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INTRODUÇÃO
As doenças crónicas não transmissíveis (DCNT), das quais faz parte a obesidade e cujos fatores de risco incluem os hábitos alimentares inadequados, têm sido um motivo de preocupação acrescida no âmbito da saúde e bem-estar das populações (1, 2). De acordo com o último Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, 2015-2016 (IAN-AF), 5,9 milhões de portugueses apresentam excesso de peso e, concretamente, na faixa etária da adolescência, a prevalência de pré-obesidade e obesidade é de 23,6% e 9,0%, respetivamente (3). Esta informação reforça a preocupação com o facto de obesidade em idade pediátrica, por si só, ser um fator de risco para o desenvolvimento e continuidade desta patologia na idade adulta (4). Por outro lado, a seleção alimentar pode ser influenciada por determinantes biológicos (como a fome, o apetite, aspetos sensoriais), económicos (custo dos alimentos, rendimento, disponibilidade alimentar) e estruturais (acesso, educação, competências e recursos culinários, tempo), por características sociais (cultura, hábitos e rotinas familiares, relações sociais) e por atitudes e conhecimentos sobre alimentos e alimentação. Como tal, deve-se ter em conta que, de facto, o comportamento do indivíduo é fortemente influenciado pelo ambiente em que se insere (5).
Feng definiu três eixos em que é importante intervir para combater a obesidade: 1) infraestruturas e locais promotores de atividade física; 2) uso de transportes públicos, aliado à prática de caminhadas e 3) “ambiente alimentar”, representada pela oferta e disponibilidade alimentar (6). Neste último eixo, o consumo alimentar fora de casa tem sido associado a hábitos alimentares desequilibrados, podendo contribuir para a pré-obesidade e obesidade (7, 8). De acordo com Lachat et al., existe uma associação entre o consumo fora de casa e o aumento da ingestão energética diária, podendo esta contribuir com cerca de 43% do valor energético total diário em jovens adultos (9). Por sua vez, os estabelecimentos de ensino e a sua envolvência, no qual se inclui a restauração pública, desempenham um importante papel para o desenvolvimento de medidas promotoras de hábitos alimentares saudáveis (10). Uma vez que tanto a idade escolar como as vivências académicas são cruciais para a aquisição de práticas saudáveis a perpetuar ao longo da vida, é indiscutível a associação entre bons hábitos alimentares na adolescência e um melhor estado de saúde na idade adulta (4, 11).
Assim, surge a necessidade de avaliar qualitativamente os menus dirigidos de forma explícita a estudantes - Menus Estudantes (ME), nas proximidades dos estabelecimentos de ensino.
OBJETIVOS
Os objetivos deste trabalho foram: caraterizar qualitativamente os ME em estabelecimentos de restauração pública (ERP) em Portugal através da criação de uma grelha de avaliação elaborada para este efeito e estudar a relação entre a qualidade da oferta alimentar dos ME com a localização e tipologia dos ERP.
METODOLOGIA
Este é um estudo observacional de desenho transversal, realizado entre março de 2020 e abril de 2021. A amostra é constituída por um conjunto de 138 ME de ERP, tendo sido esta recolha efetuada diretamente no local ou através das páginas online dos ERP tratando- -se, como tal, de uma amostra de conveniência. O trabalho teve como critérios de inclusão a existência de pelo menos um menu destinado, de forma clara e inequívoca, a estudantes nos ERP e a identificação da proximidade com um estabelecimento de ensino (escola pública ou privada, ou estabelecimento de ensino superior). Incluíram-se ME dos ERP de todo o território nacional português e arquipélagos. Porém devido ao facto de cerca de 50,0% dos ERP se localizarem na região de Lisboa e Vale do Tejo, esta variável foi dicotomizada em Lisboa e outras regiões, para posterior análise estatística. De forma a recolher informação de forma sistematizada relativa aos ME, e tendo sempre como base as recomendações alimentares vigentes, foi construído um questionário online, realizado através da plataforma Google Forms da Universidade do Porto. que incluía as seguintes secções: secção A destinava-se à identificação e caracterização do estabelecimento (localização geográfica e tipo de estabelecimento - fast food/take away; café/snack bar/padaria/pastelaria; restaurante e o estabelecimento de ensino mais próximo - se escola ou faculdade), a secção B compreendia o número de opções do ME, a sua fotografia e a descrição escrita e detalhada do mesmo e, por último, a secção C incluía questões relativas aos itens que compõem o ME, nomeadamente a sopa, o prato, a sobremesa e a bebida, assim como outras questões, no que respeita à existência de opção vegetariana, informação sobre alergénios e composição nutricional, bem como o preço do ME. A sazonalidade dos hortícolas e da fruta foi avaliada considerando a data de inserção do questionário, uma vez que o preenchimento decorreu durante diferentes estações do ano. De forma a proceder a uma avaliação qualitativa da informação presente nos ME foi elaborada uma grelha de avaliação qualitativa (Tabela 1), adaptada de evidência científica recente e de outras grelhas em função do grupo alvo a que se destinava (12 - 16). Cada item incluído foi analisado individualmente, sendo atribuído um ponto para as opções consideradas “saudáveis” e nenhum para as opções consideradas menos saudáveis. Os itens da grelha de avaliação foram agrupados em seis subdomínios, nomeadamente “geral”, “hortícolas”, “carne, pescado, ovos e leguminosas”, “cereais, derivados e tubérculos”, “sobremesa” e “bebida”. A pontuação de cada subdomínio foi feita através da soma dos itens que o compõem.
A escala tem uma pontuação total de 0 a 24 pontos, no qual quanto maior a pontuação, maior a qualidade do ME avaliado. A análise estatística dos dados foi realizada com recurso ao programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 26.0. A hipótese nula foi rejeitada quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05. A estatística descritiva foi apresentada sob a forma de frequências absolutas (n) e relativas (%) para as variáveis categóricas. Avaliou-se a normalidade da distribuição das variáveis cardinais através dos coeficientes de simetria e achatamento, sendo que as variáveis quantitativas foram descritas através de médias e desvios-padrão (DP). De forma a compreender as diferenças entre o tipo de estabelecimento e a área geográfica, quando aplicada a grelha de avaliação criada, recorreu-se ao teste do qui-quadrado/teste exato de Fisher para avaliar a independência entre pares de variáveis. Para estudar os efeitos da região (Lisboa e Vale do Tejo vs. Outra) e do tipo de estabelecimento (fast food/take away vs. café/snack bar/padaria/ pastelaria vs. restaurante) em cada uma das somas, foram realizadas ANOVA univariadas. Sempre que aplicável, foram realizados testes post-hoc com correcção de Bonferroni
RESULTADOS
Foi recolhida informação de 138 ME de ERP e 50,7% localizava-se na região de Lisboa e Vale do Tejo. Os ME avaliados provinham essencialmente de café/snack bar/padaria/pastelaria (46,4%). Cerca de 85,0% dos ME avaliados provinham de ERP nas imediações de escolas básicas e/ou secundárias. Os ME registaram uma média de 3 opções e um preço médio de 5,3 euros (Tabela 2).
Avaliação qualitativa dos ME em função da grelha de avaliação elaborada
Itens gerais: Relativamente à variedade da oferta, 45,7% dos menus apresentou pelo menos duas opções de ME disponíveis. A informação acerca da presença de alergénios foi apresentada apenas em cinco ME e nenhum menu analisado apresentava qualquer informação acerca da composição nutricional do mesmo. A opção vegetariana foi apresentada em 15 ME, correspondendo a 10,9% do total de menus analisados (Tabela 3).
Hortícolas: Apenas 10,1% dos ME incluem sopa de hortícolas, embora 44,2% inclua hortícolas no prato. Em 41,3% dos ME, os hortícolas fornecidos respeitaram a sua sazonalidade, apesar de apenas seis (24,0%) estabelecimentos de fast food/take away cumprirem este requisito. Em Lisboa e Vale do Tejo, os ME respeitaram em maior
Tabela 2: Caraterização da amostra, considerando região do país de onde provem, a tipologia do estabelecimento e a proximidade a um estabelecimento de ensino
ME: Menu de estudante
Caraterização da amostra, considerando região do país de onde provem, a tipologia do estabelecimento e a proximidade a um estabelecimento de ensino proporção a sazonalidade dos hortícolas em relação às restantes regiões do país (26,1% vs. 15,2%, respetivamente; p = 0,016) (Tabela 3).
Carne, pescado, ovos e leguminosas: Apenas 20,3% dos ME ofereceu pescado, e dos que disponibilizaram carne, 73,0% era vermelha. Quanto à predominância de carnes brancas em detrimento das vermelhas, verificou-se que esta premissa foi cumprida em apenas 16 menus (11,6%). A carne processada foi disponibilizada em 51,4% dos menus. Os restaurantes disponibilizavam carnes processadas nos seus ME em maior proporção do que os estabelecimentos da tipologia café/snack bar/padaria/pastelaria (67,3% vs. 40,6%; p = 0,016). A fonte de proteína de origem vegetal foi representada unicamente pelas leguminosas, constituindo apenas 2,0% dos ME e a oferta de pratos à base de ovo não ultrapassou os 10,9%. A técnica culinária mais utilizada nestes alimentos foi a fritura, atingindo 75,0% dos menus analisados (Tabela 3).
Cereais, derivados e tubérculos: Apenas 30 menus (21,7%) apresentaram variedade destes alimentos. A oferta de acompanhamento frito, como as batatas, foi disponibilizada em 31,9% dos ME (Tabela 3). Sobremesa: Nunca foi mencionada fruta no ME, apesar da oferta de sobremesa doce ter sido apresentada em 97,8% (n = 134) dos menus (Tabela 3).
Bebidas: A oferta de água (42,0%) foi superior à de bebidas açucaradas (31,2%) e ambos os itens apresentaram diferenças com significado estatístico (p = 0,026 e p = 0,017, respetivamente) considerando as regiões do país: em Lisboa e Vale do Tejo a oferta de água foi superior à das restantes regiões (26,1% vs. 15,9%, respetivamente) e, no resto do país, a oferta de bebidas açucaradas ultrapassou a de Lisboa e Vale do Tejo (20,3% vs. 10,9%, respetivamente). A oferta de sumos de fruta natural surgiu em 8,7% dos menus avaliados (Tabela 3).
Neste estudo, a aplicação da grelha de avaliação dos ME originou uma pontuação final média de 5,0 pontos (DP = 2,5; mínimo = 0; máximo = 11). A variável “Soma dos itens Sobremesa” não foi incluída nesta análise, uma vez que apresentava poucos valores diferentes de zero. Lisboa e Vale do Tejo apresentou, em relação ao resto do país, uma maior pontuação das varáveis “Soma dos itens hortícolas”, “Soma dos itens carne, pescado, ovos e leguminosas”, “Soma dos itens bebida” e “Soma total” (p < 0,05). No que respeita à tipologia do ERP, apenas se verificaram diferenças com significado estatístico na variável “Soma dos itens carne, pescado, ovos e leguminosas”, sendo que os estabelecimentos da tipologia café/snack bar/padaria/pastelaria apresentavam qualidade de ME superior à dos restaurantes (Tabela 4). Relativamente aos efeitos de interação entre a localização e tipologia dos estabelecimentos de RP analisados, verificou-se que, relativamente à “Soma dos itens geral”, a tipologia restaurante destacou-se como sendo o tipo de estabelecimento de RP que mais se diferenciou entre regiões do país, tendo apresentado uma menor soma das pontuações dos itens “Geral” em Lisboa e Vale do Tejo e uma maior pontuação no resto do país - 0,52 pontos (DP = 0,12) vs. 0,75 pontos (DP = 0,12); p = 0,042. Já na “Soma total da escala” verificou-se que a pontuação final obtida nos diferentes ERP foi sempre maior em Lisboa e Vale do Tejo do que no resto do país. Importa destacar que a tendência da pontuação final dos ME muda em função da região do país, isto é, em Lisboa e Vale do Tejo, a ordem decrescente de pontuação dos ME no ERP foi café/snack bar/padaria/pastelaria (6,50 pontos (DP = 0,40)), fast food/take away (6,23 pontos (DP = 0,63)) e restaurante (5,16 pontos (DP = 0,46)). Pelo contrário, no resto do país, a ordem decrescente de pontuação dos ERP foi restaurante (4,87 pontos (DP =0,46)), café/snack bar/padaria/pastelaria (3,90 pontos (DP = 0,40)) e fast food/take away - 3,33 pontos (DP = 0,66) (Tabela 4).
Tabela 3: Avaliação qualitativa dos Menus Estudante em função da grelha de avaliação elaborada
*Valores de p obtidos recorrendo ao Teste exato de Fisher, para um nível de confiança a 95%
ME: Menu de estudante
Tabela 4 : Avaliação qualitativa dos Menus Estudante, relativamente às pontuações obtidas em cada subdomínio e no total, após aplicação da grelha de avaliação
*Valores de p obtidos recorrendo ANOVA univariada
DP: Desvio-Padrão
A presença da mesma letra em expoente indica ausência de diferenças significativas entre tipos de estabelecimento
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
No presente estudo caracterizaram-se os ME apresentados nos ERP portugueses. Globalmente os resultados são indicadores de uma oferta alimentar que não vai ao encontro das recomendações alimentares de hortofrutícolas (17), uma vez que se verificou que a presença de sopa de hortícolas, bem como de fruta como sobremesa são escassas. Acresce a disponibilidade de carne vermelha na grande maioria dos ME e carne processada em cerca de metade dos menus. Por outro lado, as leguminosas e o ovo como principal fonte proteica do ME não ultrapassaram os 2,2% e os 10,9%, respetivamente. Ambos os factos contrariam a recomendação atual de redução de carne vermelha e processada, quer por questões ambientais quer de saúde (18). Sendo uma das premissas da alimentação saudável o apelo à variedade, em estudos realizados com o propósito de avaliar a oferta alimentar, nem sempre é avaliada a variedade da mesma (19), ao contrário do presente trabalho. De facto, a existência de várias opções de refeição, para além de permitir que o consumidor opte por aquela que mais aprecia, pode facilitar a variedade do consumo alimentar individual - aspeto relevante nas situações em que o consumidor realiza refeições no mesmo estabelecimento em dias consecutivos ou mais do que uma vez por semana. Importa ainda destacar que, apesar da média de três ME por ERP, a variedade de pratos não se traduz necessariamente numa variedade de boa qualidade nutricional, já que a maioria dos ME desta amostra não apresentava pescado, sopa de hortícolas nem fruta. Por outro lado, grande parte incluía carnes vermelhas e processadas e uma sobremesa com adição de açúcar.
No presente trabalho, verificou-se que a região de Lisboa e Vale do Tejo apresenta uma melhor qualidade global no somatório do subdomínio “Hortícolas” e nos itens presença de hortícolas no prato e cumprimento da sazonalidade, em relação ao resto do país. De facto, o consumo de hortícolas na população juvenil corresponde a menos de um terço das recomendações (3), devendo ser incitado o seu consumo através, por exemplo, da inclusão destes alimentos nos ME presentes na RP. O European Food and Nutrition Action Plan 2015-2020, recomenda o consumo diário de hortícolas e o aumento da acessibilidade aos mesmos e reforça a importância do ambiente escolar neste âmbito (20). O facto de muitos destes estabelecimentos se localizarem perto de escolas pode comprometer as ações governamentais de promoção da alimentação em ambiente escolar, uma vez que representam alternativas de escolha mas que não cumprem as recomendações. Relativamente aos alimentos fornecedores de proteínas, representados neste estudo pela carne, pescado, ovos e leguminosas, destaca-se o facto de que os produtos cárneos processados serem frequentemente disponibilizados nos ME analisados (51,4%). Destes, destaca-se a presença destes alimentos nos restaurantes (23,9%) e nos café/snack bar/padaria/pastelaria (18,8%). Neste sentido, surge a necessidade de intervenção nestes ERP, sensibilizando para a redução da inclusão de produtos cárneos processados no ME. Aliado a isto, apela-se, de um modo geral, à redução da carne vermelha nos ME analisados em detrimento da carne branca uma vez que apenas 11,6% dos ME analisados apresentavam uma predominância de carne branca em relação a carne vermelha.
Em relação à disponibilização da bebida, nos estabelecimentos de RP de Lisboa e Vale do Tejo foi mais frequentemente incluída água, o que contrasta com os ERP das restantes regiões, nos quais foi mais comum a inclusão de bebidas açucaradas. A evidência demonstra a associação existente entre o consumo regular destas bebidas e o desenvolvimento de patologias, como a obesidade e a Diabetes Mellitus tipo 2 (21, 22). Sendo os adolescentes o grupo etário com o consumo mais elevado de refrigerantes ou néctares em Portugal (3), é importante intervir no sentido de reduzir a disponibilidade destas bebidas. Assim, apela-se à necessidade da diminuição da oferta de bebidas açucaradas nos ME. Por outro lado, sugere-se, à semelhança do imposto sobre as bebidas açucaradas (23), introduzido em Portugal em 2018 com o intuito de desencorajar o seu consumo, o aumento do preço dos ME que incluíssem estas bebidas.
A pontuação no subdomínio “Geral” foi mais baixa na tipologia restaurantes em Lisboa e Vale do Tejo e na tipologia café/snack bar/padaria/pastelaria no resto do país. De forma a melhorar a qualidade dos ME em todo o país ao nível deste subdomínio, destaca-se a necessidade de aumentar, nestes estabelecimentos, a variedade das opções do ME, de incluir a opção vegetariana e de disponibilizar informação acerca dos alergénios e da composição nutricional do ME.
A grelha de avaliação qualitativa supracitada, construída pela equipa de investigação em conformidade com outros trabalhos realizados neste âmbito (13) reúne premissas consideradas importantes para a prática de uma alimentação saudável, mostrando-se útil na análise qualitativa da oferta alimentar apresentada nos ME. Deste modo, é possível definir estratégias a implementar para um ambiente alimentar nas imediações de estabelecimentos de ensino promotor de saúde, alinhado com os 3.º e 12.º Objetivos de Desenvolvimento Sustentável definidos pela Organização das Nações Unidas, ou seja, “garantir o acesso à saúde de qualidade e promover o bem-estar para todos, em todas as idades” e “garantir padrões de produção e consumo sustentáveis” (24). Tanto quanto é do nosso conhecimento, até ao momento, poucas são as intervenções feitas no âmbito da avaliação dos ambientes alimentares e, concretamente, da avaliação da oferta alimentar em ERP. A maioria das intervenções de combate à obesidade em idade escolar são multidimensionais (25), focando-se simultaneamente na escola, na família e nas diferenças inter individuais. Apesar de ser vantajosa a abordagem multidimensional, esta dificulta a perceção singular do impacto que a oferta alimentar, por si só, adquire nos ambientes considerados obesogénicos (26 - 29). No presente estudo, foi possível concluir que a grande maioria dos ERP situados nas imediações de escolas e estabelecimentos de ensino superior não oferece opções de refeição saudáveis, sendo os ME comummente caracterizados pela inclusão de carne vermelha e/ou processada, batatas fritas, bebida açucarada e sobremesa doce. É expectável que a presença deste ambiente obesogénico possa contribuir para o aumento da incidência de excesso de peso nos jovens, tal como já foi previamente reportado na literatura (30).
Um estudo similar ao presente trabalho teve como propósito avaliar qualitativamente os menus destinados à população infantil, concretamente em centros comerciais portugueses (31). Verificou-se que, nos menus infantis analisados, eram disponibilizados alimentos nutricionalmente desadequados, para além de incluirem uma baixa disponibilidade de hortícolas e frutas, resultados similares aos encontrados no presente estudo. Posteriormente, e dando seguimento trabalho citado, construiu-se o Kid’s Menu Healthy Score (KIMEHS) (13) uma ferramenta, cujo principal objetivo é promover a alimentação saudável em idade infantil, revelou-se útil, visto que permite avaliar, de uma forma simples, menus destinados a esta faixa etária edeste modo, consciencializa e incentiva os operadores económicos do setor da restauração para a necessidade de reformulação dos menus destinados a crianças.
As autarquias poderão ser um importante aliado na transmissão destes princípios podendo, de alguma forma, diferenciar os estabelecimentos de RP que são promotores de um ambiente alimentar saudável na envolvência de estabelecimentos de ensino através, por exemplo, da criação e entrega de um selo saudável ao ME de cada ERP.
Como limitações deste trabalha destaca-se o facto dos ME presentes nos ERP nem sempre apresentarem a informação de forma completa relativamente à composição do ME e ainda o facto de nenhum deles fazer referência à informação nutricional, o que permitiria uma avaliação quantitativa dos ME. Devido ao facto de nem sempre ter sido possível aplicar a escala na totalidade por falta de informação presente nos ME, considera-se importante mais estudos que possam suportar e/ou melhorar a escala proposta, de forma a que melhor se adapte à realidade portuguesa. Também o facto da amostra de ME não ser representativa da realidade nacional compromete a extrapolação destes resultados. Em contrapartida, destacam-se como pontos fortes o facto de ser um estudo inovador, na medida que não foram encontrados estudos com objetivos similares efetuados na comunidade estudantil. Também neste trabalho foi criada uma ferramenta prática que possibilitará a realização deste tipo de análise qualitativa em trabalhos futuros.
CONCLUSÕES
Foi possível verificar que a oferta alimentar incluída nos ME em estabelecimentos de RP portugueses é desajustada (reduzida oferta de hortícolas, como acompanhamento no prato ou na sopa; preferência por carnes vermelhas e processadas, em detrimento das carnes brancas; reduzida inclusão de leguminosas; oferta de bebidas açucaradas e de sobremesa doce), não contribuindo para a adoção de hábitos alimentares saudáveis dos seus consumidores, sejam jovens ou adultos jovens.
Os resultados deste trabalho permitem concluir que é urgente intervir na área da restauração pública em Portugal, no sentido de melhorar a oferta alimentar dirigida aos jovens, contribuindo para a intervenção em saúde pública.
Este trabalho possibilitou ainda a criação de uma ferramenta que permite avaliar os menus destinados de forma explícita a estudantes, auxiliando a avaliação qualitativa e posterior monitorização desta oferta alimentar, permitindo orientar e facilitar a elaboração de recomendações alimentares com base nos resultados obtidos, contribuindo para a promoção de um ambiente alimentar saudável.
CONTRIBUIÇÃO DE CADA AUTOR PARA O ARTIGO
MC, BT, AR e CA: Desenvolvimento da metodologia de investigação; AD, CV e CA: Responsáveis pela conceptualização do projeto de investigação; MC e CV: Recolha de dados; MC, BT, RP, CA: Análise e interpretação dos dados recolhidos; MC: Redação do artigo; BT, RP, AR, CV e CA: Revisão da redação do artigo e apreciação crítica do trabalho. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do artigo.
