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Introdução
A rinosseptoplastia é um procedimento cirúrgico complexo e desafiante que procura a satisfação do doente, tanto em termos estéticos como funcionais, de forma a melhorar a sua qualidade de vida. Embora os aspetos técnicos da rinosseptoplastia sejam importantes, a satisfação do doente é, em última análise, o fator que dita o sucesso da cirurgia 1,2.
Existem várias ferramentas, tanto objetivas como subjetivas, para quantificar o sucesso após rinosseptoplastia. Contudo, a avaliação objetiva da patência nasal ou a análise dos parâmetros antropométricos faciais, nem sempre são concordantes com a perceção subjetiva do doente 3,4. Daí a importância da utilização de questionários de qualidade de vida.
No ano de 2000, Alsarraf R. desenvolveu vários questionários com o objetivo de aferir a qualidade de vida após procedimentos estéticos faciais, nomeadamente o questionário ROE (Rhinoplasty Outcome Evaluation), aplicado aos doentes submetidos a rinoplastia 5. Este questionário foi validado para português europeu em 2015 por Esteves S. et al6.
O questionário SNOT-22 (22 item Sinonasal Outcome Test), originalmente desenhado para avaliar a qualidade de vida e a gravidade dos sintomas dos doentes com rinossinusite crónica com pólipos, 7 tem sido também utilizado como ferramenta de avaliação após septoplastia e turbinoplastia inferior 8,9 e está validado para português europeu desde 2016 10.
Um parâmetro importante quando se aplica questionários de qualidade de vida, é identificar corretamente se uma variação do score é ou não relevante, independentemente da significância estatística. Assim, a análise da diferença mínima clinicamente importante (DMCI) reflete a alteração mínima no score que se traduz numa melhoria clínica percecionada pelo doente 11.
Com este trabalho pretende-se: 1) Aferir o grau de satisfação, funcional e estética, 1 ano após rinosseptoplastia; 2) Identificar fatores determinantes de maior satisfação após o procedimento; 3) Determinar qual a variação mínima dos scores (SNOT-22 e ROE), necessária para se refletir numa melhoria subjetiva na qualidade de vida.
Material e Métodos
Desenho e população do estudo:
Entre janeiro de 2021 e janeiro de 2022, os doentes propostos para rinosseptoplastia no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E), foram convidados a participar neste estudo prospetivo unicêntrico, que teve aprovação da Comissão de Ética para a Saúde do CHVNG/E, sob o número 202/2022-1.
Foram excluídos desta análise os doentes com idade inferior a 18 anos, doentes submetidos a cirurgia endoscópica nasossinusal no mesmo tempo operatório e aqueles que não responderam aos questionários (SNOT-22 e ROE) em dois tempos distintos: pré-operatoriamente e 1 ano após a cirurgia.
Intervenções cirúrgicas:
Todos os doentes foram submetidos a septoplastia com base na técnica de Cottle modificada, associada a turbinoplastia inferior. A rinoplastia foi realizada por via aberta ou fechada. As cirurgias foram realizadas por médicos especialistas e internos, sob anestesia geral e em regime de internamento.
Questionários aplicados:
O questionário SNOT-22 (22 item Sinonasal Outcome Test) é constituído por 22 perguntas e pode ser subdividido em vários domínios: sintomas rinológicos (questão 1-6 e 21-22), sintomas faciais/otológicos (questão 7-10), distúrbios do sono (questão 11-17) e sintomas psicológicos (18-20). Para cada uma das questões o doente atribui uma pontuação (de 0 a 5), em que zero corresponde à ausência dessa condição e cinco à situação de maior gravidade. O score total obtido no SNOT-22 varia entre 0-110 pontos e pode ser classificado em três graus de gravidade: “ligeiro” - pontuação entre 8 e 20; “moderado” - pontuação entre 21 e 50; “grave” - pontuação superior a 50 12.
O questionário ROE (Rhinoplasty Outcome Evaluation) é composto por 6 questões, que pretendem avaliar o impacto físico, emocional e social da rinoplastia. O doente atribui uma classificação para cada questão, numa escala de 0 (o pior) a 4 (o melhor), sendo que o score total do ROE varia entre 0-24 pontos. Posteriormente, a pontuação obtida deverá ser dividida por 24 e multiplicada por 100 para se alcançar um score final de 0 a 100%. Segundo Izu SC et al, 12 pontos (score 50%) é considerado o limite mínimo de normalidade 13.
Cálculo da diferença mínima clinicamente importante (DMCI)
Para o cálculo da DMCI foi utilizado o método anchor-based14,15 que consiste na comparação da variação dos scores (SNOT-22 e ROE) pré e pós-operatórios, com a pontuação atribuída pelos doentes a 2 questões “âncoras” - “Como classifica a alteração da sua qualidade de vida após a rinosseptoplastia em termos funcionais? E em termos estéticos?” Sendo que “1” corresponde a muito pior, “2” - um pouco pior, “3” - igual, “4” - um pouco melhor e “5” - muito melhor. A DMCI reflete a diferença entre a média/mediana de variação do score (SNOT-22 e ROE) no grupo de doentes que classificou a alteração da qualidade de vida como “um pouco melhor” e o grupo de doentes que relatou estar “igual”.
Análise estatística:
Foi realizada uma análise descritiva, apresentada através da média (M) e desvio padrão (DP) para as variáveis contínuas com distribuição normal e através de mediana e amplitude interquartil (AIQ) para aquelas com distribuição não normal. As variáveis categóricas foram descritas como número de casos (n) e percentagens. Para a análise bivariada, as variáveis categóricas foram comparadas através do teste de qui-quadrado ou teste exato de Fisher, e as variáveis contínuas através do teste de Mann-Whitney, ANOVA ou teste t de amostras independentes. A avaliação estatística foi feita com recurso ao software SPSS ®, versão 25.0, sendo considerado o nível de significância estatística p<0,05.
Resultados
Caracterização da amostra
Foram incluídos 44 doentes neste estudo, 26 do género feminino (59,1%) e 18 do género masculino (40,9%), com idades compreendidas entre os 18 e os 63 anos (idade mediana ± AIQ: 26,0 ± 18,0 anos).
Do total de doentes, 17 (38,6%) referiram história de traumatismo nasal. Quanto a comorbilidades, 3 doentes apresentavam Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono - SAOS (6,8%), 5 doentes tinham asma (11,4%) e 18 doentes apresentavam alergias, com possível implicação em rinite alérgica (40,9%).
Dos doentes analisados, 10 (22,7%) tinham história de cirurgia nasal prévia (5 rinosseptoplastias; 5 septoplastias isoladas). Desses doentes, a maioria foi submetida apenas a uma intervenção prévia, exceto dois doentes que reportaram 2 rinosseptoplastias prévias.
SNOT-22 e ROE pré-operatório
A média do score SNOT-22 pré-operatório foi 42,4 (DP=19,44) e a média do score ROE pré-operatório foi 28,2 (DP=9,79). Verificou-se um score SNOT-22 pré-operatório significativamente superior nas mulheres (M=47,2) em relação aos homens (M=35,5), p=0,047 (Tabela 1). No entanto, não houve diferenças no score ROE pré-operatório entre géneros (p=0,75) (Tabela 2). Não se observou associação entre a idade e o score SNOT-22 (p=0,12) ou ROE (p=0,49) antes da intervenção cirúrgica.
Tipo de intervenção cirúrgica
A maioria dos doentes (61,4%) foi submetida a rinosseptoplastia por via fechada, sendo que a correção da bossa nasal foi a intervenção mais frequente (77,8%). No grupo de doentes submetido a rinosseptoplastia por via aberta, cerca de metade (58,8%) realizou correção da bossa e ponta nasal (Figura 1). Em 2 casos foi feita reconstrução da columela e dorso nasal com enxerto de cartilagem costal.
SNOT-22 pré versus pós-operatório
A média do score SNOT-22 pós-operatório foi 20,6 (DP=12,44), com uma diferença estatisticamente significativa em relação aos valores pré-operatórios (42,4) (p<0,001), sendo que a mediana de variação do score SNOT-22 pré/pós-operatório foi 17,5 (AIQ=12,50).
Na Figura 2 está representada a estratificação da gravidade do score SNOT-22 atribuído pelos doentes antes e após a intervenção cirúrgica. De facto, antes da cirurgia, 90,9% dos doentes (n=40) referiram sintomas graves/moderados, segundo o score SNOT-22. Após a rinosseptoplastia essa percentagem reduziu para 45% (n=20).
Verificou-se uma média de score SNOT-22 pré e pós-operatório significativamente superior nos doentes com rinite alérgica e nos doentes com asma. Contudo, conforme representado na Tabela 1, a mediana de variação do score SNOT-22 pré e pós-operatório não foi diferente nestes grupos de doentes. Não se verificou associação entre a variação do score SNOT-22 e a idade, género, história de cirurgia nasal prévia, traumatismo nasal prévio ou via de abordagem cirúrgica.
Tabela 1 Relação do score SNOT-22 com as variáveis clínicas estudadas
| n | SNOT pré (M ± DP) | p valor | SNOT pós (M ± DP) | p valor | Variação SNOT pré/pós (mediana ± AIQ) | p valor | ||
| Género | Feminino | 26 | 47,2 ± 19,3 | 23,3 ± 9,9 | 17,5 ± 14,3 | |||
| Masculino | 18 | 35,5 ± 18,0 | 0,049 | 16,7 ± 14,8 | 0,080 | 16,5 ± 11,5 | 0,430 | |
| Asma | Não | 39 | 40,1 ± 17,2 | 19,3 ± 11,5 | 18,0 ± 11,0 | |||
| Sim | 5 | 60,4 ± 28,3 | 0,026 | 31,2 ± 15,7 | 0,042 | 14,0 ± 53,0 | 0,910 | |
| Alergias | Não | 26 | 37,5 ± 18,2 | 17,4 ± 10,2 | 16,5 ± 14,75 | |||
| Sim | 18 | 49,4 ± 19,6 | 0,045 | 25,3 ± 14,2 | 0,037 | 18,5 ± 11,5 | 0,360 | |
| Cirurgia nasal prévia | Não | 34 | 41,9 ± 19,1 | 19,3 ± 10,7 | 18,0 ± 12,3 | |||
| Sim | 10 | 43,8 ± 21,7 | 0,780 | 25,0 ± 17,2 | 0,340 | 14,0 ± 10,8 | 0,350 | |
| História traumatismo nasal | Não | 27 | 45,0 ± 16,4 | 24,4 ± 12,5 | 17,0 ± 10,0 | |||
| Sim | 17 | 38,2 ± 23,4 | 0,259 | 14,6 ± 10,0 | 0,009 | 18,0 ± 18,0 | 0,961 | |
| Via de abordagem cirurgica | Fechada | 27 | 41,5 ± 21,8 | 19,3 ± 12,7 | 15,0 ± 14,0 | |||
| Aberta | 17 | 43,8 ± 15,6 | 0,702 | 22,8 ± 12,1 | 0,369 | 20,0 ± 11,0 | 0,391 |
ROE pré versus pós-operatório
A média do score ROE pós-operatório foi 76,6 (DP=19,85), com uma diferença estatisticamente significativa em relação aos valores pré-operatórios (28,2) (p<0,001). A média de variação do score ROE pré/pós-operatório foi 48,39 (DP=19,85).
Analisando os doentes com antecedentes de rinosseptoplastia prévia (cR), verificou-se que estes apresentaram scores ROE pré-operatórios semelhantes aos dos doentes sem história de rinosseptoplastia prévia (sR) (M cR=33,3 vs M sR=27,6), (p=0,210). Contudo, constatou-se que a variação do score ROE pré/pós-operatório foi consideravelmente inferior no grupo de doentes submetido a revisão de rinosseptoplastia (M cR=25,0 vs M sR=51,4) (p=0,039). Assim, o score ROE pós-operatório foi significativamente inferior nos doentes com história de rinosseptoplastia prévia (M cR=58,4 vs M sR=78,9) (p=0,027).
Não se verificaram diferenças na variação do score ROE de acordo com a idade (p=0,25), género (p=0,950), história de traumatismo nasal prévio (0,058) ou consoante a via de abordagem cirúrgica (fechada vs aberta) (p=0,332).
Tabela 2 Relação do score ROE com as variáveis clínicas estudadas
| n | ROE pré (M ± DP) | p valor | ROE pós (M ± DP) | p valor | Variação ROE pré/pós (M ± DP) | p valor | ||
| Género | Feminino | 26 | 28,5 ± 9,6 | 76,8 ± 18,7 | 48,2 ± 17,9 | |||
| Masculino | 18 | 27,8 ± 10,3 | 0,810 | 76,4 ± 21,9 | 0,950 | 48,6 ± 20,9 | 0,950 | |
| Rinosseptoplastia prévia | Não | 39 | 27,6 ± 10,0 | 78,9 ± 18,4 | 51,4 ± 16,2 | |||
| Sim | 5 | 33,3 ± 6,6 | 0,210 | 58,3 ± 23,2 | 0,027 | 25,0 ± 25,4 | 0,039 | |
| História traumatismo nasal | Não | 27 | 28,6 ± 10,3 | 72,8 ± 21,8 | 44,3 ± 19,9 | |||
| Sim | 17 | 27,7 ± 9,3 | 0,782 | 82,6 ± 15,0 | 0,086 | 54,9 ± 15,9 | 0,058 | |
| Via de abordagem cirurgica | Fechada | 27 | 28,9 ± 9,9 | 79,5 ± 18,4 | 50,6 ± 17,7 | |||
| Aberta | 17 | 27,2 ± 9,9 | 0,592 | 72,0 ± 21,7 | 0,231 | 44,8 ± 21,1 | 0,332 |
Diferença mínima clinicamente importante (DMCI)
Na figura 3A está representada a mediana de variação do score SNOT-22, para cada grupo de doentes, estratificado de acordo com pontuação atribuída à questão âncora (alteração da qualidade de vida em termos funcionais). Na figura 3B a estratificação foi feita de acordo com a alteração da qualidade de vida em termos estéticos.
Figura 3 Variação do score SNOT-22 e score ROE, de acordo com a resposta às questões âncora. (*) representa a diferença mínima clinicamente importante
Verificou-se que 35 dos 44 doentes analisados (79,5%), reportaram uma melhoria clinicamente importante da qualidade de vida em termos funcionais após a cirurgia. A variação do score SNOT-22, necessária para o doente reportar uma DMCI foi 5 pontos. Em termos estéticos, 81,8% dos doentes reportaram uma melhoria clinicamente importante da qualidade de vida, sendo a DMCI 13,7 pontos.
Discussão
A avaliação da satisfação dos doentes após rinosseptoplastia é difícil dada a multidimensionalidade do conceito. Através da utilização de questionários validados de qualidade de vida, como o score SNOT-22 e o score ROE, é possível quantificar os resultados cirúrgicos após rinosseptoplastia, tanto na vertente funcional como estética. No entanto, a melhoria clínica efetivamente percecionada pelo doente é variável e depende, entre outros fatores, do grau de expectativa deste em relação ao procedimento.
Com este trabalho pretendeu-se avaliar determinantes de satisfação, funcional e estética, 1 ano após rinosseptoplastia. Para além disso, pretendeu-se aferir qual a variação mínima dos scores (SNOT-22 e ROE), necessária para o doente reportar uma melhoria subjetiva na qualidade de vida.
Na nossa amostra, a mediana de variação do score SNOT-22 após rinosseptoplastia foi semelhante à verificada por Buckland JR et al, em que se objetivou uma redução de 17 pontos 11.
Em termos funcionais, considerando o score SNOT-22, a DMCI obtida na nossa população foi de 5 pontos. Os nossos resultados vão de encontro aos publicados no estudo de Medeiros N et al, que avaliou doentes submetidos a septoplastia, e obteve uma DMCI de 4,2 pontos 12. Existem outros estudos que reportaram DMCI superiores, contudo, estes incidiram em doentes com rinossinusite crónica (RSC). O estudo conduzido por Chowdhury NI et al, avaliou 120 doentes com RSC sob tratamento médico, sendo a DMCI obtida de 8,0 pontos 13, semelhante aos valores verificados por Hopkins C et al (8,9 pontos), após a análise de 2284 doentes com RSC submetidos a cirurgia endoscópica nasossinusal 7.
Em relação aos resultados estéticos, verificou-se que a média de variação do score ROE foi 48,39 (M pré-operatório=28,2; M pós-operatório=76,6), o que foi concordante com os resultados obtidos por Arima LM et al e Esteves S et al14,15.
De entre todas as variáveis demográficas analisadas, apenas a história de rinosseptoplastia prévia foi considerada um fator preditor da magnitude da satisfação após a intervenção cirúrgica. De facto, a variação do score ROE foi significativamente inferior no grupo de doentes submetidos a revisão de rinosseptoplastia, tal como demonstrado no estudo de Abbas OL, em que se constatou uma variação média do score ROE de 40,0 pontos nos doentes submetidos a rinoplastia primária e de 29,6 pontos nos doentes submetidos a revisão 16. Efetivamente, esta diferença poderá ser explicada não só pelo nível de complexidade técnica superior inerente a uma revisão cirúrgica, como também pelo maior grau de expectativa destes doentes.
Em termos estéticos, considerando o score ROE, a DMCI na nossa amostra foi 13,7 pontos. Contudo, até à data não existem outros trabalhos publicados que estimem a diferença mínima clinicamente importante utilizando o questionário ROE, após rinosseptoplastia.
Neste estudo prospetivo, avaliamos a satisfação 1 ano após rinosseptoplastia, depois do término do processo de cicatrização, com o intuito de averiguar o resultado da cirurgia a longo prazo, o que corresponde a um intervalo de tempo superior ao considerado na maioria dos estudos.
O nosso estudo tem como principais limitações o reduzido tamanho amostral e o facto de ser unicêntrico. Para além disso, as cirurgias foram realizadas por cirurgiões com diferentes graus de experiência e segundo técnicas cirúrgicas variáveis. Por fim, reconhecemos que o valor da DMCI é influenciado, não só pela metodologia de cálculo adotada, como também pelas características demográficas da nossa amostra. Assim, são necessários mais estudos, prospetivos e multicêntricos, que incluam um maior número de doentes, para aferir qual a variação mínima dos scores (SNOT-22 e ROE), necessária para haver uma melhoria subjetiva na qualidade de vida percecionada pelos doentes após rinosseptoplastia.
Conclusão
Neste estudo, verificamos uma elevada percentagem de doentes que referiu uma melhoria clinicamente importante da qualidade de vida após rinosseptoplastia: 79,5% em termos funcionais e 81,8% em termos estéticos. A história de rinosseptoplastia prévia foi o único fator determinante de menor satisfação pós-cirúrgica, o que realça a importância da seleção de doentes com indicação cirúrgica e, mais importante ainda, da adequada gestão de expectativas do doente antes da cirurgia.
Tabela 3 Questionário SNOT-22 (22 item Sinonasal Outcome Test)
| Questão | Nenhum problema 0 | Problema muito leve 1 | Problema leve 2 | Problema moderado 3 | Problema grave 4 | O pior possível 5 | |
| 1. | Necessidade de assoar o nariz | ||||||
| 2. | Espirros | ||||||
| 3. | Pingo no nariz | ||||||
| 4. | Tosse | ||||||
| 5. | Escorrência do nariz para a garganta | ||||||
| 6. | Escorrência espessa pelo nariz | ||||||
| 7. | Sensação de ouvido(s) cheio(s) ou tapado(s) | ||||||
| 8. | Tontura ou vertigem | ||||||
| 9. | Dor no(s) ouvido(s) | ||||||
| 10. | Dor ou pressão no rosto | ||||||
| 11. | Dificuldade em adormecer | ||||||
| 12. | Acorda a meio da noite | ||||||
| 13. | Sente falta de uma boa noite de sono | ||||||
| 14. | Acorda cansado | ||||||
| 15. | Fadiga ou cansaço durante o dia | ||||||
| 16. | Diminuição da produtividade das atividades do dia-a-dia | ||||||
| 17. | Diminuição da concentração | ||||||
| 18. | Frustrado, agitado, irritado | ||||||
| 19. | Tristeza | ||||||
| 20. | Sensação de vergonha | ||||||
| 21. | Dificuldade em sentir “cheiros” ou “gostos” | ||||||
| 22. | Nariz entupido |
Tabela 4 Questionário ROE (Rhinoplasty Outcome Evaluation)
| Gosta da aparência do seu nariz? | ||||
| Definitivamente não 0 | Pouco 1 | Mais ou menos 2 | Muito 3 | Definitivamente sim 4 |
| Respira bem pelo nariz? | ||||
| Definitivamente não 0 | Pouco 1 | Mais ou menos 2 | Muito 3 | Definitivamente sim 4 |
| Acha que os seus amigos e pessoas próximas gostam da aparência do seu nariz? | ||||
| Definitivamente não 0 | Pouco 1 | Mais ou menos 2 | Muito 3 | Definitivamente sim 4 |
| Acha que a atual aparência do seu nariz limita as suas atividades sociais e profissionais? | ||||
| Definitivamente não 0 | Pouco 1 | Mais ou menos 2 | Muito 3 | Definitivamente sim 4 |
| Acha que a aparência do seu nariz é a melhor possível? | ||||
| Definitivamente não 0 | Pouco 1 | Mais ou menos 2 | Muito 3 | Definitivamente sim 4 |
| Faria uma cirurgia para alterar a aparência ou funcionamento do seu nariz? | ||||
| Definitivamente não 0 | Pouco 1 | Mais ou menos 2 | Muito 3 | Definitivamente sim 4 |
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram que seguiram os protocolos do seu trabalho na publicação dos dados de pacientes.
Proteção de pessoas e animais
Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
