INTRODUÇÃO

As pessoas estão a viver mais e o fenómeno do envelhecimento populacional tem-se tornado alvo de grandes discussões. Nas próximas décadas, a proporção de idosos na população da União Europeia aumentará significativamente, com estimativa de atingir 129,8 milhões em 2050. No mesmo período, estima-se que as pessoas com 55 anos ou mais representem mais de 45% da população de Portugal. O crescente envelhecimento demográfico produz implicações para as pessoas ao nível individual, mas também para as estruturas sociais e governamentais, como os sistemas de saúde e assistência social, mercados de trabalho, finanças públicas e direitos previdenciários^1-2.

A nível individual, as alterações nos processos fisiológicos comuns ao envelhecimento afetam a capacidade do idoso em relação ao equilíbrio^3-4. As pessoas idosas sofrem múltiplas alterações no equilíbrio relacionadas com a diminuição da força muscular, alterações multissensoriais e alterações cognitivas. É consensual que essas alterações conduzem diretamente à perda funcional, como a incapacidade para andar com segurança, subir escadas e a realização dos diferentes autocuidados de maneira independente^5-6.

O equilíbrio comprometido figura-se como um diagnóstico complexo na medida em que as causas são, muitas vezes, multifatoriais, e geralmente relacionadas com distúrbios não só no equilíbrio, mas também na marcha. Esses distúrbios contribuem para ocorrência de quedas, podendo resultar em comprometimento das capacidades funcionais e até a morte. Além das consequências físicas, as quedas também podem resultar no medo de cair novamente, insegurança, autolimitação e isolamento social, levando ao aumento do risco de novas quedas e potencial redução da qualidade de vida do idoso⁴.

Neste sentido, para avaliar o equilíbrio postural é necessário perceber o idoso como um sistema complexo de mecanismos de interações. Somado a isto, considera-se que o fenômeno do equilíbrio do idoso é multifatorial⁷, e portanto, é possível perceber que nenhum teste de equilíbrio isolado poderá sugerir um plano de exercícios de reabilitação para uma pessoa idosa. Além disso, não será só necessário a execução de exercícios terapêuticos para melhorar o equilíbrio. Nem é possível assumir que o mesmo tipo de exercícios será benéfico para todas as pessoas com o mesmo tipo de alteração de equilíbrio⁸.

Nesta área, a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) é fundamental para planear intervenções adequadas para as pessoas idosas com alterações de equilíbrio e avaliar a integridade da fisiologia de cada indivíduo e as estratégias compensatórias disponíveis⁹. Medidas simplificadas para melhorar ou devolver o equilíbrio são insuficientes, pois não são capazes de olhar a individualidade da pessoa, prevendo quais as situações em que perderá a estabilidade corporal. É, portanto, necessário personalizar a reabilitação, individualizando os processos para intervir no equilíbrio, especificando individualmente quais os mecanismos sensoriais e motores que cada idoso tem alterado, adaptando as intervenções às suas necessidades^4,9.

Assim, esta avaliação deverá ser feita por um perito especializado, como o EEER, que tenha a capacidade de olhar o indivíduo de uma forma holística, avaliando sistematicamente as suas alterações e as estratégias subjacentes ao desempenho funcional do equilíbrio postural⁹. Os EEER têm papel fundamental neste cenário e deverão desenvolver competências relativas à maximização das capacidades físicas e intelectuais dos idosos, com vista a prepará-los para um processo de envelhecimento com maior autonomia e qualidade de vida. Acredita-se que somente desta forma será possível avaliar, diagnosticar e intervir eficazmente no processo de reabilitação dos idosos.

A partir do exposto, pretende-se encontrar uma alternativa complementar para a avaliação do equilíbrio postural de uma forma sistemática e conscienciosa centrado na singularidade da pessoa. Ainda que o Índice de Tinetti se apresente como um instrumento de avaliação do equilíbrio dinâmico e estático, pretendeu-se perceber se este, em complementaridade com um instrumento físico, traria benefícios na avaliação dos idosos. Adicionalmente, questiona-se: a utilização de uma melhora o equilíbrio e a marcha da pessoa idosa? Neste contexto, este estudo tem como objetivo avaliar o equilíbrio e, posteriormente, a marcha de pessoas idosas com recurso a uma tecnologia construída com base no índice de Tinetti.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo quantitativo, do tipo transversal, descritivo e exploratório.

O cenário do estudo foram dois lares e um centro de dia do distrito de Braga, convidados a participar mediante reunião com os coordenadores dos locais para apresentação dos objetivos do projeto. A escolha dos locais de pesquisa foi intencional, considerando a facilidade de acesso pela investigadora e mediante interesse dos coordenadores dos locais.

Para a seleção da amostra utilizou-se a técnica de amostragem não probabilística por conveniência. Foram incluídas: todas as pessoas com mais de 65 anos dos locais onde decorreu o estudo; que possuíam marcha preservada, com ou sem auxiliar de marcha; e que aceitaram participar no estudo. Foram excluídos idosos invisuais e que não possuíssem capacidade de marcha. A amostra ficou constituída por 119 idosos.

O instrumento de colheita de dados estava dividido em duas partes. A primeira parte constituída pelas variáveis sociodemográficas (idade; sexo; estado civil; escolaridade), variáveis clínicas (antecedentes; medicação; sinais/sintomas), o índice de massa corporal, o número de quedas no último ano e o tempo de institucionalização. A segunda parte continha o Índice de Tinetti para registo da avaliação do equilíbrio e da marcha^5-6,10.

Embora a utilização do Índice de Tinetti não exija equipamentos sofisticados e permita avaliar e detetar alterações significativas no equilíbrio e na marcha¹¹, foi também usado como recurso o tapete de avaliação de equilíbrio/marcha, construído por Investigadores da Escola Superior de Enfermagem do Porto e que se encontra sob registo de patente, no Instituto Nacional da Propriedade Nacional, com o nº x 20201000044373.

A colheita de dados ocorreu no período de janeiro a março de 2018, numa sala ampla nas instituições onde decorreu o estudo. Em todos os momentos de colheita de dados havia a investigadora principal e pelo menos dois peritos especialistas na área de Enfermagem de Reabilitação, sendo que o resultado a registar no instrumento foi tomado por consenso.

Para o tratamento dos dados usou-se programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 27. Utilizou-se estatística descritiva para caracterizar a amostra em relação às variáveis sociodemográficas, às variáveis clínicas, ao índice de massa corporal, ao número de quedas no último ano, ao tempo de institucionalização, assim como, relativamente ao equilíbrio e marcha.

De modo a analisar as diferenças da avaliação da marcha com e sem recurso a tecnologia (tapete), foi usado o teste Qui-quadrado de Pearson. O nível de significância adotado foi p < 0,05.

No processo de análise dos dados, foi adotada uma abordagem detalhada. A utilização da estatística descritiva proporcionou uma visão clara e concreta das variáveis em estudo, possibilitando uma interpretação mais precisa.

Para apresentar os resultados de forma organizada e acessível, foram elaboradas tabelas que sintetizaram as informações, tornando-as visualmente explícitas para os leitores. Estas tabelas foram concebidas para destacar os dados mais relevantes, proporcionando uma síntese concisa e abrangente dos dados.

Todos os procedimentos foram efetuados segundo uma rigorosa conduta ética, com parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte e autorização das instituições onde decorreu o estudo. Todos os participantes foram informados detalhadamente sobre os objetivos da investigação, procedimentos adotados na colheita de dados e garantia de anonimato e confidencialidade.

RESULTADOS

Em relação a caracterização dos participantes, a maioria são mulheres (79=66,4%), com idade entre 65 e 98 anos, com média de 79,13 anos. Quando agrupadas por classes, a maior representação é na classe dos 75 a 84 anos (44=37,0%), seguida de 65 a 74 anos (40=33,6%). Os idosos são maioritariamente viúvos (70=58,8%), seguido pela condição de separado (30=25,2%). Relativamente à escolaridade, verificamos que a maioria sabe ler (95=79,8%) e escrever (94=79%), possuindo apenas o primeiro ciclo do ensino básico (76=63,9%).

Os idosos com mais de cinco anos de institucionalização são o grupo com maior representação (37=31,1%), seguindo-se os que possuem quatro anos (26=21,8%). Em relação à utilização de medicamentos, a maioria dos idosos toma cinco medicamentos (38=31,9%). A doença com maior expressão é hipertensão arterial (89=74,8%), seguida da doença oftálmica (48=56,3%) e osteoporose (41=34,5%).

Entre as manifestações de sinais e/ou sintomas percepcionadas na última semana, predomina a instabilidade em andar (75=63,0%), desequilíbrio (74=62,2%) e desvios de marcha (67=56,3%), seguido em menor representação as tonturas (23=19,3%), vertigens (8=6,7%) e náuseas (4=3,4%). Em relação ao número de quedas no último ano, os participantes tiveram pelo menos uma queda/ano (42=35,3%), seguido dos que não tiveram nenhuma queda/ano (39=32,8%). Em relação ao índice de massa corporal dos idosos, os dados demonstram valores de pré-obesidade (44=37%), peso dentro dos valores normais (29=24,4%) e peso inferior ao desejável (6=5,0%).

Relativamente ao equilíbrio postural dos participantes, os resultados apresentados consistem na avaliação das 19 dimensões contidas no Índice de Tinettti (Tabelas 1 e 2).

Em relação ao equilíbrio, a maioria dos idosos apresentavam equilíbrio estável sentado na cadeira, eram capazes de levantar-se à primeira tentativa sem usar os braços e mantinham equilíbrio sem qualquer tipo de ajuda nos primeiros 5 segundos, assim como quando eram solicitados a fechar os olhos. Por outro lado, os idosos evidenciaram maior dificuldade em manter o equilíbrio quando solicitados a concretizar uma volta de 360 graus, apoio unipodal durante pelo menos 5 segundos e a manter-se em pé com os pés paralelos.

Em relação à marcha, a maioria dos idosos iniciaram a marcha sem hesitação, apresentaram largura, altura e continuidade dos passos adequados. Por outro lado, demonstraram mais dificuldade em manter a simetria do passo e estabilidade do tronco, assim como realizar um percurso de 3 metros sem desvios/ajudas.

Ao repetir a avaliação com recurso à tecnologia assistida (tapete), os investigadores notaram maior facilidade em identificar as alterações, assim como adesão mais significativa dos participantes, evidenciando-se resultados interessantes em relação à capacidade de marcha (Tabela 3).

Verifica-se existir uma apreciação positiva em todos os movimentos quando executado com o tapete, confirmando-se uma associação estatisticamente significativa entre as variáveis ter e não ter tapete (p<0,05), em todos os movimentos com exceção no pé ante pé.

DISCUSSÃO

Além da caracterização sociodemográfica e clínica das pessoas idosas, este estudo focou-se particularmente nos domínios equilíbrio e marcha. Os resultados indicam desafios relacionados à saúde dos idosos, ressaltando a importância de estratégias que permitam conceber e prestar cuidados ajustados às suas reais necessidades.

Os participantes deste estudo são maioritariamente mulheres, possuem idade média próxima aos 80 anos, encontram-se institucionalizados há mais de 5 anos e possuem baixa escolaridade. Os dados coadunam-se com a literatura no que diz respeito ao número crescente de idosos que se tornam dependentes da ajuda de outras pessoas em virtude do declínio da saúde física e/ou mental durante o envelhecimento^1-2,12. Além disso, sabe-se que os ambientes físicos e sociais vivenciados por estas pessoas ao longo das suas vidas, a exemplo das oportunidades de estudar e manter hábitos saudáveis, podem afetar o modo como a sua condição de saúde se apresenta na velhice^13-14.

A utilização elevada de medicamentos pela maioria dos idosos decorre, em geral, das múltiplas patologias associadas ao envelhecimento pouco saudável, muitas delas caracterizadas como doenças crónicas, as quais evidenciam o aumento de doenças crónico-degenerativas e redução de doenças infeciosas agudas na população idosa¹³. Além disso, ações de promoção e prevenção ineficazes têm implicações para a saúde da população e, consequentemente, para o adoecimento durante o envelhecimento, reforçando a importância de estratégias integrais de saúde em todos os ciclos de vida¹⁴.

A baixa escolaridade reflete-se em maior dificuldade de reconhecer as próprias necessidades de saúde e aderir às orientações e tratamentos, aumentando em 64% as possibilidades de multimorbidade dos idosos¹⁵. Estudos indicam que a maior prevalência de hipertensão arterial e diabetes mellitus em idosos também esteve associada a baixa escolaridade^13,16. Notoriamente, os determinantes sociodemográficos mostram-se relevantes para compreender o processo saúde-doença dos idosos¹³, com enfoque nos determinantes sociais e na promoção da saúde¹⁴.

Relativamente às alterações funcionais decorrentes do envelhecimento e dos processos patológicos, estas desencadeiam alterações da postura, equilíbrio e compromisso da marcha^7,17. A manutenção do equilíbrio postural é uma tarefa complexa e que envolve múltiplos mecanismos, como a interação com o ambiente, as respostas do sistema nervoso central, a postura motora e suporte biomecânico eficientes⁴, constituindo um cenário profícuo para a realização deste estudo acerca do equilíbrio e marcha em idosos.

Neste estudo, os idosos mantiveram o equilíbrio quando sentados na cadeira e ao levantar-se não precisaram de nenhum tipo de ajuda. Acredita-se que estes dados representam que os idosos mantêm condições mínimas de equilíbrio para realizar algumas atividades autonomamente. A manutenção da capacidade do equilíbrio do idoso é fundamental para evitar quedas e, essencialmente, manter a independência na realização das atividades da vida diária, reforçando a necessidade de estratégias com foco no fortalecimento muscular e no equilíbrio postural^8-9,18.

As oscilações posturais que ocorrem durante o envelhecimento têm como consequência a degradação do equilíbrio postural, exigindo maior recrutamento muscular de pessoas idosas durante atividades que exigem equilíbrio quando comparadas aos mais jovens^3,7,19. Os dados da avaliação global do equilíbrio deste estudo coadunam com a literatura, evidenciando que os idosos tiveram maior dificuldade em manter o equilíbrio após realizar uma volta de 360 graus e sentar-se na cadeira, indicando que as quedas podem ocorrer em decorrência do desequilíbrio ao realizar movimentos com maior complexidade e que envolvam mais do que uma tarefa concomitante (girar-se e sentar-se)^3,10.

O estudo identificou maior dificuldade dos idosos ao apoiar-se somente com um pé (apoio unipodal) durante pelo menos 5 segundos e manter-se em pé com os pés paralelos. Os achados indicam alterações nos mecanismos de controle do equilíbrio nos idosos e mobilidade reduzida, sendo causas frequentes de quedas, hospitalizações e até óbitos^18,20-21. Os problemas de equilíbrio representam um dos principais fatores de risco para quedas e recorrência de quedas e as ações voltadas para prevenir estes eventos críticos devem ser alvo das intervenções dos profissionais de saúde, e particularmente dos EEER⁹.

Relativamente às quedas, grande parte dos idosos sofreram um episódio de queda no ano anterior à avaliação, corroborando com estudos que indicam que as pessoas com mais de 65 anos caem pelo menos uma vez a cada ano^18,20. Estudo sobre as taxas de mortalidade por quedas de idosos, no Brasil, identificou que problemas de equilíbrio foram mais frequentes em mulheres, cerca de 31,2% idosos ≥ 60 anos morreram em decorrência de quedas, sendo as quedas do mesmo nível, as mais frequentes (53,8%)¹⁸.

Relativamente à avaliação da marcha dos idosos sem tapete, a maioria dos participantes iniciaram sem hesitação, apresentaram largura, altura e continuidade dos passos adequados. Já na avaliação com tapete, os idosos, maioritariamente, demonstraram melhor desempenho e movimentos mais elevados durante a marcha. As alterações nos parâmetros espaço-temporais da marcha aumentam o risco de queda em idosos e, em geral, os idosos com histórico de quedas apresentam uma fase de apoio mais longa, com aumento da fase de apoio duplo durante a marcha¹⁷.

Além disso, um estudo com idosos na Coreia identificou que as pessoas que caíram possuíam passos mais curtos em relação às que não caíam, com influência na velocidade da marcha. A marcha mais conservadora e cautelosa pode ser uma estratégia dos idosos para manter o equilíbrio dinâmico e evitar quedas²².

Por outro lado, os idosos apresentaram maior dificuldade em manter a simetria do passo e a estabilidade do tronco durante a marcha, assim como realizar um percurso de 3 metros sem desvios ou ajudas durante a avaliação sem o tapete. Na avaliação com o tapete, os idosos tiveram melhor desempenho (p<0,05), com destaque para os movimentos de andar em pontas dos pés, de costas, com apoio sob os calcanhares, apoio unipodal direito e esquerdo e marcha lateral. Em relação à estabilidade da marcha, os idosos com risco de cair, face ao controle ineficiente da marcha, tendem a aumentar o período de duplo apoio de modo a garantir maior estabilização²².

No contexto apresentado, o equilíbrio é um problema com grande representação nos idosos e as alterações na forma de andar relacionadas à idade podem induzir alterações na estabilidade dinâmica. Isto reforça a pertinência de compreender as estratégias compensatórias da marcha a partir da sua avaliação, utilizando um recurso físico (tapete) como instrumento complementar ao Índice de Tinetti. As intervenções para melhorar a marcha e prevenir as quedas tornam-se mais efetivas quando se conhece o comportamento de cada idoso através de uma avaliação sistematizada e mais completa.

De modo geral, a avaliação da marcha com o tapete mostrou-se positiva em todos os movimentos, com exceção do pé ante pé (p>0,05). Tal fato revela que a utilização de uma tecnologia assistida pode contribuir para melhorar a qualidade da avaliação da marcha pelo EEER, bem como favorece que os idosos desempenhem melhor os movimentos durante a avaliação, pois são orientados visualmente de cada etapa a ser realizada durante a marcha.

Deve ainda considerar-se que a utilização de polifármacos, possuir doenças cardiovasculares e diabetes mellitus prejudicam a velocidade, alteram a base de sustentação e a cadência da marcha em idosos^17,23. Neste sentido, conceber e implementar programas de reabilitação para a população idosa focados no equilíbrio e na marcha, tem como resultados a atenuação, ou pelo menos a preservação das capacidades de andar e equilibrar-se^9,11,24.

Os EEER, no âmbito das suas competências específicas, têm um papel fundamental no cuidado de pessoas com limitação da atividade e/ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania, de forma a maximizar a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa²⁵. Estes profissionais assumem protagonismo na adoção de atitudes para promover uma avaliação do equilíbrio com rigor e de uma forma sistemática, otimizando o potencial funcional do idoso, promovendo a sua independência e autonomia, e fomentando mais qualidade de vida através da consciencialização individual da sua capacidade física e intelectual^9,11,26.

Considerando as competências específicas dos enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação, é absolutamente fundamental que estes profissionais se centrem em áreas sensíveis à sua intervenção, de que são exemplos o equilíbrio e a marcha. Todavia, para que os EEER sustentem cientificamente os seus diagnósticos e intervenções relativamente ao equilíbrio e marcha de idosos, necessitam de instrumentos capazes de avaliar determinadas áreas, de um ponto de vista mais objetivo. A combinação do uso do tapete ao Índice de Tinetti mostrou-se útil para a avaliação do equilíbrio e da marcha, sendo facilitadora do processo de tomada de decisão clínica dos EEER. Nesse contexto, o estudo realizado, além de ter permitido avaliar a problemática do equilíbrio e da marcha nos idosos, adverte para a relevância de utilizar tecnologias em apoio às medidas tradicionais, que além de objetivar a avaliação, garantirá o maior envolvimento das pessoas no processo de reabilitação, assim como na sua recuperação.

Além disso, é imprescindível capacitar os EEER para a construção e utilização de novas tecnologias na área da enfermagem de reabilitação, com vista a contribuir para a implementação de estratégias de intervenção, especialmente em populações mais vulneráveis, como os idosos institucionalizados e com alterações de equilíbrio. Ressalta-se que as tecnologias devem ser testadas, de modo a demonstrar, seja a partir da evidência ou dos resultados do trabalho de campo, a sua utilidade para a prática clínica, o que reforça a relevância deste estudo e impele à realização de outros com maior robustez científica.

A limitação do estudo consiste nos aspetos multifatoriais do equilíbrio, os quais não foram integralmente estudados, pelo que deixamos a sugestão de, no futuro, replicar o estudo em outros espaços de atuação do EEER e estudar com maior profundidade as alterações do equilíbrio e da marcha na população idosa.

CONCLUSÃO

O tapete de avaliação do equilíbrio/marcha constitui uma estratégia de sistematização da avaliação efetuada pelo EEER. A avaliação do equilíbrio com e sem o tapete demonstra diferenças significativas, com destaque para a eficácia da performance do equilíbrio, estático e dinâmico, a melhoria da mobilidade e o aperfeiçoamento na habilidade da marcha com o uso da tecnologia.

A utilização do tapete para avaliação do equilíbrio/marcha também se mostra positiva para os EEER, permitindo desenvolver com mais eficiência, certeza e eficácia as competências relativas a precisão da avaliação clínica e a reabilitação dos idosos. Demonstrou-se que os EEER podem atuar como peritos, através de uma abordagem multidimensional do equilíbrio, com foco na implementação de estratégias que minimizem a discrepância e subjetividade na avaliação, por meio da implementação de tecnologias assistidas.

Ao permitir destacar a relevância da avaliação do equilíbrio/marcha a partir do uso de tecnologias físicas, este estudo reforça a necessidade de capacitar os profissionais de saúde e, particularmente, os EEER para a utilização de tecnologias inovadoras que qualifiquem a sua tomada de decisão clínica, além de favorecer investigações futuras para avanços na prática clínica e, consequentemente, na qualidade de vida dos idosos.