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Introdução
O cancro da laringe é a segunda neoplasia mais comum do trato aero-digestivo superior, a seguir ao carcinoma da cavidade oral1. Em 2020 em Portugal, foram detetados 529 novos casos e foi responsável por 329 mortes1. Afeta mais indivíduos do sexo masculino do que do sexo feminino, numa proporção global de 7:11.
Os principais fatores de risco para este cancro são o uso de tabaco e o álcool2. Isoladamente, estes fatores apresentam uma relação linear com o risco de cancro da laringe, mas quando em conjunto têm um efeito sinérgico2. Em Portugal, são fatores de risco muito prevalentes na população. Contudo, há uma tendência decrescente desde os anos 2000 no uso de tabaco, sendo que atualmente 14% dos adultos usam tabaco diariamente, uma proporção abaixo da média da União Europeia (UE) com 17% 3. Por outro lado, o consumo de álcool em idade adulta continua acima da média da UE 3,4, sendo este consumo 3,5x superior nos homens em comparação com as mulheres 4.
O tipo de tratamento a instituir vai depender do estágio da doença 5 ao diagnóstico. A cirurgia é o pilar histórico para tratamento da doença localizada, mas opções não cirúrgicas como radioterapia e quimioterapia surgiram como alternativas viáveis e que podem permitir preservação da função do órgão 2.
A taxa de sobrevida aos 5 anos dos doentes com carcinoma da laringe reportada na literatura varia entre 54-56% nos Estados Unidos da América6 e 58-65% na Dinamarca 7.
O objectivo deste trabalho é caracterizar epidemiologicamente os doentes com carcinoma da laringe diagnosticados e tratados na nossa instituição, assim como realizar uma análise da sua sobrevida.
Material e Métodos
Foi realizado um estudo retrospetivo com revisão de todos os casos de carcinoma da laringe diagnosticados e tratados nos últimos dez anos, entre 1 de janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2022, na nossa instituição. De notar que todos os doentes diagnosticados nesse período foram tratados na nossa instituição, pelo que não foi feita qualquer seleção dos casos.
As variáveis estudadas incluíram idade, sexo, hábitos tabágicos, hábitos alcoólicos, localização do tumor, tipo histológico, estádio da doença ao diagnóstico definido pela American Joint Commission on Cancer (AJCC) 5 e tipo de tratamento realizado. Foi ainda estudado o tempo de espera do doente entre a primeira observação em otorrinolaringologia até obtenção do diagnóstico histológico, bem como, nos casos cirúrgicos, o tempo de espera desde a decisão cirúrgica até a realização da mesma.
Foi realizada a análise descritiva das variáveis contínuas através da média e desvio padrão (DP) ou medianas e amplitude interquartílica (AIQ) para variáveis sem distribuição normal. A distribuição normal foi testada através dos testes de assimetria e achatamento. As variáveis categóricas apresentam-se como frequências e percentagens. A sobrevida foi avaliada através da frequência cumulativa aos 5 anos e pelo Método de Kaplan-Meier.
Foi utilizada a regressão de Cox para cada uma das variáveis isoladamente para estudar a associação entre estas e a sobrevida. De seguida, as variáveis com um resultado estatisticamente significativo (p<0,05) foram incluídas numa análise multivariada para exclusão de potenciais fatores de confundimento.
Resultados
Foram revistos os casos de 150 doentes com carcinoma da laringe diagnosticados e tratados no período referido. A mediana do tempo de observação foi de 2,8 anos, com uma AIQ de 3,9 anos. Estes apresentaram uma idade média ao diagnóstico de 62,8 ± 9,5 anos, dos quais 145 (96,7%) doentes eram do sexo masculino e apenas 5 do sexo feminino.
Relativamente aos fatores de risco, 92,5% apresentavam hábitos tabágicos: 19,4% eram ex-fumadores e 73,1% eram fumadores ativos na altura do diagnóstico. Apenas 7,5 % dos doentes nunca tinham fumado. Os hábitos etílicos estavam presentes em 83,7%.
A localização do tumor mais comum foi na glote (70,7%), seguida da supraglote (28,0%) e por último a subglote (1,3%). A maioria dos doentes, 58%, apresentavam um estádio avançado (III ou IV) ao diagnóstico. Foram ainda identificados os doentes que apresentaram outras neoplasias primárias, síncronas ou metácronas, totalizando 22 doentes (14,7%), com 24 neoplasias, das quais a mais comum foi a do pulmão. A tabela 1 sumariza os dados obtidos.
Relativamente ao tratamento efetuado, 80% foram submetidos a cirurgia, Transoral Laser Microsurgery (TLM) ou Laringectomia Total, com ou sem esvaziamento ganglionar associado conforme a indicação.
A sobrevida está apresentada como sobrevida global (SG) e sobrevida relacionada com a doença (SD) na tabela 2. Os doentes que se apresentaram com estádio inicial (0, I ou II) ao diagnóstico obtiveram uma SD de 92% aos 5 anos comparativamente aos doentes que se apresentaram com estádios avançados (III ou IV) que obtiveram uma sobrevida de 58%. Quando consideramos todos os estádios, o grupo apresentou uma SG de 65% aos 5 anos, com uma SD de 72%. Dentro das mortes não provocadas pelo carcinoma da laringe, a causa mais frequentemente encontrada foi o cancro do pulmão.
A figura 1 representa as curvas de Kaplan-Meier para a SD categorizada pelos estádios prognósticos. Como seria expectável, a sobrevida dos doentes variou significativamente entre os diferentes grupos prognósticos, obtendo um teste Log Rank com valor de p<0,001. A figura 2 representa as curvas de Kaplan-Meier para a SD categorizada por tipo de tratamento instituído, sendo que este é altamente influenciado pelo próprio estádio.
Quando avaliamos a possível associação com a sobrevida das variáveis idade, sexo, hábitos tabágicos, hábitos etílicos, localização do tumor e tipo histológico, através da regressão de Cox, não obtivemos resultados significativos.
Por outro lado, o estádio prognóstico definido pela AJCC e o tratamento instituído apresentaram, isoladamente, uma associação estatisticamente significativa com a sobrevida. Após a análise multivariada para ajuste de possíveis fatores de confundimento, obtivemos um valor não significativo para o tipo de tratamento, mas mantendo uma associação significativa com o estádio prognóstico. Os doentes estudados apresentaram um Hazard Ratio de 9,1 para estádios avançados (III ou IV) sobre os iniciais (0, I ou II), com valor de p<0,001.
Separadamente, analisámos apenas os doentes com tumores avançados e comparámos a sobrevida entre o grupo que realizou tratamento cirúrgico (Laringectomia Total) e o grupo que realizou tratamento sistémico com Quimio e Radioterapia (QTRT), e, após ajuste para fatores de confundimento, nomeadamente o estádio prognóstico, não obtivemos diferenças estatisticamente significativas para a sobrevida consoante o tratamento cirúrgico ou sistémico (p=0,08).
Tabela 1.
| Doentes (n=150) | ||
| Idade (anos) - média e DP | 62,8 ± 9,5 | |
| Sexo - n (%) | ||
| Masculino | 145 | (96,7) |
| Feminino | 5 | (3,3) |
| Tempo de observação (anos) - mediana e AIQ | 2,8 | (2,9) |
| Tempo até obter diagnóstico (dias) - mediana e AIQ | 21 | (14) |
| Tempo de espera para cirurgia (dias) - média e DP | 10,4 ± 8,1 | |
| Tabaco - n (%) | ||
| não fumador | 10 | (7,5) |
| ex-fumador | 26 | (19,4) |
| fumador ao diagnóstico, mas cessou | 74 | (55,2) |
| fumador ao diagnóstico e manteve | 24 | (17,9) |
| Hábitos etílicos - n (%) | 72 | (83,7) |
| Tipo histológico - n (%) | ||
| Carcinoma epidermóide | 146 | (97,3) |
| Variante sarcomatóide | 3 | (2,0) |
| Variante verrucoso | 1 | (0,7) |
| Estadiamento - T - n (%) | ||
| Tis | 3 | (2,0) |
| T1 | 35 | (23,3) |
| T2 | 31 | (20,7) |
| T3 | 47 | (31,3) |
| T4a | 32 | (21,3) |
| T4b | 2 | (1,3) |
| Estadiamento - N - n (%) | ||
| N0 | 103 | (69,1) |
| N1 | 8 | (5,4) |
| N2a | 6 | (4,0) |
| N2b | 9 | (6,0) |
| N2c | 12 | (8,1) |
| N3a | 3 | (2,0) |
| N3b | 8 | (5,4) |
| Estadiamento - M - n (%) | ||
| M0 | 142 | (95,9) |
| M1 | 6 | (4,1) |
| Estádio prognóstico - n (%) | ||
| 0 | 3 | (2,0) |
| I | 35 | (23,6) |
| II | 24 | (16,2) |
| III | 31 | (20,9) |
| IVa | 37 | (25,0) |
| IVb | 12 | (8,1) |
| IVc | 6 | (4,1) |
| Localização - n (%) | ||
| Supraglote | 42 | (28,0) |
| Glote | 106 | (70,7) |
| Subglote | 2 | (1,3) |
| Tratamento Principal - (%) | ||
| TLM | 61 | (40,7) |
| Laringectomia Total | 60 | (40,0) |
| QTRT | 15 | (10,0) |
| RT | 4 | (2,7) |
| Tratamento paliativo | 10 | (6,7) |
| Tratamento Adjuvante pós-operatório - n (%) | ||
| não aplicável | 29 | (19,3) |
| nenhum | 64 | (42,7) |
| RT | 37 | (24,7) |
| QTRT | 20 | (13,3) |
| Neoplasias síncronas ou metácronas - n (%) | 22 | (14,7) |
Nota: AIQ - Amplitude Inter-Quartílica; DP - Desvio Padrão; TLM - Transoral Laser Microsurgery; QTRT - Quimiorradioterapia; RT - Radioterapia. *9 valores em falta para tabaco; 64 valores em falta para hábitos etílicos; 1 valor em falta para estadiamento - N; 2 valores em falta para estadiamento - M; 2 valores em falta para estádio prognóstico.
Tabela 2
| Estádio prognóstico | n (%) | Sobrevida Relacionada com a Doença | Sobrevida Global | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 ano | 5 anos | 1 ano | 5 anos | ||
| 0 | 3 (2%) | 100% | 100% | 100% | 100% |
| I | 35 (23,6%) | 100% | 95% | 100% | 91% |
| II | 24 (16,2%) | 95% | 87% | 87% | 61% |
| III | 31 (20,9%) | 97% | 73% | 97% | 70% |
| IVa | 37 (25,0%) | 92% | 61% | 92% | 53% |
| IVb | 12 (8,1%) | 58% | 38% | 58% | 38% |
| IVc | 6 (4,1%) | 64% | 0% | 64% | 0% |
| Todos | 150 (100%) | 92% | 72% | 90% | 65% |
Discussão
Apresentámos os resultados referentes a 150 casos de cancro da laringe diagnosticados e tratados na nossa instituição. Encontrámos uma elevada proporção de doentes do sexo masculino em comparação com o sexo feminino, de 29:1, bastante superior ao reportado na literatura1, possivelmente associada à prevalência dos factores de risco na população masculina. Observámos que a maioria dos doentes se apresenta pela primeira vez em ORL com um estádio avançado, correspondendo a 58% dos casos.
Em relação ao tratamento instituído, a grande maioria, 121 doentes, fez tratamento cirúrgico. Entre as modalidades cirúrgicas instituídas, observamos uma melhor sobrevida nos doentes que foram submetidos a TLM versus Laringectomia Total, refletindo naturalmente, as diferenças de estadiamento observadas, nomeadamente os tumores ressecados por TLM correspondem a lesões mais pequenas e localizadas quando comparados com os doentes propostos para laringectomia. Embora alguns estudos revelem sobrevida semelhante entre modalidades terapêuticas cirúrgicas e sistémicas para tumores localmente avançados 8, existem outros que favorecem a opção cirúrgica (9-11). Nesse sentido, existe uma preferência na nossa instituição pela cirurgia. Os doentes que foram encaminhados para tratamento com Quimio e Radioterapia Radical corresponderam a 15 casos, incluindo doentes que recusaram cirurgia, não tinham condições cirúrgicas/anestésicas, ou cujo tumor envolvia estruturas consideradas irressecáveis. Observamos na figura 2 que os doentes que realizaram este tratamento apresentaram uma curva de sobrevida muito inferior à dos doentes submetidos a cirurgia, existindo, contudo, um viés de seleção nos doentes encaminhados para QTRT, de tal modo que, após ajuste para fatores de confundimento, não encontrámos diferenças estatisticamente significativas na sobrevida dos doentes com tumores avançados que fizeram tratamento cirúrgico versus QTRT.
O grupo com o estádio prognóstico II da AJCC teve uma SG bastante inferior à SD, pois foi neste grupo que mais se observaram mortes por outras causas, nomeadamente por cancro do pulmão.
Não encontramos associação estatisticamente significativa entre as variáveis idade, sexo, hábitos tabágicos, hábitos etílicos, localização do tumor e tipo histológico com a sobrevida dos doentes. Todavia, o estádio prognóstico definido pela AJCC e o tratamento instituído apresentaram isoladamente uma associação estatisticamente significativa com a sobrevida. Após a análise multivariada obtivemos um valor não significativo para o tipo de tratamento, mas mantendo uma associação significativa com o estádio prognóstico. Isto denota que o tipo de tratamento selecionado está intimamente associado ao estadiamento do doente e é este último que impacta na sobrevida, atuando o tipo de tratamento como factor de confundimento.
Os doentes estudados apresentaram um Hazard Ratio de 9,1 para estádios avançados (III ou IV) comparando com os precoces (0, I ou II), com valor de p<0,001. Isto significa que os doentes com estádios avançados têm uma taxa de mortalidade 9,1 vezes superior aos doentes com estádios precoces. Este facto, aliado ao reconhecimento que a maioria dos doentes procura um otorrinolaringologista já em estado avançado, faz notar a importância da sensibilização da população, principalmente entre fumadores, para um diagnóstico precoce.
Quando observamos a SD e a SG aos 5 anos do total de doentes do nosso centro, respetivamente de 72% e 65%, assinalamos que esta é comparável ou até superior à sobrevida para carcinoma da laringe reportada em outros estudos 6,7,12.
É também de notar que desde a primeira visita do doente ao nosso serviço, o diagnóstico histológico é obtido rapidamente em menos de um mês, com uma mediana de 21 dias, incluindo na vasta maioria dos casos necessidade de anestesia geral para obtenção da amostra, e que, no caso dos doentes cirúrgicos, estes esperam pela cirurgia, em média, apenas 10 dias (ver tabela 1). Em suma, muitos dos nossos doentes demoram menos de um mês entre a primeira visita e a conclusão do tratamento cirúrgico, sendo que o tratamento atempado é um dos fatores mais importantes no prognóstico destes doentes.
O facto de se tratar de um trabalho retrospetivo justifica que existam alguns dados em falta por registos clínicos incompletos.
Conclusão
Os nossos doentes apresentam uma grande prevalência de factores de risco, nomeadamente os hábitos etílicos e tabágicos e apresentam-se, na sua maioria, numa fase relativamente avançada.
O nosso estudo mostra que os doentes com carcinoma da laringe diagnosticados e tratados na nossa instituição apresentam bons resultados no que respeita à sobrevida da doença e que a obtenção do diagnóstico e o tratamento são céleres na nossa instituição.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram que seguiram os protocolos do seu trabalho na publicação dos dados de pacientes.
Proteção de pessoas e animais
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
