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Introdução
Atualmente com o aumento da esperança média de vida aos 65 anos e uma percentagem significativa desta franja da população mais idosa com situações de dependência (32,1% em 2020), aliado a uma vontade da sociedade de cuidar destas pessoas em ambiente domiciliário o mais tempo possível, deu relevância à figura do cuidador familiar informal e às suas necessidades educativas 1) (2.
Os cuidadores informais, segundo o novo Estatuto do Cuidador Informal, regulamentado pela Lei nº 100/2019, a 6 de setembro de 2019, capítulo I, artigo 2º, podem ser considerados principais ou não principais. De modo geral o Cuidador informal é definido como cônjuge, parente ou afim até ao 4º grau da linha reta ou da linha colateral da pessoa cuidada, é responsável pela organização assistência e pela prestação de cuidados à pessoa dependente, que pode ser de forma permanente, vivendo em comunhão de habitação e não aufere qualquer remuneração, ou de forma regular, mas não permanente, podendo auferir ou não remuneração de atividade profissional ou pelos cuidados que presta à pessoa cuidada 3.
No que se refere as necessidades dos cuidadores informais, num estudo realizado em familiares cuidadores de pacientes de Equipa de Cuidados Continuados integrados (ECCI) da área de Coimbra constatou-se que maioritariamente estes apresentavam capacidade para adquirir nova informação e providenciar cuidados simples ou próximos do seu quotidiano como o alimentar ou a mobilização em cadeira de rodas, porém apresentaram limitações crescentes no que se refere às outras competências do autocuidado e défices inerentes à organização do funcionamento da casa nomeadamente: garantir o arranjo e preparação de refeições (26,4%); assegurar o acompanhamento do membro da família dependente aos serviços de saúde (23,3%); assegurar as compras domésticas correntes (21,7%); dificuldade em assegurar o armazenamento dos alimentos (14,6%). Além desta situação global , os autores referem que quando estratificaram estes dados pela idade do cuidador familiar notou-se um evidente agravamento do panorama com o aumento da idade 4.
A progressiva deterioração das informações sensoriais (propriocetiva, visual e vestibular) é apontada como uma causa da instabilidade postural no envelhecimento 5. Do mesmo modo, os estudos indicam que o aumento de oscilações corporais com a idade é reflexo do declínio da estabilidade corporal 5-7. A manutenção de uma postura estável assume uma grande relevância para o movimento. Assim, quando o sistema de controlo postural é afetado, seja por doença ou idade por exemplo, pode trazer consequências nefastas como o aumento de risco de quedas em idosos, facto este que tem sido identificado com um grave problema de saúde pública 8.
A situação de fragilidade é cada vez mais prevalente nas idades mais avançadas. Apesar de não haver um conceito uniforme internacional há o consenso de que a síndrome de Fragilidade é resultado das consequências do declínio de múltiplos sistemas fisiológicos, particularmente os sistemas neuromusculares, neuro endócrinos e imunitário, relacionados com envelhecimento. Assim, esta síndrome é caracterizada por pacientes idosos que geralmente apresentam perda de peso, fadiga, alterações ou lentificação da marcha, perda de força e massa muscular (sarcopenia), e geralmente associados a uma complexidade de patologias e tolerância reduzida a intervenções terapêuticas 9.
O equilíbrio e controlo postural está intimamente ligado ao conceito de controlo motor e todo o movimento seletivo que se dá aquando duma atividade funcional, como a ação de sentar, é interativo e interdependente do mecanismo de controlo postural de modo a manter o alinhamento e correto uso dos vários grupos musculares para manter o equilíbrio necessário à função. Para se obter um bom controlo postural é necessário desenvolver mais especificamente a orientação e estabilidade postural. Entende-se por orientação postural a capacidade de manter uma relação apropriada entre os diferentes segmentos corporais como também entre o corpo e o ambiente. Já a estabilidade postural traduz-se no estabelecimento de um equilíbrio entre as forças de estabilidade e instabilidade. Por exemplo quando se está a trabalhar com um indivíduo na reaquisição de funções de equilíbrio estáticas ou dinâmicas estas estão relacionadas com fato de este possuir ou não controlo postural 10,11.
O controlo postural constitui uma tarefa complexa derivada de múltiplos processos sensoriomotores. A compreensão desta complexidade emerge da sinergia da interação de diferentes subsistemas fisiológicos. Esta interação permite a habilidade para a manutenção da postura, realização da marcha e interação com o meio ambiente de forma segura e eficaz. Assim, os subsistemas que constituem o controlo postural são: o sistema sensorial (que inclui o sistema vestibular, visual e propriocetivo), o sistema nervoso central e sistema músculo-esquelético 12.
O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) tem como uma das principais funções suprir as necessidades educativas dos cuidadores através do ensino à pessoa e/ou cuidador técnicas e tecnologias específicas de autocuidado, assim como os treinos inerentes à atividade e exercício físico 13. Nos casos de cuidadores informais com pessoas idosas a cargo estas necessidades podem estar ligadas à educação em saúde dos cuidadores em áreas como as doenças e possíveis agudizações, terapia medicamentosa, dietas e exercício físico 14.
Neste sentido o EEER tem como um dos seus papéis contribuir para a aquisição de conhecimentos e habilidades pelo cuidador familiar, capacitando-o para a prestação de cuidados 15 e isto pode ser atingido através do foco na instrução e treino de competências básicas, o que contribui também para a sua motivação na resposta a estes desafios 16.
O EEER tendo em conta o tipo de lesão do SNC deve identificar quais os processos afetados e a partir daí desenvolver e estratégias motoras e sensórias eficazes no sentido da satisfação das exigências posturais requeridas para realização de determinada tarefa, num ambiente específico 8.
Para contrapor este cenário de declínio das capacidades físicas e mentais e maior risco de dependência associadas a uma idade avançada conclui-se numa revisão sistemática que o uso de intervenções ligadas ao exercício, especialmente aquelas que são ligadas ao treino de força e equilíbrio, poderiam ter sucesso na melhoria de capacidades funcionais numa população de pacientes idosos institucionalizados e com uma taxa de Fragilidade provavelmente elevada 17. Também Garcia et al. 18 constatou que o ensino, instrução e treino de equilíbrio em pessoas idosas pode ter resultados significativos na melhoria das atividades de vida diária.
Uma revisão sistemática de 2012 que estudou a efetividade de programas de exercícios em idosos com Fragilidade em ambiente domiciliário concluíram que são eficazes em melhorar a capacidade funcional com Fragilidade moderada, mas não severa. Apesar de considerarem haver ainda dúvidas sobre o impacto as intervenções domiciliárias, estas são consideradas ações potencialmente simples, seguras e de aplicação geral para prevenir o declínio desta porção da população 19. Isto é confirmado numa revisão sistemática mais recente de 2020 enfatizando também ganhos a nível nutricional e incidência de quedas 20. Por exemplo o treino de equilíbrio sentado pode ser aplicado facilmente em idosos com dependência parcial em que a pessoa faz o exercício sentada por exemplo na beira da cama, com os pés firmemente apoiados no chão ou degrau. O EEER vigia a pessoa relativamente à segurança, enquanto o paciente é desafiado por exemplo a seguir instruções para levantar os braços em várias direções diferentes. Posteriormente avalia-se a capacidade de manter o equilíbrio e o controlo postural 21.
Tendo em conta o exposto optou-se por desenvolver um estudo que nos permitisse avaliar a mais valia de um programa de capacitação de cuidadores informais na abordagem do equilíbrio corporal na pessoa dependente em contexto domiciliário.
Materiais e Métodos
No sentido de dar resposta à questão de investigação “poderá o enfermeiro de reabilitação capacitar o cuidador informal para a abordagem do equilíbrio da pessoa dependente cuidada por este? Optou-se por um desenho metodológico quase experimental de grupo único com observação antes e depois da intervenção. De facto, estes estudos permitem observar fenómenos quando a repartição aleatória dos sujeitos é pouco exequível como neste caso de contexto clínico. Este tipo de desenhos quase-experimentais não têm grupos equivalentes criados pela repartição aleatória ou não têm grupos de controlo 22. Todavia a observação individual antes e depois atua quase como que cada participante funcionasse como o seu próprio grupo de controlo melhorando a validade interna 22. Assim foram definidos os seguintes objetivos:
Avaliar a mais valia da capacitação do cuidador informal na abordagem do equilíbrio corporal da pessoa dependente, em contexto domiciliário.
Perceber se a capacitação do cuidador informal para a abordagem do equilíbrio da pessoa dependente tem influência na autonomia da pessoa dependente em contexto domiciliário.
Para o desenvolvimento do nosso estudo definimos as seguintes hipóteses:
Hipótese 1 (H1) - Os pacientes dependentes no domicílio, têm ganhos no equilíbrio, quando o seu cuidador informal é capacitado para a abordagem do equilíbrio.
Hipótese 2 (H2) - Os pacientes dependentes no domicílio, têm ganhos na autonomia, quando o seu cuidador informal é capacitado para a abordagem do equilíbrio.
Para dar resposta aos objetivos preconizados neste estudo foram realizados dois momentos de avaliação, no início e no final da aplicação do programa de capacitação ao cuidador informal sobre o equilíbrio sentado estático (intervenção experimental) a cada cuidador e respetivo paciente alvo de cuidados.
A amostra deste estudo foi de cariz não probabilística e por conveniência, foi selecionada de entre os cuidadores informais dos pacientes dependentes, de uma ECCI da zona norte no período de dezembro de 2021 a fevereiro de 2022, que responderam aos seguintes critérios de inclusão:
Saber ler, escrever;
Ter mais de 18 anos de idade;
Ser cuidador informal do paciente dependente;
A respetiva pessoa alvo de cuidados ser paciente da ECCI de Ermesinde; ter mais de 65 anos de idade e/ou ter dependência total (0 a 20 pontos no Índice de Barthel), ou grave dependência (21 a 60 pontos no índice de Barthel), ou dependência moderada (61 a 90 pontos no Índice de Barthel).
Como critérios de exclusão definimos o não cumprimento dos exercícios de equilíbrio estático sentado, da pessoa alvo de cuidados com o apoio do cuidador informal, na prática diária aquando do levante para a cadeira durante 1 hora ou até sinais de intolerância.
Após a aplicação dos critérios de seleção ficamos com uma amostra total constituída de 10 cuidadores informais e respetivo paciente dependente, alvo dos cuidados.
Instrumentos de recolha de dados
Além do formulário sócio demográfico para caracterização da amostra, os instrumentos de recolha de dados foram: grelha de observação do binómio cuidador informal/paciente alvo de cuidados; Índice de Barthel e Teste de Tinetti para avaliação da autonomia e equilíbrio respetivamente no paciente alvo de cuidados, aplicados nos dois momentos de avaliação.
Relativamente à grelha de observação do binómio cuidador informal/paciente alvo de cuidados é constituída por 10 itens, explicitados no quadro 1, aplicado pelo EEER e avaliado como presente ou não.
A grelha de observação foi construída pelos investigadores baseada na literatura sobre equilíbrio estático sentado e equilíbrio postural que constituíram a base teórica do nosso programa de capacitação. Também a brochura em papel de apoio utilizada posteriormente aborda os mesmos itens 8,17-19,21,23-26.
Quadro 1 Conceitos abordados no programa de capacitação e avaliados na grelha de observação
| CONCEITOS | GRELHA DE OBSERVAÇÃO |
|---|---|
| • Benefícios do equilíbrio estático sentado | 1. Conhece as vantagens para o equilíbrio estático implementando a rotina de sentar em cadeirão rígido ou equivalente por períodos com mesa de trabalho ou equivalente? |
| • Controlo postural | 2. Mantem o tronco ereto usando almofada se necessário (evita a sua flexão e rotação)? |
| 3. Conserva a flexão da anca a 90º? | |
| 4. Mantém o apoio total dos pés apoiados em superfície rígida? | |
| 5. Promove apoio rígido dos braços com mesa de trabalho ou equivalente? | |
| 6. Supervisiona o posicionamento evitando ou corrigindo a inclinação do tronco, extensão da anca, e deslizamento dos membros superiores? | |
| • Atividades de dupla tarefa | 7. Coincide estes períodos com maior estimulação (ex. visitas, atividades lúdicas ativas)? |
| • Técnica da correção da postura na cadeira | 8. Conhece a técnica de correção da postura na cadeira? |
| 9. Aplica a técnica de correção da postura na cadeira? | |
| • Sinais de intolerância física. | 10. Reconhece sinais de intolerância? |
Após a seleção da amostra deu-se início ao programa de capacitação, dividido em 6 sessões num periodo temporal de 6 semanas. A primeira fase de 5 sessões, decorreu nas primeiras 4 semanas, com uma a duas sessões por semana, sendo que a avaliação inicial foi incluída na primeira sessão. A última fase, decorreu na 6ª semana, na qual foi realizada a última sessão correspondente a avaliação final. As sessões foram aplicadas de forma individual, em contexto de visita domiciliária e durante o período de colheita de dados de 3 meses. À medida que existiam novas admissões com critérios de inclusão, estes eram introduzidos no programa e adicionados à amostra deste estudo de investigação. Relativamente ao programa foi todo desenvolvido pelo EEER, sendo organizado como apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Programa de capacitação do cuidador informal
| PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO DOS CUIDADORES INFORMAIS PARA O EQUILÍBRIO ESTÁTICO SENTADO | ||
|---|---|---|
| Conteúdos | • Equilíbrio estático sentado; Fisiologia do equilíbrio: mecanismos principais; Treino do equilíbrio estático sentado; Material de apoio ao controlo postural; Prevenção de quedas e lesões músculo-esqueléticas. | |
| Métodos | • Método expositivo, demonstrativo e ativo: exposição de conteúdos teóricos. • Demonstração de procedimentos práticos e realização de dinâmicas práticas. |
|
| Recursos pedagógicos | • Brochura em papel com conteúdo de apoio teórico-prático. • Adaptação de material de apoio já existentes no domicílio para controlo postural. • Grelha de observação de aspetos teórico-práticos antes e no final do programa. • Escalas de avaliação de equilíbrio e autonomia aplicadas no início e no final do programa. |
|
| Duração e atividades (30 minutos cada sessão) |
1ª | • Introdução do estudo e seus objetivos. Aprestação do documento do Consentimento Informado. • Aplicação do questionário socio demográfico ao cuidador informal. • Avaliação inicial através da aplicação da Grelha de observação sobre conhecimentos teórico-práticos no âmbito do equilíbrio estático sentado. • Avaliação inicial através da aplicação do Índice de Barthel e o Teste de Tinetti ao paciente alvo de cuidados. |
| 2ª | • Fornecimento e apresentação de brochura em papel. • Desenvolvimento dos conceitos teórico-práticos. • Ensino ao cuidador informal sobre exercícios de equilíbrio estático sentado. |
|
| 3ª | • Instrução e treino ao cuidador informal sobre exercícios de equilíbrio estático sentado dirigido ao paciente dependente a seu cuidado. Instrução para a sua prática diária aquando do levante para a cadeira durante 1 hora ou até sinais de intolerância. • Adaptação de material de apoio disponível no domicílio. |
|
| 4ª | • Reforço e elogio ao cuidador informal sobre exercícios de equilíbrio estático sentado dirigido ao paciente a seu cuidado. Incentivo para a prática diária aquando do levante para a cadeira durante 45 minuto ou até sinais de intolerância. • Adaptação de horário de apoio domiciliário ou visita domiciliária da ECCI quando necessário para apoio na implementação dos exercícios de equilíbrio estático sentado. |
|
| 5ª | • Supervisão do cuidador informal na aplicação de exercícios de equilíbrio estático sentado. | |
| 6ª | • Avaliação final através da aplicação da Grelha de observação sobre conhecimentos teórico-práticos no âmbito do equilíbrio estático sentado. • Avaliação final do equilíbrio e o grau de dependência do paciente alvo de cuidados através da aplicação do Índice de Barthel e o Teste de Tinetti ao paciente alvo de cuidados. |
|
A análise de resultados foi efetuada através da análise descritiva e inferencial com recurso a testes de normalidade da amostra aplicando-se o teste Wilcoxon, Test T e Coeficiente de Spearman, de acordo com a presença ou não de distribuição normal das diferentes variáveis da amostra, para análise das hipóteses levantadas. O tratamento de dados foi informatizado com recurso ao programa SPSS versão 28 (Statistical Pachage for the Social Sciences).
De acordo com o dever de sigilo que vem consagrado no artigo 85º da Deontologia Profissional de Enfermagem 27 foi assegurado o anonimato dos participantes no estudo, e salvaguardando a confidencialidade dos seus dados, sendo estes identificados numericamente como cuidador informal 1, cuidador informal 2 e assim por seguinte e nunca pelo nome próprio. A participação deste estudo foi estritamente voluntária após ser dado a conhecimento do mesmo. Assim no que se refere ao respeito das diretrizes éticas para a investigação nomeadamente os princípios Veracidade e Confidencialidade e de acordo com artigo 84º - Dever de Informar - foi pedido consentimento livre e esclarecido (informando sobre os riscos e benefícios ao cuidador informal familiar e paciente alvo de cuidado) 28. Este estudo foi aprovado pela Comissão de ética da ARSN com nº do parecer CE/2022/9.
Resultados
A amostra é composta por 10 cuidadores informais e seus respetivos alvo de cuidados (N=10). As idades dos cuidadores informais estão compreendidas entre 51 e 85 anos e a idade média é aproximadamente 62 anos (média: 61,90; desvio padrão: 12,35). As idades dos pacientes alvo de cuidados são compreendidas entre 54 e 97 e a idade média é aproximadamente 81 anos (média 80,80; desvio padrão:11,41).
No que se refere ao género a maioria é do género feminino quer entre os cuidadores quer entre os pacientes, representando 90% e 70% da amostra respetivamente.
Relativamente aos antecedentes clínicos dos pacientes verifica-se que apesar da grande maioria ter diabetes e hipertensão arterial também sofre de uma grande variedade de outras patologias crónicas. Assim sendo optou-se por categorizar os antecedentes clínicos objetivados de acordo com as funções do corpo afetadas, com base na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde 29.
Assim, como demonstrado na tabela 1, observa-se que de acordo com os antecedentes clínicos objetivados a maioria dos casos (90%) apresenta afeções relacionadas com as funções corporais ligadas à pressão arterial (hipertensão arterial) e sistema metabólico (sendo a diabetes prevalente em todos os casos onde foi objetivado esta alteração. Destacam-se com uma frequência entre 70% e 50 %, as afeções ligadas a funções do sistema cardíaco, funções mentais, funções dos vasos sanguíneos, funções do sistema hematológico e imunológico, funções do aparelho digestivo, funções das articulações e dos ossos e funções motoras.
Tabela 1 Funções corporais afetadas de acordo com os antecedentes clínicos dos pacientes
| Frequência | Percentagem (%) | |
|---|---|---|
| Afeções relacionadas com funções da pressão arterial | 9 | 90,0 |
| Afeções relacionadas com funções dos sistemas metabólico e endócrino | 9 | 90,0 |
| Afeções relacionadas com funções do sistema cardíaco | 7 | 70,0 |
| Afeções relacionadas com funções mentais | 6 | 60,0 |
| Afeções relacionadas com funções dos vasos sanguíneos | 6 | 60,0 |
| Afeções relacionadas com funções do sistema hematológico e imunológico | 6 | 60,0 |
| Afeções relacionadas com funções do aparelho digestivo | 6 | 60,0 |
| Afeções relacionadas com as funções das articulações e dos ossos | 6 | 60,0 |
| Afeções relacionadas com funções ligadas ao movimento (reflexos voluntários ou involuntários, padrão da marcha, funções neuromusculares e relacionadas com o movimento) | 5 | 50,0 |
| Afeções relacionadas com funções auditivas e vestibulares | 3 | 30,0 |
| Afeções relacionadas com funções visão e outras relacionadas | 2 | 20,0 |
| Afeções relacionadas com funções urinárias | 2 | 20,0 |
| Afeções relacionadas com funções do aparelho respiratório | 1 | 10,0 |
| Afeções relacionadas com funções genitais e reprodutivas | 1 | 10,0 |
| Afeções relacionadas com funções musculares (forças, tónus, resistência, outras) | 1 | 10,0 |
| Afeções relacionadas com funções da pele e estruturas relacionadas | 1 | 10,0 |
Tal como é possível verificar na tabela 2, no que diz respeito ao nível de escolaridade dos cuidadores informais a habilitação mais frequente é a do 1º ciclo com 40% dos casos, sendo que 70% dos casos tem um nível de habilitação entre a 4ª classe e a 9ª classe.
Tabela 2 Habilitações literárias do cuidador informal
| Frequência | Percentagem (%) | |
|---|---|---|
| 1º Ciclo (4ªclasse) | 4 | 40,0 |
| 2º Ciclo (6ª classe) | 3 | 30,0 |
| 3º Ciclo (9ª classe) | 1 | 10,0 |
| Ensino secundário | 1 | 10,0 |
| Licenciatura ou superior | 1 | 10,0 |
| Total | 10 | 100,0 |
No que se refere situação profissional do cuidador informal também se verifica uma variedade de situações embora seja de salientar que apenas 20% destes sejam trabalhadores em situação ativa no mercado de trabalho, tal como é possível verificar na tabela 3.
Tabela 3 Situação profissional do cuidador informal
| Frequência | Percentagem (%) | |
|---|---|---|
| Desempregado(a) | 1 | 10,0 |
| Trabalhador por conta-de-outrem | 1 | 10,0 |
| Trabalhador por conta-própria | 1 | 10,0 |
| Reformado(a) | 2 | 20,0 |
| Doméstica | 2 | 20,0 |
| Cuidador contratado pela família | 3 | 30,0 |
| Total | 10 | 100,0 |
Também consequente da situação económica do agregado familiar procurou-se saber ainda quantos dos pacientes alvo de cuidados beneficiavam de apoio domiciliário além da ECCI e constatou-se que 60% dos casos beneficia de apoio domiciliário. Tal como é possível verificar na tabela 4, os serviços de apoio vão desde a alimentação, higiene, tratamento de roupa e conforto até apoio de uma pessoa cuidadora permanentemente e ou mesmo de um profissional de saúde especializado.
Tabela 4 Tipo de apoio domiciliário
| Frequência | Percentagem (%) | |
|---|---|---|
| Higiene habitacional / Tratamento da roupa do uso pessoal do paciente / Higiene e conforto pessoal (inclui posicionamento) / Fornecimento e apoio nas refeições | 1 | 10,0 |
| Cuidadora contratada | 1 | 10,0 |
| Cuidadora em regime de acolhimento familiar | 1 | 10,0 |
| Cuidadora contratada e fisioterapeuta | 1 | 10,0 |
| Higiene habitacional / Tratamento da roupa do uso pessoal do paciente / Higiene e conforto pessoal (inclui posicionamento) | 2 | 20,0 |
| Sem apoio | 4 | 40,0 |
| Total | 10 | 100,0 |
Considerou-se também importante avaliar o nível de conhecimento dos cuidadores informais através de uma grelha de observação construída por 10 itens verificáveis associados aos conhecimentos transmitidos no programa em questão. Assim constata-se pela análise da tabela 5 que antes da aplicação do programa de capacitação os valores são muito baixos, ou seja, em 90% da amostra não preenche nenhum item, enquanto que após a aplicação do programa os valores são muito altos, sendo que em 90% da amostra demonstra conhecimento em 10 a 8 itens. Isto significa que a maior parte dos conhecimentos teórico-práticos transmitidos foram adquiridos com sucesso pelos cuidadores.
Tabela 5 Nível de conhecimento do cuidador informal antes e depois do programa de capacitação
| 1ª Sessão do programa de capacitação | 6ª Sessão do programa de capacitação | |||
|---|---|---|---|---|
| Nº itens verificados | Frequência | Percentagem (%) | Frequência | Percentagem (%) |
| 10 a 8 itens | 0 | 0,0 | 9 | 90,0 |
| 7 a 5 itens | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 2 a 4 itens | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 |
| 1 item | 0 | 0,0 | 1 | 10,0 |
| 0 itens | 9 | 90,0 | 0 | 0,0 |
Para avaliar a mais valia da capacitação do cuidador informal na abordagem do equilíbrio corporal na pessoa dependente em contexto domiciliário, aplicou-se o Teste de Tinetti que pela análise da tabela 6 se verifica que no primeiro momento foi de 2,10 pontos (desvio padrão de 3,510) e no segundo momento a média é de 11,00 pontos (desvio padrão de 6,733).
Tabela 6 Reflexo da capacitação do cuidador informal no equilíbrio nos pacientes alvo de cuidados (n=10)
| TESTE DE TINETTI | 1º Sessão do programa de capacitação | 6º Sessão programa de capacitação | Teste estatístico para amostras emparelhadas | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | Média | Desvio padrão | Média | Desvio padrão | Teste de Classificações Assinadas por Wilcoxon | ||
| 1 - Equilíbrio sentado | 10 | 0,20 | 0,422 | 1,70 | 0,675 | X | X |
| 2 - Levantar-se | 10 | 0,30 | 0,483 | 0,70 | 0,675 | X | X |
| 3 - Equilíbrio imediato (primeiros 5 segundos) | 10 | 0,40 | 0,699 | 1,30 | 0,823 | X | X |
| 4 - Equilíbrio em pé com os pés paralelos | 10 | 0,10 | 0,316 | 0,60 | 0,516 | X | X |
| 5 - Pequenos desequilíbrios na mesma posição | 10 | 0,30 | 0,483 | 1,30 | 0,823 | X | X |
| 6 - Fechar os olhos na mesma posição | 10 | 0,20 | 0,422 | 0,70 | 0,483 | X | X |
| 7 - Volta de 360º (2 vezes) | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,10 | 0,316 | X | X |
| 8 - Apoio unipodal (aguenta pelo menos 5 segundos de forma estável) | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,000 | X | X |
| 9 - Sentar-se | 10 | 0,30 | 0,483 | 1,10 | 0,738 | X | X |
| 10 - Início da marcha | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,10 | 0,316 | X | X |
| 11 - Largura do passo direito | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,40 | 0,516 | X | X |
| 12 - Altura do passo direito | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,50 | 0,527 | X | X |
| 13 - Largura do passo esquerdo | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,40 | 0,516 | X | X |
| 14 - Altura do passo esquerdo | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,50 | 0,527 | X | X |
| 15 - Simetria do passo | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,40 | 0,516 | X | X |
| 16 - Continuidade do passo | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,10 | 0,316 | X | X |
| 17 - Percurso de 3 metros | 10 | 0,10 | 0,316 | 0,50 | 0,527 | X | X |
| 18 - Estabilidade do tronco | 10 | 0,20 | 0,422 | 0,50 | 0,527 | X | X |
| 19 - Base de sustentação durante a marcha | 10 | 0,00 | 0,000 | 0,10 | 0,316 | X | X |
| Pontuação total | 10 | 2,10 | 3,510 | 11,00 | 6,733 | Z= 2,670 | p= 0,008 |
Para se perceber se a capacitação do Cuidador informal para a abordagem do equilíbrio da pessoa dependente tem influência na sua autonomia em contexto domiciliário aplicou-se o Índice de Barthel através de observação direta no momento inicial (1ª sessão) e momento final (6ª sessão). Desta forma, através da análise da tabela 7, podemos observar que a média deste teste no primeiro momento é de 20,50 pontos (desvio padrão de 21,915) e no segundo momento a média é de 41,50 pontos (desvio padrão de 24,387).
Tabela 7 Reflexo da capacitação do cuidador informal na autonomia dos pacientes alvo de cuidados
| ÍNDICE DE BARTHEL | 1º Sessão do programa de capacitação | 6º Sessão programa de capacitação | Teste estatístico para amostras emparelhadas | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Média | Desvio padrão | Média | Desvio padrão | Teste de Classificações Assinadas por Wilcoxon / Teste T student | ||||
| 1 - Higiene pessoal | 10 | 0,00 | 0,00 | 0,50 | 1,581 | z = 1 | 0,317 | ||
| 2 - Evacuar | 10 | 4,00 | 4,595 | 6,50 | 4,116 | z = 2,236 | 0,025 | ||
| 3 - Urinar | 10 | 3,50 | 4,116 | 5,00 | 4,714 | z =1,732 | 0,083 | ||
| 4 - Ir à casa de banho (uso de sanitário) | 10 | 2,00 | 2,582 | 2,50 | 2,635 | z =1,000 | 0,317 | ||
| 5 - Alimentar-se | 10 | 2,00 | 2,582 | 7,00 | 3,496 | z = 2,640 | 0,008 | ||
| 6 - Transferências (cadeira /cama) | 10 | 2,00 | 3,496 | 6,00 | 3,944 | z = 2,271 | 0,023 | ||
| 7 - Mobilidade (deambulação) | 10 | 4,50 | 4,972 | 7,00 | 5,375 | z = 1,890 | 0,059 | ||
| 8 - Vestir-se | 10 | 1,00 | 2,108 | 3,50 | 2,415 | z = 2,236 | 0,025 | ||
| 9 - Escadas | 10 | 1,50 | 2,415 | 3,50 | 3,375 | z = 2,000 | 0,046 | ||
| 10 - Banho | 10 | 0,00 | 0,00 | ,00 | ,000 | z = 0,000 | 1,000 | ||
| Total | 10 | 20,50 | 21,915 | 41,50 | 24,387 | t = -4,466 | p=0,002 | ||
Ao estratificamos estes resultados pelas subdimensões do Índice de Barthel na tabela 7, encontramos diferenças positivas entre a avaliação final e inicial e estatisticamente significativas nas seguintes subdimensões: “Evacuar” (ganho médio de 2.50 pontos); “Alimentar-se” (ganho médio de 5,00 pontos); “Transferências (cadeira/cama)” (ganho médio de 4,00 pontos); “Vestir-se” (ganho médio de 2,50 pontos); e “Escadas” (ganho médio de 2.00 pontos).
Discussão
No que se refere aos dados sociodemográficos obtidos da nossa amostra, verifica-se que a média de idade dos cuidadores informais é de 61,9 anos, próxima do fim da idade ativa, o que se coaduna com uma população progressivamente mais idosa, como descrito. Quanto ao gênero, verifica-se que predomina o feminino (90%) o que corrobora dados dum estudo de 2019 publicado no relatório Health at a Glance da OECD (2021a) em que mais de 70% dos cuidadores informais em Portugal, com 50 ou mais anos, eram do género feminino 30.
Relativamente às outras caraterísticas sociodemográficas que mais se destacaram dos cuidadores informais são: a escolaridade entre 1º ou 2º ciclo concluídos (70%); 20% estão ativos no mercado de trabalho; 60% são beneficiários de apoio domiciliário. Isto também confirma dados da OECD (2021a) em que o facto de ser cuidador informal está associado a uma redução da integração no mercado de trabalho quando em idade ativa e a uma maior taxa de pobreza 30.
Relativamente à idade dos pacientes dependentes alvo de cuidados apesar de terem uma média elevada (80,8) os seus valores variaram muito, indo dos 54 aos 97 anos. Em termos de género, a maioria é feminina (70%).
Quanto aos seus antecedentes clínicos verificou-se que, apesar da grande maioria ter diabetes e hipertensão arterial, também sofriam de uma grande variedade de outras patologias crónicas relacionadas com funções da pressão arterial (90%) consequentes de HTA e funções do sistema metabólico e endócrino (90%) consequente de uma variedade de patologias, mas que incluíram sempre a Diabetes. Esta última patologia constitui uma condição crónica com grande impacto em termos de incapacidade causando doença cardiovascular, retinopatia, neuropatia, falência renal e amputação dos membros inferiores. Segundo a OECD em 2019 Portugal apresenta uma prevalência elevada de 9,8% relativamente a média dos países seus constituintes o que corrobora a alta prevalência encontrada na amostra 31.
Também encontramos uma grande variedade de outras condições crónicas coexistentes num mesmo paciente que afetam entre 50 a 70% da amostra, nomeadamente funções corporais ligadas ao sistema cardíaco, funções mentais, funções dos vasos sanguíneos, funções do sistema hematológico e imunológico, funções do aparelho digestivo, funções das articulações e dos ossos e funções motoras. Isto vem reforçar a constatação em um relatório da OECD (2021b) que estes problemas de saúde representam uma grande fator de incapacidade na população, onde mais de 40% da população portuguesa maior de 15 anos foi descrita como possuidora de doença crónica ou problema de saúde (valor médio correspondente nos países da OCDE - 33%). Também à medida que observaram a população mais idosa esta apresentou dados compatíveis com uma maior prevalência de doenças crónicas e multimorbilidade.
O método de aplicação de programa de capacitação para cuidadores baseado em sessões teórico-práticas, em ambiente domiciliário, com apoio de material informativo em papel e supervisão próxima mostrou-se muito efetivo com 90% dos cuidadores a demostrar domínio de 8 a 10 dos itens avaliados. Para este resultado também pode ter contribuído às características básicas dos cuidados transmitidos que são compatíveis com o baixo nível escolar dos cuidadores.
Métodos similares também foram utilizados com sucesso incluídos em uma revisão sistemática de 2020 20. Mais especificamente em um estudo de Raposo et al.32, que consistiu na capacitação do cuidador familiar para o posicionamento anti-espástico no cuidado à pessoa vítima de AVC com elevada dependência e portador de espasticidade, também se conseguiu demonstrar que no final das sessões o cuidador domina os conhecimentos teórico-práticos transmitidos aumentando a validade dos resultados obtidos na pessoa alvo de cuidados na medida em que estes provavelmente se devem à ação diferenciada do cuidador pós capacitação.
Também o estudo de Santos 16 sobre o Papel do EEER na capacitação do cuidador informal foi possível evidenciar a importância do cuidador informal e da visitação domiciliária no projeto de saúde da Pessoa, assim como o papel fundamental do EEER na capacitação do cuidador informal através da educação para a saúde e das intervenções implementadas que se traduziu na obtenção de ganhos em saúde.
No nosso estudo verificou-se que os pacientes alvo de cuidados por parte de cuidadores informais que foram capacitados para a abordagem do equilíbrio corporal da pessoa dependente recuperam em média 8,90 pontos no seu equilíbrio corporal, sendo este aumento estatisticamente significativo (tabela 6), o que confirma a hipótese 1, ou seja, os pacientes dependentes no domicílio, têm ganhos no equilíbrio, quando o seu cuidador informal é capacitado para a abordagem do mesmo.
No que se refere aos resultados das suas subdimensões que compõe o teste de Tinetti a maioria dos pacientes pontuaram na 1ª subdimensão (avaliação do equilíbrio sentado - 1º ao 9º item). Por contraposição na 2ª subdimensão (avaliação do equilíbrio dinâmico - 10º ao 19º item) tiveram poucos pontos sendo que na avaliação inicial a maioria dos itens avaliados tiveram a pontuação de zero valores. Assim na nossa perspetiva a análise comparativa por subdimensões não é mais informativa comparativamente com a análise dos resultados totais do teste de Tinetti.
No estudo de caso de Gil, Sousa e Martins 33 em pessoa de 65 anos, previamente independentes e agora semidependente nas AVDs pós alta hospitalar recente, com alterações da cognição, perda da capacidade de marcha e equilíbrio comprometido, e com síndrome de fragilidade associada. Posteriormente foi aplicado um programa de reabilitação focado Equilíbrio corporal comprometido e fortalecimento muscular que resultou em ganhos no equilíbrio estático e dinâmico, apresentando 19 pontos na avaliação inicial (dia 1) e 27 pontos na avaliação final (dia 9) com recurso ao Teste de Tinetti. Ou seja, constataram um ganho 8 pontos.
No estudo de Martínez-Amat et al. 34 também observaram ganhos de equilíbrio significativos após aplicação de programa de treino propriocetivo focado no controlo postural, marcha e equilíbrio dinâmico e prevenção de quedas em idosos na comunidade. Segundo o teste de Tinetti, foi observado uma pontuação média inicial de 22,9 e pontuação média final de 26,2. Assim, no final do programa constatou-se um ganho médio em equilíbrio de 3,3 pontos.
Em um outro estudo, realizado por Garcia et al. 18, também foi aplicado um programa de Enfermagem de Reabilitação ao idoso ligado ao equilíbrio nomeadamente ao treino propriocetivo. Segundo o teste de Tinetti, foi observado uma pontuação média inicial de 23,83 e pontuação média final de 27,50. Assim, no final do programa constatou-se um ganho médio em equilíbrio de 3,67 pontos.
Assim, todos estes 3 estudos atrás citados corroboram os nossos resultados na medida em que a aplicação de um programa de reabilitação focado no equilíbrio leva a ganhos significativos. Todavia, enquanto o nosso estudo tem uma abordagem indireta capacitando os cuidadores informais para cuidados básicos relativos ao equilíbrio corporal sentado, estes estudos utilizam um método de intervenção direto sendo aplicado por profissionais diferenciados, atingindo níveis de equilíbrio elevados. Desta forma apesar de apresentarmos ganhos significativos a nossa base inicial de atuação é mais baixa pressupondo a necessidade de intervenção posterior especializada direta para conseguirmos também níveis mais elevados de equilíbrio.
No nosso estudo verificou-se que os pacientes alvo de cuidados por parte de cuidadores informais que foram capacitados para a abordagem do equilíbrio corporal da pessoa dependente recuperam em média 21,00 pontos no seu nível de autonomia, sendo este aumento estatisticamente significativo (tabela 7), o que confirma a hipótese 2 ou seja os pacientes dependentes no domicílio, têm ganhos na autonomia, quando o seu cuidador informal é capacitado para a abordagem do equilíbrio.
Também ao analisamos os resultados referentes a cada subdimensão do Índice de Barthel na avaliação inicial e final (tabela 7) constatamos ganhos em todas as subdimensões, exceto na subdimensão “Banho”. Nesta atividade básica de vida diária os pacientes se mantiveram totalmente dependentes pontuando zero. Destas as subdimensões em que o aumento foi estatisticamente significativo foram: “Evacuar” (ganho médio de 2.50 pontos); “Alimentar-se” (ganho médio de 5,00 pontos); “Transferências (cadeira/cama)” (ganho médio de 4,00 pontos); “Vestir-se” (ganho médio de 2,50 pontos); e “Escadas” (ganho médio de 2.00 pontos).
Isto pressupõe que o programa de capacitação para o respetivo cuidador informal teve uma influência benéfica no grau de autonomia nos pacientes dependentes alvo de cuidados pelos cuidadores informais em ambiente domiciliário especialmente nas atividades básicas de vida diária: controlo da eliminação intestinal, alimentação, transferências (cadeira/cama), vestuário e utilização de escadas.
No mesmo estudo atrás mencionado de Gil, Sousa e Martins 33 também constamos ganhos a nível de autonomia à medida que o programa focado no equilíbrio era implementado nomeadamente: dia 5 do programa deixou de necessitar de ajuda do marido para o autocuidado da higiene; dia 7 passou a ser capaz de subir e descer escadas da sua habitação com recurso apenas ao corrimão; dia 8 já era capaz de ir ao café com ajuda de terceiros; dia 9 foi capaz de fazer o mesmo percurso sem ajuda e sem perda de equilíbrio. Todavia ao contrário do nosso estudo os ganhos constatados também incluíram atividades instrumentais da vida diária que são mais complexas. Isto pode ser explicado pelo nível inicial de autonomia mais baixo dos pacientes alvo de cuidados no nosso estudo.
Conclusão
Durante a elaboração deste trabalho procuramos avaliar o contributo de um programa de capacitação de cuidadores informais na abordagem do equilíbrio corporal de pacientes dependentes em contexto domiciliário.
No nosso estudo encontramos uma amostra com cuidadores informais em que na sua maioria são do género feminino, próximo do final da idade ativa, com uma média de idades de 61,9 anos, com escolaridade entre o 1º e 2 º ciclo, inativa no mercado de trabalho, com necessidade de serviços de apoio domiciliário.
Relativamente aos pacientes dependentes alvo de cuidados são na sua maioria do género feminino, com várias comorbilidades mas que incluíam na sua grande maioria afeções que afetavam a função corporal ligadas à pressão arterial e sistema metabólico e endócrino como a HTA e Diabetes respetivamente, com uma média de idade de 80,8 anos, com equilíbrio estático e dinâmico comprometido (pontuação média no Teste de Tinetti de 2,10), e com grave dependência ou dependência total (pontuação média no Índice de Barthel de 20,05).
Após aplicação do programa de capacitação ao cuidador informal verificou-se que conseguimos ganhos significativos nos pacientes alvo de cuidados, ao nível do equilíbrio, mais especificamente de 8,90 pontos no Teste de Tinettti e ao nível da autonomia, mais especificamente 21,00 pontos no Índice de Barthel.
Também se verificou ganhos significativos nas subdimensões: “Evacuar” (ganho médio de 2.50 pontos); “Alimentar-se” (ganho médio de 5,00 pontos); “Transferências (cadeira/cama)” (ganho médio de 4,00 pontos); “Vestir-se” (ganho médio de 2,50 pontos); e “Escadas” (ganho médio de 2.00 pontos).
Estes resultados fazem-nos concluir que pessoas no domicílio com um grau elevado de dependência podem usufruir de cuidados básicos ligados ao equilíbrio estático sentado, desde que o seu cuidador esteja capacitado para isso, contribuindo para ganhos no seu equilíbrio e autonomia.
Porém, temos de interpretar estas conclusões à luz das limitações inerentes ao desenvolvimento deste trabalho específico em contexto profissional, nomeadamente o tempo limitado em que teve de ser desenvolvido, e o tamanho da amostra foi sujeito às circunstâncias encontradas o que se traduziu num tamanho menor do que inicialmente planeado.
No entanto é importante referir que os resultados do nosso estudo reforçam a importância de se pensar e concretizar programas de Enfermagem de Reabilitação mais avançados e ou com objetivos mais altos, a serem desenvolvidos em contexto de visitação domiciliária, podendo assim contribuir para a capacitação do cuidador informal e ganhos em saúde da pessoa dependente.
