INTRODUÇÃO

O contexto de cuidados ao doente crítico em unidade de cuidados intensivos (UCI) assume elevada complexidade na resposta imediata aos problemas, mas também no impacto dos cuidados tendo em vista a recuperação funcional. Considera-se que a pessoa em situação crítica apresenta falência de um ou mais sistemas orgânicos ou ainda uma situação tal que torna iminente a sua instalação e cuja sobrevivência está sujeita à utilização de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica¹.

O repouso no leito por tempo indeterminado é a prescrição médica mais comum em unidades de cuidados Intensivos. A imprevisibilidade do desfecho do prognóstico, do uso variado de drogas específicas e o extenso número de equipamentos e dispositivos médicos a que está ligado obrigam ao estabelecimento desta norma conduzindo-o, por consequência imediata, a situação de imobilidade ². É de referir que as complicações associadas à imobilização potencializam o impacto da doença primária ou trauma ³.

Segundo Carinhas et.al., a atrofia muscular pelo desuso deve ser tratada de forma intensiva mesmo em adultos saudáveis ⁴. Em idosos a imobilidade prolongada origina complicações cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinais, músculo-esqueléticas e urinárias³. Na literatura são também referidas a trombose venosa profunda (TVP), úlceras de pressão, infeção do trato respiratório (ITR), infeção do trato urinário (ITU) e ombro doloroso como complicações associadas à imobilidade ⁵.

O sistema músculo-esquelético é o mais afetado, com as ocorrências de diminuição da contração muscular, perda de força e massa muscular, atrofia, contraturas e osteoporose. Como resultado do repouso prolongado, há uma diminuição da síntese de proteína muscular, do catabolismo muscular e diminuição da massa muscular ⁴. Em relação à massa muscular, esta pode reduzir para metade em menos de duas semanas e associada à infeção diminuir até 1,5 kg ao dia. Mesmo em indivíduos saudáveis a imobilidade causa perda de massa muscular que, em estudos experimentais foi demonstrada ser de 4 a 5% por semana ⁶.

O repouso no leito quando associado à imobilidade em pessoas em situação crítica traduz se em rápidas perdas de massa muscular, de densidade óssea e de outros efeitos potencialmente adversos, como a diminuição da amplitude articular, na primeira semana de internamento em cuidados intensivos⁷.

A amplitude muscular está relacionada com a excursão funcional dos músculos sendo esta diretamente influenciada pela articulação cruzada por ele e para que a amplitude de movimento (ADM) se mantenha normal é necessário que os segmentos sejam movidos periodicamente ⁸.

As complicações referidas anteriormente, podem ser prevenidas através de uma intervenção precoce e estruturada por parte do enfermeiro de reabilitação no sentido de recuperar/manter a integridade músculo esquelética. A mobilização precoce diminui as complicações associadas às alterações da mobilidade e imobilidade, uma vez que estas se podem revelar de forma mais grave do que a patologia que lhes deu origem, reduzindo a capacidade funcional temporária⁴. Esta corresponde a um padrão de exercícios que se inicia com mobilizações passivas e evolui até à marcha⁹.

As mobilizações passivas estão indicadas em situações em que a pessoa não é capaz ou não pode mover ativamente um segmento ou segmentos do corpo sendo este realizado por uma fonte externa quer seja proveniente da gravidade, de outra pessoa, de um aparelho, ou até mesmo de outra parte do corpo da própria pessoa, em situações de coma, paralisia, ou de repouso no leito, ou para a mobilização de regiões em que se verifique inflamação dos tecidos ¹⁰. Um estudo de revisão integrativa concluiu que em contexto de cuidados intensivos os exercícios de mobilização são seguros, resultam na diminuição de complicações e do tempo de internamento e concorrem para a diminuição da morbilidade e mortalidade hospitalar dos doentes ¹¹. Apesar de não existir consenso entre os autores são referidos benefícios dos exercícios terapêuticos iniciados precocemente ⁶.

Este estudo de caso tem como objetivo avaliar resultados dos cuidados de enfermagem de reabilitação após a aplicação de uma intervenção estruturada de cuidados de mobilização articular passiva em doente crítico. A conceção do estudo foi alicerçada na teoria de enfermagem de Virgínia Henderson considerando a enfermagem e os cuidados de enfermagem como a resposta às necessidades de cuidados que visam não só a saúde como também a recuperação e a independência máxima alcançável para cada pessoa ¹². Foram considerados os Bilhetes de identidade dos indicadores que integram o core de indicadores por categoria de enunciados descritivos dos padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação, foram incluídos como focos a rigidez articular e o movimento muscular ¹³.

MATERIAL E MÉTODOS

A metodologia de estudo de caso clinico integra os dados obtidos no processo assistencial com os dados de evidência científica o que permite apurar resultados de elevada qualidade dos cuidados prestados numa situação particular ¹⁴. A abordagem ao estudo de caso é de natureza qualitativa e foram seguidas as Guidelines Case Report CARE ^14). O estudo de caso é um método que permite a exploração, descrição e análise de fenómenos com limites algo indefinidos sendo estes limitados pelo investigador segundo os objetivos do estudo ^15,16

O contexto de cuidados é o doente crítico em UCI e o enfoque do processo assistencial são os cuidados de enfermagem de reabilitação, i.e., exercícios de mobilização. Segundo a Teoria de Virgínia Henderson o enforque foi a atividade movimentar-se, os focos (Padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação) rigidez articular e movimento muscular. Os diagnósticos de enfermagem foram formulados pela CIPE versão 2,0 ¹⁷.

O plano de intervenção foi elaborado a partir da revisão teórica e comporta exercícios de mobilização articular realizados diariamente com avaliação por goniometria antes e após cada sessão ^18-21.

O Goniómetro é um instrumento de medida da amplitude articular através do qual é possível documentar a presença de rigidez articular. A sua precisão depende de vários fatores: adequação do goniómetro à articulação a avaliar, características específicas das diferentes articulações a medir, procedimento/protocolo a utilizar, patologia articular em causa e utilização de movimento passivo ou ativo durante a avaliação. O protocolo de avaliação deve contemplar sempre o movimento da articulação, posição, estabilização da articulação, eixo e posicionamento dos braços fixo e móvel ²².

O estudo foi realizado numa unidade hospitalar da região Alentejo (Portugal), durante o mês de dezembro de 2019, integrado no estágio final do Mestrado em Enfermagem com a aprovação pelas Comissões de Ética da Instituição de Ensino e da Unidade Local de Saúde à qual pertence a instituição hospitalar. O consentimento informado foi assinado pelo representante legal do participante. Foram seguidas as diretrizes da ética para a investigação em enfermagem, assim como respeitadas as recomendações da declaração de Helsínquia e convenção de Oviedo, garantindo-se assim, o respeito pelo princípio da dignidade e da privacidade, bem como o princípio da não maleficência, vulnerabilidade e decisão livre e informada.

Os instrumentos de avaliação utilizados nas fases de avaliação inicial e de avaliação de resultados foram o goniómetro e uma grelha de observação concebida para o estudo. Foram recolhidos dados de sistema de monitorização de parâmetros fisiológicos e do processo clínico.

A intervenção foi realizada exclusivamente pela enfermeira estagiária, com supervisão de EEER em oito sessões, em dias alternados e teve a duração média de 40 minutos.

Os dados recolhidos foram analisados quantitativamente.

RESULTADOS

Os parâmetros de monitorização usados para estimar o risco e despistar efeitos adversos foram a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca (Fc), a saturação periférica de oxigénio (SpO₂) e a frequência respiratória (Fr). Os dados revelam que antes e após a intervenção de mobilização articular passiva, nos graus de liberdade permitidos nos diferentes segmentos não induziram alterações significativas nos parâmetros usados (tabela 1). Nas oito sessões realizadas não ocorreu nenhum efeito adverso mensurável nem intercorrências de adaptação à modalidade ventilatória (PSV SIMV).

A avaliação da amplitude articular com goniometro foi realizada na primeira, quarta, sexta e oitava sessões. As oito sessões de mobilização articular passiva foram eficazes pois verificou-se que no doente com internamento de vinte seis dias em UCI, medicado com sedo-analgésicos e na maioria dos dias com ventilação invasiva, não ocorreu diminuição da amplitude articular e houve melhoria na amplitude da supinação do antebraço (i.e. 10⁰ ), na extensão da mão esquerda (i.e. 5⁰) e na flexão do joelho direito (i.e. 10⁰) (tabela 2). Salienta-se a importância destes resultados pelo contexto especifico do caso i.e. doente critico, com ventilação invasiva e sedo-analgesiado. Contudo, não foi possivel avaliar a força muscular por ausência de resposta a estímulos.

DISCUSSÃO

O internamento em UCI tem múltiplos fatores que colocam em risco a falência de um ou mais órgãos ou sistemas, e esta condição é verificável no caso estudado, i.e., ARDS e SCA. O processo assistencial de enfermagem requer competências especializadas e um modelo de conceção de cuidados que oriente o raciocínio clinico no sentido das boas práticas, em ambientes de elevada complexidade como as UCI, tal como os autores concluíram após revisão sistemática da literatura ²³. Os cuidados de enfermagem de reabilitação em doentes em UCI com ventilação mecânica invasiva têm resultados favoráveis na eficácia do tratamento e na prevenção de complicações ²⁴.

Os exercícios de mobilização articular passiva realizados nos segmentos livres de dispositivos médicos não causaram alterações significativas nos parâmetros vitais monitorizados nem outros incidentes adversos e estes resultados são consonantes com as indicações sobre segurança das mobilizações em doentes críticos ^11,25.

O período de dezasseis dias de internamento sem perda de amplitudes articulares e com aumento em dois segmentos revela-se um importante contributo na mitigação das complicações da imobilidade tal como verificado em estudos com doentes críticos em UCI ^25,26. Um estudo randomizado que envolveu 54 doentes internados em UCI com ventilação invasiva superior a 48 horas concluiu que planos de mobilização realizados por enfermeiros melhoram a força muscular, a força de preensão, diminuem o delírio, não agravam marcadores inflamatórios e reduzem o tempo de internamento ²⁷. Também num estudo de avaliação funcional dos doentes no momento da alta em UCI concluiu que os cuidados de enfermagem de reabilitação precoces têm impacto na funcionalidade ²⁸.

A sedação e a analgesia são medidas farmacológicas frequentes em UCI e visam não só o controlo da dor como também a adequada adaptação à prótese ventilatória, mas condicionam a reatividade e a participação do doente e nessa condição os efeitos dos exercícios de mobilização articular devem ser estudados no sentido da especificação de critérios como a intensidade e a duração. A fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva (FAUCI) está associada a danos significativos na estrutura e função do corpo, limitação de atividades e restrição de participação. A reabilitação precoce está associada a uma menor probabilidade de desenvolver situações de FAUCI ²⁹.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo corrobora a importância da mobilização precoce em doentes críticos, nas fases de sedação e de ventilação invasiva. Períodos longos de imobilização como o que foi estudado têm impacto nas estruturas músculo-esqueléticas e a perspetiva de os mitigar fará reduzir as alterações na funcionalidade aquando da alta. A intervenção do EEER permitiu manter a amplitude articular da maioria das articulações, tendo verificado melhoria na amplitude da supinação do antebraço (i.e. 10⁰ ), na extensão da mão esquerda (i.e. 5⁰) e na flexão do joelho direito (i.e. 10⁰).