Introdução

Os benefícios da amamentação para a melhoria do estado de saúde da criança, das mães, das famílias, do ambiente e da sociedade em geral são bem reconhecidos. Para Neto et al. (2015), citado por ^{Galvão et al. (2022}, p. 2), “a amamentação é a estratégia isolada mais forte na prevenção da mortalidade infantil, promoção da saúde física e mental da criança e da mulher que amamenta”. Também ^{Marques et al. (2020}) referem que a amamentação é uma prática milenar com benefícios aproveitados no seu todo quando praticada por pelo menos dois anos e de forma exclusiva até ao sexto mês de vida da criança em que a mãe propicia ao seu filho todos os nutrientes necessários para um bom desenvolvimento físico, psíquico, emocional e nutricional. Para ^{Eagen-Torkkoet al. (2017}) a amamentação é um processo profundo que reúne vários fatores exclusivos de cada mulher e do seu bebé. Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde e ^{United Nations Children's Fund} (^{OMS e UNICEF, 1997}) recomendam a amamentação exclusiva desde o nascimento até aos 6 meses, e a manutenção do aleitamento materno com alimentos complementares até aos 2 anos de idade ou mais, até que a mãe e bebé o desejem fazer. No entanto, a World Health Organization (^{WHO, 2017}) refere que o que se verifica mundialmente é que somente são amamentadas exclusivamente apenas 40% das crianças com menos de seis meses e que em cada cinco bebés, três não são amamentados na primeira hora de vida. A este propósito a ^{Direção Geral de Saúde (2014}) e UNICEF (2019) também referem, respetivamente, que embora a importância da amamentação e os seus benefícios sejam indiscutíveis, em Portugal e noutros países desenvolvidos, a amamentação exclusiva até aos 6 meses de idade fica muito longe do aconselhado, e que apenas duas em cada cinco crianças com menos de seis meses de idade são amamentadas exclusivamente, conforme recomendado. ^{Silva et al. (2016}, p. 440) afirmam que “A promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida é a intervenção isolada em saúde pública que tem o maior potencial para a diminuição da mortalidade na infância”. Torna-se por isso evidente a necessidade de promover a amamentação e o aleitamento materno. Neste sentido, a OMS (2017) afirma que o apoio às mães deve ser equacionado para as ensinar, orientar e ajudar no processo de amamentação. Porém, ^{Santos et al. (2019}, p. 71) advertem que para que a gestante opte pelo aleitamento materno exclusivo, não basta que esteja informada sobre os benefícios e vantagens do aleitamento materno, necessita de estar “inserida em um ambiente favorável à amamentação e contar com o apoio de um profissional da saúde habilitado para ajudá-la”. Também ^{Rocha et al. (2020}), mencionam serem fatores determinantes para a adesão, exclusividade e manutenção do aleitamento materno a educação em saúde, o auxílio dos profissionais de saúde e o apoio familiar. Opinião idêntica tem ^{Machado et al. (2014}) ao mencionar que “O apoio dos profissionais de saúde, bem como aquele recebido em casa e no trabalho, pode auxiliar nesse processo.” (p.985).

Também ^{Verga e Galvão (2023}) são de opinião que os profissionais de saúde possuem um papel singular, na proteção, promoção e apoio da amamentação exigindo-se uma parceria entre todos. ^{Elfgen et al. (2017}) referem igualmente que o apoio diferenciado e adequado às necessidades específicas das mulheres durante a gravidez e no período de amamentação, contribui para melhorar a amamentação. ^{Lourenço (2018}) adverte que a atuação dos profissionais de saúde deve ter o objetivo de preparar as mães quer para as dificuldades e preocupações quer para as instruir, treinar, ensinar e capacitar a amamentar de modo a aumentar a sua confiança e superar os obstáculos que possam surgir. Ainda ^{Dias et al. (2013}) mencionam que os profissionais de saúde são os responsáveis pelo esclarecimento de dúvidas, pela minimização de situações de incerteza e de angústia, que podem conduzir ao abandono do aleitamento, e contribuir para o aumento da autoconfiança e autoestima das mães.

^{Santos et al. (2022}) e ^{Barboza et al. (2020}) mencionam que os profissionais de enfermagem detêm uma posição privilegiada na promoção do aleitamento materno ao atuarem na assistência direta às mulheres e crianças, tanto a nível hospitalar, quanto comunitário, pelo que têm de estar preparados para auxiliarem as mães tanto no período pré-natal como após o parto nas suas dificuldades relacionadas com a amamentação, promovendo segurança, fornecendo informações e minimizando as suas dúvidas e ansiedades.

Conhecendo a importância da promoção da amamentação e sendo o enfermeiro o profissional de saúde que atua diretamente na sua promoção (^{Palheta & Aguiar, 2021}), surgiu o interesse por este estudo cujo objetivo consiste em analisar na produção científica o papel do enfermeiro na promoção do aleitamento materno.

Procedimentos metodológicos de revisão

Desenvolveu-se uma revisão integrativa da literatura, de fevereiro a junho de 2023, seguindo a classificação do nível de evidência de ^{Melnyk e Fineout-Overholt (2011}) e as seis etapas recomendadas por ^{Sousa et al. (2017}): identificação do tema e questão norteadora; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão/amostragem ou pesquisa de literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; análise e interpretação dos dados; apresentação da revisão/síntese do conhecimento. Na primeira etapa, de elaboração da pergunta de pesquisa foi adotado a estratégia PICO (^{Santos et al., 2007}), onde “P” refere-se à População ou Problema, “I” à intervenção ou interesse, “C” Intervenção de comparação ou sem intervenção e “O” desfecho (outcomes). Dessa forma, no presente estudo definiu-se P: Mulheres, Homens, Crianças, População no geral; I: Promoção do aleitamento materno; C: Não intervenção; O: Papel do enfermeiro. Conforme essa estratégia, definiu-se como questão norteadora da pesquisa: qual o papel do enfermeiro na promoção do aleitamento materno?

Na segunda etapa, os critérios de inclusão foram os artigos que abordassem o papel do enfermeiro na promoção do aleitamento materno, classificados como originais de natureza primária, nos idiomas português, inglês ou espanhol, de livre acesso, disponibilizados na íntegra e publicados entre 2019 e 2023. Excluíram-se artigos de revisão. Foi feita pesquisa de artigos por dois pesquisadores, de forma independente, em maio de 2023, acedendo às bases de dados Psychology & Behavioral Sciences Collection, MEDLINE Complete, CINAHL Complete, MedicLatina, Academic Search Complete e Education Resources Information Center (ERIC). Fez-se a pesquisa em títulos e resumos, utilizando-se os descritores em saúde: nurse's role, breastfeeding, health promotion e o operador booleano “and”. Ao todo, foram recuperados nas bases de dados 115 artigos, e após identificação e exclusão, por meio da leitura de título e dos duplicados (93) e do resumo (11), encaminharam-se para avaliação 11 artigos com textos integrais. Nessa fase foram excluídos 03, por se tratarem de revisões, e um (01) por não dar resposta ao objetivo. Assim, sete artigos foram incluídos para a extração de dados (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma das etapas de identificação, seleção e inclusão dos artigos 

Resultados

Os resultados com a síntese das características dos estudos incluídos apresentam-se na tabela 1. Quatro estudos foram publicados em inglês, dois em português e um em espanhol, um no ano de 2019, três em 2020, dois em 2021 e um em 2022. Existiu diversidade relativamente ao local de publicação, em termos de continentes e países sendo três no Brasil, um em Espanha, um na Turquia e dois na Austrália. Quanto ao tipo de estudos quatro são qualitativos, um quantitativo, um misto e um observacional. O nível de evidência, enquadram-se todos no nível de evidência VI.

Após a leitura dos artigos procedeu-se ao agrupamento das informações mais relevantes de cada artigo (Tabela 2). Assim, foram criados quatro blocos de análise: relato dos momentos de promoção do aleitamento materno desenvolvidos pelos enfermeiros; temas/conteúdos fornecidos às mães nos momentos de promoção do aleitamento materno desenvolvidos pelos enfermeiros; relato de experiências positivas com a promoção do aleitamento materno; relato de experiências negativas com a promoção do aleitamento materno.

Discussão

A amamentação é um momento desafiador para a maioria das mulheres, mesmo para as que não se encontram a amamentar pela primeira vez, e o período de amamentação é um processo de adaptação a uma nova situação que a mulher se encontra a vivenciar, podendo surgir sentimentos de insegurança e ansiedade (^{Silva et al., 2020}). Capacitar e permitir que as mulheres amamentem deve constituir um dos esforços de todos os países (^{UNICEF, 2018}). ^{Dias et al. (2018}), advertem que é o período pré-natal o momento de promoção do aleitamento materno desenvolvidos pelos enfermeiros mais importante para orientar as mães sobre a prática do aleitamento materno. ^{Santos et al. (2019}) comungam desta opinião referindo ser fundamental que o acompanhamento das mulheres tenha início no pré-natal devido à existência de diversos fatores que podem favorecer a não adesão à amamentação exclusiva até os seis meses de vida. Nesta revisão, constatamos que o período pré-natal é mencionado nos estudos desenvolvidos por Silva et al. (2020), ^{Shahrani et al. (2021}) e ^{Van Breevoort et al. (2021}).

Para ^{Santos et al. (2022}) embora o pré-natal constitua o momento ideal para a promoção do aleitamento materno, outros momentos não devem ser negligenciados. Na perspetiva destes autores o enfermeiro, profissional fundamental para a promoção do aleitamento materno, deve desenvolver ações de promoção do aleitamento materno em qualquer ocasião. ^{Sardinha et al. (2019}), ^{Xiao et al. (2020}) e ^{Shahrani et al. (2021}) nos estudos que desenvolveram apuraram, respetivamente, que as participantes somente após o parto tiveram, nas consultas de Enfermagem, informações mais válidas sobre aleitamento materno, mas que já haviam inserido o chá na dieta do RN. Embora muitas mães tivessem encontrado dificuldades para amamentar, apenas enquanto permaneceram no Hospital puderam recorrer a enfermeiras para obter ajuda e assim que receberam alta, ficaram ansiosas porque estavam sozinhas a lidar com a amamentação, e que foi apenas durante o internamento que receberam conselhos sobre amamentação das enfermeiras/parteiras (^{Xiao et al., 2020}).

No estudo de ^{Van Breevoort et al. (2021}), os autores apuraram que a grande maioria das mães recebeu pelo menos uma vez assistência pré e pós-natal.

^{Silva et al. (2020}) referem que o apoio do enfermeiro é importante para identificar as dificuldades que poderão surgir durante o aleitamento, intervir de acordo com as necessidades e descobrir com a mãe a melhor forma de vivenciar este processo. Os autores acrescentam que na visita puerperal, o enfermeiro pode realizar inúmeras ações para a promoção do aleitamento para além de oferecer o suporte e apoio necessários às mães dado que muitas vezes, as mulheres se encontram fragilizadas, sendo necessário a presença de um profissional competente para as ajudar (^{Silva et al., 2020}). Situação observada no estudo de Silva et al. (2020) em que as mulheres compreenderam a visita puerperal como uma ferramenta que lhes proporcionou maior segurança e conforto durante a amamentação.

^{Galvão (2006}) afirma ser frequente a mulher que amamenta, sobretudo a que se encontra a amamentar pela primeira vez, sentir dúvidas quanto às suas capacidades e ao modo de amamentação dos seus filhos e numerosas são as situações relacionadas quer com a mãe quer com a criança, que poderão estar na base do abandono precoce do aleitamento materno. Neste sentido, ^{Silva et al. (2020}) afirmam ser imprescindível que os profissionais, ainda durante o pré-natal, forneçam orientações e esclarecimentos sobre aleitamento materno e a sua importância para a mãe-bebé. Situação observada nos estudos desenvolvidos por ^{Sardinha et al. (2019}), ^{Silva et al. (2020}), ^{Van Breevoort et al. (2021}) e ^{Alcázar-París et al. (2022}). ^{Santos et al. (2022}) afirmam também, que o enfermeiro no pré e pós-parto deve orientar sobre a pega adequada, possível demora na descida do leite nas primeiras horas, desmistificação de tabus sobre aleitamento materno e procurar a resolução de possíveis intercorrências que possam surgir nos primeiros dias. Esta situação foi corroborada no estudo desenvolvido por ^{Silva et al. (2020}), onde observaram que na visita puerperal foram prestadas orientações sobre a pega correta e prevenção de problemas durante a amamentação, o que na perspetiva das mães proporcionou esclarecimento de dúvidas e ansiedades.

Os temas/conteúdos fornecidos às mães nos momentos de promoção do aleitamento materno desenvolvidos pelos enfermeiros foram diversos. ^{Van Breevoort et al. (2021}) verificaram que as mães receberam assistência sobre posicionamento do bebé à mama e que durante as entrevistas e discussões de grupos focais, as mães mencionaram ter recebido assistência dos profissionais de saúde para iniciarem precocemente a amamentação. Similarmente ^{Alcázar-París et al. (2022}) apuraram que as mães foram orientadas sobre como colocar o bebé à mama, identificar uma boa pega e acerca da extração do leite. No sentido de proteger, promover e apoiar o aleitamento materno, a Iniciativa Amiga dos Bebês, que preconiza a adoção de dez medidas para o sucesso do aleitamento materno, divididas recentemente em dois grupos, procedimentos de gestão clínica e práticas clínicas-chave, recomenda, entre outros passos, informar todas as grávidas e suas famílias sobre as vantagens e a prática do aleitamento materno, promover o contacto físico imediato e mantido entre a mãe o bebé e ajudar as mães a iniciarem o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento, não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou líquido além do leite materno, a não ser que seja segundo indicação médica, praticar o alojamento conjunto e permitir que as mães e bebés permaneçam juntos 24 horas por dia, não dar tetinas nem chupetas às crianças amamentadas ao peito até que esteja bem estabelecida a amamentação (Portugal, ^{Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, 2018}; ^{United Nations Children's Fund Portugal, Comissão Nacional Iniciativa Amiga dos Bebés, & Organização Mundial da Saúde, s.d}.). Identificação precoce da fome do bebé, reconhecer sinais de satisfação do bebé, número de ingestões mínimas diárias, hábitos saudáveis, importância da amamentação sob livre procura, necessidade de alojamento conjunto mãe-bebé e informações sobre grupos de apoio à lactação foram orientações também veiculadas junto das mães do estudo de ^{Alcázar-París et al. (2022}).

Os relatos de experiências positivas e negativas com a promoção do aleitamento materno emergiram dos artigos incluídos e constituíram dois blocos de análise. Para ^{Van Breevoort et al. (2021}) e ^{Alcázar-París et al. (2022}) os profissionais de saúde influenciam muito o processo de tomada de decisão das mães relativamente à alimentação infantil e no processo de amamentação. ^{Bridges et al., (2018}) afirmam que de facto, os estudos demonstram que as intervenções de educação e apoio, principalmente as visitas presenciais, fornecidas por profissionais de saúde podem aumentar a duração e exclusividade do aleitamento materno.

^{Galvão (2011}) adverte que os profissionais de saúde que lidam com mães que estão a amamentar têm de estar conscientes que para o êxito e sucesso da amamentação as mães têm de receber apoio e ajuda centrada nas dificuldades específicas ou nas suas crises de autoconfiança pelo que, é essencial que desenvolvam um conjunto de competências comunicacionais e que o sucesso da amamentação depende mais do bem-estar da mulher, de como ela se sente a respeito de si própria e da sua situação de vida. Também ^{Babuç e Avci (2020}) alertam para a necessidade de um sistema de aconselhamento e apoio empático e individualizado. Situação contrária ao estudo que desenvolveram onde observaram que as mães perceberam pressão e vigilância relativamente ao aconselhamento e apoio em amamentação que receberam dos profissionais de saúde. Também ^{Santos et al. (2022}) verificaram que as mães procuraram o profissional para solucionar os seus problemas relacionados com o aleitamento materno, porém o profissional impôs normas e regras que não faziam parte da sua realidade. Esta situação foi também observada no estudo desenvolvido por ^{Babuç e Avci (2020}) onde observaram que o discurso e as informações médicas sobre o leite materno e a amamentação apresentados nas práticas de aconselhamento e apoio ao aleitamento materno dos profissionais de saúde, não coincidiam totalmente com a imagem exata da experiência de amamentação das mães.

^{Barboza et al. (2020}) advertem que o enfermeiro deve oferecer o apoio ao aleitamento materno, que significa aconselhar, informando de maneira correta, utilizando uma linguagem acolhedora, simples, objetiva e sem julgamentos. Porém, no estudo de ^{Xiao et al. (2020}), observaram que as mães afirmaram que não receberam muito apoio sobre aleitamento materno dos profissionais de saúde, pelo que procuraram e aproveitaram apoio ou respostas de amigos, das redes sociais e da internet para obter informações, porém ficavam confusas porque as sugestões eram conflituantes. Xiao et al. (2020) mencionam ainda que quando as mulheres não recebiam apoio dos profissionais de saúde, procuraram a ajuda de um kanaishi (profissional formalmente treinado para oferecer massagens nos seios ou acupressão para promover a produção de leite materno, massoterapeuta especializado em aumentar a quantidade de leite materno). ^{Santos et al. (2019}) afirmam que os enfermeiros devem estar suficientemente capacitados, possuírem conhecimentos, habilitados e terem sensibilidade para poderem desenvolver aconselhamento em aleitamento materno. Alude ainda há necessidade de verem a amamentação como um processo complexo. Porém esta visão não foi observada no estudo desenvolvido por ^{Xiao et al. (2020}) onde, embora as mães esperassem que a visita domiciliária pós-parto realizada pelos enfermeiros as orientasse sobre amamentação, a maioria das enfermeiras que realizaram a visita domiciliar, não conseguiram resolver os problemas da amamentação que as mulheres vivenciaram, ficando os serviços de apoio à amamentação prestados pelos enfermeiros muito abaixo das expetativas das mães.

^{Santos et al. (2019}) afirmam assim que “Orientar a amamentação é um grande desafio para o profissional de saúde, principalmente para o enfermeiro, uma vez que ele se depara com alta demanda, exigindo sensibilidade e habilidade no seu cuidado” (p.71).

Conclusão

Os enfermeiros, pela posição privilegiada que se encontram ao atuarem na assistência direta às mulheres e crianças, tanto a nível hospitalar, quanto comunitário, ocupam um papel fundamental na promoção do aleitamento materno. Têm de estar preparados para auxiliarem as mães tanto no período pré-natal como após o parto nas suas dificuldades relacionadas com a amamentação, promovendo segurança, fornecendo informações e minimizando as suas dúvidas e ansiedades.

Esta revisão integrativa da literatura permitiu analisar que os enfermeiros promovem ações educativas sobre aleitamento materno desde o período pré-natal, com mais insistência depois do parto na fase inicial da amamentação, mas também a necessidade de um suporte de amamentação de longo prazo dado os desafios posteriores. As mulheres valorizam as ações educativas como momentos importantes para discutir as dúvidas, mitos e medos. Apreciam o apoio empático e uma abordagem empoderadora sobre a capacidade de amamentar prestado pelos enfermeiros. São apontados como aspetos negativos o discurso moral, atuarem como inspetores e não como consultores, desconsiderando as necessidades psicológicas, emocionais, controle sobre o seu corpo e decisões em relação à amamentação.

Amamentar constitui um imperativo de saúde pública e um contributo para o Desenvolvimento Sustentável. Cabe aos enfermeiros estarem mais próximo das mães de modo a identificarem as suas necessidades e dificuldades específicas, estabelecerem estratégias de orientação e ajuda centradas nas necessidades e dificuldades identificadas e promoverem apoio empático, individualizado isento de julgamentos e pressões. Contudo, o papel do enfermeiro na promoção do aleitamento materno não se pode limitar a atuar junto das mulheres sabendo da importância da construção dos valores da amamentação desde idades precoces e da influência da família e dos contextos na prática da amamentação.

Como limitação desta revisão, destaca-se o número limitado de artigos, o que confirma a necessidade de realização de mais estudos sobre o importante papel do enfermeiro na promoção do aleitamento materno.

Relevamos a importância do papel do enfermeiro na promoção do aleitamento materno, o que inclui a habilidade para comunicar de forma empática, assente no modelo centrado na pessoa e nas suas necessidades, respeitando a autonomia e decisão sobre a amamentação.