Introdução

No ano de 2020, foi estimado para Portugal um total de 529 novos casos de tumor maligno da laringe e 412 da hipofaringe ¹. Apesar do desenvolvimento de modalidades terapêuticas de preservação de órgão, a laringectomia total (LT) continua a ser a terapêutica de eleição quer no tratamento primário ou de resgate em tumores em estádio avançado da laringe e da hipofaringe. Mais ainda, a LT continua a ser uma opção que restaura quer a fala quer a deglutição em doentes livres de doença, mas com uma laringe não funcionante.

Com o contínuo uso da laringectomia total no tratamento actual dos tumores da laringe e hipofaringe, a optimização da função pós laringectomia torna-se essencial. Desde a primeira laringectomia realizada em 1873, embora os resultados peri-operativos tenham melhorado substancialmente com os avanços na antibioterapia e na assepsia, os aspetos ablativos do procedimento pouco se alteraram². A laringectomia total não tem apenas como consequência a perda de função vocal, mas também a perda da função nasal, tosse ineficaz, dificuldade na deglutição, alterações na função pulmonar, complicações da traqueostomia e não menos importantes, as complicações funcionais e psicológicas inerentes. ⁽³ De todas as perdas associadas ao procedimento, é a reabilitação vocal que tem apresentado maior progresso nas últimas décadas, melhorando consideravelmente a qualidade de vida dos reabilitados³.

Com a introdução da técnica da punção traqueoesofágica e inserção de prótese fonatória por Singer e Blom em 1979, ficou estabelecida a terceira alternativa de reabilitação vocal, após a voz esofágica e laringe artificial (eletrolaringe). As vantagens da voz traqueoesofágica são a fonação imediata, de treino simples, maior tempo de fonação, maior volume e melhor inteligibilidade. ⁽⁴ Rapidamente este método de reabilitação vocal se tornou aceite e difundido globalmente e é, nos dias de hoje, o método Gold Standard.

O objetivo do estudo foi reportar a experiência recente do Serviço de Otorrinolaringologia do IPO-LFG na reabilitação vocal com prótese fonatória e analisar, retrospetivamente, as variáveis que influenciaram o sucesso ou a falha neste tipo de reabilitação.

Material e Métodos

Foram analisados os processos clínicos dos doentes submetidos a LT por tumor maligno da laringe com inserção de prótese fonatória no IPO-LFG durante os 5 anos compreendidos entre 2016 e 2020. Foram excluídos os casos com tumor primário na hipofaringe submetidos a faringectomia combinada. A punção traqueoesofágica com inserção de PF foi realizada de forma primária, no mesmo tempo operatório da LT, sob apropriadas condições oncológicas locais e comorbilidades físicas. Por forma a prevenir a hipertonicidade do segmento faringoesofágico, foi realizada uma miotomia do cricofaríngeo prévia à inserção. Foram recolhidos os dados demográficos e clínicos dos doentes e dados específicos da doença incluindo sexo, idade, localização do tumor primário, tipo histológico e estadiamento clínico tumoral (pelo sistema TNM da 8ª edição do AJCC). Os doentes foram divididos em grupos para as principais variáveis em estudo. Para a variável idade foram divididos entre <70 ou ≥70 anos no momento da cirurgia. Para a variável indicação cirúrgica foram divididos entre LT primária ou de resgate. Para a variável status de radioterapia (RT) foram agrupados em doentes com e sem RT adjuvante. Os principais resultados avaliados foram as complicações cirúrgicas, complicações relacionadas com a prótese, tempo (meses) até à primeira troca e número de próteses por ano. A análise estatística foi realizada com o teste t-student quando o grupo apresentava distribuição normal e com o teste Mann-Whitney quando o grupo não apresentava distribuição normal. A significância estatística foi considerada para valores de P <0,05. Fundamentou-se a análise com revisão da literatura.

Resultados

Entre Janeiro de 2016 e Dezembro de 2022 foram submetidos a laringectomia total com inserção de PTE por tumor da laringe 108 doentes, dos quais 98 homens e 10 mulheres. A idade média foi de 64,6 ±9,1 anos, 66,7% com idade inferior <70 anos. O diagnóstico histológico foi carcinoma pavimentocelular em 95,4% dos doentes. 93 doentes foram submetidos a LT com terapêutica primária e 15 como LT de resgate. 14 doentes sem RT prévia ou adjuvante e 80 foram submetidos a RT adjuvante. O resumo das características demográficas e clínicas dos doentes pode ser encontrado nas tabelas 1 e 2.

A taxa de complicações pós laringectomia foi de 15,2%, sendo a fístula faringocutânea a mais comum, em 11,5% (75% de todas as complicações). A média de tempo até à primeira troca de PF foi de 13±10,1 meses e a média de PF por ano foi de 1,9±1,2. Foi constatado que a primeira prótese, a colocada intra-operatoriamente, tem uma duração sistematicamente superior, tornando mais frequente a troca das seguintes próteses, maioritariamente por incontinência. A taxa de complicações relacionadas com a PF foi de 32,3%, sendo o granuloma a mais frequente em 5 doentes e levando em 19,2% ao encerramento da PTE. Do total dos 108 doentes incluídos no estudo, em apenas 105 foi possível obter dados sobre a existência (ou não) de complicações cirúrgicas e em apenas 99 foi possível obter dados sobre eventuais complicações relacionadas com as próteses fonatórias. O resumo das complicações cirúrgicas pode ser encontrado na tabela 3, a caracterização da troca de prótese na tabela 4 e as complicações de prótese que levaram ao insucesso da reabilitação vocal na tabela 5.

No que diz respeito ao estudo comparativo entre grupos, nos que grupos que variavam entre idade (<70 e ≥70 anos), os resultados revelam que não se observam diferenças significativas de complicações cirúrgicas (p=1,000), complicações relacionadas com a prótese (p=0,366), de primeira troca (p=0,366) nem de número de próteses por ano (p=0,199). O resumo da caracterização segundo a variável idade pode ser encontrado nas tabelas 6,7 e 8. (4, 5 e 6.)

Para a variável indicação terapêutica, não se observaram diferenças significativas no número de complicações cirúrgicas (p=0,492), no tempo médio para a primeira troca (p=0,934), número de próteses por ano (p=0,275) nem complicações futuras da prótese (p=1,000). O resumo da caracterização segundo a variável indicação terapêutica pode ser encontrado nas tabelas 9, 10 e 11.

Para a variável RT, foram comparados 3 grupos em função do status de RT: Sem RRT prévia ou adjuvante (n=14), RT adjuvante (n=80) e RT prévia (n=12). Ficaram excluídos do estudo comparativo o grupo que realizou RT prévia e adjuvante (n=2). Neste estudo não existem diferenças na taxa de complicações cirúrgicas (p=0,738), no tempo de primeira troca (p=0,267), nem no número de próteses por ano (p=0,119). No que diz respeito às complicações relacionadas com a prótese, os resultados revelam que existe uma associação estatisticamente significativa entre o tipo de radioterapia e a presença de complicações de prótese (p=0,036), havendo evidências

de que os casos sem RT tendem mais frequentemente a apresentar complicações futuras (ResAjust =2,3) face aos que realizaram RT. E ainda que os casos que fizeram RT adjuvante tendem mais frequentemente a não apresentar complicações de prótese (ResAjust=2,4), face aos que realizaram RT prévia ou sem RT. O resumo da caracterização segundo a variável status de RT pode ser encontrado nas tabelas 12, 13 e 14.

Discussão

Este estudo apresenta uma visão global sobre os doentes submetidos a laringectomia total com inserção de prótese fonatória por tumor maligno da laringe e hipofaringe num centro oncológico português. No que diz respeito à complicação cirúrgica mais prevalente, e assim o foi em todos os grupos comparativos, a fístula faringocutânea aumenta consideravelmente a morbilidade, tempo de hospitalização, retardando o início da RT adjuvante e predispondo à lesão de grandes vasos cervicais e considerável desconforto. A incidência observada neste estudo está entre os valores encontrados na literatura sendo entre 3 a 65%. O seu principal factor prognóstico é o estadiamento avançado do tumor. ⁵

No que diz respeito à colocação primária (no mesmo tempo cirúrgico da laringectomia) ou secundária (num segundo tempo cirúrgico), é protocolado neste centro oncológico a inserção primária uma vez que se tem em conta as seguintes vantagens: evicção de um segundo procedimento, o doente tem uma imediata restauração da função vocal (o que lhe confere um ganho psicológico importante) e tem a mesma taxa de sucesso, segundo a literatura. ^6,7) Pelas mesmas razões, o número de próteses secundárias foi apenas 4 em 108, e por isso a variável em questão não foi comparada. Em relação ao acompanhamento clínico do doente e ao longo da aprendizagem do doente na sua reabilitação, a frequência de visitas hospitalares tende a aumentar, tendo como principal factor a variação das características do segmento faringo-esofágico, sendo influenciado pelas variações de peso do doente. As variações da conformação deste segmento fazem com que invariavelmente a prótese fique incontinente e tenha de ser trocada pelo médico assistente.

Para a variável idade, e também de acordo com a literatura ⁸, foi bem estabelecida a capacidade de doentes com idade superior a 70 anos, de não apresentarem diferenças significativas em todos os outcomes analisados. Para os grupos analisados de acordo com a indicação cirúrgica, os doentes com LT de resgate não apresentaram nenhuma diferença estatística em todas as variáveis analisadas.

O efeito da RT na reabilitação vocal com prótese fonatória mantem-se globalmente controverso. A radioterapia pode causar atraso na cicatrização da ferida cirúrgica e consequentemente na cicatrização da punção traqueo-esofágica devido a necrose tecidular, formação de cicatriz e dano vascular que poderão deteriorar a mucosa do segmento faringo-esofágico. ⁽⁹⁾ No estudo apresentado, houve uma ausência de diferença significativa na taxa de complicações cirúrgicas, de tempo até a primeira troca e de número de próteses por ano. No entanto, e paradoxalmente, o grupo não sujeito a RT revelou uma menor taxa de complicações relacionadas com a prótese e por isso maior sucesso na reabilitação vocal. De acordo com a literatura¹⁰ e com os resultados obtidos, os autores acreditam que a RT em doses superiores a 60Gy, poderá danificar quer o segmento mucoso quer, especificamente, o material de silicone protésico. No que ao resultado paradoxal diz respeito, poderão outros importantes factores justifica-lo, entre os quais a influência cada vez mais relatada do refluxo gastro-esofágico¹¹. É descrito que os doentes sujeitos a radioterapia adjuvante, tornam-se particularmente sensíveis ao efeito direto do refluxo, e por isso, tendem-se a trata-lo mais precocemente. No estudo em questão¹¹, os autores observaram uma maior taxa de insucesso em doentes com RGE, independentemente do status de radioterapia.

O sucesso da reabilitação vocal pode ser comprometido pelas inúmeras razões cirúrgicas e relacionadas com a prótese, mas também com a fraca motivação do doente. Pela mesma razão, se o doente não usa a voz traqueo-esofágica, tem indicação para encerramento da punção. A taxa de sucesso desta série foi de 76,9%. As limitações do estudo são inerentes a um estudo retrospectivo, à falta de variáveis analisadas e à mensuração da qualidade vocal de entre os doentes estudados.

Conclusão

O tratamento dos tumores malignos da laringe não deve apenas considerar o outcome oncológico, mas também a qualidade de vida do doente, nomeadamente a sua integração social e comunicação. A restauração da função fonatória é, actualmente, o maior objectivo da reabilitação pós laringectomia total. A voz traqueo-esofágica através de prótese fonatória veio revolucionar a reabilitação vocal, desde a sua instauração. Este trabalho demonstra a experiência de um centro oncológico e como um protocolo terapêutico pode beneficiar e maximizar a taxa de sucesso da reabilitação vocal. Os resultados demonstram que a idade avançada, a cirurgia de resgate e a RT adjuvante não devem ser factores de restrição para este tipo de protocolo de reabilitação

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.

Confidencialidade dos dados

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Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Política de privacidade, consentimento informado e Autorização do Comité de Ética

Os autores declaram que têm o consentimento por escrito para o uso de fotografias dos pacientes neste artigo.

Financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer contribuição, financiamento ou bolsa de estudos.

Disponibilidade dos Dados científicos

Não existem conjuntos de dados disponíveis publicamente relacionados com este trabalho.