação médica (¹³).

Hipo Alergénicos ou Leites com Hidrólise da Proteína

A ingestão de proteínas do LV pode desencadear manifestações de alergias em idade pediátrica. Existe evidência científica de que o aleitamento materno de forma exclusiva nos primeiros quatro meses de vida dos lactentes pode diminuir o risco de as crianças desenvolverem dermatite atópica, asma ou alergia à proteína do leite de vaca (APLV) (¹⁶). Para lactentes com manifestações clínicas de APLV ou que apresentam maior probabilidade de desenvolver este tipo de alergias devido a antecedentes familiares, pode ser benéfico uma alimentação com fórmulas hipoalergénicas (¹⁷).

Os leites hipoalergénicos são constituídos por proteínas do soro de LV ou caseína hidrolisadas, de forma a reduzir os elementos alergénicos e consequentemente, diminuir a probabilidade de o lactente sofrer de alergias (¹⁸).

Tendo em consideração o grau de hidrólise, estas fórmulas podem ser consideradas parcialmente ou extensamente hidrolisadas (¹⁷). Os leites parcialmente hidrolisados são adequados para os lactentes com predisposição de desenvolverem alergias. Os leites extensamente hidrolisados, são indicados para a alimentação de crianças com diagnóstico de APLV, em situações de intolerâncias ou alergias alimentares e síndromes de má absorção. Estes tipo de fórmulas podem ainda ser constituídas por aminoácidos livres e são isentas de lactose (¹²). Atualmente esta fórmulas, quando prescritas, são comparticipadas pelo Estado na sua totalidade (¹⁹).

Leites Antirregurgitação

Regurgitação é o retorno, sem esforço, de pequenas quantidades de conteúdo gástrico para a faringe e para a boca. As fórmulas infantis antirregurgitação (AR), têm sido utilizadas com sucesso em lactentes que manifestam este tipo de refluxo gastrointestinal não complicado (²⁰). Os leites AR são aditivados com agentes espessantes (amido de milho, amido de arroz, amido de batata ou semente de alfarroba), com o objetivo de aumentar a sua viscosidade intra-gástrica, diminuindo os episódios de refluxo e regurgitação (²¹). Os agentes espessantes devem ser nutricionalmente inertes e não devem sofrer hidrólise em meio gástrico.

Nos lactentes diagnosticados com regurgitação deverão ser adotadas medidas adicionais, nomeadamente uma postura adequada aquando da amamentação e uma diminuição do volume de leite ingerido em cada mamada. A utilização de leites AR deverá ser feita sob supervisão médica e durante o mínimo tempo possível. A utilização destas fórmulas é desaconselhada em lactentes saudáveis ou com regurgitação leve/ moderada, uma vez que podem comprometer a absorção intestinal de alguns macro e micronutrientes (²²).

Leites para Recém-nascidos de Pré-termo ou de Baixo-peso para a Idade Gestacional

Os recém-nascidos prematuros ou de baixo peso apresentam um perfil de crescimento mais acelerado, a sua reserva endógena de nutrientes é mais reduzida e há uma imaturidade fisiológica dos seus sistemas e órgãos (¹⁰). Os leites formulados para estes lactentes apresentam um teor proteico mais elevado, uma maior densidade calórica e uma percentagem mais elevada de ácido araquidónico (ARA) e de ácido docosahexanóico (DHA) (²³). Tanto o ARA como o DHA são ácidos gordos essenciais para o desenvolvimento cognitivo e imunológico nos primeiros tempos de vida dos lactentes e, uma vez que nos bebés prematuros as reservas destes ácidos gordos são bastante reduzidas e não têm capacidade de os sintetizar, é imprescindível para um normal desenvolvimento da criança que se obtenham as quantidades adequadas através da dieta (²⁴). Na sua maioria estas formulações são também aditivadas com teores mais elevados de vitaminas e minerais como o cálcio e o fósforo (¹², ²⁵).

Também nos recém-nascidos de pré-termo ou de baixo peso a atividade da lactase é mais limitada e, por este motivo, uma fração da lactose é substituída por polímeros de glucose cliváveis pela maltase e glucoamilase (²⁵).

Para além das fórmulas mencionadas, em meio hospitalar existem formulações unidoses para os casos mais extremos que garantem as necessidades nutricionais dos lactentes nos primeiros dias de vida. A utilização de leite materno aliado a estas fórmulas, enriquecidas com proteína, hidratos de carbono, cálcio, fósforo, zinco, manganésio, magnésio e vitaminas em recém-nascidos de pré-termo, permite suprir as necessidades nutricionais destes lactentes (^{23, 26}).

Leites sem Lactose ou com Baixo Teor em Lactose

A lactose é um hidrato de carbono (HC) constituído por galactose e glicose que necessita de ser degradado por enzimas para que possa ser absorvida. É importante na absorção do cálcio e na atividade da microflora intestinal. Este HC é o mais utilizado nas FI, no entanto nos casos em que os lactentes são intolerantes à lactose ou sofrem de galactosémia é aconselhado o uso de fórmulas sem lactose ou com baixo teor de lactose. Este tipo de fórmulas também podem ser uma alternativa temporária em situações de diarreia ou gastrenterites agudas (¹²).

Nos leites sem lactose, este HC é substituído por dextrinomaltose, polímeros de glicose ou galactose. Estes apresentam uma osmolaridade mais baixa, melhor digestibilidade e absorção (²⁷). No que diz respeito a todos os restantes constituintes destas formulações, eles são semelhantes às fórmulas “standard”.

Leites Acidificados e Leites com Especificações Funcionais

Existem, no mercado, FI às quais são conferidas algumas propriedades funcionais. Estas formulações contêm ingredientes com especificações funcionais e apresentam modificações nas macromoléculas adicionadas. Encontram-se comercializadas FI anticólicas (AC), anti obstipação (AO), antidiarreicas (AD) e para a saciedade (SA) (¹²).

Nas FI-AC, a lactose encontra-se num teor mais reduzido ou está mesmo substituída por outro HC, de forma a facilitar a sua absorção e diminuir a flatulência e as cólicas provocadas pela fermentação da lactose no cólon. Algumas fórmulas AC, são aditivadas com prebióticos e as proteínas encontram-se parcialmente hidrolisadas (¹²). Embora a utilização destas fórmulas esteja direcionada para o alívio das cólicas nos lactentes, mais estudos são necessários para comprovar a sua eficácia (²⁸).

Nos leites AO, a porção proteica apresenta baixo teor de caseína e é enriquecida em seroproteínas. O teor lipídico é assegurado por triglicerídeos de cadeia média o que resulta num esvaziamento gástrico mais facilitado (¹², ²²).

As FI-AD possuem um teor mais elevado de eletrólitos, baixa osmolaridade e uma concentração proteica mais elevada (¹²).

Por último, as FI-SA pretendem prolongar a sensação de saciedade nos lactentes sem que haja uma ingestão adicional de calorias. Têm incorporados agentes espessantes, a proteína predominante é a caseína e são adicionados triglicerídeos de cadeia longa, com o intuito de manter os níveis de glicémia e atrasar o esvaziamento gástrico (¹²).

Fórmulas com proteínas de soja

As proteínas de soja são uma das fontes proteicas autorizadas nas FI. Quando os lactentes são diagnosticados com APLV, com intolerância à lactose, ou quando as famílias optam por regimes alimentares vegan, as FI com proteínas de soja são uma alternativa para a alimentação destes lactentes. Estas fórmulas são isentas de lactose e a sua gordura é apenas de origem vegetal. A fonte proteica destas fórmulas tem menor valor nutricional que a do LV e a biodisponibilidade de alguns minerais como o zinco, o fósforo, o cálcio e o ferro é mais baixa (¹², ²⁷). Por este motivo, são formuladas com teores mais elevados de ferro e fósforo e devem ser suplementadas com L-carnitina, L-metionina e taurina (¹⁴).

Constituintes das Fórmulas Infantis

Apesar das necessidades energéticas do lactente não serem iguais no primeiro e no segundo semestre de vida, os valores energéticos legalmente estipulados para as FL e para as FT são iguais, devendo situar-se entre 60 e 70 Kcal/100 mL (¹⁴).

Considerando a importância de esclarecer quais os principais constituintes das FL e das FT apresentam-se nas Tabelas 1 e 2, respetivamente, os macronutrientes e os principais micronutrientes, evidenciando quer as funcionalidades quer as quantidades aceites para cada um destes constituintes.

Outras Substâncias Nutritivas, Ingredientes Opcionais e Ingredientes Funcionais

Existem substâncias, além das anteriormente mencionadas, que são adicionados às FI com o intuito de melhorar as suas características e proporcionar mais benefícios para o lactente. A adição destas substâncias às FI, à semelhança dos nutrientes essenciais, também se encontra regulamentada (¹⁴). Como exemplos destas substâncias destacamos os nucleótidos, os LC-PUFAs, os pre-, pro- e simbióticos. Os probióticos são microrganismos vivos, Bifidobacterium e Lactobacillus. Os pré-bióticos são HC não-digeríveis, galacto- oligossacáridos (GOS) e fructo-oligossacáridos (FOS), adicionados às FI para aumentar a concentração intestinal de Bifidobacterium e Lactobacillus (¹³). Recentemente começaram a ser introduzidos em algumas fórmulas infantis os oligossacáridos do leite humano (HMO) com o objetivo de melhorar a microflora e o sistema imunitário infantil (²⁹). Simbióticos constituem uma mistura de pré e probióticos. Estas substâncias são adicionadas às FI com o objetivo de regular o trânsito intestinal e conferir um efeito protetor contra infeções intestinais (¹¹). Os nucleótidos são compostos nitrogenados que constituem unidades estruturais (adenina, guanina, citosina, tiamina, uridina) do DNA e RNA. Intervêm na síntese destes ácidos nucleicos, como também no metabolismo das proteínas, dos lípidos e dos HC. São adicionados às FI com o objetivo de conferir benefícios a nível imunológico e em fases de crescimento mais acelerado (¹³). No entanto a sua inclusão nas FI tem sido contestada devido à falta de evidência científica sobre as suas alegadas vantagens (²⁷).

Os ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LC-PUFAS), DHA (ácido docosaexanoico) e ARA (ácido araquidónico), são essenciais para o desenvolvimento neuronal, imunitário e oftalmológico. A suplementação das FI com estas substâncias tem demonstrado ser benéfica para o lactente (³⁰).

ANÁLISE CRÍTICA

O LM é o melhor alimento para o lactente. Oferece todos os nutrientes necessários para o seu correto desenvolvimento, confere proteção contra certas patologias, respeita a sua velocidade de crescimento e, o ato de amamentar, aumenta o vínculo afetivo com a mãe. No entanto, a amamentação nem sempre é possível. Nestes casos, as FI constituem alternativas seguras para satisfazer as necessidades nutricionais dos lactentes. Estes géneros alimentícios, cuja composição, publicidade e rotulagem se encontra devidamente regulamentada, estão disponíveis no mercado em várias apresentações, formuladas em função das necessidades e das características do lactente.

Considerando a alargada oferta de FI e as várias necessidades de cada lactente, a escolha da fórmula mais adequada é de extrema importância. Neste sentido consideramos que seria uma mais-valia, quer para o profissional de saúde quer para o consumidor, a existência de uma base de dados oficial, com atualizações periódicas, onde se encontrassem listadas todas as fórmulas infantis comercializadas em Portugal, em função da sua indicação e onde constasse, de forma clara, informação sobre os constituintes que as diferenciam.

Dada a crescente oferta no mercado de leites e fórmulas de crescimento, consideramos que seria importante avaliar a longo prazo as vantagens do seu consumo no crescimento e desenvolvimento psicológico das crianças.