INTRODUÇÃO

A exposição acidental a sangue e outros fluidos biológicos no local de trabalho determina risco de transmissão de microrganismos como o vírus da imunodeficiência humana (VIH), vírus da Hepatite C (VHC) e/ou B (VHB), assim como outros abordados menos frequentemente: citomegalovírus (CMV), vírus herpes simplex e parvovírus B19 (¹). Entre as formas de transmissão destes agentes patogénicos destacam-se, no meio ocupacional, a exposição acidental a objetos corto-perfurantes contaminados e/ou o contacto direto de fluidos contaminados pelas mucosas (mais frequentemente, exposição ocular a salpicos contaminados).

Até 80% dos profissionais de saúde (PS) poderão sofrer pelo menos um acidente de trabalho (AT) com um objeto corto-perfurante (²), sendo a prevalência destes acidentes estimada em 39% ao longo do período de um ano, de acordo com uma revisão sistemática recente (¹).

O vírus linfotrópico da célula T humana (HTLV) é um retrovírus, inicialmente isolado em casos de leucemia e linfoma envolvendo células T relativamente maturas (³). Dos quatro subtipos atualmente conhecidos, o HTLV-1 e 2 são os mais estudados e partilham aproximadamente 70% dos mesmos nucleótidos, com uma estrutura genómica semelhante (⁴).

Estima-se que cinco a dez milhões de pessoas, a nível mundial, estão infetadas com HTLV-1, particularmente nas regiões endémicas: sul do Japão, nordeste do Irão, África Subsariana, ilhas das Caraíbas, algumas regiões do sudeste dos Estados Unidos, América do Sul e Austrálio-Melanésia (⁴) (⁵). Por outro lado, o HTLV-2 é significativamente menos prevalente, com um número estimado de infetados que varia entre 670 e 800 mil pessoas, sendo mais comum na população ameríndia nativa, particularmente da região da Amazónia (⁵).

O HTLV tem várias vias possíveis de transmissão, destacando-se a vertical, através do aleitamento materno prolongado, sexual e hematogénica, via transfusão de sangue de dadores infetados, partilha de seringas em utilizadores de drogas endovenosas e/ou transplante de órgãos infetados (⁵) (⁶). Menos comum, mas também documentada, existe a transmissão zoonótica do homónimo símio do HTLV-1, através de dentada ou durante o abate de carne de caça, que ainda ocorre no continente africano (⁵).

Apesar de a maioria dos doentes infetados com HTLV-1 serem assintomáticos, até 5% pode desenvolver Leucemia/Linfoma de Células T do Adulto (ATL) ou, numa menor proporção, progredir para Mielopatia Associada ao HTLV-1 (HAM), também conhecida como Paraparésia Espástica Tropical (⁵) (⁶). Pelo contrário, no caso do subtipo 2, apesar de ter sido inicialmente identificado num doente com Tricoleucemia (³), não é claro o seu papel no desenvolvimento de patologia no humano, existindo apenas casos esporádicos de doentes infetados que posteriormente apresentaram mielopatias progressivas incomuns, doenças inflamatórias e alguns casos de leucemia, sem que exista um nexo de causalidade documentado (⁵).

DESCRIÇÃO DO CASO

Trata-se do caso de um homem de 32 anos, à data a realizar o internato médico numa especialidade médico-cirúrgica. Negava antecedentes pessoais de relevo, apresentando vacinas atualizadas de acordo com o Programa Nacional de Vacinação português. Referia história familiar de: neoplasia do endométrio (mãe); neoplasia da bexiga (avô paterno) e hipertensão arterial (pai e avô materno).

O trabalhador contactou o Serviço de Segurança e Saúde do Trabalho (SSST) para participar alegado AT com risco biológico, sofrido noutro centro hospitalar onde se encontrava a realizar estágio. Referia ter sofrido picada acidental por pinça com dentes durante procedimento cirúrgico realizado a doente-fonte positiva para HTLV-1/2. Segundo o trabalhador, verificou ter rasgado dedo de luva esterilizada, não tendo, no entanto, objetivado uma ferida visível. Foi participado o AT e verificados os resultados analíticos da fonte e acidentado colhidos à data do acidente, confirmando-se a positividade da doente-fonte para HTLV-1/2 (por imunoensaio), sendo as restantes serologias virais negativas; o trabalhador acidentado apresentava-se imunizado contra a Hepatite B na sequência de vacinação, com título de anticorpos anti-Hbs superior a 10 mUI/mL, sendo o restante estudo analítico normal, designadamente a serologia anti-HTLV-1/2.

Não foi realizado teste confirmatório de infeção HTLV à doente-fonte, impossibilitando o esclarecimento de qual dos dois subtipos seria o infetante, nem foi possível obter outros dados de saúde da doente que permitissem inferir sobre eventual carga viral.

Dada a distância geográfica entre a unidade hospitalar onde se encontrava a realizar estágio e a sua unidade hospitalar de origem, o trabalhador não foi presente a consulta de Medicina do Trabalho, porém manteve-se em acompanhamento por contacto telefónico e eletrónico com o SSST do seu hospital de origem. Uma vez que não existe uma indicação clara quanto à profilaxia pós-exposição a HTLV-1/2, o trabalhador manteve-se em vigilância pelo SSST, com consultadoria por parte da especialidade de Infeciologia, mantendo-se apto para o trabalho. Três meses após o AT, repetiu serologias para HTLV-1/2, que foram negativas.

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

O vírus linfotrópico da célula T humana estaria, inicialmente, confinado a determinadas áreas geográficas. No entanto, face ao aumento dos fluxos migratórios, a infeção por HTLV-1/2 pode começar a ganhar relevância em países não endémicos (⁵). Por outro lado, a mobilidade dos trabalhadores entre fronteiras é cada vez mais uma realidade, podendo determinar o exercício das suas funções em regiões endémicas para este tipo de infeção.

Uma vez que se encontra bem documentada a transmissibilidade do HTLV por via hematogénica, quer por transfusões sanguíneas de dadores infetados, quer por partilha de seringas em utilizadores de drogas endovenosas, é biologicamente plausível que a transmissão possa também ocorrer por corte ou picada acidental no contexto ocupacional (⁵) (⁷). Face à distribuição geográfica destas infeções, existem poucos trabalhos focados na transmissibilidade do vírus. Ainda assim, foi publicada uma revisão sistemática recente de estudos observacionais com ênfase no potencial de transmissibilidade sanguínea, em contexto de transfusão de componentes do sangue e em meios ocupacionais onde esta exposição pode ocorrer de forma acidental, destacando a indústria da saúde, que concluiu que não existe evidência que comprove de forma significativa a seroconversão após exposição ocupacional (⁵). Tal poderá ser explicado por algumas limitações dos estudos, como o insuficiente tamanho amostral, ausência de testes de confirmação de infeção e/ou insuficiente tempo de seguimento. Porém, deve ser referido que, biologicamente, a transmissibilidade do HTLV parece ser menor relativamente a outros retrovírus, designadamente o HIV, já que depende da transferência do vírus célula a célula (⁵) (⁸) (⁹).

O único caso de seroconversão após exposição ocupacional relatado na literatura diz respeito a uma freira de nacionalidade belga, em missão no Zaire, à qual foi detetada infeção HTLV na sequência de ter sido diagnosticada com Paraparésia Espástica Tropical. Assumiu-se a etiologia ocupacional, uma vez que não foi encontrada nenhuma outra exposição potencial passada, e que teria um histórico de trinta anos de exposição significativa a parturientes, já que não utilizava equipamentos de proteção individual (¹⁰).

De facto, após revisão da literatura atual, parece ser necessária uma exposição muito significativa e que implique transmissão celular para que ocorra seroconversão.

Em trabalhadoras em idade fértil, consideramos importante a confirmação de infeção no doente-fonte através de Western Blot, com identificação do subtipo de HTLV, face à séria possibilidade de transmissão vertical no caso de seroconversão (⁵) (⁶) e planificação do seguimento, uma vez que apenas o subtipo 1 está atualmente associado ao desenvolvimento de doença em humanos.

No que concerne as implicações na aptidão para o trabalho, de acordo com as recomendações da Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, os PS que sofreram um acidente com exposição a sangue e/ou outros fluidos biológicos estão aptos para o trabalho durante todo o tempo que dure o acompanhamento médico. Contudo, pode existir indicação para inaptidão temporária do trabalhador acidentado, particularmente em situações que exijam o seu afastamento para recuperação médica decorrente, por exemplo, de complicações do tratamento antirretroviral, ou perante quadro clínico compatível com síndrome viral aguda (¹¹).

O presente caso ilustra a importância de conhecer microrganismos que apesar de serem menos comuns nos países ocidentais, são passíveis de constituir um risco para os trabalhadores, particularmente no setor da saúde. Adicionalmente, demonstra a importância de uma melhor articulação entre os serviços de segurança e saúde no trabalho: uma comunicação atempada e eficaz entre os SSST destes dois centros hospitalares poderia ter permitido alertar para a necessidade de aferir o subtipo viral e obter mais dados sobre o estado de saúde da doente, que permitissem inferir sobre a carga viral, caraterizando melhor o risco de seroconversão.

Ainda assim, atendendo a que não se produziu uma ferida visível no trabalhador, assumiu-se uma lesão superficial, com risco mínimo de transmissão de células sanguíneas, e o trabalhador manteve-se a trabalhar, sem restrições, terminando o período de seguimento com serologias negativas.

O tempo para seroconversão de HTLV não é claro, no entanto, perante uma exposição ocupacional acidental, parece ser aceitável um período de seguimento de três meses (¹²) (¹³).